Atelectasia pulmonar: em forma de disco, lobo direito, esquerdo, superior, inferior, médio

Em pneumologia clínica, o complexo de sintomas que acompanham a compactação de áreas do parênquima pulmonar e a ausência de ar em sua zona de troca gasosa (alvéolos e ductos alveolares) é denominado atelectasia pulmonar, ou seja, expansão incompleta de seus lobos ou segmentos individuais com perda da função alveolar.

A atelectasia leva a uma redução significativa no volume respiratório e na ventilação dos pulmões e, no caso de dano total ao tecido pulmonar portador de ar, à insuficiência respiratória com desfecho fatal.

De acordo com a CID-10, essa condição patológica tem o código J98.1.

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Epidemiologia

De acordo com o American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, a atelectasia pulmonar após anestesia inalatória ocorre em 87% dos pacientes cirúrgicos americanos e em 54% a 67% dos pacientes canadenses. A incidência dessa complicação pulmonar após cirurgia cardíaca aberta em países desenvolvidos é atualmente de 15%, com uma taxa de mortalidade de 18,5%, o que representa 2,79% da mortalidade total por complicações de intervenções cirúrgicas.

Nos últimos 20 anos, o número de bebês prematuros tem aumentado constantemente em todo o mundo, segundo a OMS. Os partos prematuros (que ocorrem antes da 37ª semana de gestação) representam 9,6% dos 12,6 milhões de nascimentos por ano. No entanto, esse número varia entre as regiões, com a maior proporção de nascimentos prematuros na África (11,8%) e a menor na Europa (6,3%).

Nos Estados Unidos, a síndrome do desconforto respiratório neonatal é uma das cinco principais causas de morte infantil, respondendo por 5,6% das mortes.

E a atelectasia congênita é a causa de 3,4% das mortes de recém-nascidos.

A atelectasia também é comum em crianças pequenas porque suas vias aéreas são mais estreitas e muitas estruturas ainda estão se formando.

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Causas atelectasia pulmonar

Não existe uma causa única para a atelectasia pulmonar em todas as variantes desta patologia. Assim, os tipos que diferem no tamanho da área afetada – atelectasia parcial (focal, isolada ou segmentar) e atelectasia total ou colapso pulmonar – podem ter etiologias distintas.

Explicando a patogênese da atelectasia pulmonar, deve-se lembrar que os alvéolos broncopulmonares se assemelham a bolhas separadas por septos de tecido conjuntivo, permeados por uma rede de capilares nos quais o sangue arterial é oxigenado (ou seja, absorve o oxigênio inalado) e o sangue venoso libera dióxido de carbono. Na atelectasia, a ventilação de parte dos pulmões é interrompida, e a pressão parcial de oxigênio no ar que preenche os alvéolos diminui, o que leva à interrupção das trocas gasosas na circulação pulmonar.

Os pneumologistas determinam os tipos de atelectasia dependendo das características de sua localização nas estruturas portadoras de ar – atelectasia do pulmão direito, atelectasia do pulmão esquerdo, atelectasia do lobo pulmonar (inferior, médio ou superior), ou levando em consideração sua patogênese. Assim, a atelectasia primária, também conhecida como atelectasia congênita, ocorre em recém-nascidos com anormalidades na abertura pulmonar (especialmente em casos de prematuridade); mais sobre ela será discutido abaixo – na seção Atelectasia em recém-nascidos.

Todos os outros casos são considerados condições secundárias ou adquiridas, entre elas as atelectasias obstrutivas ou obstrutivas e as não obstrutivas (incluindo atelectasias compressivas e distensivas).

Como o lobo médio direito do pulmão é o mais estreito e cercado por um grande volume de tecido linfoide, a atelectasia do lobo médio do pulmão é considerada a mais comum.

A atelectasia obstrutiva (na maioria dos casos parcial) é diagnosticada quando ocorre o colapso do pulmão devido à aspiração do trato respiratório por corpo estranho (bloqueando a passagem de ar) ou massas que entram durante a doença do refluxo gastroesofágico; bloqueio dos brônquios por exsudato mucoso durante bronquite obstrutiva, traqueobronquite grave, enfisema, bronquiectasia, pneumonia eosinofílica e intersticial aguda e crônica, asma, etc.

Por exemplo, a atelectasia na tuberculose (geralmente segmentar) se desenvolve mais frequentemente quando os brônquios são obstruídos por coágulos sanguíneos ou massas caseosas de cavernas; também, na tuberculose, tecidos granulomatosos crescidos podem pressionar o tecido dos bronquíolos.

Os estágios da atelectasia obstrutiva total, independentemente da localização, progridem de um para outro com uma rápida deterioração da condição do paciente – à medida que oxigênio, dióxido de carbono e nitrogênio são absorvidos nos alvéolos “bloqueados” e a composição geral dos gases sanguíneos muda.

