Queixas em doenças respiratórias

Entre as queixas apresentadas por pacientes com doenças respiratórias, as mais típicas são tosse, formação e separação de escarro, dor no peito e dificuldade para respirar (dispneia, sufocação). Essas queixas são mais comuns em doenças agudas do sistema respiratório, enquanto no curso crônico do processo pulmonar, especialmente em seus estágios iniciais ou fora de exacerbação, a gravidade dessas manifestações costuma ser mínima, o que dificulta o diagnóstico oportuno sem investigação direcionada.

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Tosse

Uma queixa típica do paciente é a tosse, que reflete uma ação reflexa causada pela irritação das terminações nervosas localizadas na laringe, na membrana mucosa de diferentes partes do trato respiratório, mas principalmente na traqueia e nos brônquios (especialmente nas áreas de bifurcação traqueal, ramos brônquicos) e nas lâminas pleurais. Raramente, a tosse é causada por processos extrapulmonares (por exemplo, aumento significativo do átrio esquerdo associado a um defeito cardíaco e irritação do nervo vago, esofagite de refluxo ). Geralmente, o dano ao trato respiratório é acompanhado por impulsos abruptos de tosse, às vezes combinados com dor, que se torna pronunciada quando a pleura é envolvida, especialmente com uma respiração profunda, que termina um ataque de tosse.

Na maioria das vezes, a tosse é causada por secreções de células da mucosa brônquica, muco, pus, sangue, bem como tumores, corpos estranhos, compressão dos brônquios pelo exterior ou inalação de várias partículas de poeira e irritantes no lúmen do trato respiratório. Em todos esses casos, o impulso da tosse é um mecanismo natural de liberação da árvore traqueobrônquica. As crises de tosse podem ser causadas por baixas temperaturas ambientes.

É feita uma distinção entre tosse improdutiva (geralmente seca ) e produtiva (geralmente úmida ).

Uma tosse seca, improdutiva, paroxística, exaustiva e que não traz alívio é uma resposta rápida típica à inalação de substâncias que irritam a mucosa e à entrada (aspiração) de um corpo estranho. É um sinal característico de bronquite aguda, estágio inicial da pneumonia aguda (especialmente viral), infarto pulmonar, período inicial de uma crise de asma, quando o muco é muito viscoso e não é expelido com crises de tosse, bem como pleurisia e embolia pulmonar.

A tosse seca na bronquite aguda é frequentemente precedida por uma sensação de aperto no peito e dificuldade para respirar. Uma tosse prolongada, improdutiva e exaustiva geralmente é causada por um tumor endobrônquico, compressão de um grande brônquio e traqueia pelo lado de fora (por exemplo, por linfonodos aumentados do mediastino), bem como fibrose pulmonar einsuficiência cardíaca congestiva. A tosse seca improdutiva (grau extremo) pode assemelhar-se a uma dificuldade respiratória sibilante ( estridor ), ocorrendo frequentemente à noite, que geralmente é causada por um tumor de um grande brônquio ou traqueia (bem como sua compressão pelo lado de fora). Muitas vezes, a tosse improdutiva se manifesta em crises dolorosas, com o período de tosse sendo substituído por respiração profunda, acompanhada de um assobio prolongado (tosse convulsiva), associado a um estreitamento do lúmen do trato respiratório (inchaço), espasmo convulsivo ou edema agudo das cordas vocais. Se esse ataque de tosse for prolongado, tornam-se perceptíveis veias dilatadas e inchadas do pescoço, cianose do pescoço e do rosto, causadas pela estagnação do sangue venoso devido ao aumento da pressão intratorácica e obstrução do fluxo de sangue para o átrio direito.

