Hipocalcemia

A hipocalcemia é a concentração plasmática total de cálcio inferior a 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) a concentrações normais de proteína plasmática ou uma concentração de cálcio ionizado inferior a 4,7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Possíveis causas incluem hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D, doença renal.

As manifestações incluem parestesia, tetania, bem como em condições severas - convulsões epilépticas, encefalopatia, insuficiência cardíaca. O diagnóstico é baseado na determinação do nível de cálcio no plasma. O tratamento da hipocalcemia envolve a administração de cálcio, às vezes em combinação com a vitamina D.

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Causas hipocalcemia

A hipocalcemia é causada por uma série de razões. Alguns deles estão listados abaixo.

Gipoparatireoz

O hipoparatiroidismo é  caracterizado por hipocalcemia e hiperfosfatemia, muitas vezes causando tetania crônica. O hipoparatireoidismo se desenvolve com uma deficiência de hormônio paratireoidiano (PTH), muitas vezes devido à remoção ou danos das glândulas paratireóides durante a tireoidectomia. O hipoparatireoidismo transitório é observado após a tireoidectomia subtotal. O hipoparatireoidismo permanente se desenvolve como resultado de menos de 3% de tiroidectomia realizada por cirurgiões experientes. Os sintomas da hipocalcemia geralmente ocorrem 24-48 horas após a operação, mas podem se manifestar em meses e anos. A deficiência de PTH é mais frequentemente observada após tireoidectomia radical por câncer ou como resultado de intervenções cirúrgicas nas próprias glândulas paratireóides (paratireoidectomia subtotal ou total). Os fatores de risco para hipocalcemia grave após a paratireoidectomia subtotal incluem hipercalcemia pré-operatória grave, remoção de um grande adenoma e aumento da fosfatase alcalina.

O hipoparatireoidismo idiopático é uma condição esporádica ou hereditária rara em que as glândulas paratireóides estão ausentes ou atrofiadas. Aparece na infância. As glândulas paratireóides às vezes estão ausentes na aplasia do timo e em anomalias das artérias que se estendem dos ramos brônquicos ( síndrome de DiGeorge ). Outras formas hereditárias incluem a síndrome genética ligada ao X do hipoparatireoidismo, a doença de Addison e a candidíase mucosa da pele.

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Pseudo-hipoparatireoidismo

O pseudo-hipoparatiroidismo combina um grupo de distúrbios caracterizados não por deficiência hormonal, mas pela resistência do órgão alvo à PTH. Existe uma transmissão genética complexa desses distúrbios.

Em pacientes com pseudohipoparatireoidismo do tipo la (osteodistrofia hereditária de Albright), existe uma mutação na proteína estimulante Gsa1 do complexo adenilato ciclase. Como resultado, há uma perturbação na resposta fosfatúrgica renal normal ou um aumento nos níveis de cAMP urinário na PTH. Em pacientes, geralmente como resultado da hiperfosfatemia, desenvolve-se hipocalcemia. Pode desenvolver-se hiperparatiroidismo secundário e lesão do tecido ósseo. As anomalias associadas incluem baixo crescimento, face redonda, retardo mental com calcificação de gânglios basais, encurtamento de ossos metatarsianos e metacarpianos, hipotireoidismo leve e outros distúrbios endócrinos menos significativos. Uma vez que apenas o alelo materno do gene mutado é expresso nos rins, hipocalcemia, hiperfosfatemia ou hiperparatiroidismo secundário não se desenvolverão em pacientes com um gene paterno anormal, apesar da presença de sinais somáticos da doença; Este estado às vezes é descrito como pseudo pseudo-hipoparatiroidismo.

Há menos informações sobre a pseudo-heparotyreose do tipo lb. Tais pacientes têm hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundário, mas não há outras anomalias associadas.

O pseudohipoparatireoidismo de tipo II é ainda menos comum do que o tipo I. Em tais pacientes, a PTH exógena aumenta o nível de cAMP urinário, mas não afeta o aumento nos níveis de cálcio do plasma ou fosfato urinário. A resistência intracelular ao cAMP é assumida.

