Glândulas paratiroides

Em 1879, o cientista sueco S. Sandstrom descreveu as glândulas paratireoides em humanos e deu-lhes um nome. As glândulas paratireoides são órgãos vitais. Sua função é produzir e secretar o hormônio da paratireoide (PTH), um dos principais reguladores do metabolismo do cálcio e do fósforo.

As glândulas paratireoides superiores (glândula paratireoide superior) e inferiores (glândula paratireoide inferior) são corpos redondos ou ovoides localizados na superfície posterior de cada um dos lobos da glândula tireoide: uma glândula na parte superior e a outra na parte inferior. O comprimento de cada glândula é de 4 a 8 mm, a largura de 3 a 4 mm e a espessura de 2 a 3 mm. O número dessas glândulas não é constante e pode variar de 2 a 7 a 8; em média, são quatro. A massa total das glândulas é, em média, de 1,18 g.

As glândulas paratireoides diferem da tireoide por sua coloração mais clara (em crianças, são rosa-claro; em adultos, marrom-amarelado). Frequentemente, as glândulas paratireoides estão localizadas no local de penetração do tecido tireoidiano pelas artérias tireoides inferiores ou seus ramos. As glândulas paratireoides são separadas dos tecidos circundantes por sua própria cápsula fibrosa, a partir da qual camadas de tecido conjuntivo se estendem para dentro das glândulas. Esta última contém um grande número de vasos sanguíneos e divide as glândulas paratireoides em grupos de células epiteliais.

O parênquima das glândulas é formado pelos paratireócitos principais e acidófilos, que formam cordões e aglomerados circundados por finos feixes de fibras de tecido conjuntivo. Ambos os tipos de células são considerados estágios diferentes do desenvolvimento dos paratireócitos. Os paratireócitos principais têm formato poliédrico, citoplasma basófilo e grande número de ribossomos. Entre essas células, distinguem-se as escuras (secretoras ativas) e as claras (menos ativas). Os paratireócitos acidófilos são grandes, com contornos bem definidos e contêm muitas mitocôndrias pequenas com partículas de glicogênio.

O hormônio das glândulas paratireoides, a paratiroxina (hormônio da paratireoide), é de composição proteica e está envolvido na regulação do metabolismo do fósforo e do cálcio. O hormônio da paratireoide reduz a excreção de cálcio na urina e aumenta sua absorção no intestino na presença de vitamina D. A tireocalcitonina é um antagonista do hormônio da paratireoide.

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Embriogênese das glândulas paratireoides

As glândulas paratireoides se desenvolvem a partir do epitélio dos pares de bolsas branquiais III e IV. Na 7ª semana de desenvolvimento, os rudimentos epiteliais dos corpos se separam das paredes das bolsas branquiais e, no processo de crescimento, movem-se na direção caudal. Posteriormente, as glândulas paratireoides em formação ocupam uma posição permanente para eles nas superfícies posteriores dos lobos direito e esquerdo da glândula tireoide.

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Vasos e nervos das glândulas paratireoides

O suprimento sanguíneo para as glândulas paratireoides é fornecido por ramos das artérias tireoides superior e inferior, bem como pelos ramos esofágico e traqueal. O sangue venoso flui pelas veias de mesmo nome. A inervação das glândulas paratireoides é semelhante à da glândula tireoide.

Características das glândulas paratireoides relacionadas à idade

A massa total das glândulas paratireoides em um recém-nascido oscila entre 6 e 9 mg. Durante o primeiro ano de vida, sua massa total aumenta de 3 a 4 vezes, aos 5 anos de idade dobra novamente e aos 10 anos triplica. Após 20 anos, a massa total das quatro glândulas paratireoides atinge 120 a 140 mg e permanece constante até a velhice. Em todas as idades, a massa das glândulas paratireoides nas mulheres é ligeiramente maior do que nos homens.

