Hipercalcémia

Hipercalcemia é uma concentração plasmática total de cálcio superior a 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou cálcio plasmático ionizado superior a 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Causas comuns incluem hiperparatireoidismo, toxicidade por vitamina D e câncer. As manifestações clínicas incluem poliúria, constipação, fraqueza muscular, comprometimento da consciência e coma. O diagnóstico baseia-se na dosagem dos níveis plasmáticos de cálcio ionizado e hormônio da paratireoide. O tratamento da hipercalcemia visa aumentar a excreção de cálcio e diminuir a reabsorção óssea e inclui diurese com sal e sódio e medicamentos como o pamidronato.

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Causas hipercalcémia

A hipercalcemia geralmente se desenvolve como resultado da reabsorção óssea excessiva.

O hiperparatireoidismo primário é um distúrbio generalizado resultante da secreção excessiva de hormônio da paratireoide (PTH) por uma ou mais glândulas paratireoides. É provavelmente a causa mais comum de hipercalcemia. A incidência aumenta com a idade e é maior em mulheres na pós-menopausa. Também é observado com alta frequência três ou mais décadas após a irradiação do pescoço. Existem formas familiares e esporádicas. Formas familiares com adenomas de paratireoide são observadas em pacientes com outros tumores endócrinos. O hiperparatireoidismo primário causa hipofosfatemia e aumento da reabsorção óssea.

Embora a hipercalcemia assintomática seja comum, a nefrolitíase também é comum, especialmente quando a hipercalciúria se desenvolve devido à hipercalcemia de longa duração. Em pacientes com hiperparatireoidismo primário, o exame histológico revela adenoma de paratireoide em 90% dos casos, embora às vezes seja difícil diferenciar o adenoma de uma glândula normal. Cerca de 7% dos casos envolvem hiperplasia de duas ou mais glândulas. O câncer de paratireoide é detectado em 3% dos casos.

Principais causas da hipercalcemia

Aumento da reabsorção óssea

• Câncer com metástases no tecido ósseo: especialmente carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo.
• Hipertireoidismo.
• Hipercalcemia humoral em malignidade: ou seja, hipercalcemia do câncer na ausência de metástases ósseas.
• Imobilização: especialmente em pacientes jovens e em crescimento, em fixação ortopédica, na doença de Paget; também em pacientes idosos com osteoporose, paraplegia e tetraplegia.
• Excesso de hormônio da paratireoide: hiperparatireoidismo primário, carcinoma da paratireoide, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hiperparatireoidismo secundário.
• Toxicidade da vitamina D, A.

Absorção gastrointestinal excessiva e/ou ingestão de cálcio

• Síndrome do leite-álcali.
• Sarcoidose e outras doenças granulomatosas.
• Toxicidade da vitamina D.

Aumento da concentração de proteína plasmática

• Mecanismo pouco claro.
• Osteomalácia induzida por alumínio.
• Hipercalcemia em crianças.
• Intoxicação por lítio e teofilina.
• Mixedema, doença de Addison, doença de Cushing após cirurgia.
• Síndrome neuroléptica maligna
• Tratamento com diuréticos tiazídicos.
• Artefatos
• Contato de sangue com pratos contaminados.
• Estase venosa prolongada durante a coleta de sangue

A síndrome da hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HFH) é uma doença autossômica dominante. Na maioria dos casos, ocorre uma mutação inativadora no gene que codifica o receptor sensível ao cálcio, resultando na necessidade de altos níveis plasmáticos de cálcio para inibir a secreção de PTH. A secreção de PTH estimula a excreção de fosfato. Há hipercalcemia persistente (geralmente assintomática), frequentemente desde tenra idade; níveis de PTH normais ou levemente elevados; hipocalciúria; hipermagnesemia. A função renal é normal, a nefrolitíase é incomum. No entanto, ocasionalmente, desenvolve-se pancreatite grave. Essa síndrome, associada à hiperplasia das paratireoides, não é curada pela paratireoidectomia subtotal.

