Perforação da úlcera gástrica e duodenal

De acordo com I. I. Neimark (1988), observa-se perfuração de uma úlcera em 3% dos pacientes com úlcera péptica do estômago e 12 úlceras duodenais. De acordo com outros dados - em 6-20% dos pacientes. De acordo com estudos, a predominância da freqüência de perfuração, dependendo da localização da úlcera no estômago ou duodeno, não foi observada. F.I. Komarov (1995) indica uma alta freqüência de perfurações da úlcera duodenal. Mais frequentemente, úlceras perfuradas da parede anterior do estômago prépilórico e bulbo do duodeno. A perfuração (perfuração) da úlcera ocorre mais frequentemente em pessoas com idade entre 19 e 45 anos. Na idade avançada, a perfuração da úlcera é rara, mas, se ocorrer, é difícil e com complicações. Nos homens, a perfuração da úlcera é mais comum do que nas mulheres.

A perfuração da úlcera geralmente ocorre tipicamente na cavidade abdominal livre. Menos frequentemente observado perfuração ulterior da úlcera, perfuração no tecido retroperitoneal.

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Perfuração típica da úlcera (na cavidade abdominal livre)

No quadro clínico da perfuração típica da úlcera (na cavidade peritoneal livre) distinguem-se três períodos: choque de dor, bem-estar imaginário (falso) e peritonite.

O período de choque da dor apresenta os seguintes sintomas clínicos:

• de repente, há uma dor extremamente forte, severa, "dagger" no abdômen. Essa dor ocorre quando a úlcera está sendo testada e o conteúdo do estômago ou duodeno entra na cavidade abdominal. Nas primeiras horas, a dor está localizada na parte superior do abdômen, mas depois se espalha sobre a direita (mais frequentemente) ou o flanco esquerdo do abdômen. No futuro, a dor torna-se difusa em todo o abdômen. Ao tocar na barriga, virar a cama, tossir, a dor aumenta drasticamente;
• no momento do início da dor e à medida que o quadro clínico da perfuração continua a desenvolver, o paciente assume uma posição forçada - na parte de trás ou no lado com as pernas trazidas para o abdômen;
• há um sintoma muito importante - a tensão "arqueada" (pronunciada) da parede abdominal anterior, primeiro na metade superior do abdômen, no futuro a tensão se torna generalizada. O estômago é um pouco retraído, não participa na respiração. De acordo com a expressão figurativa de G. Mondor, "a tensão dos músculos da parede abdominal anterior é um sinal exagerado de todas as catástrofes abdominais. A tensão dos músculos abdominais é reflexa e está associada à irritação do peritoneu ";
• é caracterizada pelo sintoma Shchetkin-Blumberg, que é verificado da seguinte forma. Os dedos da mão direita, suavemente e solitariamente, devem ser pressionados na parede abdominal da frente, aguarde 3-5 segundos e, em seguida, tire rapidamente a mão. Este método provoca leve concussão do peritoneu, e na presença de peritonite com rápida retirada da mão, a dor aumenta drasticamente. O sintoma de Schetkina-Blumberg é extremamente característico da inflamação aguda do peritoneu. Deve notar-se que, com um esforço pronunciado da parede abdominal anterior, esse sintoma não é necessário verificar. No entanto, esse sintoma adquire um ótimo valor diagnóstico quando o sinal cardinal de uma úlcera perfurada é que a tensão dos músculos abdominais está ausente ou muito expressiva. Isso acontece em pessoas idosas e pessoas com obesidade grave e deposição excessiva de gordura no abdômen;
• com percussão da parte superior do abdômen revelou o sintoma de Jeber - timpanite na região do fígado. Isto é devido ao acúmulo de gás (liberado do estômago) sob a abóbada direita do diafragma, que é confirmada por raios-X e radiografia da cavidade abdominal;
• pode ser determinado por um sintoma frenético positivo - uma dor pronunciada ao pressionar entre as pernas m. Esternocleidomastoideus (geralmente direito) devido à irritação do nervo diafragmático;
• O rosto do paciente está pálido com uma tonalidade cinza-cianótica, suor na testa; mãos e pés são frios;
• aproximadamente 20% dos pacientes têm um único vômito. Deve-se enfatizar que o vômito é um pouco característico de uma úlcera perfurada;
• o pulso é raro, a bradicardia é reflexiva;
• A respiração é superficial, intermitente, rápida.

O período de bem-estar imaginário (falso) se desenvolve em poucas horas a partir do momento da perfuração. Caracteriza-se pelos seguintes sintomas:

• a dor abdominal diminui (devido à paralisia das terminações nervosas) e pode até desaparecer, o que é percebido pelo paciente como uma melhora significativa na condição;
• existe um estado de euforia de vários graus de severidade;
• há indicações objetivas de problemas na cavidade abdominal - a tensão da parede abdominal anterior (em alguns pacientes, este sinal pode ser reduzido); um sintoma positivo de Shchetkin-Blumberg; diminuição ou desaparecimento da opacidade hepática; paresia do intestino desenvolve, que se manifesta pela flatulência e o desaparecimento dos sons peristálticos intestinais no abdome);
• A língua e os lábios estão secos;
• A bradicardia é substituída por taquicardia, a palpação do pulso determina seu enchimento fraco, muitas vezes arritmias;
• A pressão arterial é reduzida, os sons do coração são surdos.

O período de bem-estar imaginário dura cerca de 8 a 12 horas e é substituído por peritonite.