Deficiência de vitamina D

A deficiência de vitamina D pode se desenvolver devido à ingestão inadequada de alimentos ou a uma redução na absorção por distúrbios hepatobiliares ou malabsorção intestinal. Também pode se desenvolver devido a uma mudança no metabolismo da vitamina D, que é observada ao tomar certos medicamentos (por exemplo, fenitoína, fenobarbital, rifampicina) ou como resultado da falta de exposição ao sol. O último é uma causa comum do desenvolvimento da deficiência adquirida de vitamina D em pessoas idosas colocadas em instituições especiais e em pessoas que vivem em países com clima do norte e usando roupas fechadas (por exemplo, mulheres muçulmanas na Inglaterra). No raquitismo dependente de vitamina D tipo I (raquitismo de deficiência de pseudovitamina D), que é uma doença autossômica recessiva, ocorre uma mutação no gene que codifica a enzima 1 hidroxilase. Normalmente, esta enzima nos rins está envolvida na conversão da forma inativa de hidroxicrolecalciferol na forma ativa 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol). Nos raquitismos dependentes de vitamina D de tipo II, os órgãos alvo são resistentes à forma ativa da enzima. Existe uma deficiência de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. A fraqueza muscular, dor e deformidades ósseas típicas se desenvolvem.

Doenças do rim

Doença renal tubular proximal renal incluindo acidose tubular devido às nefrotoxinas de acção (por exemplo, metais pesados) e acidose túbulos renais distais pode causar grave hipocalcemia devido a perda de cálcio renal anormal e reduzir a formação de calcitriol rim. O cádmio, em particular, causa hipocalcemia danificando as células dos túbulos proximais e interrompendo a conversão da vitamina D.

A insuficiência renal pode levar à hipocalcemia, reduzindo a formação de calcitriol devido ao dano direto às células do rim e à inibição de 1 hidroxilase na hiperfosfatemia.

Outras causas de hipocalcemia

Reduzir o nível de magnésio, que é observado com má absorção intestinal ou ingestão inadequada de alimentos, pode causar hipocalcemia. Existe uma deficiência relativa de PTH e resistência dos órgãos alvo à ação da PTH, o que leva a uma concentração de magnésio no plasma inferior a 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); O reembolso da deficiência melhora os níveis de PTH e a retenção de cálcio renal.

A pancreatite aguda causa hipocalcemia, uma vez que as substâncias lipolíticas liberadas pelo pâncreas inflamado formam compostos quelatos com cálcio.

A hipoproteinemia pode reduzir a fração ligada à proteína do cálcio plasmático. A hipocalcemia devido à diminuição da ligação às proteínas é assintomática. Uma vez que o nível de cálcio ionizado permanece inalterado, esta condição é chamada de hipocalcemia artificial.

O aumento da formação de tecido ósseo com violação da captura de cálcio é observado após a correção cirúrgica do hiperparatiroidismo em pacientes com osteodistrofia fibrosa generalizada. Esta condição foi chamada de síndrome do osso com fome.

O choque séptico pode causar hipocalcemia, suprimindo a liberação de PTH e reduzindo a conversão da forma inativa da vitamina para o calcitriol.

A hiperfosfatemia causa hipocalcemia devido a mecanismos que ainda não são totalmente compreendidos. Pacientes com insuficiência renal e posterior retenção de fosfato geralmente estão em posição propensa.

As drogas que causam hipocalcemia incluem principalmente aqueles que são usados para tratar a hipercalcemia: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) e rifampicina; transfusão de mais de 10 unidades de sangue citratado; agentes de radioconstrastor contendo um agente de quelação bivalente etilenodiaminotetraacetato.

Embora a secreção excessiva de calcitonina, teoricamente, deve causar hipocalcemia, em pacientes com grande quantidade de calcitonina circulante no sangue devido ao câncer de tireóide medular, raramente são observados baixos níveis de cálcio plasmático.

Sintomas hipocalcemia

A hipocalcemia geralmente ocorre de forma assintomática. A presença de hipoparatiroidismo é freqüentemente assumida por manifestações clínicas (por exemplo, catarata, calcificação de gânglios basais, candidíase crônica em hipoparatireoidismo idiopático).

Os sintomas da hipocalcemia são causados por uma violação do potencial da membrana, o que leva à irritabilidade neuromuscular. As cólicas dos músculos das costas e das pernas são mais comuns. O desenvolvimento gradual de hipocalcemia pode causar encefalopatia difusa leve, deve ser suspeitado em pacientes com demência inexplicada, depressão ou psicose. Às vezes, há edema do nervo óptico, com hipocalcemia prolongada pode desenvolver catarata. A hipocalcemia grave com um nível de cálcio plasmático inferior a 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) pode causar tetania, laringoespasmo, convulsões generalizadas.

