Hiperparatiroidismo - Informações gerais

Hiperparatireoidismo - osteodistrofia fibrocística, doença de Recklinghausen - uma doença associada à hiperprodução patológica do hormônio da paratireoide por glândulas paratireoides hiperplásicas ou alteradas por tumor.

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Epidemiologia

Segundo a maioria dos autores, o hiperparatireoidismo ocorre com uma frequência de 1:1.000 pessoas, sendo que as mulheres adoecem de 2 a 3 vezes mais do que os homens. O hiperparatireoidismo ocorre principalmente em pessoas entre 20 e 50 anos. Crianças, adolescentes e idosos raramente sofrem com ele. No entanto, existem casos de hiperparatireoidismo primário congênito.

Para rastrear o hiperparatireoidismo, os níveis séricos de cálcio foram medidos em 50.000 pessoas; foram encontradas várias dezenas de soros com níveis elevados de cálcio. Recentemente, descobriu-se que o hiperparatireoidismo primário também pode ocorrer com normocalcemia.

Causas hiperparatiroidismo

Existem hiperparatireoidismo primário, secundário e terciário.

No hiperparatireoidismo primário (HPT), a hiperprodução do hormônio da paratireoide geralmente está associada ao desenvolvimento de um adenoma de funcionamento autônomo das glândulas paratireoides (adenoma da paratireoide), menos frequentemente - dois ou mais adenomas, com hiperplasia difusa ou câncer das glândulas paratireoides.

O hiperparatireoidismo secundário (HPT II) é uma hiperprodução reativa do hormônio da paratireoide por OHTG hiperfuncionante e/ou hiperplásico em condições de hiperfosfatemia prolongada e deficiência de 1,25 (OH) ₂ D _{3 na}insuficiência renal crônica;hipocalcemia crônica em doenças gastrointestinais com absorção prejudicada ( síndrome de má absorção ).

O hiperparatireoidismo terciário (HPT III) é uma condição associada ao desenvolvimento de adenoma da glândula tireoide (OGD) e seu funcionamento autônomo em condições de HPT II prolongado (de acordo com o princípio "hiperfunção-hiperplasia-tumor"). Nos HPT I e III, há uma violação do feedback entre o nível de cálcio no soro sanguíneo e a secreção excessiva de PTH.

Em 1891, o patologista F. Recklinghausen apresentou uma descrição clássica da osteodistrofia disseminada, acompanhada pela formação de cistos e tumores marrons nos ossos, e suas características histológicas. Embora F. Recklinghausen tenha erroneamente considerado que esses tumores eram o resultado de um processo inflamatório crônico, são, sem dúvida, esses elementos que compõem o quadro clínico e morfológico da osteodistrofia hiperparatireoidiana.

A importância da hiperfunção das glândulas paratireoides no desenvolvimento de alterações ósseas é comprovada pelos estudos clássicos de A. V. Rusakov (1924-1959), que demonstraram que, no hiperparatireoidismo, o processo de destruição da substância óssea é acentuadamente acelerado, o que se combina com a substituição da medula óssea gordurosa por tecido fibroso e de células gigantes e a formação de novo tecido ósseo (osteoblástico). Ao mesmo tempo, a taxa de sua restauração fica aquém da taxa de reabsorção, o que explica o desenvolvimento da osteoporose.

Os crescimentos de células gigantes (epúlides) consistem em células que desempenham a função de osteoblastos e osteoclastos, sendo, portanto, chamados osteoclastomas (G. Lievre) ou osteoblastoclastomas. As razões para a formação de elementos císticos no GPT não são totalmente claras. São cavidades que contêm um líquido acastanhado e substâncias mucoides. Podem ser únicas ou múltiplas, como "espuma de sabão". São consideradas uma manifestação de hemorragias ou alterações degenerativas no tecido ósseo. Sabe-se que há uma transição direta dos vasos sanguíneos ósseos para os espaços esponjosos entre as células dos crescimentos tumorais ósseos, onde se forma um canal semelhante ao suprimento sanguíneo primário do mesênquima embrionário. Essa característica nutricional causa a deposição de hemossiderina neles, com a formação de uma coloração marrom nos tumores.

No hiperparatireoidismo, a reabsorção óssea ocorre de forma normal (osteoclástica). Ocorre a neoformação (com o aparecimento de osteoblastos normais e a formação de osteoide) de osso jovem, ainda fracamente mineralizado, em cuja estrutura há menor quantidade de cálcio do que no osso maduro antigo. A hipercalcemia, tão característica do hiperparatireoidismo, desse ponto de vista é um fenômeno bioquímico secundário, facilmente perceptível. Em condições normais, a reorganização do tecido ósseo ocorre harmoniosamente, com a preservação da estrutura óssea natural. No hiperparatireoidismo, esse processo é uma manifestação da aceleração mais acentuada da mudança normalmente existente e em constante ação das regenerações ósseas. A reorganização é desorganizada. Devido à depleção de cálcio, os ossos tornam-se moles e flexíveis; sob a influência do estresse, ocorrem facilmente curvaturas e fraturas patológicas.

