Sarcoidose: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Sarcoidose (sinônimos: doença de Benier-Beck-Schaumann, sarcoidose benigna, doença de Beck) é uma doença sistêmica de etiologia desconhecida que afeta uma grande variedade de órgãos e tecidos, cuja base patomorfológica é um granuloma de células epiteliais sem sinais de necrose caseosa.

A doença sarcoidose foi descrita pela primeira vez pelo dermatologista norueguês Beck (1899).

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O que causa a sarcoidose?

As causas e a patogênese da sarcoidose não são claras. Por várias décadas, a teoria da origem tuberculosa da sarcoidose foi dominante, ou seja, acreditava-se que a sarcoidose era uma forma especial de infecção tuberculosa. Fatores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento da doença, como indicado pela maior concordância de gêmeos monozigóticos para esta doença em comparação com gêmeos dizigóticos, pela associação desigual da sarcoidose com alguns antígenos de compatibilidade tecidual (por exemplo, HLA-B8, DR3) nas populações e pelas diferenças raciais na morbidade.

A presença de casos familiares e o envolvimento de gêmeos monozigotos e heterozigotos confirmam a predisposição genética à inflamação granulomatosa. Alguns autores acreditam que um desequilíbrio no sistema imunológico desempenha um papel importante no desenvolvimento da sarcoidose.

Resumindo todas as visões sobre a etiologia e patogênese da sarcoidose, podemos chegar à conclusão de que é uma síndrome polietiológica.

Histopatologia da sarcoidose

Todas as formas de sarcoidose apresentam alterações semelhantes. Nas partes média e profunda da derme, encontram-se granulomas constituídos por histiócitos epitelioides com uma mistura de linfócitos, células gigantes isoladas do tipo Langhans ou corpos estranhos. Ao contrário da tuberculose, a necrose caseosa geralmente está ausente. Na fase de resolução, as ilhotas granulomatosas são substituídas por tecido conjuntivo.

Patomorfologia da sarcoidose

Tipicamente, existem numerosos granulomas uniformemente construídos e nitidamente delimitados, constituídos principalmente por elementos histiocíticos. A necrose não é característica. No centro de granulomas individuais, podem ser vistas células gigantes do tipo Pirogov-Langhans; células de corpo estranho também são encontradas. Inclusões cristaloides e corpos asteroides de Schaumann são frequentemente encontrados no citoplasma dessas células; no entanto, eles não são específicos para sarcoidose. A borda periférica de elementos linfoides neste estágio é pequena ou completamente ausente. Típico para esses granulomas é a presença de fibras de colágeno localizadas concentricamente ao seu redor, que são coradas de vermelho com picrofucsina e dão uma reação PAS-positiva fraca. A impregnação com nitrato de prata usando o método de Fuga revela fibras de reticulina tanto ao redor do granuloma quanto em seu interior. No estágio de alterações fibrosas, as células do granuloma se misturam com elementos fibroblásticos, e as fibras de reticulina se transformam em fibras de colágeno.

Na sarcoidose de Beck-Schaumann, as ilhotas epitelioides localizam-se no terço superior da derme, mais próximo da epiderme, enquanto na sarcoidose de Darier-Roussy, localizam-se principalmente na camada de gordura subcutânea. O lúpus pérnio difere da sarcoidose de Beck-Schaumann apenas pela presença de capilares acentuadamente dilatados na parte superior da derme. Na forma eritrodérmica, o infiltrado consiste em pequenos focos de células epitelioides e um certo número de histiócitos e linfócitos localizados ao redor dos capilares superficiais.

A sarcoidose deve ser diferenciada do lúpus tuberculoso, que também apresenta tubérculos de estrutura epitelioide. Na presença de granulomas caseosos e de um número significativo de elementos linfoides, é muito difícil distinguir a sarcoidose da tuberculose. No entanto, na tuberculose, o infiltrado granulomatoso adere intimamente à epiderme, frequentemente destruindo-a, enquanto na sarcoidose, o infiltrado é separado da epiderme por uma faixa de colágeno inalterado. Na sarcoidose, os granulomas geralmente apresentam poucas células linfoides, a necrose está ausente ou muito fracamente expressa, a epiderme é de espessura normal ou atrófica. No lúpus tuberculoso, a acantose é frequentemente observada, às vezes ulceração com hiperplasia pseudoepiteliomatosa. O exame bacteriológico é de grande importância. É difícil diferenciar a sarcoidose do tipo tuberculoide de hanseníase, uma vez que as micobactérias da hanseníase são detectadas em apenas 7% dos casos. No entanto, os granulomas na hanseníase localizam-se principalmente ao redor e ao longo dos nervos da pele. Como resultado, apresentam formato irregular e necrose frequentemente visível em seu centro.

