Malabsorção (síndrome de malabsorção)

Má absorção (síndrome de má absorção, síndrome de má absorção, síndrome de diarreia crônica, espru) é a absorção inadequada de nutrientes devido a processos de digestão, absorção ou transporte prejudicados.

A má absorção afeta macronutrientes (por exemplo, proteínas, carboidratos, gorduras) ou micronutrientes (por exemplo, vitaminas, minerais), causando grandes perdas de fezes, deficiências nutricionais e sintomas gastrointestinais.

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O que causa má absorção?

A má absorção tem muitas causas. Algumas alterações na má absorção (por exemplo, doença celíaca) interferem na absorção da maioria dos nutrientes, vitaminas e oligoelementos (má absorção generalizada); outras (por exemplo, anemia perniciosa) são mais seletivas.

A insuficiência pancreática causa má absorção quando mais de 90% da função pancreática está comprometida. A hiperacidez (p. ex., síndrome de Zollinger-Ellison) inibe a lipase e a digestão de gorduras. A cirrose hepática e a colestase reduzem a síntese de bile hepática e o fluxo de sais biliares para o duodeno, causando má absorção.

Causas da má absorção

Mecanismo	Causa
Mistura insuficiente no estômago e/ou passagem rápida para fora do estômago	Ressecção gástrica segundo Billroth II Fístula gastrocólica Gastroenterostomia
Falta de fatores digestivos	Obstrução biliar Insuficiência hepática crônica Pancreatite crônica Deficiência de sais biliares induzida por colestiramina Fibrose cística do pâncreas Deficiência de lactase no intestino delgado Câncer de pâncreas Ressecção pancreática Deficiência de sacarase-isomaltase no intestino delgado
Mudando o ambiente	Distúrbios secundários da motilidade em diabetes, esclerodermia, hipertireoidismo Crescimento excessivo da microflora - alça intestinal cega (desconjugação de sais biliares) Divertículos Síndrome de Zollinger-Ellison (baixo pH no duodeno)
Lesão epitelial intestinal aguda	Infecções intestinais agudas Álcool Neomicina
Dano epitelial intestinal crônico	Amiloidose Doenças dos órgãos abdominais Doença de Crohn Isquemia Enterite por radiação Má absorção tropical Doença de Whipple
Intestino curto	Anastomose ileojejunal na obesidade Ressecção intestinal (por exemplo, para doença de Crohn, volvo, intussuscepção ou gangrena)
Violação de transporte	Acantocitose Doença de Addison Distúrbio de drenagem linfática - linfoma, tuberculose, linfangiectasia

Fisiopatologia da má absorção

A digestão e a absorção ocorrem em três fases:

1. dentro do lúmen intestinal, ocorre a hidrólise de gorduras, proteínas e carboidratos sob a ação de enzimas; os sais biliares aumentam a solubilização da gordura nesta fase;
2. digestão de microvilosidades celulares por enzimas e absorção de produtos finais;
3. transporte linfático de nutrientes.

A má absorção se desenvolve se qualquer uma dessas fases for interrompida.

Gorduras

As enzimas pancreáticas decompõem os triglicerídeos de cadeia longa em ácidos graxos e monoglicerídeos, que se combinam com os ácidos biliares e fosfolipídios para formar micelas que passam pelos enterócitos do jejuno. Os ácidos graxos absorvidos são ressintetizados e combinados com proteínas, colesterol e fosfolipídios para formar quilomícrons, que são transportados pelo sistema linfático. Os triglicerídeos de cadeia média podem ser absorvidos diretamente.

As gorduras não absorvidas retêm vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e possivelmente alguns minerais, causando sua deficiência. O desenvolvimento excessivo da microflora leva à desconjugação e desidroxilação dos sais biliares, limitando sua absorção. Os sais biliares não absorvidos irritam o cólon, causando diarreia.

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Carboidratos

Enzimas nas microvilosidades decompõem carboidratos e dissacarídeos em seus monossacarídeos componentes. A microflora do intestino grosso fermenta carboidratos não absorvidos em CO₂ _, metano, H₂ e ácidos graxos de cadeia curta (butirato, propionato, acetato e lactato). Esses ácidos graxos causam diarreia. Gases causam inchaço e flatulência.

