Pneumonia em adultos

Pneumonia é uma inflamação aguda dos pulmões causada por uma infecção. O diagnóstico inicial geralmente se baseia em uma radiografia de tórax.

Causas, sintomas, tratamento, prevenção e prognóstico dependem se a infecção é bacteriana, viral, fúngica ou parasitária; adquirida na comunidade, adquirida em hospital ou ocorre em uma casa de repouso; se desenvolve em um paciente imunocompetente ou em um contexto de sistema imunológico enfraquecido.

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Epidemiologia

A pneumonia é uma das doenças infecciosas mais comuns. Na Europa, o número de pacientes diagnosticados com esta doença é de 2 a 15 por 1.000 habitantes por ano. Na Rússia, a incidência de pneumonia adquirida na comunidade atinge 10-15 por 1.000 habitantes, e em faixas etárias mais avançadas (acima de 60 anos) - 25-44 casos por 1.000 pessoas por ano. Aproximadamente 2 a 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de pneumonia anualmente, das quais aproximadamente 45.000 morrem. É a infecção hospitalar mais comum, com desfecho fatal, e a causa mais comum de morte em países em desenvolvimento.

Apesar dos progressos significativos no diagnóstico e tratamento, a mortalidade por esta doença está aumentando. A pneumonia adquirida na comunidade é a causa mais comum de morte entre todas as doenças infecciosas. Na estrutura geral de causas de morte, esta doença ocupa o quinto lugar, depois das doenças cardiovasculares, oncológicas, cerebrovasculares e DPOC, com mortalidade atingindo 10-33% na faixa etária mais avançada e 25% entre crianças menores de 5 anos. Uma mortalidade ainda maior (até 50%) é típica das chamadas pneumonias adquiridas em hospital (hospitalares ou nosocomiais) e algumas pneumonias "atípicas" e por aspiração, o que é explicado pela flora altamente virulenta que causa as formas listadas da doença, bem como pelo rápido desenvolvimento de resistência aos medicamentos antibacterianos tradicionais.

A presença de doenças concomitantes graves e certos fatores de risco, incluindo imunodeficiência primária e secundária, em uma proporção significativa de pacientes tem um impacto significativo no curso e no prognóstico da pneumonia.

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Causas pneumonias

Em adultos com mais de 30 anos, os patógenos mais comuns que causam pneumonia são bactérias, com o Streptococcus pneumoniae predominando em todas as faixas etárias, condições socioeconômicas e áreas geográficas. No entanto, a pneumonia pode ser causada por qualquer patógeno, de vírus a parasitas.

O trato respiratório e os pulmões estão constantemente expostos a patógenos do ambiente externo; o trato respiratório superior e a orofaringe são especialmente colonizados pela chamada flora normal, que é protegida devido às defesas imunológicas do corpo. Se os patógenos superarem inúmeras barreiras de proteção, uma infecção se desenvolve.

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As defesas das vias aéreas superiores incluem IgA salivar, enzimas proteolíticas e lisozima, bem como inibidores de crescimento produzidos pela flora normal e fibronectina, que reveste a mucosa e inibe a adesão. As defesas inespecíficas das vias aéreas inferiores incluem tosse, depuração do epitélio ciliado e angulação das vias aéreas, que previnem a infecção das vias aéreas. As defesas específicas das vias aéreas inferiores são mediadas por mecanismos imunológicos específicos do patógeno, incluindo opsonização de IgA e IgG, efeitos anti-inflamatórios do surfactante, fagocitose por macrófagos alveolares e respostas imunes de células T. Esses mecanismos protegem a maioria dos indivíduos da infecção. No entanto, em muitas condições (por exemplo, doenças sistêmicas, desnutrição, hospitalização ou permanência em uma casa de repouso, terapia com antibióticos), a flora normal é alterada, sua virulência aumenta (por exemplo, quando exposto a antibióticos) ou os mecanismos de defesa são interrompidos (por exemplo, ao fumar cigarros, intubação nasogástrica ou endotraqueal). Organismos patogênicos que nestes casos atingem os espaços alveolares por inalação, contato ou disseminação hematogênica, ou aspiração, podem se multiplicar e causar inflamação do tecido pulmonar.