Geralmente, uma pessoa tem dois pares de glândulas paratireoides (superior e inferior), localizadas na superfície posterior da glândula tireoide, fora de sua cápsula, perto dos polos superior e inferior. No entanto, o número e a localização das glândulas paratireoides podem variar; às vezes, até 12 glândulas paratireoides são encontradas. Elas podem estar localizadas no tecido das glândulas tireoide e timo, no mediastino anterior e posterior, no pericárdio, atrás do esôfago, na área da bifurcação da artéria carótida. As glândulas paratireoides superiores têm a forma de um ovoide achatado, as inferiores são esféricas. Suas dimensões são aproximadamente de 6x3 a 4x1,5 - 3 mm, o peso total é de 0,05 a 0,5 g, a cor é avermelhada ou marrom-amarelada. O suprimento sanguíneo para as glândulas paratireoides é realizado principalmente pelos ramos da artéria tireoidiana inferior, o fluxo venoso ocorre através das veias da glândula tireoide, esôfago e traqueia. As glândulas paratireoides são inervadas por fibras simpáticas dos nervos laríngeos recorrente e superior, a inervação parassimpática é realizada pelos nervos vagos. As glândulas paratireoides são cobertas por uma fina cápsula de tecido conjuntivo; os septos que se estendem a partir dela penetram nas glândulas. Eles contêm vasos sanguíneos e fibras nervosas. O parênquima das glândulas paratireoides consiste em paratireócitos, ou células principais, entre as quais, de acordo com o grau de coloração, distinguem-se células claras ou brilhantes hormonalmente ativas, bem como células escuras em repouso. As células principais formam aglomerados, cordões e aglomerados, e em idosos - folículos com coloide na cavidade. Em adultos, aparecem células, localizadas principalmente ao longo da periferia das glândulas paratireoides, coradas com eosina - células eosinofílicas ou oxifílicas, que são células principais em degeneração. Nas glândulas paratireoides, também podem ser encontradas formas de transição entre as células principais e oxifílicas.

Os primeiros sucessos no esclarecimento das questões de síntese, decodificação da estrutura e estudo do metabolismo do hormônio da paratireoide foram alcançados após 1972. O hormônio da paratireoide é um polipeptídeo de cadeia única, constituído por 84 resíduos de aminoácidos, desprovido de cisteína, com peso molecular de aproximadamente 9500 daltons, formado nas glândulas paratireoides a partir de um bioprecursor - o hormônio proparatireoideano (proPTH), que possui 6 aminoácidos adicionais na extremidade NH2 _. O proPTH é sintetizado nas células principais das glândulas paratireoides (em seu retículo endoplasmático granular) e, no processo de clivagem proteolítica no aparelho de Golgi, é convertido em hormônio da paratireoide. Sua atividade biológica é significativamente menor do que a atividade do PTH. Aparentemente, o proPTH está ausente no sangue de pessoas saudáveis, mas em condições patológicas (com adenoma das glândulas paratireoides) pode ser secretado no sangue junto com o PTH. Recentemente, foi descoberto um precursor do proPTH, o preproPTH, que contém 25 resíduos de aminoácidos adicionais no terminal NH2. Assim, o preproPTH contém 115 resíduos de aminoácidos, o proPTH, 90, e o PTH, 84.

A estrutura do hormônio da paratireoide bovino e suíno já foi totalmente estabelecida. O hormônio da paratireoide humano foi isolado de adenomas da glândula paratireoide, mas sua estrutura foi apenas parcialmente decifrada. Existem diferenças na estrutura do hormônio da paratireoide, mas os hormônios da paratireoide animais e humanos exibem imunorreatividade cruzada. O polipeptídeo composto pelos primeiros 34 resíduos de aminoácidos praticamente retém a atividade biológica do hormônio natural. Isso nos permite supor que os quase % restantes da molécula na extremidade carboxila não estão diretamente relacionados aos principais efeitos do hormônio da paratireoide. Os fragmentos 1-29 do hormônio da paratireoide também exibem uma certa atividade biológica e imunológica. Os fragmentos biologicamente inativos 53-84 também exibem um efeito imunológico, ou seja, essas propriedades do hormônio da paratireoide são exibidas por pelo menos duas seções de sua molécula.

O hormônio da paratireoide circulante no sangue é heterogêneo e difere do hormônio nativo secretado pelas glândulas paratireoides. Pelo menos três tipos diferentes de hormônio da paratireoide são distinguidos no sangue: hormônio da paratireoide intacto com peso molecular de 9.500 dáltons; substâncias biologicamente inativas da parte carboxila da molécula do hormônio da paratireoide com peso molecular de 7.000 a 7.500 dáltons; substâncias biologicamente ativas com peso molecular de cerca de 4.000 dáltons.

