Pneumonia em adultos

A pneumonia é uma pneumonia aguda causada por uma infecção. O diagnóstico inicial é geralmente baseado em radiografia de tórax.

As causas, sintomas, tratamento, profilaxia e prognóstico dependem de a infecção ser bacteriana, viral, fúngica ou parasitária; hospital comunitário, hospital ou originado em um lar de idosos; desenvolve-se em um paciente immunocompetent ou no contexto de uma imunidade enfraquecida.

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Epidemiologia

A pneumonia está entre as doenças infecciosas mais comuns. Na Europa, o número anual de pacientes com esse diagnóstico varia de 2 a 15 por mil habitantes. Na Rússia, a incidência de pneumonia adquirida na comunidade chega a 10-15 por mil habitantes, e nos grupos etários mais velhos (acima de 60 anos) - 25 a 44 casos por mil pessoas por ano. Aproximadamente 2-3 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de pneumonia a cada ano, cerca de 45.000 delas morrem. Esta é a infecção nosocomial mais comum com um desfecho fatal e a causa mais comum de morte nos países em desenvolvimento.

Apesar do progresso significativo no diagnóstico e tratamento, a taxa de mortalidade por essa doença está aumentando. A pneumonia adquirida na comunidade é a causa mais comum de morte entre todas as doenças infecciosas. Na estrutura geral das causas de morte, esta doença é a quinta após das doenças cardiovasculares, oncológicas, cerebrovasculares e DPOC e na faixa etária mais avançada, a mortalidade 10-33%, e entre crianças menores de 5 anos de idade - 25%. Mortalidade ainda maior (até 50%) é caracterizada pela chamada pneumonia nosocomial (hospitalar ou nosocomial) e algumas “atípicas” e de aspiração, que é explicada pela flora altamente virulenta que causa essas formas da doença, assim como pela resistência rápida às drogas antibacterianas tradicionais.

A presença de uma proporção significativa de pacientes com doenças concomitantes graves e alguns fatores de risco, incluindo imunodeficiência primária e secundária, tem um impacto significativo no curso e no prognóstico da pneumonia.

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Causas pneumonia

Em adultos com mais de 30 anos os agentes causadores mais comuns de pneumonia são bactérias, e em todas as faixas etárias, em todas as condições socio-económicas e em todas as áreas geográficas dominadas por Streptococcus pneumoniae. No entanto, a pneumonia pode causar qualquer organismo causador de doenças, de vírus a parasitas.

O trato respiratório e os pulmões estão constantemente expostos a organismos causadores de doenças no meio ambiente; o trato respiratório superior e a orofaringe são especialmente colonizados pela chamada flora normal, que é segura graças às defesas imunológicas do organismo. Se os organismos causadores de doenças superarem inúmeras barreiras de proteção, a infecção se desenvolve.

Veja também: Inflamação dos pulmões

Fatores protetores do trato respiratório superior incluem IgA salivar, enzimas proteolíticas e lisozima, bem como inibidores do crescimento produzidos pela flora normal e fibronectina, que cobre a mucosa e inibe a adesão. A proteção inespecífica do trato respiratório inferior inclui a tosse, a depuração do epitélio ciliado e a estrutura angular do trato respiratório, que previne a infecção do espaço aéreo. A proteção específica do trato respiratório inferior é fornecida por mecanismos imunes específicos do patógeno, incluindo a opsonização de IgA e IgG, efeitos anti-inflamatórios do surfactante, fagocitose por macrófagos alveolares e respostas imunes de células-T. Esses mecanismos protegem a maioria das pessoas contra infecções. Mas em muitas condições (por exemplo, em caso de doenças sistêmicas, desnutrição, hospitalização ou permanência em lar de idosos, antibioticoterapia), a flora normal muda, sua virulência aumenta (por exemplo, quando exposta a antibióticos) ou os mecanismos de proteção são violados (por exemplo, fumar cigarros, nasogástricos ou intubação endotraqueal). Os patógenos que nesses casos atingem os espaços alveolares por inalação, devido ao contato ou disseminação ou aspiração hematogênica, podem se multiplicar e causar inflamação do tecido pulmonar.