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Esquilos

A enteroquinase, uma enzima presente nas microvilosidades dos enterócitos, ativa o tripsinogênio em tripsina, que converte muitas proteases pancreáticas em suas formas ativas. Enzimas pancreáticas ativas hidrolisam proteínas em oligopeptídeos, que são diretamente absorvidos ou hidrolisados em aminoácidos.

Doenças associadas à síndrome de má absorção

• Insuficiência pancreática exócrina.
• Malformações do pâncreas (ectopia, glândula anular e bifurcada, hipoplasia).
• Síndrome de Shwachman-Diamond.
• Fibrose cística.
• Deficiência de tripsinogênio.
• Deficiência de lipase.
• Pancreatite.
• Síndrome de colestase de qualquer etiologia.
• Doenças intestinais primárias.
• Distúrbios primários da digestão e absorção de proteínas e carboidratos:
  • deficiência de enteroquinase, duodenase, tripsinogênio;
  • deficiência de lactase (transitória, primária do tipo adulto, secundária);
  • deficiência de sacarase-isomaltase;
  • má absorção congênita de monossacarídeos (glicose-galactose, frutose).
• Distúrbios primários da absorção de substâncias lipossolúveis:
  • abetalipoproteinemia;
  • absorção prejudicada de sais biliares.
• Má absorção de eletrólitos:
  • diarreia por cloreto,
  • diarreia sódica.
• Má absorção de micronutrientes:
  • vitaminas: folatos, vitamina B ₁₂;
  • aminoácidos: cistina, lisina, metionina; doença de Hartnup, distúrbio isolado de absorção de triptofano, síndrome de Lowe;
  • minerais: acrodermatite enteropática, hipomagnesemia primária, hipofosfatemia familiar; hemocromatose primária idiopática, doença de Menkes (má absorção de cobre).
• Distúrbios congênitos da estrutura dos enterócitos:
  • atrofia microvilosa congênita (síndrome de inclusão microvilosa);
  • displasia epitelial intestinal (enteropatia de tufo);
  • diarreia sindrômica.
• Doença inflamatória intestinal.
• Infecções intestinais.
• Doença de Crohn.
• Doenças intestinais alérgicas.
• Doenças intestinais infecciosas e inflamatórias em imunodeficiências congênitas:
  • Doença de Bruton;
  • Deficiência de IgA;
  • imunodeficiência combinada;
  • neutropenia;
  • imunodeficiência adquirida.
• Enteropatia autoimune.
• Doença celíaca.
• Redução da superfície de absorção.
• Síndrome do intestino curto.
• Síndrome do circuito cego.
• Desnutrição proteico-energética.
• Patologia dos vasos sanguíneos e linfáticos (linfangiectasia intestinal).
• Endocrinopatias e tumores produtores de hormônios (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoide, etc.).
• Lesões parasitárias do trato gastrointestinal.

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Sintomas de má absorção

A absorção prejudicada de substâncias causa diarreia, esteatorreia, inchaço e gases. Outros sintomas de má absorção resultam de deficiências nutricionais. Os pacientes frequentemente perdem peso apesar da nutrição adequada.

Diarreia crônica é o principal sintoma. A esteatorreia, ou seja, fezes gordurosas, um sinal de má absorção, se desenvolve quando mais de 6 g/dia de gordura são excretados nas fezes. A esteatorreia é caracterizada por fezes fétidas, claras, abundantes e gordurosas.

Deficiências acentuadas de vitaminas e minerais se desenvolvem à medida que a má absorção progride; os sintomas de má absorção estão relacionados a deficiências nutricionais específicas. A deficiência de vitamina B12 _pode ser causada pela síndrome da bolsa cega ou após ressecção extensa do íleo distal ou do estômago.

Sintomas de má absorção

Sintomas	Agente de má absorção
Anemia (hipocrômica, microcítica)	Ferro
Anemia (macrocítica)	Vitamina B12, folato
Sangramento, hemorragia, petéquias	Vitaminas K e C
Cãibras e dores musculares	Sa, Maryland
Edema	Proteína
Glossite	Vitaminas B2 e B12, folato, niacina, ferro
Cegueira noturna	Vitamina A
Dor nos membros, ossos, fraturas patológicas	K, Md, Ca, vitamina D
Neuropatia periférica	Vitaminas B1, B6

Amenorreia pode resultar de desnutrição e é um sintoma importante da doença celíaca em mulheres jovens.

