Hiperparatiroidismo primário

O hiperparatiroidismo primário pode ocorrer em qualquer idade, mas as crianças raramente ficam doentes. As formas hereditárias da doença, como regra, se manifestam em crianças, jovens e jovens.

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Epidemiologia

A noção de prevalência da doença mudou radicalmente no início da década de 1970, quando nos Estados Unidos e mais tarde na Europa Ocidental, os analisadores bioquímicos de sangue automático foram introduzidos na prática médica geral e os componentes obrigatórios de um exame laboratorial regular de todos os pacientes ambulatoriais e hospitalizados O nível de cálcio no sangue total também foi incluído no sistema de saúde desses países. Essa abordagem inovadora de diagnóstico laboratorial levou à identificação inesperada de uma grande quantidade de pacientes aparentemente "assintomáticos" com hiperparatiroidismo primário que provavelmente não seriam diagnosticados da maneira clínica usual. A incidência aumentou cinco vezes em alguns anos, e a idéia de uma doença, tradicionalmente acompanhada de mudanças destrutivas severas nos ossos, cálculos renais, complicações mentais e gastrointestinais, mudou drasticamente. Ficou claro que a doença tem um longo período de curso latente, de baixo sintoma e na estrutura de patologia, predominam as formas subclínicas apagadas.

Anualmente, dezenas de milhares (nos EUA - 100 000) de novos pacientes com hiperparatiroidismo começaram a aparecer nos países desenvolvidos do mundo, a maioria dos quais submetidos a tratamento cirúrgico.

Essa alta morbidade foi explicada pelo efeito de "convulsão" de casos malossintomáticos anteriormente previamente acumulados da doença na população. Na década de 1990, as taxas de incidência começaram a diminuir, mas em países onde o sistema de triagem de cálcio no sangue foi introduzido mais tarde, a situação com aumento da incidência epidêmica foi repetida (por exemplo, em Pequim, China). A taxa de incidência atual, medida por um estudo epidemiológico em larga escala em Rochester, Minnesota, EUA, mostra uma diminuição da taxa de incidência de 75 para 21 casos por 100 000 habitantes, devido ao "lavagem" de casos previamente acumulados da doença.

No entanto, um estudo recente e preciso sobre a incidência de hiperparatireoidismo primário entre mulheres de 55 a 75 anos na Europa revelou uma taxa de incidência ainda alta de 21 por 1000, que, em termos de população total, é de 3 casos por 1000 habitantes.

Não menos interessante são os dados de estudos de autópsia das glândulas paratireóides em pessoas que morreram por várias causas. A freqüência de mudanças morfológicas correspondentes a diferentes formas de hiperparatiroidismo é de 5-10% de todas as autópsias.

Vários fatores que podem afetar a mudança na incidência de hiperparatireoidismo primário são discutidos. Entre eles, um nível inesperadamente alto de pessoas, especialmente os idosos, com deficiência de vitamina D (mesmo no sul da Europa), que alivia a hipercalcemia (aumenta o número de chamados casos normococênicos de hiperparatiroidismo primário), mas leva a manifestações clínicas mais graves da doença.

Outros motivos incluem o possível impacto das radiações ionizantes, que podem provocar um salto na morbidade após 30-40 anos de período latente (por exemplo, em conexão com acidentes causados pelo homem, incluindo as consequências do desastre de Chernobyl, teste de armas nucleares, radiação médica na infância) .

Os fatores sociais incluem um sistema subdesenvolvido de triagem laboratorial para hipercalcemia em países com economias ineficientes e um sistema de saúde atrasado, além de reduzir os custos de cuidados de saúde nos países desenvolvidos. Assim, na Europa Ocidental, observa-se uma mudança gradual da triagem bioquímica total de cálcio no sangue e é investigada com suspeitas de distúrbios metabólicos. Por outro lado, é dada maior atenção ao rastreamento da osteoporose em pessoas idosas, o que inevitavelmente leva à identificação de um grande número de novos pacientes neste grupo de risco comum.

Uma confirmação interessante do fato de que a taxa de incidência verdadeira varia pouco ao longo do tempo é o trabalho recente de cientistas sul-coreanos que identificaram o adenoma paratireóide como um achado aleatório (incidente paratireoidiano) em 0,4% dos 6469 pacientes examinados por meio de siografia e biópsia de punção na comunicação com a presença de nós na glândula tireoidea.

Assim, a Ucrânia, onde a detecção de hiperparatireoidismo primário ainda não excede 150-200 casos por ano para 46 milhões de pessoas, enfrenta a necessidade de mudar radicalmente as atitudes em relação ao problema, para introduzir uma triagem em larga escala de casos de hipercalcemia, aumentar o nível de conhecimento de médicos de todos os ramos da medicina sobre hiperparatireoidismo primário .

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Causas hiperparatireoidismo primário

A fonte de aumento da síntese e secreção de hormônio paratireóideo no hiperparatireoidismo primário é uma ou mais glândulas paratireóides patologicamente alteradas  . Em 80% dos casos, esta patologia é um único tumor benigno esporadicamente desenvolvido - adenoma da glândula paratireóidea. Hiperplasia das glândulas paratireóides, cobrindo, como regra, todas as glândulas (no entanto, nem sempre simultaneamente) ocorre em 15 a 20% dos casos. Em 3-10% dos casos (de acordo com diferentes séries clínicas), a causa do hiperparatireoidismo primário pode ser adenomas múltiplos (99% dobro), que, juntamente com a hiperplasia das glândulas paratireóides, formam um grupo da denominada forma multigloidular da doença. Muitos autores agora questionam uma alta freqüência ou mesmo a probabilidade de ocorrência de múltiplos adenomas das glândulas paratireóides, argumentando que é quase impossível distinguir de forma confiável o adenoma da hiperplasia.

Mesmo o uso de marcadores genéticos, o princípio dos adenomas monoclonais, um complexo de critérios macroscópicos e histológicos diferenciais não nos permite distinguir entre adenoma e hiperplasia se o local da glândula paratireóide normal e inalterada não estiver presente ao mesmo tempo na preparação. Na maioria dos casos, as lesões multi-glandulares das glândulas paratireóides são patologias familiares hereditárias que se encaixam em uma das síndromes genéticas conhecidas ou não possuem uma base de síndrome clara.

Raramente (<1% ou 2-5% no diagnóstico clínico da doença, como ocorre predominantemente em países onde a hipercalcemia não é rastreada), o câncer de paratireóide é a causa do hiperparatiroidismo.

A classificação patomorfológica de tumores e formações tumorais das glândulas paratireóides baseia-se na Classificação histológica internacional de tumores endócrinos recomendados pela Organização Mundial de Saúde e identifica as seguintes variantes patológicas destas glândulas:

1. Adenoma:
   • adenoma das células principais (adenoma central);
   • oncocitoma;
   • adenoma com células vacuoladas;
   • lipoadenoma.
2. Adenoma atípico.
3. Carcinoma (câncer) da glândula paratireóidea.
4. Lesões semelhantes a tumores:
   • hiperplasia primária das células centrais;
   • hiperplasia primária de células vacuoladas;
   • hiperplasia associada ao hiperparatireoidismo terciário.
5. Cistos.
6. Paratireomatosis.
7. Tumores secundários.
8. Tumores não classificados.

As variantes típicas da imagem patomorfológica das lesões das glândulas paratireóides com hiperparatireoidismo primário são apresentadas nas Figuras 6.1-6.6 com uma breve descrição da estrutura histológica.

Uma causa rara de hiperparatireoidismo primário é o cisto da glândula paratireoidiana. Tipicamente, uma tal patologia clínica e laboratorial corresponde hiperparatiroidismo assintomáticos ou leve a sonografia observou anehogennoe formação adjacente para a glândula tiróide. Na realização de biópsia de agulha diagnóstico diferencial deve alertar o médico completamente transparente (água de cristal - água clara) aspirado fluido, o que não acontece com um punção de gânglios da tiróide, onde o fluido cístico tem um castanho-amarelada, com sangue ou coloidal na natureza. O diagnóstico pode ajudar a análise aspirado sobre o conteúdo do hormônio da paratireóide, que no caso de cisto de PT é muito maior, mesmo em comparação com o sangue do paciente.

Excesso de secreção, inadequado do nível de cálcio extracelular de hormona paratiróide do hiperparatiroidismo primário subjacente paratiróide, devido ou a violação (diminuição) paratireotsitov sensibilidade aos níveis normais de cálcio no sangue ou aumento absoluto em massa e células secretoras. O segundo mecanismo é mais típico para a hiperplasia das glândulas paratiróides, o primeiro - é muito mais versátil e explica como superprodução de adenomas da hormona paratiróide e hiperplasia das glândulas muitas vezes acontece. Esta descoberta foi feita um pouco mais de dez anos atrás, quando Kifor e colegas em 1996 mostraram que um paratireotsita membrana da proteína G específica associada com o receptor sensível ao cálcio, é expresso em 2 vezes menos do que nas células de adenomas em comparação com glândula paratireóide normal. Isso, por sua vez, leva a uma concentração muito maior de Ca ++ extracelular, necessária para inibir a produção de hormônio paratireóide. Os motivos dessa anomalia são principalmente genéticos.

No entanto, apesar do óbvio sucesso da genética médica, a etiologia da maioria dos casos de hiperparatiroidismo primário permanece desconhecida. Existem vários grupos de distúrbios genéticos que levam ao hiperparatireoidismo primário ou estão intimamente relacionados ao seu desenvolvimento.

O mais investigado as bases genéticas para este hiperparatiroidismo primário hereditária sindromática: síndrome de neoplasia endócrina múltipla - Homens 1 (MEN 1) ou MEN 2A (MEN 2a), hiperparatiroidismo tumor-mandibular síndrome - síndrome do tumor hiperparatiroidismo-maxilar (HPT-JT).

Determinada geneticamente familiar isolada hiperparatiroidismo ter (FIHPT), bem como uma forma especial de uma família hiperparatiroidismo isolado - autossómica dominante hiperparatiroidismo luz ou hipercalcemia familiar com hipercalciúria (ADMH).

Hipercalcemia gipokaltsiuricheskaya família (MCAF) e hiperparatiroidismo neonatal grave (neonatal grave hiperparatiroidismo - NSHPT) também pertencem à categoria de síndromes hereditárias associadas com mutação do gene que codifica o receptor sensível ao cálcio (CASR) no terceiro cromossoma. Quando a condição de homozigotos do paciente surge neonatal hiperparatiroidismo grave, levando à morte de hipercalcemia nas primeiras semanas de vida, se você não tomar uma paratireoidectomia total de extra. Heterozigótica familiar benigno condição manifesta giprekaltsiemii gipokaltsiuricheskoy, que deve ser diferenciado de hiperparatiroidismo primário. Isso, em regra, não representa um perigo para a vida e tem pouco efeito sobre o bem-estar dos pacientes. A operação com esta variante de doença hereditária não é mostrada.

Síndrome HOMENS 1, conhecida como síndrome de Wermer, é um geneticamente herdadas lesões tumorais mediadas alguns órgãos endócrinos (especialmente paratiróide, pituitária, células do pâncreas endócrino), a causa dos quais tem uma mutação de inactivação GEIA HOMENS 1. Este gene está localizado no llql3 cromossoma, contém 10 eksonov e codifica uma proteína chamada menin, que é um supressor de tumores de origem neuro-ectodérmica. Ao mesmo tempo provou grande papel mutações semelhantes em células somáticas quando uma neoplasia endócrina casos esporádicos (não hereditária) (21% de adenomas das glândulas paratiróides, 33% de gastrina, 17% de insulina, 36% carcinóides brônquios), o que pode indicar uma alta versatilidade desta mecanismo genético.