Patógenos específicos que causam inflamação do tecido pulmonar não são isolados em mais da metade dos pacientes, mesmo com um exame diagnóstico completo. No entanto, como certas tendências na natureza do patógeno e no desfecho da doença são detectadas em condições e fatores de risco semelhantes, as pneumonias são classificadas como adquiridas na comunidade (adquiridas fora de uma instituição médica), adquiridas em hospital (incluindo pós-operatórias e associadas à ventilação artificial), adquiridas em casas de repouso e em indivíduos com imunidade enfraquecida; isso permite a indicação de tratamento empírico.

O termo "pneumonia intersticial" refere-se a uma variedade de condições de etiologia desconhecida, caracterizadas por inflamação e fibrose do interstício pulmonar.

A pneumonia adquirida na comunidade ocorre em pessoas com contato limitado ou inexistente com unidades de saúde. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e organismos atípicos (ou seja, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) são comumente identificados. Os sintomas incluem febre, tosse, dispneia, taquipneia e taquicardia. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e na radiografia de tórax. O tratamento é feito com antibióticos selecionados empiricamente. O prognóstico é bom em pacientes relativamente jovens e/ou saudáveis, mas muitas pneumonias, particularmente aquelas causadas por S. pneumoniae e vírus influenza, são fatais em idosos e debilitados.

Muitos microrganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Diferentes patógenos predominam no padrão etiológico, dependendo da idade do paciente e de outros fatores, mas a importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é questionável, pois a maioria dos pacientes não passa por uma avaliação completa e, mesmo com a avaliação, agentes específicos são detectados em menos de 50% dos casos.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae e M. pneumoniae são os patógenos bacterianos mais comuns. Clamídia e micoplasma são clinicamente indistinguíveis de outras causas. Patógenos virais comuns incluem vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus, vírus influenza, metapneumovírus e vírus parainfluenza em crianças e influenza em idosos. A superinfecção bacteriana pode dificultar a diferenciação entre infecções virais e bacterianas.

C. pneumoniae é responsável por 5 a 10% das pneumonias adquiridas na comunidade e é a segunda causa mais comum de infecções pulmonares em indivíduos saudáveis com idade entre 5 e 35 anos. C. pneumoniae é comumente responsável por surtos de infecções do trato respiratório em famílias, instituições de ensino e campos de treinamento militar. Causa uma forma relativamente benigna que raramente requer hospitalização. A pneumonia por Chlamydia psittaci (ornitose) ocorre em pacientes que possuem pássaros.

O crescimento excessivo de outros organismos causa infecção nos pulmões de pacientes imunocompetentes, embora o termo pneumonia adquirida na comunidade seja geralmente aplicado às etiologias bacterianas e virais mais comuns.

Febre Q, tularemia, antraz e peste são infecções bacterianas raras que podem causar pneumonia grave; as três últimas doenças infecciosas devem levantar suspeitas de bioterrorismo.

Adenovírus, vírus Epstein-Barr e vírus Coxsackie são vírus comuns que raramente causam pneumonia. O vírus varicela-zóster e o gantavírus causam infecção pulmonar em adultos, como catapora e síndrome pulmonar por gantavírus; o novo coronavírus causa síndrome respiratória aguda grave.

Os patógenos fúngicos mais comuns são Histoplasma (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose). Menos comuns são Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose).

Parasitas que causam doenças pulmonares em pacientes em países desenvolvidos incluem Plasmodium sp. (malária), Toxocara canis ou catis (migração de larvas para órgãos internos), Dirofilaria immitis (dirofilariose) e Paragonimus westermani (paragonimíase).