A histogênese não é clara. Atualmente, a sarcoidose é considerada uma doença polietiológica, principalmente de gênese imunopatológica. Há diminuição do número de linfócitos T, desequilíbrio em suas principais populações; resposta reduzida das células T aos mitógenos; reações enfraquecidas de hipersensibilidade tardia; aumento do número e hiperativação de linfócitos B com hipergamaglobulinemia policlonal inespecífica, aumento dos níveis de anticorpos circulantes, especialmente na presença de eritema nodoso. Na fase de formação do granuloma, os T-helpers dominam, com aumento relativo do número de T-supressores circulantes.

No desenvolvimento do granuloma sarcoide da pele, KA Makarova e NA Shapiro (1973) distinguem três estágios: hiperplásico, granulomatoso e o estágio de alterações fibro-hialinosas. No estágio hiperplásico, observa-se a proliferação de células do sistema mononuclear-macrófago, entre as quais surgem elementos epitelioides. Os granulomas em formação, via de regra, ainda não estão claramente definidos. Células multinucleares geralmente estão ausentes neste estágio do processo. Acredita-se que os estágios hiperplásico e granulomatoso sejam uma expressão do aumento da tensão da imunidade celular, e as alterações fibro-hialinosas sejam um sinal morfológico do início da fase de exaustão imunológica. O exame de microscopia eletrônica mostrou que células redondas localizadas na periferia do granuloma, consideradas linfócitos, possuem lisossomos, que contêm fosfatase ácida e outras enzimas lisossômicas. São monócitos sanguíneos que posteriormente formam células epitelioides. Não há evidências de fragmentos bacterianos em células epitelioides, embora contenham lisossomos eletrodensos e eletroleves, vários vacúolos autofágicos e um complexo de corpos residuais. Células gigantes são formadas a partir de células epitelioides, enquanto os corpos de Schaumann são formados a partir de géis lisossomais residuais. Os corpos asteroidais consistem em nódulos de colágeno com uma periodicidade típica (64 a 70 nm). Isso se deve ao fato de o colágeno aparecer entre as células epitelioides no momento da formação de corpúsculos gigantes a partir delas. O exame imunomorfológico, em alguns casos, mostrou a deposição de IgM na zona da borda dermoepidérmica e nas paredes dos vasos sanguíneos, bem como de IgG nos próprios granulomas e na derme circundante.

Sintomas de sarcoidose

Menos de 50% dos pacientes apresentam lesões cutâneas, que podem ser polimórficas (como eritema nodoso, lesões eritematosas-manchadas), mas mais frequentemente há elementos tuberculosos de vários tamanhos, cuja peculiaridade é a base para distinguir variantes clínicas como sarcoide cutâneo de Beck, angiolupoide de Broca-Pautrier, lúpus eritematoso de Besnier-Tennesson e sarcoide subcutâneo de Darier-Roussy. O sarcoide de Beck pode se manifestar na forma de pequenas erupções tuberculosas, incluindo erupções liquenoides, grandes e nodulares e placas difusas. Em casos raros, o processo pode ocupar toda a pele (forma eritrodérmica da sarcoidose). A cor dos tubérculos é característica: cianóticas, marrom-amareladas, com manchas marrom-amareladas diascópicas. No lúpus eritematoso sistêmico com calafrios de Besnier-Tennessee, as alterações são observadas principalmente na pele do nariz e áreas adjacentes das bochechas, na forma de focos difusos em placas de coloração vermelho-azulada; na sarcoidose subcutânea de Darier-Ruesi, são encontrados nódulos hipodérmicos, cuja pele torna-se rosa-azulada. Variantes raras (atípicas) de sarcoidose são encontradas: eritematosa (manchada), eritrodérmica, liquenoide (clinicamente semelhante ao líquen plano), pruriginosa, verrucosa-papilomatosa, anular, figurada (circinada), erosiva-ulcerativa. ulcerativo-gangrenoso, papulonértico, semelhante à esclerodermia, pós-traumático (cicatrizes), elefantíase, clinicamente semelhante à forma tuberculoide da hanseníase, necrobiose lupoide, eritematoso-escamoso (semelhante à ictiose e à psoríase), atrófico, angiomatoso, etc., que pode assemelhar-se a uma grande variedade de dermatoses, incluindo manifestações clínicas únicas como eczema.

A sarcoidose é mais comum em mulheres e caracteriza-se por maior polimorfismo clínico. As erupções cutâneas podem ser inespecíficas ou específicas. Estas últimas são detectadas pelo exame histológico da pele afetada.

Dependendo da manifestação da dermatose, distinguem-se formas típicas (pequeno-nodular, grande-nodular, difusa-infiltrativa, nodular sarcoide, lúpus frio de Besnier-Tenesson) e atípicas de sarcoidose.