MEN 2A síndrome, também chamada síndrome Sipple, processo tumoral envolve o (carcinoma medular da célula C) tiróide, medula adrenal (feocromocitoma) e glândula paratireóide (geralmente 1-2 adenoma hiperplasia ou glândulas). A síndrome é causada por uma mutação Retina embrionária activante do proto-oncogene no 10º cromossoma.

A mutação germinativa do gene HRPT2 localizado no braço cromossômico de lq é responsável pela síndrome HPT-JT, enquanto o hiperparatireoidismo familiar isolado (FIHPT) é uma doença geneticamente heterogênea.

Para uma série de adenomas das glândulas paratireóides, a síntese em excesso do regulador da divisão celular, ciclina D1 (ciclina D1), é a causa do seu desenvolvimento. A patologia é baseado inversão cromossómico clonal, nas quais o gene 6'-PTH região reguladora (normalmente está localizado na posição cromossómica do lábio 15) é deslocada para colocar a região de codificação de oncogene um adenoma da paratirde (Pradl / ciclina D1), localizado em posição llql3. Esse rearranjo provoca a superexpressão do gene e da ciclina D1, responsáveis pelas alterações do ciclo celular e pelo desenvolvimento de adenomas paratireóides, bem como outros tumores. O excesso de expressão do oncogene PRAD1 é encontrado em 18-39% dos adenomas paratireóides.

Por mais de um quarto de todos os adenomas razão característica paratiróide é considerada uma perda de alguns genes supressores de tumor, associada com a perda de heterozigosidade no lp braços de cromossomas, 6q, lábio, LIQ e 15q, mas envolvem um gene supressor de tumor p53 bem conhecido processo foi observado apenas para alguns carcinomas paratireóides.

Para o câncer da paratireóide, um sinal genético característico, mas não 100%, é a deleção ou inativação do gene do retinoblastoma (gene RB), que agora é reconhecido como um importante critério diferencial e prognóstico para o diagnóstico. Além disso, observa-se um alto risco de desenvolvimento de carcinoma de paratireóide - 15% - com a síndrome "hiperparatireoidismo do maxilar inferior" (HPT-JT).

A hipótese de que a principal razão para o desenvolvimento de adenomas paratireóides é a mutação do gene do receptor de cálcio (gene CASR) permanece controversa, uma vez que é confirmada por menos de 10% dos tumores. Ao mesmo tempo, as mutações que afetam principalmente a parte caudal e citoplasmática desta proteína receptora são responsáveis pelas síndromes de ADMH, FHH e NSHPT, sendo a última a mais grave e tornando-se letal para recém-nascidos.

O polimorfismo ou mutações do gene-receptor de vitamina D (gene VDR) são de importância significativa na etiologia do hiperparatireoidismo primário. Anomalias das concentrações de receptores de vitamina D são encontradas em adenomas em comparação com tecido de paratireoidite normal. Em 60% das mulheres pós-menopáusicas com hiperparatireoidismo primário, a expressão gênica é enfraquecida em comparação com o controle.

Nenhum dos marcadores genéticos do hiperparatiroidismo é capaz de ajudar a distinguir o adenoma da hiperplasia da paratireóide, uma vez que mudanças genéticas similares são encontradas na primeira e segunda versões da doença.

Além disso, não houve uma correlação suficientemente clara entre a massa de adenoma e a gravidade do hiperparatiroidismo.

Um valor definido na etiologia do hiperparatireoidismo primário é a radiação ionizante. Isso foi observado no estudo do câncer de tireóide induzido por radiação em indivíduos que receberam radiação terapêutica na infância. O período latente excede em comparação com o câncer de tireóide e é de 20 a 45 anos. Pelo menos 15-20% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário têm uma anamnese de exposição anterior. A análise de um grande número desses pacientes (2.555 pessoas) com um longo período de seguimento (36 anos) possibilitou estabelecer uma relação dose-dependente com a radiação, com um aumento significativo no risco relativo da doença (de 0,11 cGy) e sem efeito de sexo ou idade no momento da doença.

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Sintomas hiperparatireoidismo primário

Durante a primeira década de estudo consciente de casos clínicos de hiperparatireoidismo primário, quase todos os pacientes apresentavam osteite fibroquística, considerada a manifestação principal e talvez a única manifestação específica da doença. Como já foi indicado no ensaio histórico sobre hiperparatiroidismo primário, no início do século 20, os pesquisadores acreditavam que a destruição de ossos é primária e só então leva a hiperplasia compensatória secundária das glândulas paratireóides. Somente em 1934, F. Albright observou que 80% dos pacientes com osteite fibroquística apresentam dano renal na forma de urolitíase ou nefrocalcinosis. Com a apresentação deste cientista autoritário, nos próximos 20-30 anos, a urolitíase se tornou o sintoma determinante do hiperparatireoidismo primário. Mais tarde, em 1946, a relação entre hiperparatireoidismo primário e úlceras pépticas do estômago e duodeno foi rastreada. Também foi encontrada uma combinação freqüente da doença com a gota (devido ao aumento da concentração de ácido úrico no sangue) e pseudogout (devido à deposição de cristais de fosfato de cálcio).

Em 1957, somando-se os sintomas clínicos conhecidos de hiperparatiroidismo primário, WS Goer proposto pela primeira vez manifestações características mnemônicos espaçoso da doença na forma da tríade «pedras, ossos e gemidos abdominais» (ossos, pedras, queixas abdominais), mais tarde complementado por um outro componente - transtornos mentais, que o original recebeu um som de rima: "pedras, ossos, gemidos abdominais e gemidos psiquiátricos".

Os sintomas do hiperparatiroidismo primário hoje em dia se encaixam em tal esquema. As formas clínicas desgastadas predominam, embora a urolitíase continue a ocorrer em aproximadamente 30-50% dos pacientes. Muitas vezes (cerca de 5-10% dos casos) como doença concomitante, há doença de cálculos biliares. Assim, de acordo com os autores americanos, em 1981 de 197 examinou pacientes com hiperparatireoidismo primário em 51% dos casos houve urolitíase e em 24% - sinais de raios-X de danos ósseos. No final dos anos 90 do século passado, apenas 20% apresentavam nefrolitíase, o envolvimento ósseo tornou-se muito raro.

Mesmo em países onde o rastreio de hipercalcemia e hiperparatireoidismo primário é baixa (incluindo a Ucrânia), os pacientes são menos propensos a mostrar um sintomas vívidas com ossos graves esqueléticos, litíase urinária, sintomas gastro-intestinais, neuromuscular e distúrbios psiquiátricos.

O aumento acentuado na taxa de detecção da doença com o início do uso difundido nos países desenvolvidos, bioquímica do sangue analisadores automáticos levou à "lavagem" de casos sintomáticos de hiperparatiroidismo primário, o que, por sua vez, mudou a estrutura da clínica de novos pacientes na direção da enorme prevalência de formas assintomáticas ou oligossintomáticos (de 10-20% antes da introdução da triagem de hipercalcemia a 80-95% desses pacientes nas últimas duas décadas). A este respeito, o interesse em descrever o quadro clínico da doença na literatura moderna enfraqueceu significativamente. Monografias em grande escala sobre hiperparatireoidismo primário, e aquelas apenas casualmente dizem respeito à questão dos sintomas clínicos. A ênfase neles é sobre a necessidade de não ser seletivo (com suspeita de doença), mas uma pesquisa contínua da população, determinando periodicamente o nível de cálcio no sangue.

Ao mesmo tempo, pode-se supor que, no contexto de financiamento limitado para projetos médicos em países em desenvolvimento, abordagens clinicamente orientadas para o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário ainda serão relevantes por um longo período de tempo. Portanto, o conhecimento de possíveis manifestações da doença, sem dúvida, beneficiará tanto do ponto de vista do diagnóstico quanto do diagnóstico diferencial, e do ponto de vista da previsão do desenvolvimento de certas condições patológicas associadas ao hiperparatireoidismo primário.

Diretamente relacionados ao efeito patológico do excesso de hormônio paratireóide são apenas mudanças no sistema ósseo - osteoporose sistêmica e reabsorção subperiostática de ossos longos, que são acompanhados por uma diminuição da força do esqueleto, aumento da propensão à fratura, dor nos ossos. O efeito do hormônio paratireóide nos túbulos renais pode levar a uma diminuição da função renal mesmo na ausência de urolitíase. A possibilidade de ação direta do hormônio paratireóide no músculo do coração, que determina hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência, também é discutida. Ambas as síndromes recentes (renais e cardíacas) estão agora sendo estudadas de perto no contexto da reversibilidade dessas alterações após a cura do hiperparatiroidismo, mas estudos randomizados controlados ainda não foram realizados.

Os sintomas remanescentes são predominantemente mediados (via hipercalcemia) de origem. Estes incluem os processos de formação de depósitos de cálcio (calcinosis órgãos parenquimatosos, vasos sanguíneos, córnea, tecido mole) e as pedras nos rins, biliar e ductos pancreáticos, o efeito de concentrações de cálcio extracelular elevadas na condução neuromuscular, contractilidade do músculo, a secreção das glândulas digestivas e muitos outros fisiológico processos (ver seções "Fisiologia do metabolismo do cálcio", "Etiologia e patogênese do hiperparatiroidismo primário").

Sintomas e queixas que podem ocorrer em pacientes com hiperparatireoidismo primário

Urinário

• Poliúria, dor nas costas, colique renal, hematúria

Musculoesquelético

• Dor nos ossos, especialmente no longo tubular, dor nas articulações, inchaço, tendência à fratura, fracturas patológicas do osso (raio, quadril, clavícula, úmero, etc.)

Digestivo

• Anorexia, náuseas (em casos graves - vômitos), dispepsia, constipação, dor abdominal

Psychoneurological

• Depressão, fraqueza, fadiga, apatia, letargia, confusão de diferentes graus de gravidade, psicose

Cardiovascular

• Hipertensão arterial, bradicardia, arritmia

Muitos dos pacientes agora não podem fazer queixas específicas, mesmo com os questionamentos direcionados. Alguns pacientes avaliam sua condição apenas retrospectivamente, após o tratamento cirúrgico bem-sucedido do hiperparatiroidismo primário, observando que eles adquiriram uma "nova e melhor qualidade de vida" que consiste em muitos componentes: maior vitalidade, maior desempenho físico, atitude positiva em relação à vida, melhor memória, o desaparecimento da rigidez articular e fraqueza muscular, etc. Ilustrativos são obras baseadas nos princípios da medicina baseada em evidências, que utilizaram ferramentas sutis para avaliar o estado psicológico e emocional dos pacientes (o questionário mais popular de bem-estar psicossocial é o SF-36 e uma escala detalhada de avaliação dos sintomas psicossomáticos - SCL-90R.

Eles mostraram de forma convincente que, após o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário por um determinado período (de 6 meses a 2 anos), podem ocorrer mudanças positivas significativas na qualidade de vida, redução da dor, aumento da vitalidade e outras alterações positivas que o paciente raramente descreve de forma independente. Nos mesmos grupos de controle de pacientes que estavam sob observação, tais mudanças não ocorreram.