Fragmentos ainda menores foram encontrados no sangue venoso, indicando que eles foram formados na periferia. Os principais órgãos onde os fragmentos do hormônio da paratireoide foram formados foram o fígado e os rins. A fragmentação do hormônio da paratireoide nesses órgãos foi aumentada em patologias hepáticas e insuficiência renal crônica (IRC). Nessas condições, os fragmentos do hormônio da paratireoide permaneceram na corrente sanguínea por um período significativamente maior do que em indivíduos saudáveis. O fígado absorveu principalmente o hormônio da paratireoide intacto, mas não removeu do sangue os fragmentos do hormônio da paratireoide carboxil-terminal ou amino-terminal. Os rins desempenharam um papel importante no metabolismo do hormônio da paratireoide. Eles foram responsáveis por quase 60% da depuração metabólica do hormônio imunorreativo carboxil-terminal e 45% do fragmento amino-terminal do hormônio da paratireoide. A principal área de metabolismo do fragmento amino-terminal ativo do hormônio da paratireoide foram os ossos.

Foi detectada secreção pulsante de hormônio da paratireoide, mais intensa à noite. Após 3 a 4 horas do início do sono noturno, seu conteúdo no sangue é 2,5 a 3 vezes maior do que o nível médio diurno.

A principal função do hormônio da paratireoide é manter a homeostase do cálcio. Ao mesmo tempo, o cálcio sérico (total e especialmente o ionizado) é o principal regulador da secreção do hormônio da paratireoide (uma diminuição nos níveis de cálcio estimula a secreção do hormônio da paratireoide, enquanto um aumento a suprime), ou seja, a regulação é realizada de acordo com o princípio de retroalimentação. Em condições de hipocalcemia, a conversão de proPTH em hormônio da paratireoide aumenta. O teor de magnésio no sangue também desempenha um papel importante na liberação do hormônio da paratireoide (seu nível aumentado estimula, enquanto seu nível reduzido suprime a secreção do hormônio da paratireoide). Os principais alvos do hormônio da paratireoide são os rins e os ossos esqueléticos, mas o efeito do hormônio da paratireoide na absorção de cálcio no intestino, na tolerância a carboidratos, nos níveis séricos de lipídios, seu papel no desenvolvimento de impotência, coceira na pele, etc. é conhecido.

Para caracterizar o efeito do hormônio da paratireoide nos ossos, é necessário fornecer breves informações sobre a estrutura do tecido ósseo, as características de sua reabsorção e remodelação fisiológica.

Sabe-se que a maior parte do cálcio no corpo (até 99%) está contida no tecido ósseo. Como é encontrado no osso na forma de compostos de fósforo e cálcio, % do conteúdo total de fósforo também é encontrado nos ossos. Seu tecido, apesar de sua aparente natureza estática, é constantemente remodelado, ativamente vascularizado e possui altas propriedades mecânicas. O osso é um "depósito" dinâmico de fósforo, magnésio e outros compostos necessários para manter a homeostase no metabolismo mineral. Sua estrutura inclui componentes minerais densos que estão intimamente relacionados à matriz orgânica, que consiste em 90-95% de colágeno, pequenas quantidades de mucopolissacarídeos e proteínas não colágenas. A parte mineral do osso consiste em hidroxiapatita – sua fórmula empírica é Ca10(PO4)6(OH)2 – e fosfato de cálcio amorfo.