O hiperparatireoidismo secundário ocorre quando a hipercalcemia de longa duração, causada por condições como insuficiência renal ou síndromes de má absorção intestinal, estimula o aumento da secreção de PTH. Ocorre hipercalcemia ou, menos comumente, normocalcemia. A sensibilidade das glândulas paratireoides ao cálcio pode ser reduzida devido à hiperplasia glandular e a um aumento do ponto de ajuste (ou seja, a quantidade de cálcio necessária para diminuir a secreção de PTH).

Hiperparatireoidismo terciário refere-se a condições nas quais a secreção de PTH se torna autônoma. Geralmente é observado em pacientes com hiperparatireoidismo secundário de longa duração, como aqueles com doença renal terminal que persiste por vários anos.

O câncer é uma causa comum de hipercalcemia. Embora existam vários mecanismos, a elevação do cálcio plasmático geralmente resulta da reabsorção óssea. A hipercalcemia humoral do câncer (ou seja, hipercalcemia com pouca ou nenhuma metástase óssea) é vista mais frequentemente em adenoma de células escamosas, adenoma de células renais, câncer de mama, próstata e ovário. Muitos casos de hipercalcemia humoral do câncer foram anteriormente atribuídos à produção ectópica de PTH. No entanto, alguns desses tumores secretam peptídeo relacionado ao PTH, que se liga aos receptores de PTH no osso e no rim e imita muitos dos efeitos do hormônio, incluindo a reabsorção óssea. Malignidades hematológicas, mais comumente mieloma, mas também alguns linfomas e linfossarcomas, causam hipercalcemia pela liberação de um painel de citocinas que estimulam a reabsorção óssea dos osteoclastos, resultando em focos de dano osteolítico e/ou osteopenia difusa. A hipercalcemia pode se desenvolver como resultado da liberação local de citocinas ativadoras de osteoclastos ou prostaglandinas e/ou reabsorção direta do osso por células tumorais metastáticas.

Altos níveis de calcitriol endógeno também são uma causa provável. Embora as concentrações plasmáticas sejam geralmente baixas em pacientes com tumores sólidos, níveis elevados são ocasionalmente observados em pacientes com linfomas. A vitamina D exógena em doses farmacológicas causa aumento da reabsorção óssea, bem como aumento da absorção intestinal de cálcio, levando à hipercalcemia e hipercalciúria.

Doenças granulomatosas como sarcoidose, tuberculose, hanseníase, beriliose, histoplasmose e coccidioidomicose resultam em hipercalcemia e hipercalciúria. Na sarcoidose, a hipercalcemia e a hipercalciúria resultam da conversão desregulada de vitamina D inativa em vitamina D ativa, provavelmente devido à expressão da enzima 1a-hidroxilase em células mononucleares de granulomas sarcoides. Da mesma forma, níveis elevados de calcitriol foram relatados em pacientes com tuberculose e silicose. Outros mecanismos também devem estar envolvidos, visto que níveis reduzidos de calcitriol foram relatados em pacientes com hipercalcemia e hanseníase.

A imobilização, especialmente o repouso prolongado no leito em pacientes com fatores de risco, pode levar à hipercalcemia devido à reabsorção óssea acelerada. A hipercalcemia se desenvolve em poucos dias ou semanas após o repouso no leito. Pacientes com doença óssea de Paget apresentam maior risco de hipercalcemia com o repouso no leito.

A hipercalcemia idiopática do recém-nascido (síndrome de Williams) é uma doença esporádica extremamente rara, com características faciais dismórficas, anormalidades cardiovasculares, hipertensão vascular renal e hipercalcemia. O metabolismo do PTH e da vitamina D é normal, mas a resposta da calcitonina à administração de cálcio pode ser anormal.