O trabalho, que investigou a dinâmica da condição de pacientes que não receberam tratamento, observou a progressão gradual das queixas ou sua aparência durante 10 anos de seguimento. Um dos estudos registrou indicações claras para tratamento cirúrgico em 26% dos pacientes e morte por várias causas em 24%. Em outro longo estudo prospectivo do curso de formas suaves de hiperparatiroidismo, progressão da doença em 24%, aparência de novos concrementos no trato urinário, crises de hipercalcemia, a necessidade de paratireoidectomia de emergência foi estabelecida. Um grande número de trabalhos demonstram uma progressão constante da redução da densidade mineral óssea com um aumento na duração da doença, independentemente da condição inicial, sexo e idade.

A acumulação de tais dados levou a uma compreensão da necessidade de desenvolver o consenso sobre indicações para tratamento cirúrgico de formas clínicas assintomáticas de hiperparatireoidismo primário. Esse consenso sob os auspícios dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH) foi aceito e alterado três vezes desde 1991 (a última revisão em 2009). A essência destas recomendações são tentativas para objectify as indicações para a cirurgia nas formas apagados da doença, com base em critérios tais como a gravidade da hipercalcemia, da gravidade da osteoporose, disfunção renal, a presença de pedras nos rins, a idade dos doentes (menos do que ou maior do que 50 anos) e o seu compromisso para cuidado médico observação. Isso será discutido na seção sobre o tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo primário. Além disso, um estudo completo da condição psiconeurológica do paciente mostra a presença de sintomas "pequenos" em quase todos os pacientes, o que torna o conceito da variante assintomática da doença não totalmente legítimo.

As manifestações renais da doença continuam a ser um dos sintomas clínicos mais recorrentes, embora a sua gravidade e frequência diminuam. Resta inexplicável porque não formam cálculos renais, em alguns pacientes com uma história longa de hiperparatiroidismo, bem como a falta de correlação entre a gravidade da giperiaratireoza, a gravidade e a presença de pedras nos rins hipercalciúria. A formação de cálculos renais é facilitada pela acidose tubular, que surge do aumento da excreção de bicarbonato sob a influência do hormônio paratireóide. Em adição a alterações anatómicas no rim (formação de pedra, nefrocalcinose, rim contraído secundário devido a pielonefrite crónica em meio urolitíase longo existente) para hiperparatiroidismo primário são também alterações funcionais característicos, desenvolvendo a progressão de hiperparatiroidismo, resultando em insuficiência renal crónica e principalmente relacionadas com o uma lesão dos túbulos renais proximais. As manifestações típicas da insuficiência renal funcional são acidose tubular proximal do segundo tipo, amino e glucosúria, poliúria.

A acção da hormona paratiróide sobre o osso, anteriormente considerada a única manifestação de hiperparatiroidismo primário, a capacidade de demonstrar os efeitos devastadores em pacientes com hiperparatiroidismo primário muito grave e prolongada, embora cada vez mais raras como a forma clássica de kistozpogo osteite fibrosa. De acordo com autores estrangeiros se século 30 XIX, esta freqüência síndrome superior a 80%, em seguida, a 50 m de dados reduzida para 50%, a 70 m de 9%, e uma triagem era de cálcio - quase zero. Muito raramente podemos ver uma imagem de raios-X detalhado de lesões ósseas - reabsorção subperiosteal, cisto, hipertrofia do periósteo, fraturas patológicas, desmineralização difusa (ossos "transparentes"), a reabsorção desigual, e reconstrução de substância óssea nos ossos do crânio que aparecem sintoma radiológica de "sal e pimenta") .

O efeito do hormônio paratireoidiano é duplo, como foi estabelecido nos anos 90 do século passado, e depende não apenas da quantidade absoluta do hormônio segregado, mas também da natureza da secreção - constante ou pulsante. O efeito ósteo-hepático máximo é observado em ossos com uma estrutura cortical pronunciada (ossos tubulares longos), enquanto que os ossos da estrutura trabecular (vértebra, crista ilíaca) podem reter sua densidade ou mesmo aumentá-la. Este efeito tem um certo valor diagnóstico diferencial quando, na densitometria de absorção de raios X de pacientes com hiperparatiroidismo primário, a densidade óssea no raio do raio é registrada, menos no osso femoral e muitas vezes está ausente nas vértebras. No caso típico de osteoporose hipoestrogênica pós-menopausa em mulheres com mais de 50 anos, observa-se uma diminuição da densidade principalmente nas vértebras.

Ao mesmo tempo, o fato de aumentar a densidade mineral em primeiro lugar, nomeadamente os esponjosos (corpos vertebrais e coxa proximal) e um menor grau de raio após o tratamento cirúrgico de pacientes com hiperparatireoidismo primário, permanece inconclusivo. Este fato foi confirmado por estudos independentes de diferentes anos que avaliaram a dinâmica comparativa da densidade óssea em grupos de pacientes com hiperparatireoidismo moderado submetidos a cirurgia ou que receberam tratamento conservador (bisfosfonatos, mimeticos de cálcio) ou que estavam sob observação. Acredita-se que a restauração do tipo normal (pulsante) de secreção de hormônio paratireóide é um estímulo mais poderoso para restaurar a densidade de ossos esponjosos do que a diminuição absoluta na concentração do hormônio. A derrota da substância compacta dos ossos tubulares permanece quase irreversível mesmo após a eliminação do hiperparatiroidismo.

No processo de observação e até mesmo tratamento com mimeticos de cálcio (zincalcet), não se conseguiu um aumento significativo na densidade mineral dos ossos. Tsinakalcet, embora tenha levado a uma diminuição do nível de cálcio no sangue, mas praticamente não afetou o nível de hormônio paratireóide.

Assim, o hiperparatiroidismo primário de longo prazo é repleto de conseqüências catastróficas para o esqueleto, independentemente do tipo de estrutura óssea. Além do risco de fraturas patológicas de ossos longos, observa-se o achatamento de corpos vertebrais, a cifoescoliose e uma diminuição acentuada do crescimento humano.

Um sintoma radiológico raro mas muito específico é a formação de tumores "castanhos" ou "castanhos" (na literatura estrangeira - tumores castanhos), mais frequentemente em ossos esponjosos - mandíbulas, clavículas. Estas formações pseudotumorais da estrutura granulomatosa simulam o processo neoplásico ósseo, causando trágicos erros diagnósticos e médicos. Portanto, devido a um falso diagnóstico de sarcomas, os ossos realizam amputações, fazem operações paralisantes nos maxilares, enquanto alterações semelhantes no hiperparatiroidismo são reversíveis e requerem apenas a eliminação da causa do hiperparatireoidismo primário.

É possível para lembrar a combinação de tal tumor e mandíbula hiperparatiroidismo primário sob o mesmo nome síndroma hereditária (síndrome JT-HPTP), em que existe um elevado risco de cancro da paratirde (20%) que requer uma estratégia de tratamento de correcção.

As articulações também são um elo fraco no corpo de pacientes com hiperparatiroidismo primário. A carga sobre eles aumenta devido a mudanças erosivas nas epífises, a violação da geometria dos ossos. Outro fator patogênico da artropatia é a deposição de sais de cálcio nas membranas sinoviais, cartilagens e periarticulares, o que leva a traumatismo crônico e síndrome da dor severa.

As alterações neuromusculares no hiperparatiroidismo primário se manifestam em fraqueza e fadiga, afetando principalmente os músculos proximais dos membros inferiores. Esta síndrome reversível, que desaparece rapidamente após a cirurgia, caracterizada em casos vivos por uma queixa típica - dificuldade em sair da cadeira sem ajuda.

Os distúrbios psiconeurológicos às vezes podem ser muito difíceis de avaliar devido às características pessoais ou de idade dos pacientes. Em geral, eles respondem aos sintomas de condições depressivas, mudanças de personalidade, comprometimento da memória. Às vezes, especialmente com hipercalcemia significativa, pode haver estados psicóticos óbvios ou confusão, inibição, letargia até coma. Identificar mudanças pessoais ajuda a se comunicar com familiares ou pessoas próximas ao paciente. Alguns pacientes, devido à falta de diagnóstico atempado de hiperparatiroidismo, tornam-se dependentes de antidepressivos, analgésicos, neurolépticos de outras substâncias psicotrópicas.

Os sintomas gastrointestinais podem incluir uma clínica de  úlcera péptica do estômago  ou duodeno, gastrite hiperácida, colelitíase, pancreatite crônica e às vezes aguda. Perturbações do sistema digestivo podem ser tanto manifestações verdadeiras de hiperparatiroidismo quanto hipercalcemia e as conseqüências da hipergastrinemia concomitante no quadro da síndrome MEN-1 ou síndrome de Zollinger-Ellison.

A relação causal entre hiperparatiroidismo e pancreatite, que é observada em 10-25% dos pacientes, não é completamente compreensível. As causas prováveis são chamadas de hiperacidez do suco gástrico e formação do campo nos dutos. Não só a hipercalcemia, mas também a normocalcemia na pancreatite aguda devem alertar os clínicos, uma vez que os ácidos graxos livres devido à lipólise excessiva se ligam ao cálcio, levando a uma diminuição da sua concentração no sangue.

A hipertensão arterial é muito mais comum em pacientes com hiperparatireoidismo primário do que na população geral, embora os mecanismos exatos para este efeito permaneçam mal compreendidos. Entre as possíveis causas estão a ação direta do hormônio paratireóide no músculo cardíaco, hipertrofia ventricular esquerda, calcificação de válvulas cardíacas, miocárdio e aorta (mais de metade dos pacientes). Por si só, a paratireoidectomia nem sempre afeta significativamente o curso posterior da hipertensão, embora a hipertrofia do ventrículo esquerdo se revele reversível na maioria dos pacientes.

Bradicardia, sensações desagradáveis no coração, as interrupções em seu trabalho são freqüentemente encontradas no hiperparatireoidismo primário e correlacionadas com a gravidade da hipercalcemia.

O hiperparatireoidismo primário, além de desenvolver gradualmente alterações patológicas em muitos órgãos e tecidos, também pode causar condições urgentes que ameaçam a vida, sendo a principal a crise hipercalcémica. A gravidade das manifestações clínicas geralmente correlaciona-se bem com a gravidade da hipercalcemia, mas há casos com uma ocorrência relativamente fácil de doença em kaltsiemii superior a 4 mmol / l e casos com hipercalcemia grave clínica grave do nível de cálcio de 3,2-3,5 mmol / l. Isso depende da taxa de aumento da concentração de cálcio no sangue e da presença de doenças intercorrentes.

A hipercalcemia expressa (geralmente mais de 3,5 mmol / l) leva a anorexia, náuseas, vômitos, o que agrava ainda mais o aumento da concentração de cálcio. A fraqueza e a letargia associadas à ação central e neuromuscular de níveis anormalmente altos de cálcio levam à imobilização do paciente, o que melhora os processos osteoriais. Gradualmente, os distúrbios cerebrais patológicos são agravados, ocorre confusão e no futuro - coma (o nível de cálcio geralmente excede 4,3-4,4 mmol / l). Se o paciente não estiver em tal condição, então a insuficiência renal oligúrica, distúrbio do ritmo cardíaco e morte se desenvolverão.