Patógenos específicos que causam inflamação do tecido pulmonar não são liberados em mais da metade dos pacientes, mesmo com um estudo diagnóstico abrangente. Mas, sob condições e fatores de risco semelhantes, há certas tendências na natureza do patógeno e no resultado da doença, a pneumonia é classificada em adquirida na comunidade (adquirida fora do hospital), adquirida em hospital (incluindo pós-operatório e associada à ventilação artificial dos pulmões), adquirida em casas de repouso e em pessoas imunocomprometidas; Isso permite que você prescreva um tratamento empírico.

O termo “pneumonia intersticial” refere-se a uma variedade de condições com uma etiologia desconhecida caracterizada por inflamação e fibrose do interstício pulmonar.

Pneumonia adquirida na comunidade se desenvolve em pessoas com pouco ou nenhum contato com instituições médicas. Geralmente identificado Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e microorganismos atípicos (isto é. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp ). Sintomas - febre, tosse, falta de ar, taquipnéia e taquicardia. O diagnóstico é baseado em manifestações clínicas e radiografia de tórax. O tratamento executa-se antibióticos empiricamente selecionados. O prognóstico é favorável para pacientes relativamente jovens e / ou saudáveis, mas muitas pneumonias, especialmente causadas por S. Pneumoniae e pelo vírus influenza, são fatais em pacientes idosos e debilitados.

Muitos microorganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Diferentes patógenos prevalecem na estrutura etiológica dependendo da idade do paciente e outros fatores, mas a importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é duvidosa, já que a maioria dos pacientes não faz um exame completo, mas mesmo com o exame são detectados agentes específicos em menos de 50% dos casos.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae e M. Pneumoniae são os patógenos bacterianos mais comuns. A clamídia e o micoplasma são clinicamente indistinguíveis de outras causas. Patógenos virais frequentes são vírus sincicial (RSV) respiratória, adenovírus, virus influenza, metapneumovírus e parainfluenza vírus em crianças e gripe em idosos. A superinfecção bacteriana pode complicar a diferenciação viral da infecção bacteriana.

A C. Pneumoniae causa 5-10% da pneumonia adquirida na comunidade e é a segunda principal causa de infecções pulmonares em pessoas saudáveis com idade entre 5 e 35 anos. C. Pneumoniae é geralmente responsável por surtos de infecções do trato respiratório em famílias, instituições educacionais e campos de treinamento militar. Causa uma forma relativamente benigna que não requer hospitalização. Pneumonia causada por Chlamydia psittaci (ornitose) ocorre em pacientes com aves.

A reprodução de outros organismos causa uma infecção nos pulmões em pacientes imunocompetentes, embora o termo pneumonia adquirida na comunidade seja comumente usado para etiologias bacterianas e virais mais freqüentes.

Febre, tularemia, antraz e peste são infecções bacterianas raras, para as quais pode haver pneumonia acentuada; As três últimas doenças infecciosas devem levantar suspeitas de bioterrorismo.

Adenovírus, vírus, vírus de Epstein-Barr e vírus Coxsackie - vírus generalizadas de que raramente causam pneumonia. vírus da varicela zoster e gantavirus causar infecção pulmonar de varicela em adultos e síndrome pulmonar gantavirusnom; Um novo coronavírus causa síndrome respiratória aguda grave.

Os patógenos fúngicos mais comuns são Histoplasma (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose). Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose) são menos comuns.

Parasitas que causam danos nos pulmões em pacientes em países desenvolvidos incluem Plasmodium sp. (malária) Tokhocara canis ou catis (migração de larvas para órgãos internos), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) e Paragonimus westermani (paragonimiaz).

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Sintomas pneumonia

Os sintomas da pneumonia incluem mal-estar, tosse, falta de ar e dor no peito.