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Sintomas pneumonias

Os sintomas da pneumonia incluem mal-estar, tosse, falta de ar e dor no peito.

A tosse geralmente é produtiva em crianças maiores e adultos, e seca em bebês, crianças pequenas e idosos. A dispneia geralmente é leve, ocorrendo com esforço e raramente presente em repouso. A dor torácica é pleural e localizada próxima à área afetada. A inflamação do tecido pulmonar pode se manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Os sintomas variam nos extremos da idade; a infecção em bebês pode se manifestar como irritabilidade e inquietação vagas; em idosos, como desorientação e confusão.

As manifestações incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, ruídos respiratórios brônquicos, egofonia e macicez à percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar presentes. Batimentos nasais, uso de músculos acessórios e cianose são comuns em lactentes.

Anteriormente, acreditava-se que os sinais de pneumonia variavam dependendo do tipo de patógeno, mas existem muitas manifestações comuns. Além disso, nenhum sintoma ou sinal é sensível ou específico o suficiente para determinar a etiologia. Os sintomas podem até se assemelhar a doenças pulmonares não infecciosas, como embolia pulmonar, neoplasias e outros processos inflamatórios nos pulmões.

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Diagnósticos pneumonias

O diagnóstico é suspeitado com base nos sintomas e confirmado por radiografia de tórax. A condição mais grave diagnosticada erroneamente como pneumonia é a embolia pulmonar, que é mais provável em pacientes com produção mínima de escarro, sem infecção viral respiratória aguda concomitante ou sintomas sistêmicos e sem fatores de risco para tromboembolia.

A radiografia de tórax quase sempre mostra algum grau de infiltrado; raramente não há infiltrado durante as primeiras 24 a 48 horas da doença. Em geral, não há achados específicos que diferenciem um tipo de infecção do outro, embora infiltrados multilobares sugiram infecção por S. pneumoniae ou Legionella pneumophila, e pneumonia intersticial sugira etiologia viral ou micoplasmática.

Pacientes hospitalizados devem realizar hemograma completo e dosagem de eletrólitos, nitrogênio ureico no sangue e creatinina para determinar o estado de hidratação e o risco. Duas hemoculturas são realizadas para detectar bacteremia pneumocócica e sepse, visto que aproximadamente 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia apresentam bacteremia; S. pneumoniae é responsável por dois terços desses casos.

Pesquisas estão em andamento para determinar se os resultados da hemocultura são importantes o suficiente para orientar o tratamento e justificar o custo dos testes. A oximetria de pulso ou a gasometria arterial também devem ser realizadas.

Geralmente não há indicação para testes, incluindo exame de escarro, para identificar o patógeno; exceções podem ser feitas para pacientes gravemente doentes nos quais há suspeita de um organismo resistente a medicamentos ou incomum (por exemplo, tuberculose), e pacientes cuja condição se deteriora ou que não respondem ao tratamento em 72 horas. A utilidade da coloração de Gram e cultura de escarro permanece questionável porque os espécimes são frequentemente contaminados e seu rendimento diagnóstico geral é baixo. Em pacientes que não produzem escarro, os espécimes podem ser obtidos de forma não invasiva por expectoração simples ou após inalação de solução salina hipertônica, ou o paciente pode ser submetido a broncoscopia ou aspiração endotraqueal, o que pode ser facilmente realizado por meio de um tubo endotraqueal em pacientes ventilados mecanicamente. Em pacientes com condições de deterioração e que não respondem à terapia antibiótica de amplo espectro, a investigação deve incluir colorações e culturas micobacterianas e fúngicas.

Testes adicionais são indicados em determinadas circunstâncias. Pessoas com risco de pneumonia por Legionella (por exemplo, pacientes que fumam, têm doença pulmonar crônica, têm mais de 40 anos, estão em quimioterapia ou tomando imunossupressores para transplante de órgãos) devem fazer um teste de urina para antígenos de Legionella, que permanece positivo por muito tempo após o início do tratamento, mas detecta apenas o sorogrupo 1 de L. pneumophila (70% dos casos).