Em geral, mesmo a gravidade moderada do hiperparatiroidismo primário aumenta significativamente o risco de morte prematura, principalmente por complicações cardiovasculares e circulatórias, as conseqüências de fraturas ósseas, úlceras pépticas e, segundo alguns relatos, doenças oncológicas mais freqüentes. Estudos populacionais recentes de cientistas escoceses em uma vasta gama de dados (mais de 3.000 casos de doença) mostraram um duplo aumento no risco de desenvolver tumores malignos e um aumento triplo no risco de morte para pacientes com hiperparatireoidismo primário em comparação com as coortes correspondentes de pessoas sem hiperparatireoidismo.

É característico que, para os pacientes que operaram na era pré-apagada (ou seja, predominantemente com uma longa história e um quadro clínico vívido), o risco de morte prematura permanece elevado há 15 anos ou mais após a operação. Ao mesmo tempo, os pacientes diagnosticados nos estágios iniciais da doença, com uma curta história, gradualmente igualam o risco de morte prematura com grupos de controle da população. Cientistas dinamarqueses confirmaram esses dados, estabelecendo riscos aumentados de doenças e morte por doenças cardiovasculares, doenças ósseas e úlceras pépticas do estômago, esses riscos diminuíram após o tratamento cirúrgico, embora não atingiram o nível de grupos controle. Foi possível calcular até mesmo a dependência matemática do risco esperado de morte no sexo, idade e peso do tumor da glândula paratireóidea.

Assim, o hiperparatiroidismo primário é uma doença crónica com multifacetada (agora distante a partir de descrições clássicos doença) clínica, patológica processo envolvendo diversos órgãos e sistemas, o que resulta em uma deficiência significativa da qualidade de vida, o aumento do risco de morte prematura e risco de doenças malignas. O diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico oportuno podem reduzir ou eliminar significativamente os riscos acima, melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Diagnósticos hiperparatireoidismo primário

O diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário é a base para o reconhecimento atempado do hiperparatireoidismo primário e a detecção mais ampla possível da doença na população.

Os principais critérios para o diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário são dois indicadores: níveis elevados de hormônio paratireóide e níveis elevados de cálcio no plasma sanguíneo. A detecção simultânea no paciente desses dois sinais de laboratório deixa pouca dúvida no diagnóstico de hiperparatiroidismo primário. Assim, com variantes claras clássicas do curso da doença, seu diagnóstico laboratorial não pode deixar de surpreender com sua simplicidade. Por que então os erros são cometidos com tanta frequência no diagnóstico? Por que a doença não reconhecida continua a se desenvolver por décadas, deixando traços devastadores no corpo?

Além disso, tentaremos analisar possíveis armadilhas no diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário, causas de erros, formas de verificação do diagnóstico, bem como condições patológicas que mascaram ou simulam a imagem bioquímica da doença.

Vamos começar com os principais indicadores: cálcio e sangue hormônio paratireóide.

O cálcio no sangue aprendeu a determinar na clínica um pouco mais de cem anos atrás - em 1907. No sangue, o cálcio é de três formas principais: a fração ionizada do elemento é de 50%, a fração associada às proteínas é 40-45%, a fração consistindo de fosfato complexo e compostos de citrato - 5%. Os principais parâmetros de laboratório clínico do estudo deste elemento no corpo são a concentração de cálcio total e a concentração de cálcio ionizado (ou livre) de sangue.

A gama de valores normais do cálcio total é de 2,1-2,55 mmol / l; cálcio ionizado - 1,05-1,30 mmol / l.

Deve-se notar que o limite superior dos valores normais de cálcio total foi revisado repetidamente nos últimos 30 anos, cada vez com uma correção descendente e diminuiu de 2,75 para 2,65 e 2,55 mmol / L nas últimas diretrizes. O cálcio total é o indicador mais utilizado, que é usado como um dos principais componentes dos exames de sangue bioquímicos complexos usando analisadores automáticos modernos. Foi a introdução de um estudo automático do cálcio total que ajudou a descobrir a verdadeira freqüência de hiperparatiroidismo primário na população.

Com esta técnica de pesquisa, este parâmetro é suficientemente confiável, uma vez que depende pouco do fator humano, observando os requisitos padrão para esgrima e determinação. No entanto, na prática real da medicina doméstica, é possível encontrar mais frequentemente um estudo bioquímico manual de sangue para cálcio total, em que são possíveis desvios bastante negativos tanto na direção da diminuição (permanência prolongada de sangue em um tubo de ensaio a temperatura ambiente, erros de calibração, etc.). E na direção do aumento (utensílios de vidro, não máquinas de lavar plásticas para amostragem e centrifugação de sangue, impurezas de outros reagentes, etc.).

Além disso, mesmo uma análise corretamente realizada da determinação do cálcio no sangue total requer ajustes nos níveis sanguíneos de proteínas, especialmente a albumina. Quanto menor a concentração de albumina em comparação com a norma (40 g / l), maior a concentração de cálcio verdadeira deve ser quando comparada com a concentração registrada e, inversamente, quando a concentração de albumina aumenta, correção deve ser feita para reduzir o nível de cálcio no sangue. O método é bastante aproximado e requer um ajuste de 0,2 mmol / L por cada 10 g / L de desvio do valor médio de albumina.

Por exemplo, se a concentração laboratorial de cálcio total for de 2,5 mmol / l, o nível de albumina é de 20 g / l, então a concentração ajustada de cálcio é de 2,9 mmol / l. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESSO

Outro método para corrigir o indicador de cálcio total por nível de proteína do sangue implica a correção do valor total do cálcio dependendo da concentração da proteína total do sangue.

Assim, é realista não perder a verdadeira hipercalcemia com um nível reduzido de albumina ou uma proteína comum do sangue. A imagem reversa pode ser observada com um aumento na concentração de proteínas plasmáticas, o que acontece, por exemplo, no mieloma. Um aumento acentuado na fração de cálcio ligada a proteínas levará a um nível elevado de cálcio total no sangue. Tais erros podem ser evitados pela determinação direta do cálcio no sangue ionizado. Este indicador é menos variável, mas para sua determinação requer equipamentos especiais - um analisador usando eletrodos seletivos de íons.

A correção da definição e interpretação do indicador do nível de cálcio ionizado depende da condição técnica e da calibração cuidadosa do equipamento, bem como da influência do nível de pH sangüíneo na concentração de cálcio. O ácido-base do estado afeta o conteúdo de cálcio ionizado no sangue afetando o processo de ligação de cálcio às proteínas. A acidose reduz a ligação do cálcio às proteínas do sangue e leva a um aumento do nível de cálcio ionizado, enquanto a alcalose aumenta o processo de ligação do cálcio às proteínas e reduz o nível de cálcio ionizado. Esta correção é incorporada no programa automático de modernos analisadores de íons de cálcio ionizados, mas não foi utilizada em modelos anteriores, o que pode levar a uma avaliação incorreta do indicador e ser uma das razões para o atraso no estabelecimento do diagnóstico correto do hiperparatireoidismo primário.

Os principais fatores externos que afetam o nível de sangue de cálcio são a ingestão de vitamina D e diuréticos tiazídicos (ambos fatores contribuem para o seu aumento). Mais detalhes sobre a regulação do metabolismo do cálcio e as causas da hipercalcemia são mencionados nas seções relevantes da monografia.

O segundo dos principais componentes do diagnóstico laboratorial de hiperparatireoidismo primário - o nível do hormônio da paratireóide no sangue - também requer avaliação competente e consideração de fatores objetivos e subjetivos capazes de distorcer seu verdadeiro significado.

Não consideramos as características dos testes laboratoriais previamente utilizados para fragmentos do hormônio paratireóide (partes C e N-terminal da molécula). Eles tinham uma série de limitações e imprecisões, então agora eles não são praticamente usados, dando lugar ao imuno-dinâmico ou imunoensaio enzimático de uma molécula de hormônio paratireóide inteira (intacta) que consiste em 84 resíduos de aminoácidos.

O intervalo normal de concentrações de hormônios paratireóides em indivíduos saudáveis é de 10-65 μg / L (pg / ml) ou 12-60 pmol / dl.

Possuindo vantagens indubitáveis sobre os fragmentos terminais do hormônio paratireóide em termos da adequação do parâmetro aos alvos investigados, a determinação do hormônio paratireóide intacto está associada a uma série de dificuldades. Em primeiro lugar, é uma meia-vida muito curta da molécula no corpo (vários minutos) e a sensibilidade da análise ao momento do sangue e soro na temperatura ambiente. É por isso que às vezes as análises feitas no mesmo dia em diferentes laboratórios variam. Afinal, é suficiente para coletar sangue não no vácuo, mas em um tubo de ensaio aberto, deixe o tubo à temperatura ambiente por 10 a 15 minutos ou use uma centrífuga não refrigerada - eo resultado da análise pode mudar significativamente na direção de subestimar a concentração. Em regra, na prática, é uma falsa subestimação dos resultados do estudo, e é por isso que, a partir de alguns estudos em série em pouco tempo, você deve confiar no resultado mais alto. Portanto, de importância crítica não é apenas a padronização da própria pesquisa hormonal, mas também o estágio de amostragem de sangue e a preparação do soro para análise. Isso deve ocorrer com o menor tempo possível de permanência no sangue na forma não resfriada. Em suma, quanto mais padronizado e automatizado o processo de amostragem e análise de sangue, mais confiáveis os resultados.

Na última década, apareceram reagentes da segunda e terceira geração, bem como dispositivos automáticos para testes de sangue instantâneos para hormônio paratireóide, utilizados principalmente intraoperatoriamente para avaliar a natureza radical da operação. O último desenvolvimento da empresa holandesa Phillips, promulgada no congresso da Sociedade Europeia de Cirurgiões Endócrinos (ESES-2010, Viena) promete simplificar o procedimento ao mínimo, automatizar todos os processos (o dispositivo é carregado não com plasma, mas com sangue total!) E encurte o tempo de estudo para 3-5 minutos.

Ao avaliar os resultados do estudo do parathormone de sangue, é necessário ter em conta o ritmo diário da secreção hormonal (com pico de concentração às 2 da manhã e mínimo às 2 da noite), a possibilidade de interferência no modo noite de operação.

Alguns medicamentos podem alterar a concentração natural do hormônio paratireóide. Assim, os fosfatos, anticonvulsivantes, esteróides, isoniazida, lítio, rifampicina aumentam a concentração e cimetidina e propranolol reduzem o nível de hormônio paratiróide no sangue.

Aparentemente, o efeito mais significativo na avaliação correta do par de critérios principais do laboratório - hormônio cálcio / paratireóide - é uma diminuição da função renal e da deficiência de vitamina D, cuja freqüência é amplamente subestimada pelos médicos.

A violação da função renal tem um impacto multifacetado no diagnóstico primário e na avaliação clínica do curso do hiperparatireoidismo primário. Assim, a diminuição da depuração da creatinina em 30% e na última edição do manual sobre hiperparatireoidismo primário assintomático, a diminuição da filtração glomerular abaixo de 60 ml / min é reconhecida como indicação para o tratamento cirúrgico de variantes de sintomas baixos da doença. No entanto, o comprometimento prolongada da função renal, que pode ser causada pela aco directa de PTH ou fenómenos secundário urolitíase fundo pielonefrite em si é acompanhado por aumento de perda urinária de cálcio (principalmente em resposta a uma redução da excreção de fosfato na perda da capacidade para a sua remoção do rim afectada ). A aparição precoce de uma deficiência de 1,25 (OH) 2-vitamina D3 ativa na insuficiência renal (devido a uma diminuição da atividade da la-hidroxilase renal) também contribui para uma certa diminuição da concentração sérica de cálcio devido à redução da absorção no intestino. Esses fatores são amplamente capazes de explicar os casos freqüentes de hiperparatireoidismo primário normocalcêmico ou a falta de hipercalcemia estável, o que dificulta o diagnóstico.