A tosse geralmente é produtiva em crianças mais velhas e adultos e seca em bebês, crianças pequenas e idosos. A falta de ar costuma ser leve e ocorre durante o esforço físico e raramente está presente em repouso. A dor torácica é pleural e localizada perto da área afetada. Inflamação do tecido pulmonar pode se manifestar como dor na parte superior do abdome quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Os sintomas variam em grupos etários extremos; infecção em lactentes pode se manifestar como irritabilidade e inquietação indefinidas; nos idosos - como uma violação da orientação e da consciência.

As manifestações incluem febre, taquipnéia, taquicardia, sibilância, respiração brônquica, egofonia e embotamento com percussão. Os sintomas de derrame pleural também podem estar presentes. O inchaço das narinas, o uso de músculos adicionais e cianose são freqüentes em crianças.

Sinais de pneumonia, como se pensava anteriormente, diferem dependendo do tipo de patógeno, mas existem muitas manifestações comuns. Além disso, nenhum dos sintomas ou sinais é suficientemente sensível ou específico para poder ser usado para determinar a etiologia. Os sintomas podem até se assemelhar a doenças pulmonares não infecciosas, como embolia pulmonar, neoplasias e outros processos inflamatórios nos pulmões.

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Diagnósticos pneumonia

O diagnóstico é suspeitado com base nos sintomas da doença e é confirmado pela radiografia de tórax. A condição mais grave diagnosticada erroneamente como inflamação do tecido pulmonar é a embolia pulmonar, que é mais provável em pacientes com produção mínima de escarro, ausência de ARVI concomitante ou sintomas sistêmicos e fatores de risco para tromboembolismo.

A radiografia de tórax quase sempre revela infiltração de gravidade variável; raramente, a infiltração está ausente nas primeiras 24 a 48 horas da doença. Em geral, nenhum resultado específico do estudo distingue um tipo de infecção de outro, embora infiltrados em várias partes sugiram infecção por S. Pneumoniae ou Legionella pneumophila, e pneumonia intersticial sugere uma etiologia viral ou micoplasma.

Hospitalizado deve realizar uma análise geral de sangue e eletrólitos, uréia e creatinina para determinar o grau de hidratação e risco. Duas hemoculturas são realizadas para detectar bacteremia e sepse pneumocócica, uma vez que aproximadamente 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia apresentam bacteremia; S. Pneumoniae é responsável por dois terços desses casos.

A pesquisa continua a ajudar a determinar se os resultados das hemoculturas são tão importantes para o tratamento que justificam os custos da realização desses testes. A oximetria de pulso ou a gasometria arterial também devem ser realizadas.

Normalmente, não há nenhuma indicação para a pesquisa, incluindo a análise do escarro, identificar o agente patogénico; exceções podem ser feitas para pacientes criticamente severos que suspeitam de um microrganismo resistente a medicamentos ou incomum (por exemplo, tuberculose), e pacientes cuja condição piora ou que não respondem ao tratamento dentro de 72 horas.Energia da coloração de Gram e exame bacteriológico permanece em questão, uma vez que as amostras são frequentemente contaminadas e, em geral, sua eficácia diagnóstica é baixa. Em pacientes sem expectoração, as amostras podem ser obtidas de forma não invasiva com uma simples tosse ou após a inalação de solução salina hipertônica, ou um paciente pode ser submetido à broncoscopia ou sucção endotraqueal que pode ser facilmente realizada através de tubo de intubação em pacientes ventilados. Em pacientes com piora e sem resposta à terapia com antibióticos de amplo espectro, o estudo deve incluir coloração de micobactérias e de fungos e culturas.

Exames adicionais são prescritos em algumas circunstâncias. As pessoas em risco de inflamação da legionela do tecido pulmonar (por exemplo, pacientes que fumam, têm doenças pulmonares crônicas, têm mais de 40 anos, recebem quimioterapia ou tomam imunossupressores para transplante de órgãos) devem ser testadas para antígenos de legionella, que permanecem positivos por muito tempo após o início. Tratamento, mas revela apenas o grupo sorológico L pneumophila 1 (70% dos casos).