A tosse úmida (produtiva) é caracterizada pela liberação de escarro, ou seja, secreção brônquica e alveolar, cuja formação aumentada na fase aguda da doença geralmente é um sinal de infecção bacteriana ou viral ( traqueobronquite aguda ), infiltrado inflamatório dos pulmões (pneumonia). A tosse produtiva crônica é um sintoma de bronquite crônica, bronquiectasia. Em todos esses casos, a força do impulso da tosse depende principalmente da diferença existente entre a pressão no trato respiratório e a pressão atmosférica. Ao mesmo tempo, aumenta acentuadamente após o fechamento da glote no auge de uma inspiração profunda sob a ação da pressão abdominal e do diafragma, o que no momento da expiração subsequente leva ao fato de o ar explodir a uma velocidade enorme, que varia em diferentes níveis da árvore brônquica (de 0,5 m/s a uma velocidade de furacão de 50-120 m/s).

Geralmente, crises de tosse prolongadas, terminando com expectoração de escarro, frequentemente especialmente intensas antes de dormir e ainda mais pronunciadas pela manhã, após o sono, são características da bronquite crônica. Às vezes, essa crise de tosse pode causar síncope — um tipo de síndrome de desmaio por tosse.

Entre as possíveis complicações da tosse paroxística prolongada, deve-se mencionar o pneumomediastino (entrada de ar no mediastino).

Por algumas razões, o escarro que se forma, apesar de um forte impulso de tosse, em alguns casos não é expectorado, o que geralmente se deve ao aumento da sua viscosidade ou à deglutição voluntária. Muitas vezes, uma tosse leve e uma quantidade escassa de escarro não são consideradas pelos pacientes como um sinal de doença (por exemplo, a tosse matinal habitual de um fumante ), o que leva o médico a fazer uma pergunta específica sobre isso. Em algumas situações (esvaziamento de um abscesso pulmonar, bronquiectasias grandes e múltiplas), a descarga de escarro ocorre de uma só vez "com a boca cheia", especialmente em certas posições do corpo do paciente ("banheiro matinal dos brônquios" - sua drenagem postural ou posicional). Com bronquiectasia unilateral, os pacientes preferem dormir sobre o lado afetado para evitar a tosse que os incomoda. Mas é nessa situação que a drenagem postural adquire a importância de um procedimento terapêutico que promove a remoção do conteúdo brônquico, que, além de uma postura especial, é auxiliada por uma expiração forçada prolongada, que cria um fluxo de ar de alta velocidade que transporta as secreções brônquicas.

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Estudo das características do escarro

A análise do escarro é de grande importância para o diagnóstico de doenças pulmonares, ou seja, o estudo das características do escarro secretado ou obtido por métodos especiais ( broncoscopia com remoção do conteúdo brônquico). Neste caso, é dada atenção à quantidade, consistência, tipo, cor, presença de impurezas, cheiro, estratificação do escarro e também são levados em consideração os dados obtidos durante seu exame microscópico (incluindo citológico). A secreção diária de escarro flutua dentro de limites amplos, às vezes pode chegar a 1,0-1,5 litros (por exemplo, com grandes bronquiectasias, abscessos e cavidades tuberculosas dos pulmões,edema pulmonar cardíaco e tóxico, esvaziamento através do brônquio da cavidade pleural com pleurisia purulenta, broncorreia com adenomatose pulmonar). O escarro pode ser líquido ou mais viscoso, o que está associado à presença de muco, especialmente abundante em doenças inflamatórias agudas dos pulmões, no período inicial de uma crise de asma brônquica. Na maioria das vezes, o escarro tem aparência mucopurulenta; raramente, o escarro líquido tem caráter seroso (predominância de transudato proteico), o que é encontrado no edema pulmonar e no carcinoma de células alveolares. Essas características são reveladas quando o escarro se deposita, quando ele se divide em camadas: o pus se acumula no fundo do vaso (às vezes, uma mistura de detritos pulmonares), seguido pelo fluido seroso, e a camada superior é representada por muco. Esse escarro de três camadas pode apresentar odor desagradável (pútrido, fétido), geralmente característico de infecção broncopulmonar anaeróbica ou de uma combinação de infecção broncopulmonar anaeróbica e estreptocócica.