O osso é formado por osteoblastos originários de células mesenquimais indiferenciadas. Estas são células mononucleares envolvidas na síntese de componentes da matriz óssea orgânica. Elas estão localizadas em uma monocamada na superfície óssea e estão em contato próximo com o osteoide. Os osteoblastos são responsáveis pela deposição do osteoide e sua subsequente mineralização. O produto de sua atividade vital é a fosfatase alcalina, cujo conteúdo no sangue é um indicador indireto de sua atividade. Cercados por osteoide mineralizado, alguns osteoblastos se transformam em osteócitos - células mononucleares, cujo citoplasma forma canais conectados aos canais dos osteócitos vizinhos. Eles não participam da remodelação óssea, mas estão envolvidos no processo de destruição perilacunar, que é importante para a rápida regulação dos níveis de cálcio no soro sanguíneo. A reabsorção óssea é realizada por osteoclastos - células polinucleares gigantes, aparentemente formadas pela fusão de macrófagos mononucleares. Supõe-se também que os precursores dos osteoclastos possam ser células-tronco hematopoiéticas da medula óssea. São móveis, formam uma camada em contato com o osso, localizadas nas áreas de sua maior reabsorção. Devido à liberação de enzimas proteolíticas e fosfatase ácida, os osteoclastos causam degradação do colágeno, destruição da hidroxiapatita e remoção de minerais da matriz. O tecido ósseo recém-formado e pouco mineralizado (osteoide) é resistente à reabsorção osteoclástica. As funções dos osteoblastos e osteoclastos são independentes, mas coordenadas entre si, o que leva à remodelação esquelética normal. O crescimento ósseo em comprimento depende da ossificação endocondral, o crescimento em largura e espessura - da ossificação periosteal. Estudos clínicos com ⁴⁷ Ca mostraram que até 18% do conteúdo total de cálcio no esqueleto é renovado a cada ano. Quando os ossos são danificados (fraturas, processos infecciosos), o osso alterado é reabsorvido e novo osso é formado.

Os complexos celulares envolvidos no processo local de reabsorção e formação óssea são chamados de unidades básicas de remodelação multicelular (UMBs). Eles regulam a concentração local de cálcio, fósforo e outros íons, a síntese de componentes orgânicos do osso, em particular o colágeno, e sua organização e mineralização.

O principal efeito do hormônio da paratireoide nos ossos do esqueleto é intensificar os processos de reabsorção, afetando os componentes minerais e orgânicos da estrutura óssea. O hormônio da paratireoide promove o crescimento dos osteoclastos e sua atividade, o que é acompanhado por um efeito osteolítico aprimorado e um aumento na reabsorção óssea. Nesse caso, os cristais de hidroxiapatita se dissolvem com a liberação de cálcio e fósforo no sangue. Esse processo é o principal mecanismo para o aumento do nível de cálcio no sangue. Consiste em três componentes: mobilização de cálcio do osso perilacunar (osteócitos profundos); proliferação de células osteoprogeneradoras em osteoclastos; manutenção de um nível constante de cálcio no sangue, regulando sua liberação do osso (osteócitos superficiais).

Assim, o hormônio da paratireoide aumenta inicialmente a atividade dos osteócitos e osteoclastos, intensificando a osteólise, causando aumento dos níveis de cálcio no sangue e aumento da excreção de cálcio e oxiprolina na urina. Este é o primeiro efeito qualitativo e rápido do hormônio da paratireoide. O segundo efeito do hormônio da paratireoide nos ossos é quantitativo. Está associado ao aumento do pool de osteoclastos. Com a osteólise ativa, ocorre um estímulo para o aumento da proliferação de osteoblastos, ativando-se tanto a reabsorção quanto a formação óssea, com predomínio da reabsorção. Com o excesso de hormônio da paratireoide, ocorre um balanço ósseo negativo. Isso é acompanhado por excreção excessiva de oxiprolina, um produto da degradação do colágeno e dos ácidos siálicos, que fazem parte da estrutura dos mucopolissacarídeos. O hormônio da paratireoide ativa o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). O aumento da excreção de AMPc na urina após a administração do hormônio da paratireoide pode servir como um indicador da sensibilidade do tecido a ele.

O efeito mais importante do hormônio da paratireoide nos rins é sua capacidade de reduzir a reabsorção de fósforo, aumentando a fosfatúria. O mecanismo de redução em diferentes partes do néfron é diferente: na parte proximal, esse efeito do hormônio da paratireoide se deve ao aumento da permeabilidade e ocorre com a participação do AMPc, enquanto na parte distal, não depende do AMPc. O efeito fosfatúrico do hormônio da paratireoide muda com a deficiência de vitamina D, acidose metabólica e diminuição do conteúdo de fósforo. Os hormônios da paratireoide aumentam ligeiramente a reabsorção tubular total de cálcio. Ao mesmo tempo, diminuem-na nas partes proximais e aumentam-na nas partes distais. Este último é de importância dominante - o hormônio da paratireoide diminui a depuração de cálcio. O hormônio da paratireoide diminui a reabsorção tubular de sódio e seu bicarbonato, o que pode explicar o desenvolvimento de acidose no hiperparatireoidismo. Aumenta a formação de 1,25-dioxicolecalciferol 1,25(OH ₂ )D ₃ nos rins - a forma ativa da vitamina D ₃. Este composto aumenta a reabsorção de cálcio no intestino delgado, estimulando a atividade de uma proteína específica de ligação ao cálcio (CaBP) em sua parede.