Aetania desenvolve-se com hipocalcemia grave, mas pode se desenvolver como resultado de uma diminuição da fração de cálcio em cálcio ionizado sem hipocalcemia significativa, observada em alcalose grave. Theta é caracterizada por sintomas sensoriais, incluindo parestesia de lábios, língua, dedos e pés; espasmo carpopédico, que pode ser longo e doloroso; dor muscular generalizada, espasmo da musculatura facial. Uma tetania pode ser expressa com sintomas espontâneos ou latentes, exigindo testes provocativos para identificar. O fluxo latente de tetania é mais freqüentemente observado nos níveis plasmáticos de cálcio de 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Os sintomas de Khvostek e Tissaur são facilmente realizados na cama do paciente para detectar tetania latente. O sintoma da cauda é a contração involuntária dos músculos faciais em resposta a um leve golpe de martelo na área da passagem do nervo facial na frente do canal auditivo externo. Positivo em <10% de pessoas saudáveis e na maioria dos pacientes com hipocalcemia aguda, mas muitas vezes negativo para hipocalcemia crônica. O sintoma de Trusso é a detecção do espasmo do pedreiro com uma diminuição do fluxo sangüíneo na mão com ajuda de um torniquete ou um manguito de um tonometro sobreposto no antebraço durante 3 minutos com bombeamento de ar acima da pressão sanguínea em 20 mm Hg. Art. O sintoma de Trusso também é observado na alcalose, hipomagnesemia, hipocalemia, hipercalemia e em cerca de 6% das pessoas sem perturbação do equilíbrio eletrolítico.

Em pacientes com hipocalcemia grave, algumas vezes são observadas arritmias ou bloqueios cardíacos. Quando a hipocalcemia no ECG geralmente é observada alongamento do itervalov QT e ST. Também há mudanças na repolarização na forma de um dente afiado T.

Com hipocalcemia crônica, muitos outros distúrbios podem ocorrer, como secura e pele escamosa, unhas frágeis, cabelos duros. Com hipocalcemia, a candidíase às vezes é observada, mas mais frequentemente em pacientes com hipoparatireoidismo idiopático. A hipocalcemia a longo prazo leva ao desenvolvimento de cataratas.

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Diagnósticos hipocalcemia

Hypocalcemia - o diagnóstico é baseado na determinação do nível total de cálcio plasmático <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). No entanto, tendo em vista o fato de que um baixo nível de proteínas plasmáticas pode reduzir o cálcio total, mas não ionizado, o nível de cálcio ionizado deve ser determinado pelo nível de albumina (caixa 1561). Se um baixo nível de cálcio ionizado é suspeitado, sua medição direta é necessária, apesar do nível normal de cálcio plasmático total. Em pacientes com hipocalcemia, a função renal (por exemplo, nitrogênio ureico no sangue, creatinina), níveis séricos de fosfato, magnésio, fosfatase alcalina deve ser avaliada.

Se a causa da hipocalcemia não é óbvia (por exemplo, alcalose, insuficiência renal, transfusão de sangue maciça), é necessária mais pesquisa. Uma vez que a hipocalcemia é o principal estímulo da secreção de PTH, o nível de PTH na hipocalcemia deve ser aumentado. Em um nível baixo ou normal de PTH, o hipoparatireoidismo pode ser assumido. O hipoparatireoidismo é caracterizado por baixo teor de cálcio plasmático, altos níveis plasmáticos de fosfato e fosfatase alcalina normal. A hipocalcemia com altos níveis plasmáticos de fosfato indica insuficiência renal.

O pseudohipoparatireoidismo de tipo I pode ser distinguido pela presença de hipocalcemia, apesar dos níveis normais ou elevados de PTH circulante. Apesar da presença de níveis elevados de PTH circulante, cAMP e fosfatos estão ausentes na urina. Testes provocativos com injeções de extrato de glândulas paratireóides ou PTH humana recombinante não causam aumento no nível de AMPc no plasma ou na urina. Em pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo do tipo, as anomalias esqueléticas são freqüentemente observadas, incluindo baixo crescimento, encurtamento do primeiro, quarto e quinto ossos metacarpianos. Em pacientes com o tipo lb, existem manifestações renais sem anomalias esqueléticas.

No pseudo-hipoparatireoidismo do tipo II, a PTH exógena aumenta o nível de cAMP na urina, mas não causa fosfaturia ou um aumento da concentração de cálcio no plasma. Antes do diagnóstico de pseudo-hipoesperia tipo II, a deficiência de vitamina D deve ser eliminada.

Quando osteomalacia ou raquitismo na radiografia, as mudanças típicas no esqueleto são visíveis. O nível de fosfato plasmático é geralmente ligeiramente reduzido, o nível de fosfatase alcalina é aumentado, refletindo a mobilização aumentada de cálcio a partir do osso. Determinar o nível de formas ativas e inativas de vitamina D no plasma pode ajudar a diferenciar a deficiência de vitamina D de estados dependentes de vitamina D. Os raquitismo hipofosfatemico familiar são identificados por uma perda renal associada de fosfato.