Um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos para> 1: 128 (ou em um único soro com uma recuperação> 1: 256) também é considerado diagnóstico. Estes testes são específicos (95-100%), mas não são muito sensíveis (40-60%); assim, um teste positivo indica uma infecção, mas um teste negativo não o exclui.

Bebês e crianças pequenas com uma possível infecção por VSR devem ser prontamente testados para antígenos em esfregaços nasais ou faríngeos. Nenhum outro teste para pneumonia viral existe; cultura viral e testes sorológicos raramente estão disponíveis na clínica.

O estudo por PCR (para micoplasma e clamídia) ainda não é suficientemente acessível, mas tem boas perspectivas devido à sua alta sensibilidade e especificidade, bem como à velocidade de implementação.

O teste para o coronavírus associado à SARS existe, mas seu papel na prática clínica é desconhecido, e seu uso é limitado além dos surtos conhecidos. Em raras situações, você precisa considerar a possibilidade de antraz.

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Tratamento pneumonia

Para identificar os pacientes que podem ser tratados com segurança em nível ambulatorial, e aqueles que necessitam de hospitalização devido ao alto risco de complicações, uma avaliação de risco é realizada. A previsão deve reforçar, em vez de substituir, os dados clínicos, uma vez que a escolha do local de tratamento é influenciada por muitos fatores inestimáveis - adesão, capacidade de autocuidado e desejo de evitar a hospitalização. A hospitalização em UTIA é necessária para pacientes que necessitam de ventilação artificial dos pulmões e pacientes com hipotensão arterial (pressão arterial sistólica <90 mmHg). Outros critérios para internação na UTI incluem a frequência de movimentos respiratórios maiores que 30 / min, PaO2 / sobre o2 inalatório (PO2) menor que 250, inflamação do tecido pulmonar com múltiplas partes, pressão arterial diastólica menor que 60 mmHg. Art., Confusão e uréia de sangue mais de 19.6 mg / dl. O tratamento adequado envolve iniciar a antibioticoterapia o mais breve possível, de preferência no máximo oito horas após o início da doença. O tratamento de suporte da pneumonia inclui fluidos, drogas antipiréticas e analgésicas e O2 para pacientes com hipoxemia.

Como os microrganismos são difíceis de identificar, os antibióticos são selecionados com base nos patógenos prováveis e na gravidade da doença. As recomendações acordadas são desenvolvidas por muitas organizações profissionais. As recomendações devem ser adaptadas às características locais da sensibilidade dos patógenos, dos medicamentos disponíveis e das características individuais do paciente. É importante que nenhuma das diretrizes contenha recomendações para o tratamento da pneumonia viral.

Em crianças com bronquiolite causada pelo VSR, a ribavirina e a imunoglobulina específica são usadas em monoterapia e em combinação, mas os dados sobre sua eficácia são contraditórios. A ribavirina não é utilizada em adultos com infecção por VSR. Amantadina ou rimantadine por via oral na dose de 200 mg uma vez ao dia, administrada em até 48 horas após o início da doença, reduz a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes com suspeita de influenza durante uma epidemia, mas a eficácia na prevenção de resultados indesejados da pneumonia é desconhecida. Zanamivir (10 mg na forma de inalação 2 vezes ao dia) e oseltamivir (via oral 2 vezes ao dia, 75 mg, com um curso extremamente grave de 2 vezes 150 mg) são igualmente eficazes na redução da duração dos sintomas causados pela influenza A ou B, se a recepção for iniciada no prazo de 48 horas a partir do início dos sintomas, embora o zanamivir possa ser contraindicado em pacientes com asma brônquica. Aciclovir 5-10 mg / kg por via intravenosa a cada 8 horas para adultos ou 250-500 mg / m2 de superfície corporal por via intravenosa a cada 8 horas para crianças protege contra a infecção pulmonar causada pelo vírus da varicela. Se o paciente não iniciou o tratamento com medicamentos antivirais nas primeiras 48 horas após o início da doença, eles também devem ser usados pelos pacientes após 48 horas do início da doença. Alguns pacientes com inflamação viral do tecido pulmonar, especialmente a gripe, desenvolvem infecções bacterianas adicionais e precisam de antibióticos direcionados contra S. Pneumoniae, H. Influenzae e Staphylococcus aureus. Com a terapia empírica, a condição de 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana é melhorada, o que se manifesta por uma diminuição da tosse e falta de ar, normalização da temperatura, diminuição da dor torácica e diminuição do número de leucócitos no sangue. A falta de melhora deve causar suspeita de microrganismo atípico, resistência a antibiótico com espectro inadequado de ação, coinfecção ou superinfecção por um segundo patógeno, dano endobrônquico obstrutivo, imunossupressão, focos distantes de infecção com reinfecção (no caso de infecção pneumocócica) ou adesão insuficiente ao tratamento (em caso de pacientes ambulatoriais). Se nenhuma dessas causas for confirmada, a falha do tratamento parece ser o resultado de defesas imunológicas inadequadas.