As alterações renais no hiperparatireoidismo incluem poliúria com hipoisostenúria e sede como uma das manifestações iniciais. A patogênese desses sintomas envolve, sem dúvida, a influência do aumento da excreção de cálcio na urina. Seu excesso danifica o epitélio dos túbulos renais, aumentando a excreção de água. Deve-se lembrar que a hipercalciúria idiopática (sem hipercalcemia) também ocorre com a poliúria. Sabe-se também que o hiperparatireoidismo aumenta a excreção de água pelos rins. Foi comprovado que o hiperparatireoidismo reduz a sensibilidade dos túbulos renais ao hormônio antidiurético (ADH). O mecanismo desse efeito não é suficientemente claro.

A causa da nefrolitíase recorrente persistente, com formação frequente de cálculos múltiplos bilaterais ou cálculos coronários em 10-15% dos casos, é o hiperparatireoidismo. A formação de cálculos renais está associada à hipercalcemia e à hipercalciúria, e a taxa de desenvolvimento e a gravidade da nefrolitíase nem sempre são paralelas ao grau de destruição óssea. No hiperparatireoidismo, os cálculos são geralmente de oxalato, oxalato-fosfato e fosfato, sendo menos comuns as formações de uratos.

A manifestação mais importante da patologia renal no hiperparatireoidismo é a impregnação do parênquima renal com sais de cálcio - nefrocalcinose. Segundo O. V. Nikolaev e V. N. Tarkaeva (1974), esta é uma manifestação de dano avançado às seções distais dos túbulos renais, quando conglomerados de sais de cálcio bloqueiam o lúmen dos túbulos e, aumentando de tamanho, tornam-se visíveis no parênquima renal radiograficamente. Nesse caso, ocorre e progride a insuficiência renal crônica, acompanhada de hipertensão arterial renal, que é praticamente irreversível mesmo com a eliminação do hiperparatireoidismo.

O hiperparatireoidismo é caracterizado pelo desenvolvimento de úlcera péptica com dano predominante ao duodeno, menos frequentemente ao esôfago, estômago e intestino delgado. A gênese da úlcera péptica no hiperparatireoidismo não foi estabelecida. Aparentemente, um papel importante no desenvolvimento de úlceras paratireoides é desempenhado pela hipercalcemia com arteriosclerose e calcificação dos vasos sanguíneos em geral e, em particular, dos vasos do estômago, bem como do duodeno, com suprimento sanguíneo prejudicado e trofismo da membrana mucosa. O efeito direto do hormônio da paratireoide na membrana mucosa do trato gastrointestinal não é excluído (em um experimento, quando o hormônio da paratireoide foi administrado, hemorragias, necrose, aumento da secreção de suco gástrico com aumento do conteúdo de pepsina e ácido clorídrico foram observados), embora a suposição sobre o papel dominante da hipersecreção de suco gástrico com aumento do conteúdo de ácido clorídrico não seja confirmada por todos os autores.

Sintomas hiperparatiroidismo

O hiperparatireoidismo geralmente se desenvolve de forma lenta e gradual. Os sintomas do hiperparatireoidismo são variados. Os sintomas iniciais (dependem da natureza predominante da lesão) podem incluir alterações de natureza terapêutica (principalmente gastrointestinal), urológica, traumática, reumatológica, odontológica e neuropsiquiátrica. A incerteza das queixas no período inicial do hiperparatireoidismo leva a diagnósticos incorretos ou tardios na maioria absoluta dos pacientes.

Os primeiros sintomas da doença são geralmente fraqueza muscular generalizada e fadiga rápida. Aparecem fraqueza e dor em grupos musculares individuais, especialmente nas extremidades inferiores. Torna-se difícil caminhar (os pacientes tropeçam, caem), levantar-se de uma cadeira (é necessário apoio nas mãos), entrar em um bonde, ônibus, uma marcha de pato e frouxidão nas articulações se desenvolvem, dor é sentida nos pés (pés chatos) devido ao relaxamento muscular. Todos esses sintomas estão associados à hipercalcemia, que causa uma diminuição na excitabilidade neuromuscular e hipotonia muscular. Os pacientes ficam acamados devido à fraqueza severa, às vezes até mesmo antes do aparecimento de fraturas. A pele fica pálida e seca.

Alguns dos primeiros sinais de hiperparatireoidismo são sede e poliúria com diminuição da densidade relativa da urina. Esses fenômenos são frequentemente considerados diabetes insípido. No entanto, as tentativas de tratamento com medicamentos antidiuréticos (pituitrina, adiurecrina, adiuretina) não tiveram sucesso. Essa síndrome insípida é causada pela reabsorção renal de água prejudicada devido à insensibilidade dos túbulos renais ao hormônio antidiurético, devido à lesão tubular por calciúria maciça.