A síndrome leite-álcali é um consumo excessivo de cálcio e álcalis, geralmente devido à automedicação com antiácidos à base de carbonato de cálcio para dispepsia ou para prevenir a osteoporose. Desenvolvem-se hipercalcemia, alcalose metabólica e insuficiência renal. A disponibilidade de medicamentos eficazes para o tratamento da úlcera péptica e da osteoporose reduziu significativamente a incidência dessa síndrome.

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Sintomas hipercalcémia

A hipercalcemia leve é assintomática em muitos pacientes. A condição é frequentemente descoberta durante exames laboratoriais de rotina. As manifestações clínicas da hipercalcemia incluem constipação, anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e íleo paralítico. A função renal de concentração prejudicada leva à poliúria, noctúria e polidipsia. Níveis plasmáticos de cálcio superiores a 12 mg/dL (superiores a 3,0 mmol/L) causam labilidade emocional, comprometimento da consciência, delírio, psicose, estupor e coma. As manifestações neuromusculares da hipercalcemia incluem fraqueza do músculo esquelético. Hipercalciúria com nefrolitíase é comum. Menos comumente, a hipercalcemia prolongada ou grave causa insuficiência renal aguda reversível ou dano renal irreversível devido à nefrocalcinose (deposição de sais de cálcio no parênquima renal). Pacientes com hiperparatireoidismo podem desenvolver úlceras pépticas e pancreatite, mas as causas não estão relacionadas à hipercalcemia.

A hipercalcemia grave causa encurtamento do intervalo QT no ECG e desenvolvimento de arritmias, especialmente em pacientes em uso de digoxina. Hipercalcemia acima de 18 mg/dL (acima de 4,5 mmol/L) pode causar choque, insuficiência renal e morte.

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Diagnósticos hipercalcémia

Hipercalcemia - O diagnóstico baseia-se na constatação de um nível de cálcio plasmático total superior a 10,4 mg/dL (superior a 2,6 mmol/L) ou de um nível de cálcio plasmático ionizado superior a 5,2 mg/dL (superior a 1,3 mmol/L). A hipercalcemia pode ser mascarada por baixos níveis de proteína sérica; se os níveis de proteína e albumina estiverem anormais ou se houver suspeita de níveis elevados de cálcio ionizado (por exemplo, na presença de sintomas de hipercalcemia), os níveis de cálcio plasmático ionizado devem ser medidos.

A causa é óbvia a partir da história e dos achados clínicos em mais de 95% dos pacientes. É necessária uma anamnese cuidadosa, particularmente a avaliação das concentrações plasmáticas de cálcio anteriores; exame físico; radiografia de tórax; e exames laboratoriais, incluindo eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina, fosfato de cálcio ionizado, fosfatase alcalina e imunoeletroforese de proteínas séricas. Em pacientes sem causa óbvia para hipercalcemia, o PTH intacto e o cálcio urinário devem ser medidos.

Hipercalcemia assintomática presente há vários anos ou que afeta vários membros da família aumenta a possibilidade de HHF. O hiperparatireoidismo primário geralmente se manifesta mais tarde na vida, mas pode persistir por vários anos antes do desenvolvimento dos sintomas. Na ausência de causas óbvias, níveis plasmáticos de cálcio inferiores a 11 mg/dL (inferiores a 2,75 mmol/L) sugerem hiperparatireoidismo ou outras causas não malignas, enquanto níveis superiores a 13 mg/dL (superiores a 3,25 mmol/L) sugerem câncer.

A radiografia de tórax é particularmente útil na detecção da maioria das doenças granulomatosas, como tuberculose, sarcoidose, silicose, bem como câncer de pulmão primário, lesões de lise e lesões ósseas do ombro, costelas e coluna torácica.

