Nefrolitíase de coral (pedras de coral no rim)

Pedras de coral nos rins (nefrolitíase de coral) - uma doença independente que difere de todas as outras formas de urolitíase características da patogênese e tem seu quadro clínico.

Epidemiologia de pedras de coral nos rins

As pedras coronais nos rins são bastante comuns (de acordo com vários dados, em 3-30% dos casos de detecção de cálculos renais normais). A doença é diagnosticada duas vezes mais vezes em mulheres do que em homens; em 68% dos casos - em pessoas com idade entre 30-50 anos.

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O que causa pedras de coral nos rins?

As pedras de coral nos rins se desenvolvem no contexto de violações de hemo e urodinâmica e é complicada pela pielonefrite, o que leva a uma diminuição progressiva da função renal. A ocorrência de nefrolitíase coral é mais favorável a várias tubulações e glomerulopatias congênitas e adquiridas, baseadas em enzimas. A patogênese enzimática mais comum na nefrolitíase coral conduz à oxalúria (85,2%); As tubulopatias que conduzem a fructosíria, galactosuria, acidose tubular e cistinúria são muito menos comuns. Se esses fatores são os fatores determinantes no desenvolvimento da doença, então todos os outros fatores exógenos e endógenos agem apenas como conducentes ao desenvolvimento da doença, isto é, menos significativa. As condições climáticas são de especial importância, especialmente para pessoas que mudaram seu local de residência para países quentes, água, produtos alimentares e poluição atmosférica. A formação de pedra é facilitada por doenças do trato digestivo, fígado, hiperfunção das glândulas paratireóides, fracturas de ossos que requerem repouso prolongado no leito. Em alguns casos, observa-se a formação de pedras de coral durante a gravidez, que é causada por distúrbios da atenção da água-eletrólito da urodinâmica, alterações hormonais. Alguns pesquisadores chamam a atenção para o papel dos fatores hereditários no desenvolvimento da doença, que constituem cerca de 19%.

Muitos autores fator etiológico da nefrolitíase. Atuando em 38% dos casos, considere o hiperparatiroidismo. Apesar das mudanças óbvias no corpo do paciente com hiperparatiroidismo primário, não é possível provar o papel principal da mudança na função das glândulas paratireóides na formação de cálculos renais. A tríade de sintomas de hiperparatiroidismo primário (hipercalcemia, hipofosfatemia e hipercalciúria) não é típica para todos os pacientes com nefrolitíase coral, e nem todos os pacientes com hiperparatiroidas apresentam pedras de coral.

Para o diagnóstico de adenoma de glândulas paratireóides, a ultra-sonografia e a cintilografia de radioisótopos são mais utilizadas.

Ao mesmo tempo, a causa das pedras nos rins em geral e dos corais em particular continua a ser uma questão incerta, o que cria dificuldades no desenvolvimento de táticas para o tratamento de pacientes com nefrolitíase de coral, prevenção efetiva da formação de pedra e sua recorrência.

Como as pedras de coral se desenvolvem nos rins?

O núcleo da maioria das pedras é formado por uma substância orgânica. No entanto, ao estudar a composição química das pedras, estabelece-se que sua formação pode começar de forma inorgânica. Em qualquer caso, para a formação de pedras, mesmo com a supersaturação da urina com sais, é necessário um componente vinculativo, que é uma substância orgânica. Essa matriz orgânica de concrementos são corpos colóides com um diâmetro de 10-15 microns, encontrados no lúmen dos túbulos e capilares linfáticos do estroma. A composição dos corpos colóides revelou glicosaminoglicanos e glicoproteínas. Além dos componentes usuais (cistina, fosfato, cálcio, urato, etc.), a composição da pedra inclui mucoproteínas e proteínas plasmáticas de diferentes pesos moleculares. Na maioria das vezes, é possível detectar o uromucoide. Albumina e imunoglobulinas IgG e IgA.

Os dados mais interessantes foram obtidos por análise imunoquímica da composição da proteína urina, na qual foi detectada a excreção urinária de pequenas proteínas plasmáticas, como a glicoproteína alfa-alfa, a albumina, a transferrina e a IgG, que é um sinal do tipo tubular de proteinúria, mas às vezes proteínas de maior peso molecular , como IgA e a2-macroglobulina.

Estas proteínas penetram na urina secundária devido a uma violação da integridade estrutural dos glomérulos, nomeadamente as membranas basais glomerulares. Isso confirma os dados que as pedras de coral nos rins são acompanhadas não apenas por distúrbios tubulares, mas também pela glomerulopatia.

Estudos microscópicos eletrônicos de tecido renal revelaram anormalidades no local do plasmalemma, o que garante os processos de reabsorção obrigatória e facultativa. Nos nefrocitos dos túbulos renais das secções proximal e distal, foram detectadas alterações nas microvilas da borda da escova. O material escamosamente flexível eletronicamente foi encontrado no lúmen do laço de Henle e tubos coletores.