Diagnóstico de má absorção

Suspeita-se de má absorção em pacientes com diarreia crônica, perda de peso e anemia. A etiologia às vezes é óbvia. A pancreatite crônica pode ser precedida por episódios de pancreatite aguda. Pacientes com doença celíaca geralmente apresentam diarreia prolongada, exacerbada por alimentos ricos em glúten, e podem apresentar características de dermatite herpetiforme. Cirrose hepática e câncer de pâncreas comumente causam icterícia. Distensão abdominal, flatulência excessiva e diarreia aquosa 30 a 90 minutos após uma refeição com carboidratos sugerem deficiência de uma enzima dissacaridase, geralmente lactase. Cirurgia abdominal prévia sugere síndrome do intestino curto.

Se o histórico sugerir uma causa específica, as investigações devem ser direcionadas ao seu diagnóstico. Se nenhuma causa for óbvia, exames laboratoriais de sangue (p. ex., hemograma completo, índices de hemácias, ferritina, cálcio, magnésio, albumina, colesterol, TP) podem auxiliar no diagnóstico.
Se anemia macrocítica for diagnosticada, os níveis séricos de folato e vitamina B12 devem ser medidos. A deficiência de folato é característica de distúrbios da mucosa do intestino delgado proximal (p. ex., doença celíaca, espru tropical, doença de Whipple). Níveis baixos de vitamina B12 _podem ocorrer em anemia perniciosa, pancreatite crônica, síndrome do supercrescimento bacteriano e ileíte terminal. A combinação de baixos níveis de vitamina B12 _e altos níveis de folato pode sugerir síndrome do supercrescimento bacteriano, pois as bactérias intestinais utilizam vitamina B12 e sintetizam folato.

Anemia microcítica sugere deficiência de ferro, que pode ser observada na doença celíaca. A albumina é um importante indicador do estado nutricional. A diminuição da albumina pode resultar da diminuição da ingestão, da síntese reduzida ou da perda de proteínas. Baixos níveis séricos de caroteno (um precursor da vitamina A) sugerem má absorção se a ingestão alimentar for adequada.

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Confirmação de má absorção

Testes para confirmar a má absorção são úteis quando os sintomas são vagos e a etiologia é desconhecida. A maioria dos testes de má absorção avalia a má absorção de gordura porque é fácil de medir. A confirmação da má absorção de carboidratos é de pouca utilidade se a esteatorreia for detectada inicialmente. Testes para má absorção de proteínas raramente são utilizados, pois as medições de nitrogênio fecal são suficientes.

A medição direta da gordura fecal ao longo de 72 horas é o padrão para estabelecer a esteatorreia, mas o teste é desnecessário se a esteatorreia for óbvia e a causa for identificável. As fezes são coletadas ao longo de um período de 3 dias, durante o qual o paciente consome mais de 100 g de gordura por dia. O conteúdo total de gordura nas fezes é medido. Gordura fecal superior a 6 g/dia é considerada anormal. Embora a má absorção de gordura grave (gordura fecal superior a 40 g/dia) sugira insuficiência pancreática ou doença da mucosa do intestino delgado, este teste não pode diagnosticar uma causa específica de má absorção. Como o teste é desagradável e trabalhoso, não deve ser realizado na maioria dos pacientes.

A coloração de esfregaços fecais com Sudan III é um método simples e direto, mas não quantitativo, para demonstrar o teor de gordura das fezes. O esteatócrito é um teste gravimétrico realizado como exame primário de fezes; a sensibilidade relatada é de 100% e a especificidade de 95% (o uso de fezes de 72 horas é o padrão). Utilizando a análise de reflectância infravermelha, as fezes podem ser testadas simultaneamente para gordura, nitrogênio e carboidratos, podendo se tornar o principal teste.

Um teste de absorção de D-xilose também deve ser realizado se a etiologia não for clara. Este é o melhor teste não invasivo para avaliar a integridade da mucosa intestinal e diferenciar lesões da mucosa de doença pancreática. Este teste tem especificidade de até 98% e sensibilidade de 91% para má absorção no intestino delgado.

A D-xilose é absorvida por difusão passiva e não requer enzimas pancreáticas para a digestão. Resultados normais do teste de D-xilose na presença de esteatorreia moderada a grave indicam insuficiência pancreática exócrina, em vez de patologia da mucosa do intestino delgado. A síndrome do supercrescimento bacteriano pode causar resultados anormais no teste de D-xilose devido ao metabolismo de açúcares pentose por bactérias entéricas, o que reduz as condições para a absorção de D-xilose.