A perda de peso geralmente se desenvolve, associada a uma perda acentuada de apetite, náuseas, vômitos, poliúria, desidratação; a perda de peso pode chegar a 10-15 kg ao longo de 3-6 meses de doença.

Muito característicos dos estágios iniciais do hiperparatireoidismo são o afrouxamento e a perda de dentes saudáveis, o que é explicado pela osteoporose dos maxilares e pela destruição da lâmina dura dos alvéolos, bem como o desenvolvimento de epúlios dos maxilares - formações císticas de origem paratireoidiana, geralmente contendo células gigantes ou tecido fibrorreticular ou fluido marrom.

Um dos primeiros sinais do hiperparatireoidismo é a dor nas áreas afetadas do esqueleto, especialmente nos pés, na área dos ossos tubulares, associada à caminhada, à mudança de posição e à palpação das áreas alteradas. Nos estágios mais avançados do hiperparatireoidismo, predominam a deformação esquelética e as fraturas frequentes que ocorrem com trauma mínimo inadequado (fraturas patológicas). A configuração do tórax, da pelve, da coluna e dos membros muda. Devido às deformações dos membros e às fraturas por compressão das vértebras, os pacientes diminuem a altura em 10 a 15 cm ou mais. As fraturas no hiperparatireoidismo são menos dolorosas do que em pessoas saudáveis. A cicatrização ocorre mais lentamente, com a formação de calos grandes e fortes, evitando fraturas repetidas no mesmo local. As deformações esqueléticas estão associadas à cicatrização inadequada de fraturas, à formação de articulações falsas e à curvatura devido à resistência mecânica insuficiente dos ossos.

Na análise de 77 históricos de casos de indivíduos com formas ósseas e mistas de hiperparatireoidismo, manifestações ósseas foram observadas com a seguinte frequência: dor óssea - em 72 pacientes, fraturas patológicas - em 62, deformidades ósseas - em 41, pseudoartrose - em 76, osteoporose - em 68, cistos ósseos - em 49 (incluindo na abóbada craniana - em 23), osteoporose (e cistos) na coluna - em 43, reabsorção subperiosteal das falanges dos ossos - em 35, outros ossos - em 8, perda de dentes - em 29, alterações "pagetoides" no crânio - em 8 pacientes.

VV Khvorov (1940) identifica 3 tipos de osteodistrofia hiperparatireoidiana: osteoporótica, tipo “pagetoide” e forma fibroquística (clássica).

Na osteodistrofia hiperparatireoidea, a osteoporose é disseminada, caracterizada radiograficamente por granularidade uniforme e um padrão "miliar" finamente poroso. À medida que progride, a camada cortical óssea torna-se mais fina, o padrão radiográfico da estrutura óssea se perde e surgem cistos ósseos que, aumentando de tamanho, deformam o osso, causando inchaços e protrusões locais. Existem também cistos com múltiplas pontes (como "bolhas de sabão"). Eles contêm tecido de células gigantes ou fibrorreticular, às vezes impregnado com hemossiderina. São tumores "marrons". Os ossos são deformados, curvos e apresentam fraturas patológicas, frequentemente múltiplas. Na maioria das vezes, as fraturas ocorrem em ossos tubulares, costelas e vértebras. Os ossos pélvicos sofrem deformações acentuadas, adquirindo a forma de um "coração de cartão", o fêmur, de um "pau de pastor", a caixa torácica, assemelhando-se a um sino, as vértebras (geralmente torácicas e lombares), de "peixes", e desenvolvem-se deformações da coluna vertebral ( cifose, escoliose, cifoescoliose). Alterações nas articulações ocorrem na forma de artrose deformante.

Os fenômenos de reabsorção subperiosteal – reabsorção subperiosteal da substância óssea, mais frequentemente nas falanges terminais dos ossos, menos frequentemente na região da extremidade acromial da clavícula e nas bordas superiores das costelas – são muito característicos. A camada cortical dos alvéolos dentários desaparece. Epúlides dos maxilares superior e inferior são patognomônicas. Na região da abóbada craniana, no contexto da osteoporose, às vezes há áreas de reorganização com esclerose maculosa (tipo "pagetoide"). O hiperparatireoidismo causa diversas alterações nos órgãos internos. Nesse sentido, além da forma óssea, também se distinguem as formas visceropática e mista da doença. No entanto, essa divisão é arbitrária e reflete apenas as manifestações mais marcantes da doença que prevalecem durante o exame em pacientes específicos.