O hiperparatireoidismo primário, com base em cientistas modernos, é um problema de diagnóstico real e um desafio ao diagnóstico laboratorial moderno; deve ser diferenciado de casos de hipercalciúria idiopática associada ao aumento da absorção de cálcio no intestino, redução da reabsorção tubular de cálcio ou hiperfosfaturgia primária, a fim de evitar operações desnecessárias. Por outro lado, o diagnóstico prematuro de hiperparatiroidismo primário normocorrente levará a um aumento da insuficiência renal, a formação de novas pedras urinárias.

Um teste com diuréticos tiazídicos pode ajudar a distinguir entre essas duas condições, que são próximas em termos laboratoriais. A nomeação deste último levará à correção da hipercalciúria associada ao "excesso de excesso de cálcio" e à normalização do nível de hormônio paratireóide. Com o hiperparatiroidismo primário normocálcico, os diuréticos tiazídicos promoverão a hipercalcemia e não reduzirão o nível de hormônio paratireóide.

Em conexão com as circunstâncias acima, é necessário mencionar outro critério muito importante de diagnóstico laboratorial - o nível de calciúria diária. Este indicador é mais diferencial do que o valor de diagnóstico. Ele permite que você se diferencie semelhante ao critério principal (aumento simultâneo do nível de cálcio e da hormona paratireóide no sangue) - hipercalcemia hipocalciúrgica benigna familiar. Esta patologia tornou-se mais compreensível e representa mais de um, mas um conjunto de condições associadas a uma violação da regulação do metabolismo do cálcio, que se baseia em mutações no gene do receptor de cálcio (são conhecidas por mais de 30). A distinção chave da condição em que haverá uma hipercalcemia estável e ligeiro aumento no nível da hormona paratiróide é reduzir os níveis de cálcio na urina (tipicamente menos de 2 mg / dia), enquanto que nos níveis de cálcio urinários hiperparatiroidismo primário permanecer normal ou aumentada (mais do que 8,6 mmol / l) , dependendo da gravidade do processo e do estado da função renal.

O método mais preciso para avaliar a calciúria é calcular a taxa de depuração de cálcio para a depuração da creatinina, uma vez que a excreção de cálcio depende diretamente da taxa de filtração glomerular. A fórmula de cálculo é a seguinte:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Onde Cau - urina cálcio, Cr, - creatinina sérica, creatinina Cru - urina, cálcio Cas - Sérum.

É importante que todos os indicadores sejam convertidos para as mesmas unidades de medida (por exemplo, mmol / L). Diferenciando (em hipercalcemia família favor gipokaltsiyuricheskoy) proporção é de 1: 100 (ou 0,01), ao passo que com hiperparatiroidismo primário é geralmente de 3 100-4 100. Ele irá ajudar no diagnóstico e no estudo de parentes de sangue (linha 1) irmãos , uma vez que a doença é autossômica dominante e afeta probabilisticamente metade da prole (com o desenvolvimento de manifestações de laboratório já na primeira infância). Devido ao curso de baixo sintoma da doença, o tratamento geralmente não é necessário e a operação não tem um efeito clínico significativo.

Não menos difícil é o efeito da deficiência de vitamina D em manifestações clínicas e diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário.

A vitamina D atua como um todo sinérgicamente com o hormônio paratireóide, exercendo um efeito hipercalcémico. No entanto, há também uma interação negativa direta de vitamina D com células paratireóides, inibindo a síntese de hormônio paratireóide (com excesso de vitamina) e estimulando sua produção (com sua falta) através de mecanismos moleculares de transcrição de genes e, possivelmente, de ação direta em certos receptores.

A deficiência de vitamina D, anteriormente associada exclusivamente a problemas pediátricos, mostrou-se extremamente prevalente em todas as faixas etárias, mesmo em países desenvolvidos bem desenvolvidos. Assim, entre os pacientes hospitalizados nos EUA, a deficiência de vitamina D foi detectada na freqüência de 57%. O problema agora é tão urgente que a questão da revisão dos limites normais da concentração de hormônio paratireóide no sangue (com o estabelecimento de um mínimo ótimo e um limite superior seguro), levando em consideração o grau de deficiência de vitamina D, está sendo debatida. As orientações consensuais sobre o diagnóstico eo tratamento do hiperparatireoidismo primário assintomático exigem a determinação do nível 25 (OH) da vitamina D em todos os pacientes com suspeita de hiperparatireoidismo primário.

Se for detectado um nível de vitamina D inferior (ou inferior a 20 ng / ml) ou baixo-normal 25 (OH), uma correção cuidadosa deve ser feita com um reexame subsequente para decidir a estratégia de tratamento. Ao mesmo tempo, muitos autores se concentram na mudança do curso clínico do hiperparatireoidismo primário em condições de deficiência de vitamina D (principalmente na direção da ponderação), apesar de mudanças bioquímicas menos pronunciadas. Infelizmente, a determinação da concentração de vitamina D na Ucrânia permanece inacessível devido ao alto custo da pesquisa e sua implementação apenas em laboratórios comerciais.

Entre os principais critérios adicionais para o diagnóstico e diferenciação do hiperparatireoidismo primário e algumas outras condições com indicadores clínicos e laboratoriais similares é o nível de fósforo no sangue. O valor normal da fosfatêmia para adultos está na faixa de 0,85-1,45 mmol / l. O hiperparatireoidismo primário é caracterizado por uma diminuição desse índice ao limite inferior da norma ou abaixo dele com hipercalcemia grave, que ocorre em cerca de 30% dos pacientes. Este parâmetro é particularmente indicativo na detecção de um aumento simultâneo da excreção renal de fósforo, associado à inibição da reabsorção de fosfato pela PTH. A hipofosfatemia pode ocorrer em alguns pacientes com doença hepática colestática.

Lembre-se de que os níveis de cálcio e fósforo no sangue estão extremamente intimamente relacionados em uma proporção inversa; O índice do produto das concentrações séricas de cálcio total e fósforo (Ca x P) é um parâmetro muito importante e estável da homeostase humana, controlada por muitos sistemas. Exceder este produto a valores maiores que 4.5 (mmol / L) 2 ou 70 (mg / L) 2 conduzem a formação maciça no sangue de compostos de fosfato de cálcio insolúveis, que podem causar todos os tipos de lesões isquêmicas e necróticas. Além do valor diagnóstico (para confirmar o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário), o nível de fósforo no sangue serve como critério de diferenciação para o desengate do hiperparatireoidismo primário e secundário causado por insuficiência renal crônica.

Neste caso, o nível de fósforo tende a aumentar dependendo da gravidade da função renal prejudicada, o que está associado a uma perda de habilidade para excretar ativamente os fosfatos. A hiperfosfatemia grave nos estágios terminais da insuficiência renal crônica pode ser corrigida somente por hemodiálise, pelo que é necessário avaliar o indicador antes da diálise. Além da característica de hiperparatiroidismo secundário hiperfosfatemia será sempre níveis normais ou reduzidos de cálcio no sangue, enquanto que a doença não vai para a fase seguinte - um hiperparatiroidismo terciário (desenvolvimento adenoma com hiperplasia prolongada das glândulas paratiróides com -autonomização das suas funções).

Um critério de diagnóstico laboratorial adicional também é hipercloremia moderada. Refere-se a sintomas não permanentes. Um indicador mais preciso é a relação entre a concentração de cloro e o fósforo no sangue - no hiperparatireoidismo primário, excede 100 quando medido em mmol / l e na norma - menos de 100.

Útil para diagnosticar e determinar a gravidade da doença são os indicadores de melhoração do osso ressuscitado e ressecção osteórica sob o efeito de liberação excessiva prolongada de hormônio paratireóideo no sangue. Entre os marcadores da osteorecorreção incluem níveis elevados de fosfatase alcalina (sua fração óssea), osteocalcina do sangue, bem como excreção urinária de hidroxiprolina e adenosina monofosfato cíclico. No entanto, esses parâmetros não são específicos, podem ocorrer em qualquer forma de hiperparatiroidismo e outras condições associadas à remodelação aórtica ativa (por exemplo, na doença de Paget). Os seus valores são mais informativos como indicadores da gravidade da lesão do sistema ósseo.

Assim, resumindo os princípios do diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário, as seguintes teses-chave podem ser formuladas.

O rastreio da hipercalcemia é o método mais racional de detecção do hiperparatireoidismo primário em uma população.

Os indicadores diagnósticos mais importantes são o aumento simultâneo do hormônio da paratireóide de cálcio e sangue. Neste caso, deve-se ter em conta algumas proporções desse aumento: o cálcio no hiperparatiroidismo primário raramente excede o nível de 3 mmol / l; hipercalcemia grave, geralmente acompanhada por um nível muito alto de hormônio paratireoidiano (pelo menos 5-10 vezes).

A hipercalcemia implícita e um ligeiro aumento no nível de hormônio paratireóideo (ou seus valores normais superiores) são mais típicos para a hipercalcemia hipocalciúrgica familiar. Confirme que pode ser estudado diariamente cálcio (deve ser reduzido), de preferência em relação à depuração da creatinina, bem como um levantamento de parentes do sangue.

Um aumento moderado (ou valores superior do normal), os níveis de cálcio no sangue e um ligeiro aumento no nível da hormona paratiróide sobre favor o hiperparatiroidismo primário (apagada sua forma), em ligação com os níveis nesupressirovannym de hormona paratiróide, que normalmente é rapidamente reduzida devido a secreção reduzindo memontalnogo reactivo de glândulas paratiróides em resposta a um ligeiro aumento nos níveis de cálcio no sangue.

Todos os casos giporkaltsiemii endógeno (tumores malignos, o mieloma múltiplo, a granulomatose, a tireotoxicose, etc.) ou exógena (hipervitaminose D, os diuréticos de tiazida, síndrome de leite-alcalino et al.) Origem acompanhada por suprimida ou mesmo nível zero de PTH no sangue.

O hiperparatireoidismo secundário apresenta um problema diagnóstico mais frequentemente com uma deficiência primária de vitamina D, quando há um aumento moderado no nível de hormônio paratireóide e um nível normal de cálcio no sangue. O hiperparatireoidismo secundário da gênese renal é mais fácil de diagnosticar devido à presença de hiperfosfatemia e um nível normal ou inferior de cálcio no sangue, além de sinais de comprometimento da função renal.

Em qualquer uma das variantes clínicas da doença, uma decisão ponderada sobre o diagnóstico final, um estudo em série dos parâmetros, um estudo de fatores diagnósticos adicionais é muito importante em conexão com as diferenças fundamentais nas táticas terapêuticas com hiperparatiroidismo primário e outras condições.

Entre os estudos laboratoriais necessárias em hiperparatiroidismo primário deve também incluir testes genéticos para possíveis mutações, determinar o desenvolvimento de formas hereditárias de hiperparatiroidismo (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-síndrome), e para este gene que codifica patologia para um receptor de cálcio. No entanto, ainda temos que declarar a inacessibilidade prática de métodos genéticos para o uso clínico generalizado na Ucrânia.

Como o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário é diagnosticado?