A peritonite é o terceiro estágio de uma perfuração típica do estômago ou úlcera duodenal na cavidade abdominal livre. A peritonite é grave e caracteriza-se pelos seguintes sintomas:

• sede; possível vômito;
• o paciente é inibido, no estágio terminal da peritonite, é possível a perda de consciência;
• pele úmida, pegajosa, terrosa; a temperatura corporal é alta;
• As características faciais afiam, os olhos afundados ("face de Hipócrates");
• a língua é muito seca, áspera (como uma "escova"), lábios secos, rachados;
• O abdômen ainda permanece forte em palpação; Nos locais inclinados do abdômen, é determinado o embotar do som de percussão; desenvolve paresia do intestino, que se manifesta por inchaço e enfraquecimento abrupto, e depois pelo desaparecimento de sons peristálticos durante a auscultação do abdômen; As sensações dolorosas com peritonite de longo alcance podem enfraquecer significativamente;
• pulso freqüente, enchimento fraco, pode ser semelhante a um fio, arrítmico, a pressão arterial é significativamente reduzida, no estágio terminal da peritonite, é possível o desenvolvimento do colapso;
• respiração superficial, frequente;
• A diurese é significativamente reduzida, até a anuria.

Perforação da parede posterior da parte inferior do duodeno

Este tipo de perfuração é muito raro. O conteúdo duodenal não cai na cavidade abdominal livre, mas na celulose retroperitoneal. Clinicamente, esta opção é manifestada por dores repentinas e muito acentuadas na região epigástrica, irradiando para trás. No futuro, a intensidade da dor está enfraquecida. Durante os primeiros dois dias, formam-se fleuma frontal retroperitoneal, cujos principais sinais são febre com tremores tremores, um inchaço doloroso à direita da coluna vertebral ao nível da vértebra torácica X-XII. Quando a palpação na área deste inchaço, a crepitação é determinada e para o exame de raios-X - gás (a característica de diagnóstico mais importante).

Perfuração coberta da úlcera

Coberto é chamado de perfuração, no qual o orifício perfurado após o escoamento na cavidade abdominal de alguns dos conteúdos gástricos é coberto com maior freqüência pelo omento ou a parede de outro órgão (fígado, intestino). A perfuração coberta da úlcera estomacal ocorre em 2-15% de todas as perfurações. A cobertura do orifício perfurado só é possível se as seguintes condições estiverem presentes:

• pequeno diâmetro do furo de perfuração;
• ligeiro enchimento do estômago no momento da perfuração;
• a proximidade da abertura perfurante para o fígado, epiploon, intestino, vesícula biliar.

No quadro clínico da perfuração ocluída, distinguem-se três fases: perfuração de úlcera, remissão de sintomas clínicos, fase de complicações.

A primeira fase - perfuração da úlcera - começa de repente, com dor intensa ("dagger") no epigástrio, que também pode ser acompanhada por colapso. A tensão muscular da parede abdominal anterior se desenvolve, mas geralmente possui um caráter local (no epigástrio ou na parte superior do abdômen).

Em seguida, desenvolve-se a segunda fase - remissão de sintomas clínicos. A abertura de perfuração é coberta, o fenômeno agudo da primeira fase diminui, a dor e a tensão dos músculos da parede abdominal anterior diminuem. No entanto, muitos pacientes nesta fase podem ter síndrome da dor, embora sua intensidade esteja significativamente enfraquecida. Característica é a ausência de gás livre na cavidade abdominal.

Na terceira fase ocorrem complicações - abscessos limitados da cavidade abdominal, e às vezes - peritonite difusa.

Em alguns casos, a perfuração coberta não é diagnosticada, mas é tomada para a exacerbação usual da úlcera péptica.

Quando úlcera perfurada entre as folhas da pequena glândula sintomas clínicos desenvolver lentamente, a dor intensa suficiente, há uma clínica formado abcesso omento menor - dor local novamente amplificada, palpável infiltrado inflamatório limitado (na projecção de perfuração secreto). O infiltrado é detectado por exame ultra-sonográfico da cavidade abdominal.

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Dados laboratoriais e instrumentais

1. A análise geral do sangue: a leucocitose é típica, a fórmula do leucócito é deslocada, o número de cunhas de faca é aumentado, os neutrófilos são tóxicos (especialmente no desenvolvimento da peritonite), o aumento da ESR.
2. Análise geral da urina: pequenas quantidades de proteína podem aparecer.
3. Teste de sangue bioquímico: aumento dos níveis sanguíneos de bilirrubina e alanina aminotransferase (especialmente se a abertura perfurada é coberta pelo fígado), é possível aumentar o nível de y-globulinas, beta-globulinas.
4. Com o desenvolvimento de peritonite e oligoanúria, é possível aumentar o conteúdo de sangue de ureia.
5. As alterações de ECG - difusas (distróficas) no miocárdio são detectadas sob a forma de uma diminuição da amplitude da onda T nas derivações torácica e padrão, é possível deslocar o intervalo ST para baixo da linha, a arritmia extrasíssica.
6. A fluoroscopia de pesquisa ou a radiografia da cavidade abdominal revelam a presença de gás na forma de uma foice à direita sob o diafragma.
7. O ultra-som dos órgãos da cavidade abdominal revela um infiltrado inflamatório na região abdominal com uma cobertura perfurada ou na área retroperitoneal com perfuração para esta zona.