Entre as manifestações renais do hiperparatireoidismo, além da poliúria com hipoisostenúria, observa-se frequentemente uma reação alcalina da urina, associada à relativa incapacidade dos rins de excretar íons de hidrogênio causada pelo hormônio da paratireoide. Posteriormente, predominam nefrocalcinose, insuficiência renal crônica progressiva e uremia, que são consequência de estágios posteriores de dano ao néfron e, via de regra, são irreversíveis. Alterações renais também causam hipertensão arterial, que frequentemente acompanha o hiperparatireoidismo. A formação de cálculos no trato urinário é um fenômeno comum no hiperparatireoidismo e ocorre em quase % dos pacientes. Também pode ser consequência da hipercalciúria. Os cálculos são bilaterais, múltiplos, frequentemente volumosos, com tendência à recorrência.

Os cálculos na nefrocalculose hiperparatireoidea são quase sempre radiopacos e são detectados em imagens gerais do sistema urinário. Podem ter vários formatos, sendo típicos os cálculos "coral" que preenchem toda a pelve renal e os cálices. A deposição de sais de cálcio no sistema tubular (nefrocalcinose) também apresenta um quadro radiográfico característico – uma sombra em forma de cesta dos rins.

Nefrocalcinose disseminada é uma manifestação de dano renal grave, acompanhada de insuficiência renal progressiva, muitas vezes com prognóstico desfavorável.

Vale ressaltar que a insuficiência renal e a nefrolitíase podem progredir após a remoção do adenoma da paratireoide, ou seja, após a eliminação do hiperparatireoidismo.

Os sintomas gastrointestinais da doença incluem náuseas, às vezes vômitos, perda de apetite, flatulência e constipação. A hipercalcemia aguda causa dor abdominal com irradiação variável. Lesões orgânicas do trato gastrointestinal também são características: úlceras pépticas localizadas no duodeno, menos frequentemente em outras partes do intestino, no estômago e no esôfago, ocorrendo com alto nível de secreção gástrica, com sangramento, exacerbações e recidivas frequentes. Úlceras múltiplas de várias localizações, úlceras calosas profundas, gastrite erosiva e enterocolite são encontradas.

Doenças pancreáticas ( pancreatite, cálculo pancreático, calcinose pancreática) e colecistite calculosa não são incomuns. O curso dessas doenças no hiperparatireoidismo não difere do habitual. Curiosamente, na pancreatite, o nível de cálcio no soro sanguíneo diminui, possivelmente devido à ação do glucagon, que é secretado em excesso durante a pancreatite.

O hiperparatireoidismo é caracterizado por alterações no ECG – encurtamento do intervalo ST. Os sintomas neurológicos consistem em sintomas de diminuição da excitabilidade neuromuscular, diminuição dos reflexos tendinosos e síndromes radiculares secundárias, em um contexto de alterações compressivas na coluna vertebral. Os transtornos mentais no hiperparatireoidismo são variados: exaustão mental rápida, irritabilidade, choro, sonolência diurna. Alguns pacientes apresentam depressão, outros, agitação mental, especialmente pronunciada em crises de hiperparatireoidismo.

Alterações no metabolismo do cálcio e do fósforo são patognomônicas para hiperparatireoidismo: hipercalcemia com hipercalciúria, hipofosfatemia com nível instável de excreção de fósforo na urina e alta atividade da fosfatase alcalina. Esta última reflete a atividade do processo osteoblástico nos ossos do esqueleto. Um indicador direto da atividade das glândulas paratireoides é o estudo do hormônio paratireoideo no sangue.

Crise hipercalcêmica

Uma complicação grave do hiperparatireoidismo é a crise hipercalcêmica hiperparatireoidiana, uma condição com aumento acentuado e rápido de cálcio no sangue devido à hiperprodução do hormônio da paratireoide. Uma condição com risco de vida para o paciente ocorre quando seu nível atinge 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Os fatores que provocam o desenvolvimento da crise hiperparatireoidiana são fraturas ósseas patológicas espontâneas, infecções, intoxicação, imobilização, gravidez, desidratação, dieta rica em cálcio e uso de antiácidos e medicamentos alcalinizantes. A crise hiperparatireoidiana se desenvolve repentinamente. Náuseas, vômitos incontroláveis, sede, dores musculares e articulares,dor abdominal aguda de localização incerta ("abdome agudo"), aumento da temperatura corporal para 40 °C e comprometimento da consciência aparecem. Metástases de cálcio podem ocorrer em tecidos moles, pulmões, cérebro e rins. Devido a espasmos agudos nos órgãos abdominais, podem ocorrer sangramento, perfuração de úlcera, pancreatite, etc., o que requer observação cirúrgica.