A disfunção do tecido pulmonar causada por atelectasia compressiva é o resultado da compressão extratorácica ou intratorácica por linfonodos hipertrofiados, neoplasias fibrosas aumentadas, tumores volumosos, derrame pleural, etc., o que leva ao colapso dos alvéolos. Especialistas frequentemente observam atelectasia em câncer de pulmão, timomas ou linfomas localizados no mediastino, carcinoma broncoalveolar, etc.

Em caso de dano total ao parênquima pulmonar, podem ser diagnosticados atelectasia total e colapso pulmonar. Quando, devido a trauma torácico, sua estanqueidade é rompida com a entrada de ar na cavidade pleural, desenvolve-se pneumotórax hipertensivo com atelectasia (mas atelectasia não é sinônimo de pneumotórax).

A chamada atelectasia discoide ou lamelar é uma atelectasia compressiva, e recebeu esse nome devido à imagem da sombra na radiografia - na forma de listras transversais alongadas.

A atelectasia distensiva ou funcional (na maioria das vezes segmentar e subsegmentar, localizada nos lobos inferiores) está etiologicamente associada à supressão da atividade dos neurônios do centro respiratório da medula oblonga (em lesões e tumores cerebrais, com anestesia geral inalatória, administrada por máscara ou tubo endotraqueal); com diminuição da função diafragmática em pacientes acamados; com aumento da pressão na cavidade abdominal devido à hidropisia e aumento da formação de gases no intestino. No primeiro caso, existem causas iatrogênicas de atelectasia: com a anestesia endotraqueal, a pressão e a absorção de gases nos tecidos pulmonares mudam, causando colapso dos alvéolos. Como observam os cirurgiões, a atelectasia é uma complicação comum de várias cirurgias abdominais.

Algumas fontes distinguem a atelectasia contrátil (constrição), que é causada pela diminuição do tamanho dos alvéolos e pelo aumento da tensão superficial durante espasmos brônquicos, lesões, intervenções cirúrgicas, etc.

A atelectasia pode ser um sintoma de uma série de doenças pulmonares intersticiais que danificam os tecidos que circundam os alvéolos: alveolite alérgica exógena (pneumonite alérgica ou pneumoconiose), sarcoidose pulmonar, bronquiolite obliterante (pneumonia criptogênica), pneumonia intersticial descamativa, histiocitose pulmonar de Langerhans, fibrose pulmonar idiopática, etc.

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Fatores de risco

Os fatores de risco para atelectasia incluem:

• idade inferior a três anos ou superior a 60 anos;
• repouso prolongado na cama;
• função de deglutição prejudicada, especialmente em idosos;
• doenças pulmonares (veja acima);
• fraturas de costelas;
• gravidez prematura;
• cirurgias abdominais sob anestesia geral;
• fraqueza dos músculos respiratórios devido à distrofia muscular, lesão da medula espinhal ou outra condição neurogênica;
• deformidades no peito;
• o uso de medicamentos cujos efeitos colaterais se estendem ao sistema respiratório (em particular, pílulas para dormir e sedativos);
• obesidade (excesso de peso corporal);
• fumar.

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Sintomas atelectasia pulmonar

Os primeiros sinais de função pulmonar incompleta são falta de ar e diminuição da expansão da parede torácica ao inspirar.

Se o processo patológico tiver afetado uma pequena área dos pulmões, os sintomas da atelectasia pulmonar são mínimos e se limitam a uma sensação de falta de ar e fraqueza. Quando a lesão é significativa, a pessoa fica pálida; seu nariz, orelhas e pontas dos dedos ficam azulados (cianose); dores agudas aparecem no lado afetado (raramente). Febre e aumento da frequência cardíaca (taquicardia) podem ser observados quando a atelectasia é acompanhada de infecção.

Além disso, os sintomas da atelectasia incluem: respiração irregular, rápida e superficial; queda da pressão arterial; pés e mãos frios; diminuição da temperatura; tosse (sem expectoração).

Se a atelectasia se desenvolver no contexto de bronquite ou broncopneumonia, e a lesão for extensa, uma exacerbação repentina de todos os sintomas será observada, e a respiração se tornará rápida, superficial e arrítmica, frequentemente com chiado.

Os sintomas de atelectasia em recém-nascidos manifestam-se por sibilância, exalação com gemidos, respiração irregular com apneia, dilatação das narinas, cianose da face e de toda a pele, retração da pele nos espaços entre as costelas - ao inspirar (do lado do desenvolvimento da atelectasia). Também são observados aumento da frequência cardíaca, diminuição da temperatura corporal, rigidez muscular e convulsões.