Métodos de pesquisa instrumental para hiperparatiroidismo primário visam:

1. confirmação do diagnóstico;
2. o estabelecimento da gravidade do curso da doença e a derrota de outros órgãos e sistemas (ossos, rins);
3. diagnóstico tópico e visualização de glândulas paratireóides patologicamente alteradas e hiperfuncionantes.

O papel verdadeiramente diagnóstico de métodos instrumentais para examinar pacientes com suspeita de hiperparatiroidismo primário é baixo. A detecção de certos sintomas indiretos ainda será de natureza auxiliar e não será qualificada no diagnóstico sem os critérios laboratoriais básicos da doença. Ao mesmo tempo, não deve ser esquecido que, para uma parte significativa dos pacientes, o ímpeto para o diagnóstico proposto é ainda a detecção acidental de certos sinais clínicos, radiológicos, ultra-sonográficos ou densitométricos da doença. Portanto, os dados agregados para refletir sobre o diagnóstico, é claro, deve ter em conta os dados de ultra-sonografia da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal: echo os cálculos positiva nos rins e do trato urinário, cálculos biliares e vesícula biliar, nefrocalcinose. Especialmente deve ser alarmado com pedras recorrentes nos rins e concrementos de coral. A freqüência de hiperparatiroidismo primário entre os seus proprietários atinge 17%.

Embora o exame ultra-sonográfico dos rins não seja considerado obrigatório para o hiperparatiroidismo primário, a presença de urolitíase, mesmo com pequenas alterações bioquímicas, indicará uma doença clinicamente pronta que requer tratamento cirúrgico.

Métodos de raios-X de investigação no hiperparatiroidismo primário incluem a radiografia simples do tórax, abdómen (permitem acidentalmente revelam fractura de costelas consolidadas, calcificação das válvulas do coração, o pericárdio, e a aorta, pedras nos rins X raios-positivo, o assim chamado "castanho" do tumor ou proliferação granulomatosa no osso esponjoso - crista do ilio, costelas, vértebras, estabelecem curvatura de corosoliótica da coluna vertebral, detectam focos de calcificação metastática de tecidos moles, cálcio a ficação de tendões, bolsas sinoviais, articulações), bem como o exame de raios-x direcionados dos ossos do esqueleto.

A maior experiência de semiótica de raios X do hiperparatireoidismo primário foi acumulada no momento da grande predominância de formas ósseas de hiperparatireoidismo primário, na era pré-raspagem da primeira metade do século XX. Agora, quando a doença é reconhecida principalmente pela via do laboratório nos estágios iniciais do desenvolvimento de patologia, a freqüência de sinais de raios-X de hiperparatiroidismo diminuiu significativamente. Além disso, os erros de radiologistas que não percebem ou mal interpretam as mudanças marcadas de osteodistrofia no esqueleto, que são características do hiperparatiroidismo primário, são inadmissíveis.

A fim de reduzir a incidência de alterações de raios-X nos ossos no hiperparatireoidismo primário, existem:

1. diluição difusa do osso cortical;
2. osteosclerose (principalmente ossos pélvicos, crânio);
3. osteólise de falanges de unhas de escovas e pés;
4. reabsorção subperiosteal (em primeiro lugar - as superfícies radiais da falange média dos dedos da mão, a parte distal do cúbito);
5. formação de cistos ósseos em ossos tubulares longos e maxilas superiores e inferiores, costelas, clavícula;
6. fraturas patológicas e vestígios de sua consolidação tardia.

Sinais de raios-X da lesão esquelética no hiperparatireoidismo primário (reabsorção focal irregular e alteração da substância óssea do crânio - "sal e pimenta").

Um dos aspectos característicos do hiperparatiroidismo secundário grave são os depósitos maciços difusos e focais de compostos de cálcio-fosfato insolúveis em tecidos moles de vários locais, que podem ser claramente vistos em radiografia planar convencional e em tomografia computadorizada. Com hiperparatireoidismo primário e função renal preservada, os depósitos metastáticos de cálcio são raros devido a uma redução simultânea no nível de fósforo no sangue com hipercalcemia.

As alterações eletrocardiográficas características do hiperparatiroidismo primário e que refletem o estado predominantemente hipercalcêmico dos pacientes, bem como a hipertrofia do miocárdio, também possuem um valor diagnóstico definitivo. Tais mudanças na curva ECG incluem encurtamento do intervalo QT, prolongamento do intervalo PR, expansão do complexo QRS, encurtamento do intervalo ST, achatamento ou inversão da onda T, sua extensão.

Os resultados dos estudos densitométricos dos ossos são de grande significado diagnóstico e prognóstico. Um acúmulo semelhante a tumor de fosfatos de cálcio (calcificação extravascular metastática) na região do quadril de um paciente com hiperparatireoidismo secundário grave tornou-se particularmente importante nas duas últimas décadas, quando, para a maioria dos pacientes, a evidência radiográfica clássica de perda óssea perdeu sua relevância. Métodos precisos não invasivos para avaliar o efeito osteórico do excesso de hormônio da paratireóide crônica em tais condições ajudam a prevenir complicações graves do esqueleto, prevêem um desenvolvimento desfavorável da doença e impedem o prolongamento com o tratamento cirúrgico.

No mundo, um método de estudo da densidade mineral óssea com a ajuda da absorptiometria dupla de raios-X (absorptiometria de raios-X Dual - DXA) se espalhou. O dispositivo é um complexo informatizado contendo duas fontes de raios-X de diferentes níveis de energia direcionados para as partes do esqueleto do paciente. Após a subtração de radiação absorvida por tecidos moles, calcula-se a absorção de energia óssea pela energia de cada radiador e calcula-se o índice final de densidade mineral óssea. Este método não é apenas o mais preciso, padronizado, mas também não traz risco de irradiação devido às cargas mínimas da dose (cerca de 1 μSv). Geralmente, a pesquisa visa estudar a densidade mineral das áreas de esqueleto mais suscetíveis a fraturas devido a osteoporose (coxa, vértebra, raio), mas também pode medir a densidade óssea do organismo inteiro. É importante não apenas registar uma diminuição da densidade mineral óssea, mas também avaliar com precisão esta diminuição, bem como a resposta do sistema ósseo ao tratamento e a dinâmica das mudanças nos pacientes monitorados.

Outros métodos para determinar a massa e densidade óssea são conhecidos e são usados na prática. Estes incluem DXA periférico (pDXA), que conduz a densitometria de fragmentos de osso periféricos (dedos, pulso, calcanhar); tomografia computadorizada quantitativa periférica (pQCT), que requer equipamento especial e é usada principalmente para fins de pesquisa para estudar material ósseo cortical e esponjoso; Tomografia computadorizada quantitativa em equipamentos convencionais, mas com programas volumétricos especiais (embora ele tenha mais radiação com ele, pode servir como uma alternativa para DXA); Ultra-sons densitometria quantitativa, destinada a explorar os fragmentos ósseos distais (calcâneo, cotovelo, pulso) usando uma densidade mineral óssea estimativa aproximada, alterando a velocidade de ondas ultra-sónicas (utilizado como um rastreio e método de avaliação permite índice de cálculo equivalente t-teste); absorptiometria radiográfica (ou fotodensitometria) usando radiação convencional de raios X para fotografar os ossos dos dedos da mão com posterior análise de programa de imagens; um único absorciometria de raios-X (raios-x um emissor), é usado para estudar a densidade dos segmentos periféricos de osso (osso do calcanhar, pulso), imersa num ambiente aquoso.

Para o diagnóstico e tratamento da osteoporose, somente especialistas em OMS recomendam a absorciometria dupla de raios-X para uso clínico.

É importante compreender os indicadores básicos da densitometria óssea. Estes são o teste T e o teste Z. O teste T demonstra a densidade mineral da substância óssea de um indivíduo em comparação com a média de um grupo de voluntários adultos saudáveis jovens que são considerados como atingindo o pico de massa óssea (geralmente mulheres de 30 a 40 anos).

O desvio da média, medido pelo número de desvios padrão no diagrama de distribuição simples, determinará a característica numérica da prova em T.

Em 1994, o grupo de trabalho da OMS desenvolveu uma classificação da osteoporose com base no índice de densidade mineral óssea obtido por absorciometria dupla de raios-x. As quatro categorias de classificação propostas refletem o risco geral de fraturas ao longo da vida:

• norma: a densidade mineral óssea na parte proximal do fêmur está dentro de 1 desvio padrão abaixo do valor de referência médio de mulheres jovens adultas - o teste T é maior que -1;
• baixa massa óssea (osteopenia) - teste T na faixa -1 ... 2,5;
• osteoporose - o T-score do fêmur é inferior a -2,5 em comparação com mulheres adultas jovens;
• Osteoporose severa (ou osteoporose clinicamente manifestada) - T-test inferior a -2,5 e há uma ou mais fraturas associadas à fragilidade patológica dos ossos.

Outro indicador-chave utilizado no estudo da densidade mineral dos ossos é o teste Z, que compara o estado da substância óssea de um indivíduo com o padrão apropriado para a idade, sexo, grupo étnico relativo. Assim, o critério Z permite estimar como a densidade mineral individual dos ossos se correlaciona com o índice esperado para uma determinada idade e peso corporal.

Ambos os indicadores (critérios T e Z) são utilizados nas diretrizes para o tratamento do hiperparatireoidismo primário. No entanto, se no primeiro consenso do NIH (1991) se propôs avaliar as indicações para a cirurgia apenas com base no teste T (menos de -2), então, é importante estudar o critério Z para mulheres pré-menopáusicas e homens com menos de 50 anos .

Devido ao facto da acção osteorezorbtivnoe de PTH é mais pronunciada no material de osso compacto, ou seja, no raio distai, pelo menos, - no fémur, compreendendo um número igual de substância compacto e esponjoso, e ainda menos - nas vértebras, em seguida, densitométricos pacientes Com o hiperparatiroidismo, é recomendável usar todos esses três pontos.

Como critério que determina as indicações de cirurgia para hiperparatiroidismo primário assintomático, o último manual dos Institutos Nacionais de Saúde usa o T-score -2,5 ou menos para mulheres pós-perimenopáusicas e homens com mais de 50 anos ao examinar a vértebra lombar, o pescoço femoral, fêmur ou terço inferior do raio. Para mulheres pré-menopáusicas e homens com menos de 50 anos de idade, é mais apropriado usar um escore Z de -2,5 ou menos.

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Métodos de visualização de glândulas paratireóides hiperfuncionais

As duas últimas décadas foram marcadas por mudanças revolucionárias na aplicação clínica de métodos modernos de visualização das glândulas paratireóides. A paratireoidia clássica é cética sobre a importância dos métodos de visualização para o diagnóstico e a melhoria da eficácia do tratamento primário com hiperparatiroidismo. No guia de consenso para o tratamento do hiperparatireoidismo assintomático em 2002, o postulado bem conhecido de que a melhor tecnologia para detectar glândulas paratireóides é a presença de um cirurgião experiente que realiza uma operação tradicional com a revisão das quatro glândulas paratireóides.

Um exemplo da eficácia desta abordagem pode ser a experiência de um dos gigantes da moderna cirurgia endócrina Javan Heerden, que resulta em resultados incomparáveis (99,5%!) Cura cirúrgica de pacientes com hiperparatiroidismo primário de uma série de 384 operações consecutivas na maneira convencional durante um período de dois anos, conseguido sem o uso de ou meios técnicos de visualização pré-operatória de adenomas paratireóides.