Durante uma crise, a insuficiência renal pode aumentar, evoluindo para coma urêmico (oligúria, aumento dos níveis de ureia, creatinina, nitrogênio residual e retenção acentuada de fosfato). Os transtornos mentais progridem, o que pode ocorrer de duas maneiras: com sonolência, letargia, desenvolvimento de estupor ou, inversamente, com agitação aguda, alucinações, delírio e convulsões. A crise hipercalcêmica pode causar insuficiência cardiovascular, colapso, edema pulmonar, infarto pulmonar e renal e trombose dos vasos principais. O ECG mostra encurtamento do intervalo ST, achatamento ou inversão da onda T nas derivações II e III. O sangue contém um conteúdo de cálcio acentuadamente aumentado e uma diminuição no conteúdo de fósforo, magnésio e potássio. Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, o conteúdo de fósforo pode aumentar.

O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas a taxa de mortalidade é alta e varia de 50 a 60%.

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Diagnósticos hiperparatiroidismo

O diagnóstico do hiperparatireoidismo, especialmente nos estágios iniciais da doença, é difícil. Baseia-se na anamnese, em parâmetros clínicos, radiológicos, bioquímicos e hormonais. Os sinais clínicos patognomônicos são alterações nos órgãos da visão - calcificações na região palpebral, ceratopatia - e, no ECG, encurtamento do intervalo ST.

Informações importantes para o diagnóstico de hiperparatireoidismo são fornecidas pelo método de exame radiográfico. Exames radiográficos repetidos dos ossos com agentes de contraste de densidade padrão, varredura esquelética com ¹³¹ 1-difosfonatos e absorciometria de fótons gama são utilizados para caracterizar o estado dinâmico do esqueleto.

O hiperparatireoidismo é baseado em distúrbios no metabolismo de cálcio e fósforo. O estudo dos parâmetros bioquímicos revela um aumento no conteúdo de cálcio no soro sanguíneo; este é o sinal mais importante do hiperparatireoidismo. O nível normal de cálcio é de 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). No hiperparatireoidismo, aumenta para 3-4 mmol/l e, em condições de crise hiperparatireoidiana, até 5 mmol/l ou mais. Às vezes, há pacientes com hiperparatireoidismo normocalcêmico. No entanto, na maioria deles, ocorre uma diminuição no conteúdo sérico de cálcio nos estágios finais da doença e é explicada pelo comprometimento da função renal e pelos níveis séricos progressivos de fosfato (devido à diminuição de sua depuração), o que é um sinal de mau prognóstico. A fração ativa do cálcio sérico é o cálcio ionizado. Seu nível é de 1,12-1,37 mmol/l. Esta fração é da maior importância biológica; aproximadamente a mesma quantidade de cálcio está em estado ligado (principalmente com albumina, em menor grau com globulinas).

Ao avaliar o teor total de cálcio sérico, deve-se fazer um ajuste dependendo do nível de albumina: se o teor de albumina sérica for inferior a 40 g/L, adiciona-se 0,1 mmol/L ao nível total de cálcio a ser determinado (em mmol/L) para cada 6 g/L faltantes da substância. Por outro lado, se o teor for superior a 40 g/L, subtrai-se 0,1 mmol/L de cálcio para cada 6 g/L de albumina em excesso.

Por exemplo, o cálcio sérico total é 2,37 mmol/l, a albumina é 34 g/l, a correção é (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/l; o cálcio sérico é 2,64 mmol/l, a albumina é 55 g/l, a correção é (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/l; o cálcio sérico é 2,48 mmol/l, a albumina é 40 g/l, a correção não é necessária. Isso é especialmente importante em condições de disproteinemia. A atividade de ligação do cálcio às proteínas séricas depende do pH e diminui em condições de acidose. No hiperparatireoidismo primário, um aumento na concentração de cloretos e acidose são observados em 85-95 e 67% dos pacientes, respectivamente.

O hiperparatireoidismo é caracterizado por aumento da calciúria (normal = 200-400 mg/dia). O conteúdo sérico de fósforo está reduzido no hiperparatireoidismo e aumenta apenas com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. A excreção de fósforo na urina é um valor variável (tanto em pessoas saudáveis quanto no hiperparatireoidismo) e não tem valor diagnóstico claro.

Um importante indicador bioquímico no hiperparatireoidismo é o estudo da atividade da fosfatase alcalina. A principal atividade dessa enzima caracteriza a intensidade dos processos metabólicos no tecido ósseo (fração óssea da enzima). As maiores taxas de atividade (até 16-20 unidades de Bodansky com uma norma de 2-4 unidades) são determinadas na osteíte fibroquística (em comparação com as formas osteoporótica e especialmente visceropática). Indicadores da atividade do processo destrutivo na matriz orgânica óssea são o conteúdo de ácidos siálicos e oxiprolina no sangue, bem como a intensidade da excreção desta última na urina. A oxiprolina é um produto da degradação do colágeno; o nível de ácidos siálicos reflete a intensidade da destruição dos mucopolissacarídeos da matriz óssea.