O exame radiográfico também pode revelar os efeitos do hiperparatireoidismo secundário sobre o osso, mais frequentemente em pacientes em diálise de longa duração. Na osteodistrofia fibrosa generalizada (frequentemente secundária ao hiperparatireoidismo primário), o aumento da atividade dos osteoclastos causa perda óssea com degeneração fibrosa e formação de nódulos císticos e fibrosos. Como lesões ósseas características ocorrem apenas em doenças avançadas, o exame radiográfico não é recomendado em pacientes assintomáticos. O exame radiográfico geralmente mostra cistos ósseos, aparência heterogênea do crânio e reabsorção óssea subperiosteal nas falanges e extremidades distais das clavículas.

Determinar a causa da hipercalcemia geralmente depende de exames laboratoriais.

No hiperparatireoidismo, o cálcio plasmático raramente é maior que 12 mg/dL (maior que 3,0 mmol/L), mas o cálcio plasmático ionizado está quase sempre elevado. Baixos níveis de fosfato plasmático sugerem hiperparatireoidismo, especialmente quando associado a um aumento na excreção de fosfato. Quando o hiperparatireoidismo causa anormalidades ósseas, a fosfatase alcalina plasmática frequentemente está elevada. PTH intacto elevado, especialmente um aumento inapropriado (ou seja, na ausência de hipocalcemia), é diagnóstico. Na ausência de história familiar de neoplasia endócrina, irradiação cervical ou outra causa óbvia, suspeita-se de hiperparatireoidismo primário. Doença renal crônica sugere hiperparatireoidismo secundário, mas hiperparatireoidismo primário também pode existir. Em pacientes com doença renal crônica, níveis elevados de cálcio plasmático e níveis normais de fosfato sugerem hiperparatireoidismo primário, enquanto níveis elevados de fosfato sugerem hiperparatireoidismo secundário.

A necessidade de localização do tecido paratireoideo antes da cirurgia paratireoidea é controversa. Tomografias computadorizadas com ou sem biópsia, ressonância magnética, ultrassonografia, angiografia digital e cintilografia com tálio-201 e tecnécio-99 têm sido utilizadas para esse fim e têm se mostrado altamente precisas, mas não melhoraram a taxa de sucesso geralmente alta das paratireoidectomias realizadas por cirurgiões experientes. O sestamibi com tecnécio-99, que apresenta maior sensibilidade e especificidade, pode ser usado para detectar adenomas solitários.

No hiperparatireoidismo residual ou recorrente após cirurgia da tireoide, exames de imagem são necessários para identificar glândulas paratireoides com funcionamento anormal em locais incomuns no pescoço e no mediastino. Tecnécio-99-sestamibi é o método de imagem mais sensível. Às vezes, são necessários vários exames de imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada, ultrassonografia, além de tecnécio-99-sestamibi) antes da repetição da paratireoidectomia.

Uma concentração plasmática de cálcio superior a 12 mg/dL (superior a 3 mmol/L) sugere tumores ou outras causas, mas não hiperparatireoidismo. Na hipercalcemia humoral do carcinoma, o PTH geralmente está baixo ou indetectável; o fosfato frequentemente está baixo; alcalose metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia estão presentes. A supressão do PTH diferencia esta condição do hiperparatireoidismo primário. A hipercalcemia humoral do carcinoma pode ser diagnosticada pela detecção de peptídeo relacionado ao PTH no plasma.

Anemia, azotemia e hipercalcemia sugerem mieloma. O diagnóstico de mieloma é confirmado pelo exame da medula óssea ou pela presença de gamopatia monoclonal.

Se houver suspeita de doença de Paget, as investigações devem começar com radiografia.

HHF, terapia diurética, insuficiência renal e síndrome leite-álcali podem causar hipercalcemia sem hipercalciúria. A HHF se diferencia do hiperparatireoidismo primário por seu início precoce, hipermagnesemia frequente e pela presença de hipercalcemia sem hipercalciúria em muitos membros da família. A excreção fracionada de cálcio (a razão entre a depuração de cálcio e a depuração de creatinina) é baixa (menos de 1%) na HHF; no hiperparatireoidismo primário, ela está quase sempre elevada (1-4%). O PTH intacto pode estar elevado ou dentro da faixa normal, provavelmente refletindo alterações na regulação retroalimentadora da função paratireoideana.