O nível normal de hormônio da paratireoide é, em média, de 0,15 a 0,6 ng/ml. Varia de acordo com a idade e o sexo. O conteúdo médio de hormônio da paratireoide no sangue de pessoas de 20 a 29 anos é de (0,245 ± 0,017) ng/ml, de 80 a 89 anos - (0,545 ± 0,048) ng/ml; o nível de hormônio da paratireoide em mulheres de 70 anos é de (0,728 ± 0,051) ng/ml, em homens da mesma idade - (0,466 ± 0,40) ng/ml. Assim, o conteúdo de hormônio da paratireoide aumenta com a idade, mas em maior extensão nas mulheres.

Como regra geral, vários testes diferentes devem ser usados para o diagnóstico diferencial da hipercalcemia.

Apresentamos a classificação clínica e patogênica desenvolvida por nós, com base na classificação de OV Nikolaev e VN Tarkaeva (1974).

Classificação clínica e patogênica de doenças associadas à secreção prejudicada do hormônio da paratireoide e à sensibilidade a ele

Hiperparatireoidismo primário

1. Por patogênese:
   • adenoma(s) hiperfuncionante(s);
   • hiperplasia da OGD;
   • carcinoma de paratireoide hiperfuncionante;
   • neoplasia endócrina múltipla tipo I com hiperparatireoidismo (síndrome de Wermer);
   • neoplasia endócrina múltipla tipo II com hiperparatireoidismo (síndrome de Sipple).
2. De acordo com as características clínicas:
   • forma óssea:
     • osteoporótica,
     • osteíte fibroquística,
     • "Pagetoid";
   • forma visceropática:
     • com lesão predominante nos rins, trato gastrointestinal, esfera neuropsiquiátrica;
   • forma mista.
3. A jusante:
   • apimentado;
   • crônica.

Hiperparatireoidismo secundário (hiperfunção secundária e hiperplasia das glândulas paratireoides com hipocalcemia e hiperfosfatemia prolongadas)

1. Patologia renal:
   • insuficiência renal crônica;
   • tubulopatia (tipo Albright-Fanconi);
   • raquitismo renal.
2. Patologia intestinal:
   • síndrome de má absorção.
3. Patologia óssea:
   • osteomalacia senil;
   • puerperal;
   • idiopática;
   • Doença de Paget.
4. Deficiência de vitamina D:
   • doença renal;
   • fígado;
   • deficiências enzimáticas hereditárias.
5. Doenças malignas: mieloma.

Hiperparatireoidismo terciário

1. Adenoma(s) autônomo(s) das glândulas paratireoides, desenvolvendo-se no contexto de hiperparatireoidismo secundário de longa data.

Pseudo-hiperparatireoidismo

1. Produção de hormônio da paratireoide por tumores de origem não paratireoideana.

Formações císticas e tumorais hormonalmente inativas das glândulas paratireoides

1. Cisto.
2. Tumores hormonalmente inativos ou carcinoma.

Hipoparatireoidismo

1. Subdesenvolvimento congênito ou ausência das glândulas paratireoides.
2. Origem idiopática e autoimune.
3. Pós-operatório, desenvolvido em conexão com a remoção das glândulas paratireoides.
4. Pós-operatório devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo e da inervação.
5. Danos por radiação, exógenos e endógenos (radioterapia de feixe externo, tratamento de doenças da tireoide com iodo radioativo).
6. Danos às glândulas paratireoides devido a hemorragia ou infarto.
7. Lesões infecciosas.

Pseudo-hipoparatireoidismo

• Tipo I - insensibilidade dos órgãos-alvo ao hormônio da paratireoide, dependente da adenilato ciclase;
• Tipo II - insensibilidade dos órgãos-alvo ao hormônio da paratireoide, independente da adenilato ciclase, possivelmente de origem autoimune.

Pseudopseudohipoparatireoidismo

Presença de sinais somáticos de pseudo-hipoparatireoidismo em parentes saudáveis em famílias de pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo sem distúrbios bioquímicos característicos e sem tetania.

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