Os núcleos das células que alinham o anel de Henle são sempre deformados e as maiores alterações são encontradas na membrana basal.

Estudos demonstraram que, com a nefrolitíase coral, o parênquima renal é alterado em todos os departamentos.

O estudo do estado imunológico dos pacientes de acordo com os resultados da análise de sangue e urina não apresentou desvios significativos da norma.

Sintomas de pedras de coral nos rins

Os sintomas da nefrolitíase corvoide são inespecíficos, bem como queixas peculiares apenas aos pacientes com esta doença.

Com análise detalhada, pode notar-se que o quadro clínico é expresso por sintomas de perturbação da urodinâmica e função renal.

Com base no quadro clínico, distinguem-se quatro estágios de nefrolitíase de coral:

• Eu - o período latente;
• II - início da doença;
• III - estágio das manifestações clínicas;
• IV - estágio hiperazotemico.

Eu passo é chamado de período latente, porque neste momento não há manifestações clínicas brilhantes de doença renal. Pacientes queixam-se de fraqueza, aumento da fadiga, dor de cabeça, boca seca e calafrios.

O início da doença (estágio II) caracteriza-se por dor lombar leve na região lombar e às vezes alterações intermitentes na urina.

No estágio das manifestações clínicas (estágio III), a dor aborrecida na região lombar é constante, a temperatura subfebril aparece e a fadiga, fraqueza e progresso do mal-estar. Muitas vezes, há hematúria e passagem de pequenas pedras, acompanhadas de cólicas renais. Existem sinais de insuficiência renal crônica - um estágio latente ou compensado.

Em fase IV - hiperazotemica - pacientes queixam-se de sede, boca seca, fraqueza geral, aumento da fadiga, dor na região lombar, disúria e sintomas de exacerbação da pielonefrite. Este estágio é caracterizado por estágio intermitente ou mesmo terminal de insuficiência renal crônica.

Classificação de pedras de coral nos rins

Dependendo do tamanho e localização da pedra coral no sistema copo e pelvis e sua configuração, distinguem-se quatro estágios de nefrolitíase coral:

• Nephrolithiasis coronal-1 - concrement realiza uma pelve e uma das copas;
• Nephrolithiasis coronal-2 - está localizado na pelve do tipo extrarrenal com processos em duas ou mais xícaras;
• Nephrolithiasis Coronal-3 - localizado na pelve do tipo intrarrenal com processos em todos os cálices;
• A nefrolitíase de coroide-4 possui processos e realiza todo o sistema de copo intestinal deformado.

As alterações da retina na nefrolitíase coral são diversas: da peloectasia moderada à expansão total não apenas da pélvis, mas de todas as xícaras.

O principal fator na escolha de um método de tratamento é o grau de insuficiência renal. As quatro fases da insuficiência renal refletem uma deficiência na capacidade de secreção:

• Fase I - deficiência de secreção tubular 0-20%;
• Fase II - 21-50%;
• Fase III - 51-70%:
• Fase IV - acima de 70%.

Assim, com a ajuda desta classificação, que permite avaliar o tamanho e a configuração da pedra, a ectasia do sistema bowel-cup, o grau de disfunção renal eo estágio do processo inflamatório, eles desenvolvem indicações para este ou aquele método de tratamento.

Diagnóstico de pedras de coral nos rins

As pedras coronais, como regra, são detectadas acidentalmente com ultra-som ou em um roentgenograma de rotura do trato urinário.

O diagnóstico de nefrolitíase de corais baseia-se em sinais clínicos gerais e dados de pesquisa adicional.

Os pacientes com pedras de coral nos rins aumentaram freqüentemente a pressão arterial. A causa da hipertensão arterial é a violação do equilíbrio hemodinâmico.

A nefrolitíase corpórea concomitante de piroonefrite crônica pode ser diagnosticada em qualquer estágio do curso clínico.

Um estudo detalhado sobre o estilo de vida dos pacientes, anamnese e quadro clínico da doença, dados radiográficos e laboratoriais, radioisótopos e testes imunológicos revelaram sinais de vários estágios de insuficiência renal crônica (latente, compensada, intermitente e terminal). Deve notar-se que, devido ao progresso técnico e à melhoria dos métodos de diagnóstico na última década, os pacientes com pedras de coral no estágio terminal da insuficiência renal crônica são extremamente raros.