A síndrome leite-álcali é definida por um histórico de aumento da ingestão de antiácidos de cálcio e pela presença de uma combinação de hipercalcemia, alcalose metabólica e, às vezes, azotemia com hipocalciúria. O diagnóstico é confirmado se os níveis de cálcio retornarem rapidamente ao normal quando a ingestão de cálcio e álcalis for interrompida, mas a insuficiência renal pode persistir na presença de nefrocalcinose. O PTH circulante geralmente está diminuído.

Os níveis plasmáticos de calcitriol podem estar elevados na hipercalcemia devido à sarcoidose e outras doenças granulomatosas e linfomas. A toxicidade por vitamina D também é caracterizada por níveis elevados de calcitriol. Em outras causas endócrinas de hipercalcemia, como tireotoxicose e doença de Addison, os achados laboratoriais típicos dessas doenças são úteis para o diagnóstico.

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Tratamento hipercalcémia

Existem quatro estratégias principais para reduzir as concentrações plasmáticas de cálcio: diminuir a absorção intestinal de cálcio, aumentar a excreção urinária de cálcio, diminuir a reabsorção óssea e remover o excesso de cálcio por diálise. O tratamento utilizado depende da causa e do grau da hipercalcemia.

Hipercalcemia leve - o tratamento [cálcio plasmático inferior a 11,5 mg/dL (inferior a 2,88 mmol/L)], na qual os sintomas são leves, é determinado após o diagnóstico. A causa subjacente é corrigida. Se os sintomas forem significativos, o tratamento deve ter como objetivo a redução do nível de cálcio plasmático. Fosfato oral pode ser usado. Quando administrado com alimentos, o fosfato liga-se ao cálcio, impedindo a absorção. A dose inicial é de 250 mg de PO4 elementar (como sal de sódio ou potássio) 4 vezes ao dia. A dose pode ser aumentada para 500 mg 4 vezes ao dia, se necessário. Outra forma de tratamento é aumentar a excreção urinária de cálcio administrando solução salina isotônica com um diurético de alça. Na ausência de insuficiência cardíaca significativa, administra-se 1 a 2 L de solução salina ao longo de 2 a 4 horas, uma vez que os pacientes com hipercalcemia geralmente são hipovolêmicos. Para manter uma diurese de 250 ml/h, administram-se 20-40 mg de furosemida por via intravenosa a cada 2-4 horas. Para evitar hipocalemia e hipomagnesemia, esses eletrólitos são monitorados a cada 4 horas durante o tratamento, sendo realizada reposição intravenosa, se necessário. As concentrações plasmáticas de cálcio começam a diminuir após 2-4 horas e retornam aos níveis normais em 24 horas.

Hipercalcemia moderada - o tratamento [nível de cálcio plasmático maior que 11,5 mg/dL (maior que 2,88 mmol/L) e menor que 18 mg/dL (menor que 4,51 mmol/L)] pode ser com solução salina isotônica e um diurético de alça, conforme descrito acima ou, dependendo da causa, com medicamentos que reduzem a reabsorção óssea (calcitonina, bifosfonatos, plicamicina ou nitrato de gálio), glicocorticoides ou cloroquina.

A calcitonina é normalmente secretada em resposta à hipercalcemia pelas células C da tireoide e reduz o cálcio plasmático ao inibir a atividade dos osteoclastos. Uma dose segura é de 4 a 8 UI/kg por via subcutânea a cada 12 horas. Sua eficácia no tratamento da hipercalcemia associada ao câncer é limitada pela curta duração de ação, pelo desenvolvimento de taquifilaxia e pela ausência de resposta em mais de 40% dos pacientes. No entanto, a combinação de calcitonina e prednisolona pode controlar o cálcio plasmático por vários meses em pacientes com câncer. Se a calcitonina parar de funcionar, ela pode ser interrompida por 2 dias (continuando com prednisolona) e, em seguida, reiniciada.