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Atelectasia em recém-nascidos

A atelectasia do recém-nascido ou atelectasia primária é a principal causa da chamada síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (código CID-10 – P28.0-P28.1).

A atelectasia congênita ocorre devido à obstrução das vias aéreas por aspiração de líquido amniótico ou mecônio, o que leva ao aumento da pressão nos pulmões e na cavidade pleural e à lesão do epitélio alveolar. Essa patologia também pode ser consequência do subdesenvolvimento intrauterino dos tecidos pulmonar e brônquico (síndrome de Wilson-Mikiti), displasia broncopulmonar (em crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas), displasia alveolar ou alvéolo-capilar congênita, pneumonia intrauterina e distúrbio congênito da secreção de surfactante.

Este último fator é de particular importância na patogênese da atelectasia congênita. Normalmente, as paredes alveolares não se aderem devido ao surfactante produzido por células especiais da membrana basal alveolar (alveolócitos tipo II) – uma substância proteico-fosfolipídica com propriedades tensoativas (capacidade de reduzir a tensão superficial), que reveste as paredes alveolares por dentro.

A síntese de surfactante nos pulmões fetais inicia-se após a 20ª semana de desenvolvimento embrionário, e o sistema surfactante dos pulmões da criança está pronto para se expandir ao nascimento somente após a 35ª semana. Portanto, quaisquer atrasos ou anormalidades no desenvolvimento fetal e a falta de oxigênio intrauterino podem causar deficiência de surfactante. Além disso, foi encontrada uma conexão entre esse distúrbio e mutações nos genes das proteínas surfactantes SP-A, SP-B e SP-C.

De acordo com observações clínicas, com a deficiência de surfactante endógeno, desenvolvem-se atelectasias disseminadas disontogenéticas, com edema do parênquima pulmonar, estiramento excessivo das paredes dos vasos linfáticos, aumento da permeabilidade capilar e estagnação sanguínea. Seu resultado natural é hipóxia aguda e insuficiência respiratória.

Além disso, a atelectasia em prematuros, em casos de descolamento prematuro da placenta, asfixia perinatal, diabetes mellitus em gestantes e parto cirúrgico pode ser um sintoma da presença de fibras coaguladas da proteína fibrilar hialina nas paredes dos alvéolos (síndrome da membrana hialina, hialinose pulmonar, hialinose endoalveolar do recém-nascido ou síndrome do desconforto respiratório tipo 1). Em bebês nascidos a termo e crianças pequenas, a atelectasia pode ser provocada por uma doença geneticamente determinada, como a fibrose cística.

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Complicações e consequências

Principais consequências e complicações da atelectasia:

• hipoxemia (diminuição do nível de oxigênio no sangue devido à mecânica respiratória prejudicada e redução da troca gasosa pulmonar);
• diminuição do pH sanguíneo (acidose respiratória);
• aumento da carga nos músculos respiratórios;
• pneumonia por atelectasia (com desenvolvimento de processo inflamatório infeccioso na parte atelectásica do pulmão);
• alterações patológicas nos pulmões (estiramento excessivo de lobos intactos, pneumosclerose, bronquiectasia, degeneração cicatricial de parte do parênquima pulmonar, cistos de retenção na zona brônquica, etc.);
• asfixia e insuficiência respiratória;
• estreitamento do lúmen dos vasos arteriais e venosos dos pulmões.

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Diagnósticos atelectasia pulmonar

Para diagnosticar a atelectasia, o médico registra todas as queixas e sintomas e realiza um exame físico do paciente com ausculta dos pulmões com um estetoscópio.

Para identificar a causa, são necessários exames de sangue - geral, bioquímico, pH do sangue e composição dos gases, fibrinogênio, anticorpos (incluindo para Mycobacterium tuberculosis), fator reumatoide, etc.

O diagnóstico instrumental consiste em espirometria (determinação do volume pulmonar) e oximetria de pulso (determinação do nível de saturação de oxigênio no sangue).

O principal método diagnóstico para esta patologia é a radiografia de tórax em projeções proximal-distal e lateral. Uma radiografia para atelectasia permite examinar a condição dos órgãos torácicos e observar uma sombra na área da atelectasia. A imagem mostra claramente a traqueia, o coração e a própria raiz do pulmão desviados para o lado, bem como alterações nas distâncias intercostais e no formato da abóbada diafragmática.

A TC de alta resolução pode detectar atelectasia pulmonar: para visualizar e esclarecer detalhes sutis de doenças pulmonares intersticiais. Imagens de TC de alta resolução podem ajudar a confirmar o diagnóstico de, por exemplo, fibrose pulmonar idiopática e evitar a necessidade de uma biópsia pulmonar.