A forma nodular pequena é a mais comum e caracteriza-se por uma erupção cutânea com numerosas manchas rosa-avermelhadas, que com o tempo se transformam em nódulos de consistência densa e elástica, de coloração marrom-azulada, do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha, de formato hemisférico, com limites bem definidos e superfície lisa, elevando-se acima da pele circundante. Os elementos localizam-se frequentemente na face e nos membros superiores. A diáscopia revela pequenas manchas amarelo-acastanhadas ("manchas" ou fenômeno de poeira). Com a regressão, hiperpigmentação ou atrofia superficial, as telangiectasias permanecem no lugar dos nódulos.

A forma macronodular da sarcoidose manifesta-se como nódulos hemisféricos planos, únicos ou múltiplos, bem delimitados e claramente salientes acima do nível da pele circundante, de coloração marrom-violeta ou marrom-azulada, do tamanho de uma moeda de 10 a 20 copeques ou mais. Os elementos têm consistência densa, superfície lisa, às vezes são cobertos por telangiectasias e nódulos grandes podem ulcerar. Durante a diáscopia, observa-se um fenômeno de poeira.

A sarcoide difusa-infiltrativa localiza-se mais frequentemente na face, raramente no pescoço e no couro cabeludo, e manifesta-se pelo desenvolvimento de placas de consistência densa, de coloração acastanhada ou azul-amarronzada, com superfície lisa, pouco delimitada e ligeiramente saliente acima do nível da pele. A superfície pode ser recoberta por uma rede de capilares. A diáscopia revela uma coloração marrom-amarelada (o sintoma da "mancha").

Os angiolupoides de Broca-Pottier geralmente se desenvolvem no nariz, nas bochechas e, muito raramente, em outras partes do corpo. No início da doença, aparecem manchas redondas e indolores, do tamanho de um feijão ou de uma moeda, de tamanho médio, de cor vermelha ou vermelho-púrpura. Gradualmente, transformam-se em placas arredondadas, ligeiramente salientes, com limites bem definidos, adquirindo uma tonalidade marrom ou ferrugem, com superfície lisa. Raramente, uma leve compactação da mancha pode ser sentida à palpação, e pontos acastanhados podem ser observados durante a diascopia (o sintoma da "geleia de maçã"). Às vezes, telangiectasias são visíveis na superfície dos elementos. As placas persistem por muito tempo.

Lúpus eritematoso Besnier-Tenneson. Pequenas lesões eritematosas infiltradas aparecem na pele das bochechas, nariz, queixo, dorso dos dedos e testa. Como resultado do crescimento e fusão de elementos, formam-se nódulos ou placas vermelho-púrpura, com limites bastante nítidos. Observam-se aberturas aumentadas das glândulas sebáceas e folículos pilosos. O processo piora na estação fria. Alguns pacientes apresentam lesões nos pulmões, ossos, articulações e linfonodos aumentados. Pontos amarelados são revelados durante a diáscopia.

O sarcoide nodular (sarcoide subcutâneo de Derrieu-Roussy) é clinicamente caracterizado pela formação de nódulos subcutâneos na pele do tronco, coxas e abdômen inferior, medindo de 1 a 3 cm de diâmetro. Geralmente são poucos em número, indolores, móveis à palpação e, quando se fundem, formam grandes infiltrados em placas, assemelhando-se a uma casca de laranja. A pele sobre os nódulos apresenta coloração normal ou levemente azulada, enquanto a pele que recobre as lesões apresenta coloração rosada opaca.

Formas atípicas de sarcoidose. Diversas formas atípicas são encontradas na prática clínica: ulcerativa, maculopapular, psoriasiforme, ictiosiforme, esclerodermia-símile, escofulodermia-símile, pailomatosa, angiomatosa, semelhante a basalioma, lúpus eritematoso, etc.

Pacientes com sarcoidose apresentam danos em vários órgãos e sistemas. Nesse sentido, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a radiografias e tomografias de tórax, exames ósseos e um exame oftalmológico.

Entre as lesões cutâneas inespecíficas da sarcoidose, destaca-se o eritema nodular, que se manifesta clinicamente como nódulos densos rosa-avermelhados, localizados mais frequentemente na superfície anterior da perna. Nesse caso, os pacientes apresentam febre alta, dor óssea, uveíte, VHS aumentado e linfadenopatia hilar bilateral.

Diagnóstico diferencial

A doença deve ser diferenciada de lúpus tuberculoso, reticulose da pele, granuloma eosinofílico da face, líquen plano e leishmaniose tuberculosa da pele.

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Tratamento da sarcoidose

Recomenda-se monoterapia ou terapia combinada com os seguintes agentes: corticosteroides (prednisolona 30-40 mg por dia durante vários meses), antimaláricos (delagyl, resoquin), citostáticos (prospidina, ciclofosfamida). Um bom efeito é observado com o uso de ciclosporina A, talidomida, etc. No caso de lesões agudas inespecíficas, o tratamento específico não é realizado, visto que a recuperação espontânea ocorre na maioria dos casos. É aconselhável encaminhar os pacientes para resorts com fontes minerais.