A expectoraçãoamarelo - esverdeada é típica de infecção bacteriana; às vezes, um grande número de eosinófilos (alergia) produz expectoração amarelada. Na icterícia grave, a expectoração pode assemelhar-se à bile clara; expectoração cinzenta e até preta é adquirida por pessoas que inalam pó de carvão (mineiros).

Ao examinar um paciente com tosse produtiva, é necessário obter material da árvore traqueobrônquica (não saliva) e corá-lo pela técnica de Gram.

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Hemoptise

De grande importância clínica é a detecção de sangue no escarro, cujas quantidades variáveis lhe conferem coloração rosada, avermelhada e marrom. Na literatura nacional, os termos "hemoptise" e "hemoptoe" são geralmente usados para denotar hemoptise, mas, na prática, é importante distinguir entre impurezas sanguinolentas no escarro (hemoptise) e a liberação de sangue escarlate puro (hemoptoe), que, em geral, é espumoso. Diz-se que a hemoptoe maciça ocorre quando o sangramento excede 200 ml por dia, o que geralmente requer intervenção broncológica, angiológica (oclusão da artéria brônquica) ou cirúrgica (ressecção, ligadura das artérias brônquicas). O sangue pode ser detectado no escarro na forma de estrias sanguinolentas ou de uma massa escarlate espumosa com reação alcalina (hemorragia pulmonar). Em primeiro lugar, é necessário excluir a entrada de sangue no escarro do nariz, nasofaringe, úlceras da laringe, pólipos do trato respiratório superior, conteúdo estomacal em caso de sangramento de veias dilatadas do esôfago ou danos à mucosa gástrica.

De grande importância diagnóstica é a detecção de episódios de trombose venosa profunda (inchaço dos membros inferiores) com tromboembolia pulmonar e infarto pulmonar ou infecção respiratória aguda precedendo hemoptise.

Causas da hemoptise

Freqüente

• Câncer brônquico.
• Bronquiectasia (especialmente "seca").
• Tuberculose pulmonar.
• Infarto pulmonar.
• Aumento da pressão intrapulmonar devido à tosse persistente.
• Abcessos e gangrena dos pulmões.
• Pneumonia aguda, geralmente lobar.
• Bronquite aguda, traqueíte, laringite devido a infecção viral.
• Defeito cardíaco ( estenose mitral ).
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Corpos estranhos nos brônquios.
• Trauma de faringe e vias aéreas

Cru

• Embolia pulmonar
• Síndrome de Goodpasture.
• Vasculite.
• Danos pulmonares em doenças difusas do tecido conjuntivo.
• Fístulas arteriovenosas pulmonares.
• Púrpura trombocitopênica.
• Actinomicose dos pulmões.
• Hemofilia.
• Síndrome de Rendu-Osler (telangiectasia congênita).

Leia mais sobre as causas da hemoptise neste artigo.

Geralmente, a hemoptise ocorre em bronquite aguda, pneumonia (expectoração enferrujada), bronquiectasia (geralmente "seca", especialmente perigosa em termos de hemorragia pulmonar, bronquiectasia "seca" do lobo superior), câncer brônquico (geralmente hemoptise moderada, mas persistente, menos frequentemente escarro na forma de "gelatina de framboesa"), com abscessos e tuberculose (dano brônquico, processo cavernoso), infarto pulmonar, bem como insuficiência cardíaca congestiva, estenose mitral, trauma e corpos estranhos dos brônquios, fístulas arteriovenosas pulmonares e telangiectasias (dilatação das seções terminais de pequenos vasos).

Na hemoptise verdadeira, o sangue é inicialmente vermelho vivo e, em seguida (1 a 2 dias após o sangramento), começa a escurecer. Se uma pequena quantidade de sangue fresco for liberada constantemente ao longo de vários dias, deve-se suspeitar de câncer broncogênico.