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Tratamento hipocalcemia

Na tetania, 10 ml de uma solução de gluconato de cálcio a 10% são administrados por via intravenosa. A resposta pode ser completa, mas dura apenas algumas horas. Influências repetidas de 20-30 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% em 1 L de solução de dextrose a 5% ou a adição de uma infusão permanente pode ser necessária nas próximas 12-24 horas. As infusões de cálcio são perigosas em pacientes que recebem digoxina e devem ser administradas lentamente com monitorização constante do ECG. Se a tetania estiver associada a hipomagnesemia, pode ocorrer uma resposta transitória à administração de cálcio ou potássio, mas a recuperação completa só pode ocorrer se a deficiência de magnésio for compensada.

Com hipoparatiroidismo transitório após tiroidectomia e paratireoidectomia parcial, a administração oral de cálcio pode ser suficiente. No entanto, a hipocalcemia pode ser particularmente grave e prolongada após a paratireoidectomia subtotal em pacientes com insuficiência renal crônica ou a última etapa da doença renal. Após a operação, pode ser necessária uma administração parenteral a longo prazo de cálcio; por 5-10 dias, pode ser necessário administrar 1 g por dia de cálcio. Um aumento na fosfatase alcalina plasmática em tais condições pode ser evidência de rápida absorção de cálcio pelo tecido ósseo. A necessidade de grandes quantidades de administração de cálcio parenteral é geralmente mantida até o nível de fosfatase alcalina diminuir.

Com hipocalcemia crônica, a ingestão de cálcio e, por vezes, vitamina D dentro é geralmente suficiente. O cálcio pode ser tomado na forma de gluconato de cálcio (90 g de cálcio elementar / 1 g) ou carbonato de cálcio (400 mg de cálcio elementar / 1 g) para fornecer um a dois gramas de cálcio elementar por dia. Embora seja possível usar qualquer forma de vitamina D, os análogos da forma ativa da vitamina têm o melhor efeito: 1 compostos hidroxilados, bem como o calcitriol sintético [1,25 (OH) 2D] e os análogos pseudohidroxilados (dihidrotachysterol). Esses medicamentos têm um efeito mais ativo e são rapidamente eliminados do corpo. O calcitriol é especialmente útil na insuficiência renal, uma vez que não requer alterações metabólicas. Em pacientes com hipoparatiroidismo, a resposta geralmente se desenvolve em doses de 0,5-2 μg / dia por via oral. Com pseudo-hipoparatireoidismo, apenas a ingestão de cálcio pode ser utilizada às vezes. O efeito do calcitriol é alcançado quando se toma 1-3 μg / dia.

A ingestão de vitamina D não é eficaz sem ingestão adequada de cálcio (1-2 gramas de cálcio elementar por dia) e fosfato. A toxicidade de vitamina D com hipercalcemia sintomática grave pode ser uma complicação séria do tratamento com análogos de vitamina D. Depois de estabilizar o nível de cálcio, a concentração plasmática de cálcio deve ser monitorada diariamente durante o primeiro mês e, em seguida, em intervalos de 1-3 meses. A dose de manutenção de calcitriol ou dihidrotaquisterol geralmente diminui com o tempo.

No raquitismo causado pela deficiência de vitamina D, geralmente é utilizada uma dose de 400 UI por dia de vitamina D (na forma de vitamina D2 ou D3); na presença de osteomalácia dentro de 6-12 semanas, é prescrita uma dose de 5000 UI por dia de vitamina D e, em seguida, diminui para 400 UI por dia. Nos estágios iniciais do tratamento, são desejáveis 2 g de cálcio por dia. Em pacientes com raquitismo ou osteomalacias causados por exposição inadequada ao sol, a exposição à luz solar ou o uso de lâmpadas ultravioleta pode ser suficiente.

Com raquitismo tipo I dependente de vitamina D, é efetivo 0,25-1,0 μg de calcitriol por dia. Em pacientes com raquitismo de tipo II dependente de vitamina D, o uso de vitamina D para tratamento não é eficaz [é sugerido um termo mais compreensível - resistência hereditária a 1,25 (OH) 2D].

A hipocalcemia é tratada dependendo da gravidade do dano do tecido ósseo. Em casos graves, é necessário administrar até 6 μg / kg de peso corporal ou 30-60 μg / dia de calcitriol suplementado com até 3 g de cálcio elementar por dia. Ao tratar a vitamina D, é necessário controlar o nível de cálcio no plasma; A hipercalcemia, que às vezes se desenvolve, geralmente responde rapidamente a uma alteração na dose de vitamina D.