Os bifosfonatos suprimem os osteoclastos. Geralmente são os medicamentos de escolha para a hipercalcemia associada ao câncer. Para o tratamento da doença de Paget e da hipercalcemia associada ao câncer, o etidronato é usado na dose de 7,5 mg/kg por via intravenosa, uma vez ao dia, durante 3 a 5 dias. Também pode ser usado na dose de 20 mg/kg por via oral, uma vez ao dia. O pamidronato é usado para a hipercalcemia associada ao câncer em uma dose única de 30 a 90 mg por via intravenosa, repetida após 7 dias. Reduz os níveis plasmáticos de cálcio por 2 semanas. O zoledronato pode ser usado na dose de 4 a 8 mg por via intravenosa e reduz os níveis plasmáticos de cálcio por uma média de mais de 40 dias. Bifosfonatos orais (alendronato ou resistronato) podem ser usados para manter o cálcio em níveis normais.

Plicamicina 25 mcg/kg IV uma vez ao dia em 50 mL de dextrose a 5% durante 4 a 6 horas é eficaz em pacientes com hipercalcemia induzida por câncer, mas é usada com menos frequência porque outros agentes são mais seguros. O nitrato de gálio também é eficaz nessa condição, mas raramente é usado devido à toxicidade renal e à experiência clínica limitada. A adição de um glicocorticoide (p. ex., prednisolona 20 a 40 mg por via oral uma vez ao dia) controla eficazmente a hipercalcemia, reduzindo a produção de calcitriol e a absorção intestinal de cálcio em pacientes com toxicidade por vitamina D, hipercalcemia idiopática do recém-nascido e sarcoidose. Alguns pacientes com mieloma, linfoma, leucemia ou câncer metastático requerem 40 a 60 mg de prednisolona uma vez ao dia. No entanto, mais de 50% desses pacientes não respondem aos glicocorticoides, e a resposta (se presente) leva vários dias, geralmente necessitando de outro tratamento.

Cloroquina VO 500 mg VO uma vez ao dia inibe a síntese de calcitriol e reduz os níveis plasmáticos de cálcio em pacientes com sarcoidose. Exames oftalmológicos de rotina (p. ex., exame da retina dentro de 6 a 12 meses) são obrigatórios para detectar danos na retina de forma dose-dependente.

Hipercalcemia grave - o tratamento [cálcio plasmático superior a 18 mg/dL (superior a 4,5 mmol/L) ou com sintomas graves] requer hemodiálise com dialisatos com baixo teor de cálcio, além dos tratamentos acima. A hemodiálise é o tratamento de curto prazo mais seguro e confiável para pacientes com insuficiência renal.

O fosfato intravenoso deve ser usado apenas quando a hipercalcemia for potencialmente fatal e outros métodos falharem, e quando a hemodiálise não for possível. Não se deve administrar mais de 1 g por via intravenosa em 24 horas; geralmente, uma ou duas doses ao longo de dois dias reduzem os níveis plasmáticos de cálcio por 10 a 15 dias. Pode ocorrer calcificação de tecidos moles e insuficiência renal aguda. O sulfato de sódio intravenoso é mais perigoso e menos eficaz e não deve ser usado.

O tratamento do hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal envolve a restrição de fosfato na dieta e o uso de quelantes de fosfato para prevenir hiperfosfatemia e calcificação metastática. Na insuficiência renal, substâncias contendo alumínio devem ser evitadas para prevenir acúmulo ósseo e osteomalacia grave. A restrição de fosfato na dieta é necessária, apesar do uso de quelantes de fosfato. A suplementação de vitamina D na insuficiência renal é perigosa e requer monitoramento frequente dos níveis de cálcio e fosfato. O tratamento deve ser limitado a pacientes com osteomalacia sintomática (não causada por alumínio), hiperparatireoidismo secundário ou hipocalcemia pós-operatória. Embora o calcitriol seja frequentemente administrado com cálcio oral para suprimir o hiperparatireoidismo secundário, os resultados são variáveis em pacientes com doença renal terminal. O calcitriol parenteral é melhor na prevenção do hiperparatireoidismo secundário em tais pacientes porque altos níveis plasmáticos suprimem diretamente a liberação de PTH.