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Dor no peito

Uma das queixas que nos fazem pensar em doenças respiratórias é a dor no peito, e a causa mais comum de dor é o dano pleural na forma de inflamação (pleurisia seca), menos frequentemente na forma de um processo adesivo (resultado de pleurisia anterior) ou um tumor. As características distintivas da dor pleurítica são a sua gravidade, uma clara conexão com o ato de respirar (um aumento acentuado no auge da inspiração, ao tossir, espirrar, uma diminuição com a imobilização do tórax) e a posição do corpo (aumentada ao inclinar-se para o lado saudável e enfraquecida quando o corpo é posicionado no lado doente). Esta última é característica principalmente da pleurisia e da compactação pulmonar subpleural (pneumonia, infarto pulmonar, tumor pulmonar), quando ocorre irritação dos receptores nervosos da pleura parietal quando ambas as suas camadas se esfregam, a dor diminui ou desaparece após o aparecimento de fluido na cavidade pleural (exsudato, transudato).

A dor pleurítica adquire um caráter especial com o desenvolvimento de pneumotórax espontâneo (aparecimento de ar na cavidade pleural). A ruptura aguda da membrana pleural visceral leva a um ataque súbito de dor aguda em determinada parte do tórax, acompanhada de falta de ar devido a colapso agudo ( atelectasia ) devido à compressão de parte do pulmão pelo ar que entrou na cavidade pleural e distúrbios hemodinâmicos (queda da pressão arterial - colapso) devido ao deslocamento dos órgãos mediastinais. No enfisema mediastinal que acompanha o pneumotórax, a dor pode assemelhar-se à de um infarto do miocárdio.

Uma característica específica é a dor pleural associada ao envolvimento da parte diafragmática da pleura no processo (pleurisia diafragmática). Nesses casos, observa-se irradiação para a metade correspondente do pescoço, ombro ou abdômen (irritação da parte diafragmática do peritônio), com imitação do quadro de abdome agudo.

A dor no peito pode ser causada pelo envolvimento dos nervos intercostais ( a neuralgia intercostal geralmente se manifesta por dor à palpação dos espaços intercostais, especialmente na coluna, na axila e no esterno), músculos (miosite), costelas ( fraturas, inflamação do periósteo) e articulações costoesternais (condrite). Além disso, a dor no peito ocorre com o herpes zoster (às vezes, até mesmo antes do aparecimento de erupções vesiculares características ao longo do espaço intercostal).

Dor atrás do esterno na parte superior pode ser causada por traqueíte aguda; dores no peito mais comuns de natureza opressiva e opressiva, que lembram dor no coração, podem estar associadas a processos patológicos no mediastino ( mediastinite aguda, tumor).

É necessário lembrar sobre a dor irradiada para o peito na colecistite aguda, abscesso hepático, apendicite e infarto esplênico.

Dispneia

A dispneia é uma das queixas comuns associadas à doença pulmonar, embora esse sinal clínico ocorra com aproximadamente a mesma frequência na doença cardíaca; às vezes, a dispneia está associada à obesidade, anemia grave, intoxicação e fatores psicogênicos (por exemplo, histeria ).

Leia sobre outras causas de falta de ar neste artigo.

Subjetivamente, a dispneia é sentida como um desconforto associado à dificuldade para respirar, uma sensação de aperto no peito ao inspirar e falta de ar, a impossibilidade de respirar fundo e liberar completamente o ar ao expirar, como uma condição geral desagradável devido à hipoxemia e hipóxia (saturação insuficiente de oxigênio do sangue e dos tecidos). A insuficiência respiratória grave com hipercapnia (por exemplo, com enfisema pulmonar grave, insuficiência cardíaca grave) pode levar a uma diminuição na sensação subjetiva de dispneia devido a alguma habituação à dispneia ou a um estado específico de anestesia. Essa sensação subjetiva de dispneia só encontrou uma explicação definitiva recentemente. Acredita-se que os músculos respiratórios desempenhem um papel importante, a partir dos quais a excitação nervosa é transmitida ao centro respiratório. O mesmo papel é desempenhado pelos receptores pulmonares, especialmente aqueles localizados entre os capilares pulmonares e a parede dos alvéolos (receptores j). A irritação destes últimos, em particular em condições de hipertensão capilar e edema intersticial, causa hiperpneia, que é especialmente pronunciada com compressão e edema pulmonar, embolia pulmonar e processos difusos de fibrose pulmonar. Este mecanismo é de fundamental importância na sensação de dispneia na insuficiência ventricular esquerda. Quando a compressão pulmonar devido à congestão causa estimulação dos receptores mencionados, a dispneia diminui na posição vertical, por exemplo, em uma cama com cabeceira elevada (ortopneia).