O tratamento da pneumonia da gênese viral não se executa, desde que a maioria da pneumonia viral se resolve sem ele.

Pacientes com mais de 35 anos de idade, 6 semanas após o tratamento, devem ser submetidos a um exame radiográfico repetido; a persistência do infiltrado causa suspeita de possível formação endobrônquica maligna ou de tuberculose.

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Prevenção

Algumas formas de inflamação pulmonar adquirida na comunidade podem ser evitadas usando uma vacina pneumocócica conjugada (para pacientes <2 anos de idade), vacina contra influenzae B (HIB) (para pacientes <2 anos) e vacina contra influenza (para pacientes> 65 anos). Vacinas pneumocócicas, HIB e influenza também são recomendadas para pacientes de alto risco. Pacientes de alto risco que não são vacinados contra a gripe podem receber amantadine, rimantadine ou oseltamivir durante as epidemias de influenza.

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Previsão

A situação dos candidatos a tratamento ambulatorial geralmente melhora dentro de 24 a 72 horas, e a condição de pacientes hospitalizados pode melhorar ou piorar, dependendo da patologia que o acompanha. A aspiração é um importante fator de risco para a morte, bem como a idade avançada, o número e a natureza da patologia concomitante e certos patógenos. A morte pode ser causada diretamente pela pneumonia, pela progressão para a síndrome séptica que afeta outros órgãos ou pela exacerbação de importantes doenças subjacentes.

A infecção pneumocócica ainda é a causa de aproximadamente 66% de todos os casos fatais de pneumonia adquirida na comunidade com um patógeno conhecido. A mortalidade total em pacientes hospitalizados é de aproximadamente 12%. Os fatores prognósticos adversos incluem idade menor que 1 ano ou maior que 60 anos; envolvendo mais de uma ação; o conteúdo de leucócitos no sangue periférico é inferior a 5000 / μl; patologia concomitante (insuficiência cardíaca, alcoolismo crônico, insuficiência hepática e renal), imunossupressão (agamaglobulinemia, asplenizm anatômica ou funcional), infecção por sorotipos 3 e 8 e disseminação hematogênica com hemoculturas positivas ou complicações extrapulmonares (artrite, meningite ou hepatite, ou meningite ou hepatite) Bebês e crianças estão em risco particular de otite média pneumocócica, bacteremia e meningite.

A mortalidade nas infecções por legionella é de 10 a 20% entre os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e maior entre os pacientes imunossupressores ou hospitalizados. Os pacientes que respondem ao tratamento se recuperam muito lentamente, as alterações radiológicas geralmente persistem por mais de 1 mês. A maioria dos pacientes requer hospitalização, muitos necessitam de suporte ventilatório e 10-20% morrem, apesar da antibioticoterapia adequada.

A pneumonia por Mycoplasma tem um prognóstico favorável; quase todos os pacientes se recuperam. A clamídia pneumoniae responde mais lentamente ao tratamento do que o micoplasma e tende a recorrer após a descontinuação prematura do tratamento. Os jovens geralmente se recuperam, mas a mortalidade entre os idosos chega a 5-10%.

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