No entanto, o desenvolvimento de novas técnicas de imagem, particularmente glândulas paratireóides cintilográficas usando o radiofármaco 99mTc-MIBI, proporciona uma oportunidade única para verificar o local de operação de adenoma de paratireóide ectópica, que em si não pode deixar de atrair os cirurgiões.

Como métodos de visualização das glândulas paratireóides são utilizados:

• ultra-sonografia em tempo real com estudo Doppler;
• Cintilografia das glândulas paratireóides com vários radiofármacos e isótopos;
• tomografia computadorizada em espiral;
• ressonância magnética;
• angiografia dos vasos das glândulas paratireóides;
• tomografia por emissão de positrões.

O mais acessível e atractivo, devido à possibilidade de volume e estruturais estudos de paratiróide patológico é ultra-som, que é capaz de identificar a paratiróide glândulas hiperplásico maiores do que 5-7 mm no gargalo da sua localização. Desvantagens do método incluem a sua inutilidade quando retrosternal (intratimicheskom ou mediastino) localização dos adenomas, bem como relação direta proporcional de sucesso de localização sobre o tamanho da próstata e da experiência do médico. A sensibilidade do método de ultra-sonografia para a visualização de glândulas paratireóides hiperfuncionais é de 75-80% (de 40% a 86% de acordo com dados diferentes). A especificidade do método é muito mais baixa (35-50%), devido a muitos factores objectivos e subjectivos (a presença de uma glândula tiróide aumentada e a formação de nódulos na mesma, o fenómeno de tiroidite auto-imune, linfadenite cervical, cicatrizes associada com as operações anteriores, as características individuais da estrutura anatómica do pescoço, experiência e a intuição de um sonographer).

O último fator desempenha atualmente um papel decisivo na Ucrânia. Quando as instituições para manter a "paixão" generalizada de médicos disseminação generalizada de dispositivos de ultra-som em grandes e pequenas cidades, especializados e não especializados, ultrassonografistas problemas de tireóide com a quase completa falta de experiência no diagnóstico de hiperparatiroidismo primário e aumento de glândulas paratireóides. Afinal, mesmo de forma aleatória para detectar a formação de adenoma de paratireóide suspeito no pescoço no país foram diagnosticados milhares de novos pacientes a cada ano, dada a enorme massa de tireóide (muitas vezes irracional e inútil), que acontece em ambulatórios, centros de diagnóstico e hospitais. Na verdade, é necessário lidar com o monitoramento ultra-sonográfico de longo prazo (às vezes - dentro de 5-10 anos) dos nódulos tireoidianos, muitas vezes mesmo com biópsias de punção do último (!), Que na realidade são adenomas paratireóides.

Disponibilidade feedback contínuo entre médicos ultrassonografistas, endocrinologia e cirurgiões em uma agência especializada em condições quando se pode seguir o processo de verificação do diagnóstico de hiperparatiroidismo primário de suspeita (ultra-sonografia segundo) para laboratório e confirmação intra-operatório, pode aumentar significativamente a competência dos médicos e eficiência do ultra-som diagnóstico de glândulas paratireóides aumentadas. É necessário incentivar a prática de melhorias intra e inter-agências de médicos, enviar médicos de ultra-som, investigar os órgãos do pescoço, a cursos avançados de treinamento em centros médicos endocrinológicos especializados.

O exame ultra-sonográfico das glândulas paratireóides é realizado em uma posição em que o paciente está de costas com uma cabeça levemente virada e uma pequena crista debaixo dos ombros (o último é especialmente importante com um pescoço curto). É utilizado um transdutor linear (semelhante a um sensor de tireóide) com uma freqüência de 5-7,5 MHz, o que permite garantir uma excelente profundidade de estudo de 3-5 cm. A varredura é realizada de forma sistemática, bilateralmente e comparativamente para ambos os lados. Primeiro, é realizada uma varredura lateral, depois uma varredura longitudinal. Inicialmente, a área da localização típica das glândulas paratireóides é investigada - dos músculos longos do pescoço até a glândula tireoidea na frente e da traquéia medialmente para as artérias carótidas lateralmente.

Em seguida, o estudo continua em uma gama mais ampla, capturando áreas submandibulares, feixes vasculares do pescoço e mediastino anterior-superior (para este propósito, o sensor está imerso na incisão jugular). À esquerda, é necessário investigar o espaço parasophageal, para o qual a cabeça do paciente gira na direção oposta. São estudadas as dimensões lineares das glândulas paratireóides, bem como sua forma, ecogenicidade, homogeneidade e localização. No final, o estudo é complementado por mapeamento Doppler colorido para avaliar a vascularização, interposição com grandes vasos. Além disso, estuda-se a estrutura da glândula tireoidea, a presença de formações focais nele, a localização intratroideira possível das glândulas paratireóides.

Em casos típicos, a imagem de ultra-som com um único adenoma da glândula paratireóide é suficientemente característica e tem uma série de características específicas. Um pesquisador experiente não só pode detectar o adenoma da paratireóide (ou hiperplasia significativa) e diferenciá-lo dos nódulos tireoidianos e dos gânglios linfáticos do pescoço, mas também determinar seu provável acessório para as glândulas paratireóides superiores ou inferiores. E a última questão é resolvida não tanto pelo alto da localização do substrato patológico ao longo do eixo longitudinal do lóbulo da tireóide como pelas relações espaciais com a superfície posterior da glândula tireóide, a traquéia e o esôfago.

Adenomas que emanam a partir do topo das glândulas paratiróides, raspololozheny normalmente ao nível dos dois terços superiores do lóbulo da tiróide, adjacente à sua superfície traseira, muitas vezes tendo-se o espaço entre a superfície lateral da traqueia e da superfície posterior-medial da glândula tiróide. Assim, a pressão do adenoma da paratiróide formado nele etih.sosednih corpos e, de ser muito mais macia e mais suave na sua consistência, adquire forma irregular poligonal (geralmente triangular, arredondado ocasionalmente com constrições que se estendem a partir de vasos adjacentes ou nervo laríngeo recorrente, geralmente localizado na superfície ventral tal adenoma).

Uma imagem ultra-sonográfica típica do adenoma da paratireóide é uma formação hipoecogênica pequena (1-2 cm), claramente delineada, de forma irregularmente ovoide com fluxo sangüíneo intra-hepático intensificado, localizado atrás da glândula tireoidea, separado por uma camada interativa fascial. O adenoma (hiperplasia) da glândula paratireóide é caracterizado por uma ecogenicidade muito baixa, que está sempre abaixo da ecogenicidade da glândula tireoidea, às vezes quase indistinguível da ecogenicidade da formação de fluidos císticos. A estrutura de eco do tecido paratireóide é muito macia, de grão fino, muitas vezes completamente homogênea.

As exceções são os adenomas de longa duração com alterações secundárias (esclerose, hemorragias, calcificações) ou tumores malignos, que, em geral, são grandes (mais de 3-4 cm) e são acompanhados por uma clínica de hipercalcemia grave. Podem surgir dificuldades na diferenciação do adenoma intratóreo da glândula paratireóide e dos nós da tireóide.

Também deve ser lembrado que a migração natural dos adenomas das glândulas paratireóides superiores ocorre na direção do mediastino posterior superior, à esquerda ao longo do sulco traqueoesofágico, ao retro-traqueal direito na frente da coluna vertebral. Os adenomas inferiores migram para o mediastino pré-final anterior, sendo localizado em um plano mais superficial em relação à parede torácica anterior.

As glândulas paratireóides inferiores patologicamente ampliadas são geralmente localizadas perto dos pólos inferiores da glândula tireoidea, às vezes ao longo da parte posterior, às vezes ao longo da superfície anterior-lateral.

Em 40-50% dos casos estão no trato thyreotímico ou nos pólos superiores do timo. Em geral, quanto mais superficial é o adenoma, mais provável que ele venha das glândulas paratireóides mais baixas.

A biópsia de punção dos adenomas das glândulas paratireóides é um elemento indesejável do exame de um paciente por causa do possível paratireoidismo (semeadura por células tumorais) em torno da celulose. No entanto, se tal estudo foi conduzido (diferenciação com nódulos tireoidianos), então a similaridade provável do padrão citológico com os pontos tireoidianos coloidais ou atípicos (suspeitos para câncer) deve ser considerada. Um critério de diferenciação em tais casos seria uma coloração para a tiroglobulina ou hormônio paratireóide, mas as possibilidades reais de tais estudos são muito limitadas e exigem pelo menos uma suspeição inicial da presença de hiperparatiroidismo.

O segundo em frequência de aplicação eo primeiro para capacidades de imagem diagnóstica - exame cintilográfico radioisotopo de glândulas paratireóides com o uso de radiofármacos 99mTc-MIBI.

Anteriormente, no século XX 80-90s aplicada glândulas paratiróides de pesquisa com um isótopo de tálio (201T1), independentemente ou em imagem técnica de subtracção em conjunto com 99tTs cintigrafia com uma sensibilidade da ordem de 40-70%. Com a descoberta na década de 1990 absorção a selectividade do tecido da paratiróide radiofarmacêuticos 91raTs-M1V1 - tecnécio isótopo acoplado ao isonitrilo isobutilo metoxi (isonitrilo catiónico derivado lipofílico), outras drogas isotópicos perderam o seu significado. Cintilografia 99raTs-MGV1 é um certo carácter funcional, embora não seja absolutamente específico para o tecido da paratiróide, como isótopo ligado organicamente tem um tropismo para outros tecidos com uma elevada actividade mitocondrial (na região do pescoço - esta é a tiróide e glândulas paratiróides, glândulas salivares). Imagens obtidas por digitalização pode ser uma imagem estática ou planar ser combinado com tomografia computadorizada (tomografia chamada emissão de fóton único - SPECT ou tomografia por emissão de fóton único computadorizado, SPECT), dando um izobralsenie tridimensional.

Para obter imagens de glândulas paratireóides, é utilizado um protocolo em duas fases ou um protocolo de duas porcas (subtração, baseado na subtração de imagens). O protocolo em duas fases baseia-se em uma taxa diferente de lixiviação do isótopo das glândulas tireotóide e paratireóide. As imagens estáticas são tomadas em 10-15, 60 e 120 minutos do estudo após introdução iv de 740 MBq 99gA-M1B1. O resultado positivo é o atraso do isótopo na área de possível localização do adenoma paratireóide em imagens atrasadas. É importante tirar fotos nos minutos 60 e 120 (na Ucrânia, o intervalo de 120 minutos é usado principalmente), uma vez que a taxa de lixiviação do isótopo pode variar em um intervalo significativo (Figura 10.14).

Protocolo de subtração cintilografia baseia-se na "subtraco" da imagem obtida utilizando 99mTc-MIBI (acumulada e tiróide e paratiróide) imagem da tiróide obtido usando uma tripla apenas para seu isótopo - é preferível a utilização de iodo-123 (na Ucrânia por causa da o alto custo do último é usado pelo tecnetium-99m-pertecnetato de sódio). Para este propósito, inicialmente, 12 MBq de iodo-123 são prescritos 2 horas antes do estudo. Duas horas depois, a primeira varredura foi realizada, depois foram introduzidas 740 MBq de 99mTc-MIBI e a varredura foi repetida. A imagem é avaliada após imagens "subtraindo" normalizadas pela posição do paciente. Positivo é o foco de acumulação, obtido após "subtração".