Níveis séricos elevados de cálcio frequentemente complicam a terapia com vitamina D em pacientes em diálise. A osteomalácia simples pode responder a 0,25 a 0,5 mcg/dia de calcitriol oral, e a correção da hipercalcemia pós-cirúrgica pode exigir a administração crônica de 2 mcg/dia de calcitriol e > 2 g/dia de cálcio elementar. O agente calcimimético, cinacalcete, representa uma nova classe de agentes que reduzem os níveis de PTH em pacientes em diálise sem aumentar o cálcio sérico. A osteomalácia induzida por alumínio é comumente observada em pacientes em diálise que ingeriram grandes quantidades de quelantes de fosfato contendo alumínio. Nesses pacientes, a remoção do alumínio com deferoxamina é necessária antes que o dano ósseo associado ao calcitriol melhore.

O hiperparatireoidismo sintomático ou progressivo é tratado cirurgicamente. As glândulas adenomatosas são removidas. O tecido paratireoide remanescente geralmente também é removido, visto que é difícil identificá-las durante o exame cirúrgico subsequente. Para prevenir o desenvolvimento de hipoparatireoidismo, uma pequena porção da glândula paratireoide normal é reimplantada no ventre do músculo esternocleidomastoideo ou subcutaneamente no antebraço. Às vezes, a criopreservação do tecido é utilizada para transplante subsequente em caso de hipoparatireoidismo.

As indicações para cirurgia em pacientes com hiperparatireoidismo primário leve são controversas. O Relatório Resumido do Simpósio sobre Hiperparatireoidismo Primário Assintomático de 2002 dos Institutos Nacionais de Saúde listou as seguintes indicações para cirurgia: cálcio plasmático 1 mg/dL (0,25 mmol/L) acima do normal; calciúria maior que 400 mg/dia (10 mmol/dia); depuração de creatinina 30% abaixo do normal para a idade; pico de densidade óssea no quadril, coluna lombar ou rádio 2,5 desvios-padrão abaixo do controle; idade inferior a 50 anos; potencial para deterioração futura.

Se a cirurgia não for realizada, o paciente deve permanecer móvel (evitando imobilização), seguir uma dieta com baixo teor de cálcio, beber bastante líquido para reduzir o risco de nefrolitíase e evitar medicamentos que aumentem os níveis plasmáticos de cálcio, como diuréticos tiazídicos. Os níveis plasmáticos de cálcio e a função renal devem ser avaliados a cada 6 meses, e a densidade óssea a cada 12 meses.

Embora pacientes com hiperparatireoidismo primário assintomático sem indicação cirúrgica possam ser tratados conservadoramente, ainda há preocupações quanto à doença óssea subclínica, hipertensão e sobrevida. Embora a HHF resulte da presença de tecido paratireoideo histologicamente anormal, a resposta à paratireoidectomia subtotal é baixa. Como as manifestações clínicas evidentes são raras, a terapia medicamentosa intermitente geralmente é suficiente.

No hiperparatireoidismo leve, os níveis plasmáticos de cálcio caem para níveis normais 24 a 48 horas após a cirurgia; os níveis de cálcio devem ser monitorados. Em pacientes com osteodistrofia fibrosa generalizada grave, pode ocorrer hipocalcemia sintomática prolongada após a cirurgia, a menos que 10 a 20 g de cálcio elementar sejam administrados vários dias antes da cirurgia. Mesmo com a administração de cálcio pré-operatório, doses maiores de cálcio e vitamina D podem ser necessárias enquanto o cálcio ósseo estiver em excesso (hipercalcemia).