Um método diagnóstico direto e mais informativo é determinar o nível de hormônio da paratireoide no sangue, que está sempre elevado no hiperparatireoidismo. Segundo pesquisas, o hiperparatireoidismo primário ocorre com um aumento nos níveis de hormônio da paratireoide de 8 a 12 vezes em relação ao limite superior do normal, atingindo 5 a 8 ng/ml ou mais.

Testes funcionais são utilizados para diagnosticar o hiperparatireoidismo, permitindo avaliar o grau de autonomia das glândulas paratireoides. A maioria deles, em pessoas saudáveis e na ausência de adenomas autônomos das glândulas paratireoides, causa um aumento nos níveis de hormônio da paratireoide no sangue e, na presença de um adenoma, não altera significativamente a atividade já inicialmente aumentada da secreção do hormônio da paratireoide:

• com hipoglicemia de insulina; a insulina na dose de 0,05 U/kg (administrada por via intravenosa) causa um aumento nos níveis do hormônio da paratireoide para 130% em 15 minutos em comparação com seu conteúdo basal;
• com adrenalina; em doses de 2,5-10 mcg/min, aumenta os níveis do hormônio da paratireoide. Os dados sobre o efeito da norepinefrina na secreção do hormônio da paratireoide são contraditórios;
• com secretina; em indivíduos saudáveis, o nível do hormônio da paratireoide aumenta acentuadamente sem alterar o conteúdo de cálcio no sangue, provavelmente devido à ação de curto prazo;
• com calcitonina; aumenta o nível do hormônio da paratireoide e diminui o conteúdo de cálcio em pessoas saudáveis; aumenta o nível do primeiro e diminui (mas não ao normal) o conteúdo do segundo no hiperparatireoidismo primário (o nível do hormônio da paratireoide não se altera apenas com um aumento inicial muito acentuado e a presença de adenoma das glândulas paratireoides com autonomia completa). Na hipercalcemia de outras etiologias, a calcitonina não afeta o conteúdo do hormônio da paratireoide no sangue, o que permite diferenciar o hiperparatireoidismo de outras formas de hipercalcemia;
• determinação de osteocalcina - uma proteína óssea que contém ácido y-carboxiglutâmico (Gluproteína óssea) no soro e ácido y-carboxiglutâmico (y-Glu) na urina, refletindo aumento da reabsorção óssea e sendo marcadores bioquímicos do hiperparatireoidismo primário.

Os seguintes tipos de pesquisa são usados para fins de diagnóstico tópico.

Métodos não invasivos:

• radiografia (tomografia) do espaço retroesternal com contraste do esôfago com suspensão de bário (teste de Reinberg-Zemtsov), que permite detectar adenomas das glândulas paratireoides adjacentes ao esôfago, com diâmetro de pelo menos 1-2 cm;
• Cintilografia das glândulas paratireoides com ^75,5e -selênio-metionina, que tem a capacidade de se acumular ativamente nas glândulas paratireoides. Para bloquear também uma incorporação suficientemente alta de ^75,5e -selênio-metionina na glândula tireoide, que interfere na detecção de adenomas paratireoides, o estudo é realizado com base na supressão da função tireoidiana com triiodotironina. Para aumentar a atividade das glândulas paratireoides, uma dieta com baixo teor de cálcio é prescrita antes do exame;
• O exame de ultrassom (ecotomografia) é um método altamente sensível e específico;
• tomografia computadorizada (tomodensitometria);
• termografia.

Métodos invasivos:

• Arteriografia seletiva com contraste e corantes. O mais utilizado é uma solução de azul de toluidina a 1% em solução de glicose a 5%;
• Cateterismo venoso com coleta seletiva de sangue para determinação do hormônio da paratireoide.

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Diagnóstico diferencial

O hiperparatireoidismo é uma doença com sintomas polimórficos, envolvendo vários órgãos e sistemas do corpo. Pode ocorrer sob a máscara de doenças ósseas sistêmicas de natureza genética e metabólica, simulando insuficiência renal crônica, urolitíase, úlcera gástrica e úlcera duodenal, pancreatite, diabetes insípido, etc. O diagnóstico diferencial mais difícil é o hiperparatireoidismo com doenças ósseas.

A displasia fibrosa é uma doença congênita que se manifesta na infância, enquanto o hiperparatireoidismo afeta mais frequentemente pessoas de meia-idade. Ocorre com alterações em um (forma monostótica) ou em vários ossos (forma poliostótica), havendo casos com danos nos ossos de metade do corpo. Os focos desta doença assemelham-se radiologicamente a cistos paratireoides, mas localizam-se contra um esqueleto inalterado. Geralmente não são observadas alterações no estado geral do paciente nem alterações graves no metabolismo do cálcio e do fósforo.

A combinação de displasia fibrosa com desenvolvimento sexual e físico precoce e manchas cor de café na pele (principalmente em meninas) constitui o quadro da síndrome de F. Albright. Em 1978, S. Fankoni e S. Prader encontraram insensibilidade ao hormônio da paratireoide em pacientes com essa síndrome, como no pseudo-hipoparatireoidismo tipo I.