SPECT (ou OPEST) - a investigação pode ser realizada em ambas as variantes dos protocolos de cintilografia 45 minutos após a injeção de 99mTc-MIBI. A varredura capta não apenas a área do pescoço, mas também a área do mediastino e tórax. Uma tremenda vantagem do método é a oportunidade de avaliar a posição relativa das glândulas tireotômica e paratireóidea, bem como focos de acumulação ectópica do isótopo com sua exata ligação às estruturas anatômicas.

A localização "posterior" do centro de acumulação de isótopos em relação ao plano frontal da glândula tireoidea no escintigrama correspondente à glândula paratireóide superior

Os focos de acumulação de isótopos locais são classificados como posterior e anterior (em relação à superfície posterior da glândula tireoidea), o que é mais informativo. O plano frontal que passa pela ponta do pólo inferior da glândula tireoide divide os focos da captura isotópica da parte anterior (quase sempre correspondem às glândulas paratireóides superiores) (correspondem muitas vezes às glândulas paratireóides mais baixas).

Os tiros em série no estudo EPECT são muito mais precisos do que a cintilografia planar.

O uso da cintilografia paratireoidiana torna-se especialmente importante em operações repetidas no pescoço, após uma ou mais tentativas mal sucedidas de tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário, com recaídas do último ou suspeita de metástases de carcinoma paratireóide.

A eficácia do método atinge 80-95%, mas diminui significativamente com baixa atividade hormonal e tamanho do adenoma, com hiperplasia da paratireóide ou lesões de várias glândulas. Assim, a sensibilidade para a detecção de adenomas paratireóides individuais atinge 95-100%, com hiperplasia da glândula é reduzida para 50-62% e para adenomas múltiplos - até 37%. Neste caso, deve-se recordar a possibilidade de dados falso-negativos em um duplo adenoma, quando um tumor grande e mais ativo domina a imagem e simula uma única lesão, embora a detecção correta de adenomas duplos não seja incomum.

Atualmente, outros radiofármacos que prometem maior eficácia diagnóstica em comparação com 99mTc-MIBI são os compostos do tecnetium-99t com tetrofosmina e furifosmina, mas ainda não foram introduzidos na prática clínica.

Outros métodos de visualização de investigação têm significativamente menos sensibilidade, muito menos especificidade e são usados principalmente na ineficácia dos métodos acima.

Assim, a tomografia computadorizada multidetectora em espiral com o uso de fatias de 3 mm e no aprimoramento do contraste (é necessário lembrar a dificuldade da subsequente investigação de radioisótopos da glândula tireoidea).

A ressonância magnética não possui vantagens significativas em relação à tomografia computadorizada e é menos comum. Suas desvantagens incluem, como no caso da tomografia computadorizada, o aparecimento de artefatos associados à deglutição, respiração e outros movimentos do paciente, bem como baixa especificidade dos resultados. Em um caso típico, os adenomas paratireóides mostram uma intensidade de sinal aumentada em pesagem T2 e iso-intensidade no sinal ponderado T1. É possível amplificar o sinal ao contrastar com o gadolínio.

Vasos de angiografia que alimentam a glândula paratiróide, casuistically raramente utilizado e se não tiver êxito localização principalmente de recorrente ou tumor persistente (por vezes em conjunto com a amostragem de sangue para determinação das concentrações relativas da PTH a partir das veias jugular esquerda para a localização do lado da lesão direita e).

Extraordinária popularidade e em perspectiva mostra nos últimos anos, o método de tomografia por emissão de positrões (PET), que já no primeiro estudos comparativos 11T-fluoro-desoxi-glicose (FDG) mostrou uma sensibilidade mais elevada, em comparação com cintigrafia, bem como usando n -O-metionina. O obstáculo à introdução generalizada do método PET continua a ser o alto custo do estudo.

Nos últimos anos, foram relatados a possibilidade de combinar imagens (fusão por fusão por computador) obtidas com várias técnicas de imagem - cintilografia, tomografia computadorizada, PET, angiografia e sonografia. Essa imagem "virtual", de acordo com vários autores, aumentou significativamente a eficácia do tratamento de recidivas de hiperparatireoidismo primário.

Além desses benefícios anteriores localização pré-operatória correta das glândulas paratireóides anormais deve ser mencionado que o positivo eo mesmo (US + stsiitigrafiya) os resultados dos estudos de imagem são indispensáveis para a implementação da cirurgia mini-invasiva em hiperparatiroidismo primário, que se tornaram tão populares na última década (em clínicas especializadas em A parcela dessas operações é de 45 a 80% de todas as intervenções).

Tratamento hiperparatireoidismo primário

A falta de uma alternativa efetiva ao tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo primário, bem como o efeito destrutivo da doença em muitos sistemas corporais com seu fluxo longo, fazem da cirurgia a única opção tática verdadeira para o gerenciamento de pacientes após o diagnóstico. Isso também é facilitado pelo progresso na melhoria da técnica de tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário, alta taxa de cura (até 99%) e baixo risco de complicações.

A experiência do cirurgião em operações nas glândulas paratireóides, bem como há 80 anos (com a formação da cirurgia paratireóidea), continua sendo o principal fator determinante do sucesso da intervenção cirúrgica pelo fator. Isto é claramente ilustrado pelas seguintes afirmações dos coriáfes do estudo do hiperparatireoidismo primário.

"O sucesso da cirurgia paratireóide deve basear-se na capacidade do cirurgião de reconhecer a glândula paratireóide quando vê-la, conhecer os locais prováveis do arranjo secreto das glândulas e também a sua delicada técnica de operação que possibilitará a aplicação desse conhecimento".

"A detecção do adenoma da glândula paratireóide por um cirurgião paratireóide experiente é mais eficaz do que o uso de testes de imagem pré-operatória; A paratireoidectomia deve ser realizada apenas pelos peritos cirurgiões mais experientes neste campo, eles são responsáveis pela preparação de uma nova geração de especialistas em cirurgia paratireóidea ".

"A cirurgia de paratireóide requer a participação de apenas um especialista experiente neste campo, caso contrário, a freqüência de operações mal sucedidas eo nível de complicações será inaceptablemente alto".

O objetivo da intervenção cirúrgica é remover uma ou mais glândulas paratireóides patologicamente ampliadas, garantindo a restauração da normocalcemia permanente. A operação deve ser acompanhada por uma lesão mínima possível dos tecidos circundantes e das glândulas paratireóides normais.

Apesar das vantagens óbvias do tratamento rápido e efetivo do hiperparatiroidismo primário cirurgicamente, a questão da determinação ponderada das indicações para a cirurgia permanece relevante para vários pacientes. A razão para isto são várias razões: o número crescente de casos oligossintomáticas ou assintomáticas da doença, muito retardar a sua progressão em 2/3 doentes com a variante assintomática da doença, o potencial (embora baixo) da cirurgia e anestesia riscos, o que pode aumentar com condições patológicas intercorrentes. A importância deste aspecto do problema é confirmada por três diretrizes internacionais de consenso para o manejo de pacientes com hiperarteriatose primária assintomática, preparados sob os auspícios dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e publicados em 1991, 2002 e 2009. Claro que, para a Ucrânia, esta questão não é tão aguda hoje, porque, no essencial, ainda há casos bastante claros da doença, muitas vezes em um estado negligenciado, quando não há alternativas ao tratamento cirúrgico. No entanto, com a ampla introdução do rastreio para o hiperparatireoidismo primário, inevitavelmente enfrentaremos a existência de um grande número de pacientes com formas "leves" da doença, o risco de cirurgia por idade ou outros problemas de saúde pode ser maior do que os benefícios potenciais da cura cirúrgica.

Indicações para operação

A operação está indicada para todas as formas clínicas sintomáticas de hiperparatireoidismo primário, isto é, em uma doença confirmada em laboratório que possui manifestações clínicas típicas ou conseqüências de hipercalcemia há muito existente ou níveis elevados de hormônio paratireóide.

Nas manifestações clínicas, paramos na seção correspondente. Só deve ser lembrado que, com cuidadoso questionamento e exame do paciente, registro de distúrbios sutis da condição psiconeurológica, apenas alguns casos permanecerão para as verdadeiras variantes assintomáticas da doença.

A gravidez não é uma contra-indicação ao tratamento cirúrgico. É preferível operar no segundo trimestre', mas no caso de hipercalcemia grave idade gestacional não desempenhar um papel na conexão com o transplacentária o impacto negativo de um nível elevado de cálcio e o risco de complicações para o feto (80%), risco de aborto, uma fraqueza genérica e outras complicações para a mãe (67% ). A operação nas últimas semanas de gravidez é indicada para hipercalcemia crítica com consideração simultânea da questão da parto por cesariana.

Quanto maior o nível de cálcio no sangue, mais urgente a operação deve ser, uma vez que é muito difícil prever o desenvolvimento de uma crise hipercalcémica - uma complicação potencialmente fatal.

Os pacientes com disfunção renal grave devem ser operados nas condições de possibilidade de hemodiálise em relação ao risco de deterioração temporária da filtração renal.

Ao escolher uma estratégia de tratamento para pacientes com curso assintomático verdadeira hiperparatiroidismo primário deve basear-se nas recomendações do grupo de trabalho internacional pela primeira vez reunidos sob os auspícios dos Institutos Nacionais de Saúde em 1990. A terceira revisão destas recomendações, que teve lugar na reunião em 2008, foi descrito na imprensa em 2009 Será interessante seguir as tendências no tratamento do hiperparatiroidismo assintomático ao longo dos últimos 20 anos, comparando recomendações anteriores e atuais.

Os autores repetidamente sublinhado nestas diretrizes que só o tratamento cirúrgico é exaustiva e definitiva, de modo que ao escolher estratégia de tratamento observação é importante não só para cumprir rigorosamente os critérios propostos, mas também ter em conta a necessidade de uma monitorização regular dos principais indicadores (níveis de cálcio, hormônio da paratireóide, taxa de filtração glomerular ou depuração da creatinina , bem como a dinâmica da densidade mineral óssea) pelo menos uma vez por ano.

Além disso, deve ser dada atenção ao fato de que, para pacientes com menos de 50 anos, a cirurgia é sempre preferível, uma vez que uma diminuição constante da densidade mineral óssea com um risco aumentado de fraturas e um risco ao longo da vida de desenvolver outras alterações sistêmicas irreversíveis é mais relevante para pacientes dessa idade. Outro critério sério é o grau de hipercalcemia. O nível de cálcio que excede o limite superior da norma em mais de 0,25 mmol / l (ou seja, 2,8 mmol / l) é incompatível com o conceito de hiperparatireoidismo primário assintomático e a escolha de uma tática de tratamento diferente, mas cirúrgica.

É dada especial influência à característica da função renal. De acordo com as recomendações de K / DOQI, foi decidido avaliar a taxa de filtração glomerular estimada de menos de 60 ml / min (isto é, estágio 3 de doença renal crônica) como um argumento sério a favor da cirurgia, apesar de as causas que afetam a função renal , pode ser associado não apenas ao hiperparatiroidismo.

Os mais discutidos são as disposições relativas à necessidade de cirurgia no caso de osteoporose progressiva no hiperparatireoidismo primário. Eles são baseados em vários estudos randomizados controlados que sustentam a visão de que uma diminuição progressiva da densidade mineral óssea é observada com hiperparatireoidismo primário assintomático leve e, por outro lado, que apenas a cirurgia pode interromper o desenvolvimento e levar à regressão da osteoporose em uma doença como hiperparatireoidismo primário.