Tuberculose pulmonar cavernosa e fibrosa-cavernosa

Com um fluxo relativamente favorável de tuberculose, infiltração e focos frescos às vezes se dissipam rapidamente, mas a cavidade de decaimento no tecido pulmonar pode ser preservada, delimitada e transformada em uma caverna. Sob condições de quimioterapia específica, esse processo tornou-se muito mais freqüente, e a tuberculose cavernosa foi isolada em uma forma clínica separada. A caverna tuberculosa é uma cavidade formada na zona da lesão tuberculosa, delimitada a partir do tecido pulmonar contíguo por uma parede de três camadas.

Após a formação da caverna, a forma original de tuberculose perde suas manifestações típicas, e o processo tuberculoso, que permanece ativo, adquire novas características. Uma característica importante da tuberculose cavernosa é a natureza limitada e reversível das alterações morfológicas, manifestada como uma cavidade de paredes finas sem alterações infiltrativas, focais e fibrosas pronunciadas no tecido pulmonar adjacente.

A caverna é uma fonte constante de infecção e ameaça a progressão do processo de tuberculose com sua transformação em tuberculose pulmonar fibro-cavernosa. O desenvolvimento da tuberculose fibro-cavernosa pode ser prevenido pela data oportuna e pela implementação consistente de um conjunto de medidas médicas adequadas.

A tuberculose fibrosa-cavernosa é caracterizada pela presença de uma ou mais cavernas com uma camada fibrosa bem formada nas paredes, expressas por alterações focais fibrosas e polimórficas no tecido pulmonar.

Para a tuberculose fibro-cavernosa, um típico curso ondulado, geralmente progressivo, é típico. Ao mesmo tempo, a lesão específica grave do tecido pulmonar com fibrose grosseira limita as possibilidades de influência terapêutica efetiva no processo patológico.

Existem três variantes principais da tuberculose fibrosa-cavernosa:

• limitado e relativamente estável;
• progredindo:
• complicado.

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Epidemiologia da tuberculose pulmonar cavernosa e fibroso-cavernosa

A tuberculose cavernosa e fibrosa-cavernosa dos pulmões é causada principalmente por adultos. Em crianças com formas primárias de tuberculose: o complexo primário de tuberculose e a tuberculose dos linfonodos intratorácicos - a formação de cavernas raramente é observada.

A tuberculose cavicular e fibroso-cavernosa é diagnosticada em 3% dos pacientes recém-diagnosticados (dos quais cavernosos não são mais de 0,4%). Entre os pacientes observados para tuberculose ativa em dispensários, a tuberculose cavernosa ocorre em cerca de 1%, a tuberculose fibro-cavernosa ocorre em 8-10%.

A tuberculose fibrosa-cavernosa e suas complicações são a principal causa de morte de pacientes com tuberculose pulmonar. Entre os pacientes que morreram de tuberculose, a tuberculose fibro-cavernosa foi em 80%.

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Patogênese da tuberculose pulmonar cavernosa e fibrosa-cavernosa

A desintegração do tecido pulmonar com a subsequente formação da cavidade é possível com a progressão de qualquer forma de tuberculose pulmonar. Isso é facilitado por uma diminuição da resistência geral e imunológica contra a sensibilização adicional. Superinfecção maciça, anexo de várias doenças, resistência a drogas de micobactérias.

A imunidade imune e o inevitável aumento do número de populações bacterianas neste caso são acompanhados por exsudação aumentada, desenvolvimento de distúrbios microcirculatórios e danos ao sistema surfactante. Os elementos celulares destruídos formam massas caseosas que enchem os alvéolos. Sob a ação de enzimas proteolíticas liberadas por leucócitos, as massas caseosas derretem e sofrem reabsorção parcial por macrófagos. Ao rejeitar massas caseosas através do brônquio drenante, é formada uma cavidade de decaimento pneumonogênica. Em outros casos, o processo destrutivo pode começar com a derrota do brônquio e o desenvolvimento de panbronquite com a posterior destruição do tecido pulmonar adjacente e a formação de uma cavidade broncogênica de decaimento. Outra forma de formação da cavidade broncogênica é a penetração do patógeno nas bronquiectasias previamente formadas.