A doença de Paget (osteíte deformante, "desfigurante" ou osteodistrofia) apresenta dificuldades no diagnóstico diferencial, especialmente com a forma "pagetoide" do hiperparatireoidismo. Trata-se de uma doença de origem incerta, típica de idosos e senis, que leva à destruição ativa e à renovação predominante intensiva do tecido ósseo. Inicia-se de forma assintomática e com dor óssea leve, em um contexto de bom estado geral. Os níveis de cálcio e fósforo no sangue permanecem inalterados, os níveis de fosfatase alcalina estão elevados e não há osteoporose generalizada. Ao contrário, o osso reconstruído apresenta múltiplas áreas de compactação com um padrão característico de "algodão". A localização predominante da lesão também é diferente nessas doenças. Na doença de Paget, o crânio e os ossos ilíacos são mais frequentemente alterados, a função renal não é prejudicada. Não há tendência à nefrocalculose.

A osteogênese imperfeita é uma doença genética detectada na infância. Devido à coloração característica da esclera, é chamada de "síndrome da esclera azul". Na maioria dos casos, ocorre com fragilidade óssea patológica, desenvolvimento de calos ósseos abundantes em seu lugar e baixa estatura. Há malformações ósseas, aumento da mobilidade articular e perda auditiva. O estado geral dos pacientes não se altera significativamente. Alterações bioquímicas são observadas apenas ocasionalmente, mas os testes funcionais podem fornecer os mesmos indicadores do hiperparatireoidismo.

Em tumores malignos de vários órgãos com metástases ósseas, o processo metastático nos ossos leva ao desenvolvimento de fraturas patológicas e fraturas por compressão das vértebras. Radiograficamente, focos de iluminação claramente definidos são detectados contra o fundo de uma estrutura óssea inalterada. Os níveis séricos de cálcio e fósforo geralmente são normais, mas o conteúdo de cálcio pode estar elevado. É necessário levar em consideração a capacidade de alguns tipos de tumores de produzirem ectopicamente hormônio da paratireoide ou peptídeos com atividade semelhante ao PTH (pseudo-hiperparatireoidismo) e prostaglandinas, que causam hipercalcemia. Alguns medicamentos citostáticos também têm efeito hipercalcêmico. Doenças do sistema sanguíneo também podem ocorrer com hipercalcemia (por exemplo, leucemia crônica).

Importante é o diagnóstico diferencial com mieloma múltiplo ( plasmocitoma, doença de Kahler-Rustitsky), que apresenta muitos sinais semelhantes ao hiperparatireoidismo: diminuição da massa óssea, clareamento ósseo semelhante a cisto, hipercalcemia. A diferença está na gravidade do processo no mieloma múltiplo, aumento da VHS, presença da proteína de Bence-Jones (no mieloma secretor de cadeias leves) na urina, paraproteinemia, presença de gradiente M na eletroforese de proteínas séricas, infiltração plasmocitóide da medula óssea, rápido desenvolvimento de amiloidose, ausência de reabsorção subperiosteal dos ossos esqueléticos.

É necessário um diagnóstico diferencial entre hiperparatireoidismo e reticuloendoteliose (granuloma eosinofílico, xantomatose), neurofibromatose, sarcoidose; osteoporose idiopática (pós-menopausa, senil, juvenil), osteomalacia (puerperal, senil), bem como hipercalcemia devido à intoxicação com vitamina D; síndrome de Barnett, que ocorre com uma dieta predominante de alimentos lácteos alcalinizantes, e hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna - uma doença hereditária autossômica dominante.

Tratamento hiperparatiroidismo

O principal tipo de tratamento para o hiperparatireoidismo primário e terciário é a cirurgia - remoção de um adenoma de paratireoide ou de vários adenomas. A cirurgia é especialmente necessária (para indicações de emergência) em caso de crise de hiperparatireoide. No hiperparatireoidismo secundário, a cirurgia é indicada em caso de combinação de aumento persistente do hormônio da paratireoide e do cálcio no sangue, distúrbio da relação cálcio-fósforo, distúrbios metabólicos no tecido ósseo e aparecimento de calcificação de tecidos moles. No tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário causado por câncer de paratireoide (4,5-5% dos casos), é necessária a remoção do tumor juntamente com o lobo adjacente da glândula tireoide. No hiperparatireoidismo associado à hiperplasia das glândulas paratireoides, a remoção subtotal ou completa é indicada (neste último caso, sua implantação intramuscular é desejável). Uma complicação pós-operatória típica é o hipoparatireoidismo persistente (2-3% dos casos) e o hipoparatireoidismo transitório.