Em pacientes com doenças pulmonares, a dispneia está intimamente associada a distúrbios no mecanismo respiratório, como o nível de "trabalho respiratório" quando um grande esforço durante a inalação, observado, por exemplo, com aumento da rigidez dos brônquios e pulmões (dificuldade de permeabilidade brônquica, fibrose pulmonar) ou com um grande volume torácico (enfisema pulmonar, crise de asma brônquica), leva a um aumento no trabalho dos músculos respiratórios (em alguns casos com a inclusão de músculos adicionais, incluindo os esqueléticos).

A avaliação das queixas de falta de ar de um paciente deve começar pela observação de seus movimentos respiratórios em repouso e após esforço físico.

Os sinais objetivos de dispneia são aumento da frequência respiratória (mais de 18 por 1 min), envolvimento dos músculos acessórios, cianose (em doenças pulmonares, geralmente “quente” devido à eritrocitose compensatória secundária).

É feita uma distinção entre dispneia inspiratória (dificuldade para inspirar), expiratória (dificuldade para expirar) e mista. A dispneia inspiratória ocorre quando há obstáculos à entrada de ar na traqueia e nos grandes brônquios (edema das cordas vocais, tumor, corpo estranho no lúmen dos grandes brônquios). A dispneia expiratória é observada na asma brônquica, e uma variante mista de dispneia é mais frequentemente observada.

A falta de ar pode assumir o caráter de sufocação — um ataque repentino de extrema falta de ar, que geralmente acompanha asma brônquica e cardíaca.

Existem 4 tipos de respiração patológica.

1. A respiração de Kussmaul é profunda, rápida e característica de pacientes com coma diabético, uremia e intoxicação por álcool metílico.
2. A respiração de Grocco tem um caráter ondulatório, com alternância de respiração fraca e superficial e respiração mais profunda, observada nos estágios iniciais dos estados de coma.
3. A respiração de Cheyne-Stokes é acompanhada por uma pausa - apneia (de alguns segundos a um minuto), após a qual surge uma respiração superficial, aumentando de profundidade para ruidosa na 5ª ou 7ª respiração, diminuindo gradualmente e terminando na próxima pausa. Este tipo de respiração pode ser observado em pacientes com insuficiência circulatória cerebral aguda e crônica, em particular em idosos com aterosclerose grave dos vasos cerebrais.
4. A respiração de Biot se manifesta por uma alternância uniforme de movimentos respiratórios rítmicos e profundos, com pausas de até 20 a 30 segundos. É observada em pacientes com meningite e em estado atonal em pacientes com acidente vascular cerebral grave.

Nas doenças pulmonares, queixas mais gerais são frequentemente observadas: perda de apetite, perda de peso, suores noturnos (geralmente principalmente na metade superior do corpo, especialmente na cabeça); um aumento da temperatura corporal com diferentes tipos de curvas de temperatura é característico: febre baixa ou febril constante (pneumonia aguda), febre agitada ( empiema pleural e outras doenças pulmonares purulentas), etc.; manifestações de hipóxia, como tremores nas mãos e convulsões, são possíveis. Em estágios avançados do processo pulmonar crônico, surgem dor no hipocôndrio direito ( aumento do fígado ) e inchaço das extremidades inferiores - sinais de insuficiência cardíaca com " coração pulmonar " descompensado (diminuição da contratilidade do músculo ventricular direito devido à hipertensão persistente e alta nos vasos da circulação pulmonar devido a um processo pulmonar grave).

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