Um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos para > 1:128 (ou em um único soro convalescente > 1:256) também é considerado diagnóstico. Esses testes são específicos (95–100%), mas pouco sensíveis (40–60%); portanto, um teste positivo indica infecção, mas um teste negativo não a exclui.

Bebês e crianças pequenas com possível infecção por VSR devem ser submetidos a testes rápidos de antígeno por meio de swabs nasais ou de garganta. Não existem outros testes para pneumonias virais; culturas virais e testes sorológicos raramente estão disponíveis em clínicas.

O teste PCR (para micoplasma e clamídia) ainda não está amplamente disponível, mas tem boas perspectivas devido à sua alta sensibilidade e especificidade, bem como à sua rapidez de execução.

Existe um teste para o coronavírus associado à SARS, mas seu papel na prática clínica é desconhecido e seu uso é limitado fora de surtos conhecidos. Em situações raras, o antraz deve ser considerado.

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Tratamento pneumonias

A avaliação de risco é realizada para identificar os pacientes que podem ser tratados com segurança em regime ambulatorial e aqueles que necessitam de hospitalização devido ao alto risco de complicações. A avaliação de risco deve apoiar, e não substituir, os dados clínicos, pois muitos fatores não mensurados influenciam a escolha do local do tratamento, incluindo adesão, capacidade de autocuidado e desejo de evitar hospitalização. A admissão na UTI é necessária para pacientes que necessitam de ventilação mecânica e para pacientes com hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg). Outros critérios para admissão na UTI incluem frequência respiratória maior que 30/min, PaO2/O2 inspirado (PO2) menor que 250, pneumonia multilobar, PA diastólica menor que 60 mmHg, confusão e ureia sanguínea maior que 19,6 mg/dL. O tratamento adequado inclui o início da antibioticoterapia o mais breve possível, de preferência em até 8 horas após o início. O tratamento de suporte para pneumonia inclui fluidos, antipiréticos, analgésicos e O2 para pacientes com hipoxemia.

Como os microrganismos são difíceis de identificar, os antibióticos são selecionados com base nos prováveis patógenos e na gravidade da doença. Diretrizes consensuais foram desenvolvidas por diversas organizações profissionais. As diretrizes devem ser adaptadas aos padrões locais de suscetibilidade a patógenos, aos medicamentos disponíveis e às características individuais dos pacientes. É importante ressaltar que nenhuma das diretrizes recomenda o tratamento para pneumonia viral.

A ribavirina e a imunoglobulina específica têm sido usadas isoladamente ou em combinação para bronquiolite associada ao VSR em crianças, mas os dados de eficácia são conflitantes. A ribavirina não é usada em adultos com infecção por VSR. Amantadina ou rimantadina 200 mg por via oral uma vez ao dia, administradas em até 48 horas após o início da doença, reduzem a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes com suspeita de gripe durante uma epidemia, mas a eficácia na prevenção de desfechos adversos da pneumonia por influenza é desconhecida. O zanamivir (10 mg inalatórios duas vezes ao dia) e o oseltamivir (75 mg por via oral duas vezes ao dia ou 150 mg duas vezes ao dia em casos graves) são igualmente eficazes na redução da duração dos sintomas causados pela gripe A ou B se iniciados em até 48 horas após o início dos sintomas, embora o zanamivir possa ser contraindicado em pacientes com asma. Aciclovir 5-10 mg/kg IV a cada 8 horas para adultos ou 250-500 mg/m² de superfície corporal IV a cada 8 horas para crianças é protetor contra infecção pulmonar pelo vírus varicela-zóster. Se o tratamento antiviral não for iniciado dentro de 48 horas do início da doença, medicamentos antivirais devem ser administrados aos pacientes com influenza após 48 horas. Alguns pacientes com pneumonia viral, especialmente influenza, desenvolvem infecções bacterianas adicionais e necessitam de antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus. Com terapia empírica, 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana melhoram, com melhora na tosse e dispneia, febre, dor torácica e contagem de leucócitos. A ausência de melhora deve levantar suspeita de um organismo atípico, resistência a um antibiótico de amplo espectro inadequado, coinfecção ou superinfecção com um segundo patógeno, doença endobrônquica obstrutiva, imunossupressão, focos distantes de infecção com reinfecção (no caso de infecção pneumocócica) ou baixa adesão ao tratamento (no caso de pacientes ambulatoriais). Se nenhuma dessas causas for confirmada, a falha do tratamento provavelmente se deve à defesa imunológica inadequada.