O tratamento conservador antes da cirurgia visa reduzir os níveis de cálcio no sangue. Pacientes com hiperparatireoidismo devem receber dieta com maior quantidade de fosfato e menor teor de cálcio. No hiperparatireoidismo agudo, uma solução isotônica de cloreto de sódio é administrada por via intravenosa (até 3-4 l/dia) para aumentar a excreção glomerular de cálcio. Na ausência de insuficiência renal e desidratação, furosemida (Lasix) é administrada por via intravenosa, por gotejamento, 80-100 mg a cada 2-3 horas, em combinação com cloretode sódio e potássio e solução de glicose a 5% para forçar a excreção de cálcio. Deve-se lembrar que diuréticos tiazídicos não podem ser usados para esses fins, pois reduzem a excreção de cálcio e aumentam a hipercalcemia. O tratamento com diuréticos é realizado sob controle dos níveis de potássio no sangue (risco de hipocalemia), outros eletrólitos e um antagonista do cálcio é usado - sulfato de magnésio, 10 ml de uma solução a 25% por via intramuscular. Para ligar o cálcio na ausência de insuficiência renal, uma solução de 2,5% de citrato de sódio (até 250 ml por gotejamento) ou tampão fosfato de sódio e potássio é administrada por via intravenosa:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - ₁₉ mmol (2,622 g ) _.

Solução de glicose a 5% - até 1000 ml (em vez de solução de glicose, você pode adicionar 1 litro de água destilada), pH 7,4.

1 litro desta composição contém 100 mmol (3,18 g) de fósforo atômico e é administrada por via intravenosa durante 8 a 12 horas. Se necessário, a composição pode ser readministrada após 24 horas. A administração oral é feita da seguinte forma:

Na ₂ HP0 ₄ - 3,6 g;

Na ₂ P0 ₄. 2H ₂ 0 - 1 g;

6 ml de xarope de frutas / 60 ml de água.

Esta receita contém 6,5 mmol de fósforo (0,203 g). O Na2HP04 _{pode ser tomadopor} via oral, em cápsulas de 1,5 g (até 12-14 g por dia).

Para aumentar a fixação de cálcio nos ossos durante uma crise, utiliza-se calcitrina na dose de 10 a 15 unidades por via intravenosa, gota a gota, ou 5 unidades por via intramuscular a cada 8 horas, sob controle dos níveis de cálcio no sangue. Glicocorticoides (hidrocortisona - até 100-150 mg/dia) são administrados para reduzir a resposta do organismo ao estresse metabólico e suprimir a absorção de cálcio no intestino; difosfonatos. A mitramicina na dose de 25 mcg/kg de peso corporal por via intravenosa pode ser usada como antagonista do hormônio da paratireoide na ausência do efeito de outros medicamentos em pacientes sem insuficiência renal e hepática. A diálise peritoneal ou a hemodiálise com dialisato sem cálcio são realizadas conforme as indicações. Em uma crise aguda de HPT, prescreve-se terapia cardíaca sintomática e a desidratação é combatida. Após a remoção de um ou mais adenomas da paratireoide, frequentemente se desenvolve tetania, cujo tratamento é realizado de acordo com os princípios gerais.

Para a restauração mais rápida possível da estrutura óssea após a cirurgia, recomenda-se uma dieta rica em cálcio, suplementos de cálcio (gluconato, lactato), vitamina D3, esteroides anabolizantes, exercícios de fisioterapia, massagem e eletroforese com fosfato de cálcio nas áreas do esqueleto com maior descalcificação.

Se o tratamento cirúrgico for impossível devido à presença de doenças concomitantes ou se os pacientes recusarem a cirurgia, será realizado um tratamento conservador de longo prazo.

Previsão

O prognóstico é favorável com o diagnóstico oportuno do hiperparatireoidismo primário e a remoção do adenoma. A restauração da estrutura óssea ocorre em 1 a 2 anos, e dos órgãos internos e suas funções em poucas semanas. Em casos avançados, as deformações ósseas permanecem nos locais das fraturas, limitando a capacidade de trabalho.

Com o desenvolvimento de nefrocalcinose e insuficiência renal, o prognóstico piora acentuadamente. O prognóstico do hiperparatireoidismo secundário e terciário, especialmente aquele desenvolvido em associação com insuficiência renal crônica, geralmente é desfavorável. A expectativa de vida dos pacientes depende da eficácia do tratamento da doença subjacente. Na forma intestinal do hiperparatireoidismo secundário, a melhora ocorre com a terapia com preparações de cálcio e formas ativas de vitamina D3 - 250HD3 e 1,25(OH) _2D3 - que aumentam a absorção de cálcio no intestino.

A capacidade de trabalho dos pacientes é restaurada com tratamento radical oportuno. O tempo necessário para o retorno à vida normal depende do grau de dano e da natureza e intensidade do tratamento pós-operatório. Sem tratamento radical, os pacientes ficam incapacitados.