O GFR no estágio latente da insuficiência renal crônica é de 80-120 ml / min, com tendência a diminuição gradual. No estágio compensado, a GFR é reduzida para 50-30 ml / min, em estágio intermitente - 30-25 ml / min, no terminal - 15 ml / min. O enfraquecimento pronunciado da filtração glomerular sempre leva a um aumento da uréia e da creatinina no soro sanguíneo. O teor de sódio no plasma flutua dentro dos limites normais, a excreção é reduzida para 2,0-2,3 g / dia. Frequentemente observada hipocalemia (3,8-3,9 meq / l) e hipercalcemia (5,1-6,4 meq / l). No estágio compensado da insuficiência renal crônica, ocorre poliúria, que é sempre acompanhada por uma diminuição da densidade relativa da urina. A mudança no metabolismo das proteínas leva a proteinúria, disproteinemia, hiperlipemia. Observou-se um aumento relativo da atividade da aspartato aminotransferase e uma diminuição da atividade sérica de alanina aminotransferase.

Na insuficiência renal crônica em pacientes com pedras de coral no número de uroproteínas encontradas proteínas plasmáticas: glicoproteína ácida, albumina, transferrina. Em casos graves, as proteínas com maior peso molecular penetram na urina: imunoglobulinas, a2-macroglobulinas, beta-lipoproteínas. Isso confirma a hipótese de uma violação da integridade das membranas basais glomerulares, que normalmente não passam essas proteínas plasmáticas para a urina.

As mudanças na atividade funcional dos rins são sempre acompanhadas por uma violação do metabolismo de carboidratos, que é causada por um aumento do conteúdo de insulina no sangue.

Dor na região lombar, fraqueza, fadiga pode ser sintomático de muitas doenças renais, tais como pielonefrite crónica, outras formas clínicas de urolitíase, renal policística, transformação hidronefrose, tumor do rim, etc ..

Com base em queixas feitas pelos pacientes, só se pode suspeitar de doença renal. O local líder no diagnóstico é ocupado por ultra - som e estudo de raios-X. O ultra-som em 100% dos casos determina o tamanho e os contornos do rim, a sombra na sua projeção, o tamanho e a configuração da pedra coral, estabelece a presença de expansão do sistema copo e pelve.

No raio-X da pesquisa na projeção do rim, a sombra da pedra coral é visível.

A urografia excretora permite avaliar com mais precisão a atividade funcional dos rins, confirmar a presença de dilatação do sistema calyx-pelvis.

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Diagnóstico clínico de pedras de coral nos rins

Pacientes queixam-se de dor aborrecida na região lombar, muitas vezes pior antes do início da cólica renal, escapando de pequenas pedras, febre, disúria, uma alteração na cor da urina. Além desses sintomas, a presença de sede, boca seca, fraqueza, fadiga e prurido da pele aparecem nos pacientes. As capas de pele são pálidas, no grupo mais grave de pacientes - com um tom amarelado.

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Diagnóstico laboratorial de pedras de coral nos rins

Testes de laboratório ajudam a avaliar a gravidade do processo inflamatório. Para estabelecer o estado funcional dos rins, outros órgãos e sistemas. Em todos os pacientes no estágio de desenvolvimento clínico da doença, pode-se detectar um aumento da ESR, leucocitose e piúria.

Com uma forte violação do processo de filtração, a depuração da creatinina é reduzida para 15 ml / min. Um aumento na concentração de aminoácidos no plasma sanguíneo está associado a insuficiência hepática.

Diagnóstico instrumental de pedras de coral nos rins

Métodos de pesquisa instrumental, em particular, cistoscopia, podem identificar a origem do sangramento em macrohematuria. O ultra-som dos rins ajuda não só a encontrar a pedra de coral, mas também a estudar sua configuração, mudanças no parênquima renal e a presença de dilatação do sistema copo e pélvico. O principal lugar no diagnóstico de cálculo de cálculos renais de coral é alocado por métodos de investigação de raios-X. Uma imagem de levantamento do trato urinário mostra pedra de coral, você pode avaliar sua forma e tamanho.

A urografia excretora permite estabelecer o tamanho do rim, seus contornos, alterações segmentares nos nefrogramas, diminuição da secreção do meio de contraste, acumulação de cálice em cálculos dilatados, ausência de função renal.

A piroglia retrógrada é realizada extremamente raramente, imediatamente antes da cirurgia, se houver uma suspeita de violação da urodinâmica.

A angiografia renal permite que você determine a localização da artéria renal a partir da aorta, o diâmetro da artéria renal e o número de ramos segmentares. A angiografia renal é indicada nos casos em que a nefrotomia é planejada para o aperto intermitente da artéria renal.

O método da renografia isotópica com uma avaliação da depuração do sangue permite determinar o nível de atividade funcional dos rins.

A nefroscintigrafia dinâmica ajuda a avaliar o estado funcional não apenas dos afetados, mas também do rim contralateral.

A angiografia renal indireta é um estudo valioso que permite estabelecer violações qualitativas e quantitativas da hemodinâmica em segmentos individuais dos rins.