A broncoscopia para atelectasia (inserção de um broncoscópio flexível nos pulmões pela boca ou nariz) é realizada para examinar os brônquios e obter uma pequena amostra de tecido. A broncoscopia também é utilizada para fins de tratamento (veja abaixo). No entanto, se for necessário obter mais tecido pulmonar de uma área específica identificada por raio-X ou tomografia computadorizada para exame histológico, utiliza-se a biópsia endoscópica cirúrgica.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial realizado durante o exame radiográfico dos pacientes visa distinguir esta patologia de pneumonia, processo inflamatório crônico nos brônquios, broncoestenose por infecção tuberculosa, sequestro pulmonar, formações císticas e tumorais, etc.

Tratamento atelectasia pulmonar

O tratamento para atelectasia varia dependendo da etiologia, duração e gravidade da doença em que ela se desenvolve.

A atelectasia em recém-nascidos é tratada com traqueotomia para desobstruir as vias aéreas, suporte respiratório (respiração com pressão positiva) e administração de oxigênio. No entanto, altas concentrações de oxigênio usadas por longos períodos agravam os danos ao tecido pulmonar e podem levar ao desenvolvimento de fibroplasia retrolental em recém-nascidos prematuros. Na maioria dos casos, a ventilação artificial é necessária para garantir a oxigenação do sangue nas artérias.

Os medicamentos para atelectasia em recém-nascidos - substitutos do surfactante Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - são administrados na traqueia da criança em intervalos iguais, e a dose é calculada dependendo do peso corporal.

Se a atelectasia for causada por obstrução das vias aéreas, as causas do bloqueio são eliminadas primeiro. Isso pode envolver a remoção de coágulos com um dispositivo de sucção elétrica ou por broncoscopia (seguida de lavagem dos brônquios com soluções antissépticas). Às vezes, a drenagem postural com tosse é suficiente: o paciente tosse deitado de lado, com a cabeça mais baixa que o peito, e tudo o que está bloqueando as vias aéreas é expelido com a tosse.

Os antibióticos são prescritos para combater a infecção que quase sempre acompanha a atelectasia obstrutiva secundária – veja Antibióticos para pneumonia

No caso de desenvolvimento de atelectasia distensiva com hipóxia em pacientes acamados, o tratamento fisioterapêutico é realizado com pressão constante durante a inalação de uma mistura de oxigênio e dióxido de carbono; sessões de UHF e eletroforese com medicamentos. A ginástica respiratória para atelectasia (aumentando a profundidade da respiração e seu ritmo) e a massagem terapêutica para atelectasia pulmonar, que permite a evacuação acelerada do exsudato, proporcionam um efeito positivo.

Se a causa da atelectasia for um tumor, quimioterapia, radioterapia e cirurgia podem ser necessárias. A cirurgia também é utilizada em casos em que a área afetada do pulmão precisa ser removida devido à necrose.

Segundo os médicos, o atendimento de emergência para atelectasia só pode ser realizado com hospitalização urgente. Em um centro médico, os pacientes recebem injeções de estrofantina, cânfora e corticosteroides. Para estimular a respiração, podem ser utilizados medicamentos do grupo dos analépticos respiratórios, como, por exemplo, a dietilamida do ácido nicotínico (Nicetamida) - 1-2 ml parenteralmente até três vezes ao dia; gotas por via oral (20-30 gotas duas ou três vezes ao dia); etimizol (em comprimidos - 50-100 mg três vezes ao dia; em solução a 1,5% - por via subcutânea ou intramuscular). Os efeitos colaterais de ambos os medicamentos incluem tontura, náusea, aumento da ansiedade e distúrbios do sono.

Prevenção

Em primeiro lugar, a prevenção da atelectasia diz respeito a pacientes com cirurgia programada sob anestesia inalatória ou que já tenham sido submetidos a cirurgia. Para prevenir danos pulmonares, você deve parar de fumar pelo menos um mês e meio a dois meses antes do tratamento cirúrgico planejado e aumentar a ingestão de água. E para pacientes que já foram submetidos à cirurgia, exercícios respiratórios e umidade suficiente nos quartos são essenciais. Além disso, os médicos não recomendam ficar "deitado" na cama e se movimentar sempre que possível (ao mesmo tempo, esta é uma boa maneira de prevenir aderências pós-operatórias).

Os médicos também recomendam fortemente tratar as doenças respiratórias corretamente (especialmente em crianças) e não permitir que elas se tornem crônicas.

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Previsão

Os médicos dão um prognóstico favorável para o resultado dessa condição patológica dos pulmões na atelectasia por compressão e distensão. E o resultado da atelectasia obstrutiva depende de muitos fatores: sua causa, a condição do paciente, a qualidade e a pontualidade do atendimento médico.

Quanto à atelectasia em recém-nascidos, hoje a taxa de mortalidade de bebês com atelectasia primária e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido é de 15 a 16 em cada cem casos.

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