Em jejum, o paciente ingere 25 g de D-xilose em 200-300 ml de água. A urina é coletada ao longo de 5 horas e uma amostra de sangue venoso é coletada após 1 hora. Níveis séricos de D-xilose inferiores a 20 mg/dL ou inferiores a 4 g na urina indicam absorção prejudicada. Níveis falsamente baixos podem ser observados em casos de doença renal, hipertensão portal, ascite ou esvaziamento gástrico retardado.

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Diagnóstico das causas da má absorção

A endoscopia com biópsia da mucosa do intestino delgado é realizada se houver suspeita de doença intestinal ou se forem detectadas alterações no teste da D-xilose em casos de esteatorreia maciça. A biópsia do intestino delgado deve ser enviada para cultura bacteriana e contagem de colônias para determinar a presença de síndrome de supercrescimento bacteriano. As características histológicas da biópsia da mucosa do intestino delgado podem estabelecer uma doença específica da mucosa.

A radiografia do intestino delgado pode revelar alterações anatômicas que predispõem ao supercrescimento bacteriano. Estas incluem divertículos jejunais, fístulas, alças intestinais cegas e anastomoses após procedimentos cirúrgicos, ulcerações e estenoses. A radiografia abdominal pode revelar calcificações pancreáticas características de pancreatite crônica. Estudos com bário do intestino delgado (transferência do intestino delgado ou enteroclismo) não são diagnósticos, mas os achados podem fornecer algumas informações sobre doenças da mucosa (p. ex., alças intestinais delgadas dilatadas, pregas mucosas afinadas ou espessadas, fragmentação grosseira das colunas de bário).

Testes para insuficiência pancreática (por exemplo, teste de secretina estimulada, teste de bentiromida, teste de pancreolauril, tripsinogênio sérico, elastase fecal, quimotripsina fecal) são realizados se o histórico sugerir doença, mas os testes são insensíveis em doenças pancreáticas leves a moderadas.

O teste respiratório com xilose auxilia no diagnóstico de supercrescimento bacteriano. A xilose é administrada por via oral e sua concentração no ar exalado é medida. O catabolismo da xilose pelo supercrescimento bacteriano faz com que ela apareça no ar exalado. O teste respiratório com hidrogênio mede o hidrogênio no ar exalado, formado pela degradação de carboidratos pela microflora. Em pacientes com deficiência de dissacaridase, as bactérias intestinais decompõem os carboidratos não absorvidos no cólon, aumentando o teor de hidrogênio no ar exalado. O teste respiratório com hidrogênio da lactose apenas confirma a deficiência de lactase e não é usado como teste diagnóstico primário na investigação de má absorção.

O teste de Schilling avalia a má absorção de vitamina B12. Ele tem quatro etapas para determinar se a deficiência é devido a anemia perniciosa, insuficiência exócrina pancreática, supercrescimento bacteriano ou doença ileal. O paciente toma 1 mcg de cianocobalamina radiomarcada por via oral, com 1000 mcg de cobalamina não marcada injetada por via intramuscular para saturar os locais de ligação hepática. A urina coletada ao longo de 24 horas é analisada para radioatividade; recuperação urinária de menos de 8% da dose oral indica má absorção de cobalamina (etapa 1). Se anormalidades forem detectadas nesta etapa, o teste é repetido com a adição de fator intrínseco (etapa 2). A anemia perniciosa é diagnosticada se esta adição normalizar a absorção. A etapa 3 é realizada após a adição de enzimas pancreáticas; a normalização do índice nesta etapa indica má absorção secundária de cobalamina devido à insuficiência pancreática. A etapa 4 é realizada após terapia antibacteriana, incluindo contra anaeróbios; A normalização do índice após antibioticoterapia sugere crescimento excessivo da microflora. A deficiência de cobalamina como resultado de doença ileal ou após sua ressecção leva a alterações em todos os estágios.

Investigações para causas mais raras de má absorção incluem gastrina sérica (síndrome de Zollinger-Ellison), fator intrínseco e anticorpos de células parietais (anemia perniciosa), cloreto no suor (fibrose cística), eletroforese de lipoproteínas (abetalipoproteinemia) e cortisol plasmático (doença de Addison).

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