Para o diagnóstico de adenoma de glândulas paratireóides, a ultra-sonografia e a cintilografia de radioisótopos são mais utilizadas.

Tratamento de pedras de coral nos rins

Um paciente com nefrolitíase coral no estádio KH-1, se a doença prosseguir sem dor, exacerbações de pielonefrite e disfunção renal, pode ser observado no urólogo e receber tratamento conservador. Os medicamentos antibacterianos são prescritos, levando em consideração a análise bacteriológica da urina. Uso generalizado de drogas lítio, dieta e diuréticos.

Medicamentos para pedras de coral nos rins

Para reduzir a formação de ácido úrico, os uricuretics podem ser prescritos aos pacientes. Se necessário, recomendar simultaneamente misturas de nitrato (blemareno) para manter o pH da urina na faixa de 6,2-6,8. Para aumentar o pH da urina, você também pode usar refrigerante com uma dose de 5-15 g / dia.

Na oxalúria, uma combinação de piridoxina ou óxido de magnésio com uma linha de linha proporcionou bons resultados. Com hipercalciúria, os produtos lácteos são excluídos, recomenda-se hidroclorotiazida em uma dose de 0,015-0,025 g 2 vezes ao dia. O nível de potássio no sangue é bem apoiado pela introdução de damascos secos, passas, batatas assadas ou 2,0 g de cloreto de potássio por dia na dieta. O uso de calcitonina em pacientes com hiperparatiroidismo primário leva a uma diminuição da hipercalcemia.

Para prevenir complicações purulentas-inflamatórias, é necessário realizar profilaxia antibiótica.

Tratamento operatório de pedras de coral nos rins

Nos casos em que a doença ocorre com ataques freqüentes de pielonefrite aguda. Complicado pela hematúria ou pela força de ataque, o tratamento cirúrgico é indicado.

A introdução de novas tecnologias - PNL e DLT - reduziu as indicações para intervenções cirúrgicas abertas e melhorou em grande parte o tratamento de uma categoria severa de pacientes com nefrolitíase coral. Intervenções cirúrgicas melhoradas e abertas destinadas a preservar o parênquima renal.

O método ideal e mais poupador de remoção de pedra coral nas etapas KH-1 e KN-2 é PNL. Nesses estágios, este tipo de tratamento é considerado como um método de escolha, e na fase de KH-3 como alternativa à intervenção cirúrgica aberta.

DLT é usado principalmente no estágio de KH-1. Observou-se por sua alta eficiência em crianças. DLT é eficaz para pedras na pelve do tipo intrarrenal, uma diminuição da função renal em não mais de 25% e urodinâmica normal em um contexto de remissão de pielonefrite crônica.

Muitos autores preferem terapia combinada. A combinação de cirurgia aberta e DLT ou PNL e DLT cumprem os princípios de tratamento desta categoria de pacientes.

Os avanços na medicina nos últimos anos permitiram expandir as indicações para o tratamento cirúrgico aberto de pacientes com nefrolitíase coral. A cirurgia aberta mais gentil para pedras de coral nos rins é a pielolitotomia inferior, subcortical posterior ou com a transição para copos (pielocalocolotomia). No entanto, com peleolitotomia, nem sempre é possível remover pedras localizadas no cálice. O principal método de tratamento para pedras de corais nos estágios KH-3 e KN - permanece como uma pielonefrolitotomia. A execução de uma ou mais incisões nefrotopáticas com bloqueio intermitente da artéria renal (a duração da isquemia geralmente 20-25 min) não afeta significativamente o estado funcional do rim. A operação é completada definindo a nefritostomia.

A introdução de novas tecnologias no tratamento da nefrolitíase de coral (PNL e DLT) reduziu o número de complicações para 1-2%. As intervenções cirúrgicas abertas com preparação pré-operatória apropriada, a melhoria da anestesiologia e os métodos de pielonefrolitotomia com aperto da artéria renal possibilitaram a realização de operações de poupança de órgãos. Nefrectomia com pedras de coral é realizada em 3 5% dos casos.

Gerenciamento adicional

As pedras coronais nos rins podem ser prevenidas se o monitoramento dinâmico por um urólogo no local de residência. Em distúrbios de troca (hiperuricúria, hiperuricemia, diminuição ou aumento do pH da urina, hiperoxalúria, hipo ou hipercalcemia, hipo ou hiperfosfatemia), é necessário prescrever a terapia corretiva. É necessário reduzir a quantidade de alimentos consumidos, incluindo gorduras e sal de mesa, excluindo chocolate, café, cacau, subprodutos, caldos, pratos fritos e picantes. A quantidade de fluido consumido deve ser de pelo menos 1,5-2,0 litros por dia com filtração glomerular normal. Uma vez que o inibidor da xantina oxidase, o alopurinol reduz o nível de uricemia, eles são indicados em violação do metabolismo da purina.