O tratamento da pneumonia viral não é realizado, pois a maioria das pneumonias virais se resolve sem ele.

Pacientes com mais de 35 anos de idade devem ser submetidos a um novo exame radiográfico 6 semanas após o tratamento; a persistência do infiltrado levanta suspeita de uma possível formação endobrônquica maligna ou tuberculose.

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Prevenção

Algumas formas de pneumonia adquirida na comunidade podem ser prevenidas pela vacina pneumocócica conjugada (para pacientes com menos de 2 anos), vacina contra H. influenzae B (HIB) (para pacientes com menos de 2 anos) e vacina contra influenza (para pacientes com mais de 65 anos). As vacinas pneumocócica, HIB e influenza também são recomendadas para pacientes de alto risco. Pacientes de alto risco não vacinados contra influenza podem receber amantadina, rimantadina ou oseltamivir durante epidemias de influenza.

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Previsão

Candidatos a pacientes ambulatoriais geralmente apresentam melhora em 24 a 72 horas. Pacientes hospitalizados podem apresentar melhora ou piora dependendo de suas condições médicas subjacentes. A aspiração é um importante fator de risco para morte, assim como a idade avançada, o número e a natureza das condições médicas subjacentes e certos patógenos. A morte pode ser causada pela própria pneumonia, pela progressão para uma síndrome séptica que danifica outros órgãos ou pela exacerbação de condições médicas subjacentes.

A infecção pneumocócica ainda é responsável por aproximadamente 66% de todos os casos fatais de pneumonia adquirida na comunidade com patógeno conhecido. A mortalidade geral em pacientes hospitalizados é de aproximadamente 12%. Fatores prognósticos desfavoráveis incluem idade <1 ano ou >60 anos; envolvimento de mais de um lobo; contagem de leucócitos no sangue periférico <5000/μL; comorbidade (insuficiência cardíaca, alcoolismo crônico, insuficiência hepática e renal), imunossupressão (agamaglobulinemia, asplenismo anatômico ou funcional), infecção pelos sorotipos 3 e 8 e disseminação hematogênica com hemoculturas positivas ou com complicações extrapulmonares (artrite, meningite ou endocardite). Bebês e crianças apresentam risco particular de otite média pneumocócica, bacteremia e meningite.

A taxa de mortalidade por infecção por Legionella é de 10 a 20% entre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e é maior entre pacientes imunossuprimidos ou hospitalizados. Pacientes que respondem ao tratamento se recuperam muito lentamente e as alterações radiográficas geralmente persistem por mais de 1 mês. A maioria dos pacientes necessita de hospitalização, muitos necessitam de suporte respiratório e 10 a 20% morrem apesar da antibioticoterapia adequada.

A pneumonia por micoplasma tem um prognóstico favorável; quase todos os pacientes se recuperam. A Chlamydia pneumoniae responde mais lentamente ao tratamento do que o micoplasma e tende a recidivar após a interrupção prematura do tratamento. Os jovens geralmente se recuperam, mas a mortalidade entre os idosos atinge de 5 a 10%.

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