A cavidade de decomposição é imediatamente cercada por uma ampla camada de massas caseo-necróticas. No exterior, as granulações de tubérculos, principalmente formadas por células epitelióides e gigantes, aderem a elas. Ao longo do tempo, as fibras de colágeno se formam na parte externa da camada de granulação, que formam uma fina camada fibrosa com uma estrutura não uniforme. Como resultado, ao redor da cavidade aparece parede de três camadas, característica da cavidade. A camada interna da parede forma massas caseous-necrotic, o meio é representado por um tecido de granulação, o externo por fibras fibrosas dispostas concentricamente. A formação da parede da cavidade geralmente leva vários meses. As exceções são devidas à rejeição das massas caseo-necróticas do foco encapsulado (tuberculose). Neste caso, uma cavidade aparece com uma parede de três camadas, na qual já existe uma camada fibrosa previamente formada.

A caverna fresca (precoce, afiada) tem forma redonda ou oval, é cercada por um tecido pulmonar de pequena mudança sem alterações inflamatórias e fibróticas significativas. Essa cavidade é típica da tuberculose cavernosa dos pulmões.

Dependendo da natureza e do mecanismo específico de formação, são isoladas as cavernas proteolíticas, sequestrando, alteradas e ateromatosas. Nos casos em que a fusão das massas caseosas começa no centro do foco pneumônico e se espalha gradualmente para a periferia, é diagnosticada uma cavidade proteolítica. O derretimento das massas caseosas nas regiões marginais com o avanço para o centro do foco caseous é um sinal de uma cavidade sequestrante. Ao derretimento de massas caseosas nos focos encapsulados, surgem cavidades ateromatosas. Às vezes, a principal causa da deterioração são os distúrbios da microcirculação e da nutrição dos tecidos na área da lesão tuberculosa, seguidos da necrose de locais individuais. Esse mecanismo de formação é característico de uma cavidade alterada.

Em conexão com a formação de uma caverna, a inflamação tuberculosa, como regra, se estende para a mucosa do brônquio drenante. A granulação tuberculínea estreitou sua luz e dificultou o movimento do ar da cavidade. Como resultado, seu volume pode aumentar significativamente, e a caverna se torna "inchada". A deterioração da drenagem brônquica complica a evacuação dos conteúdos da cavidade, aumenta a resposta inflamatória e a intoxicação geral.

No fundo do tratamento, são possíveis as seguintes opções para a involução de uma nova caverna:

• rejeição de massas caseo-necróticas, transformação da camada de granulação em fibroso e cicatrização da cavidade com formação de cicatrizes. Esta é a variante mais perfeita da cura da caverna;
• enchendo a cavidade com um tecido de granulação e linfa que se dissolve parcialmente e depois germinam com um tecido conjuntivo. O resultado é um foco ou foco;
• Quando a inflamação tuberculosa é eliminada no brônquio de drenagem e a obliteração da cicatrização, o ar da cavidade é absorvido e cai. As condições são criadas para processos reparadores e a formação de um foco ou foco no lugar da caverna;
• com a preservação da estrutura e função normal do brônquio drenante, ocorre uma epitelização gradual da parede interna da cavidade. No entanto, o epitélio, que cresce fora do brônquio, nem sempre alinha a caverna completamente. Esta opção de cura não é completamente confiável;
• é possível combinar diferentes formas de involução da cavidade.

Com a progressão da tuberculose cavernosa, a inflamação caseo-necrótica se espalha além das paredes da cavidade, desenvolve linfangite caseosa e endobronquite e focos frescos de inflamação específica na zona pericavítica. A disseminação broncogênica de micobactérias determina a formação de focos e focos tuberculosos em pulmões previamente não afetados. A camada fibrosa da parede da caverna gradualmente se torna mais espessa e mais densa, as mudanças fibrosas se desenvolvem no tecido pulmonar adjacente. A parede da cavidade é deformada, a forma da cavidade torna-se irregular.

Ao longo do tempo, a camada fibrosa exterior da parede da cavidade torna-se espessa e contínua. A superfície interna da parede da cavidade é muitas vezes desigual, uma pequena quantidade de conteúdo mucopurulento com migalhas de massa caseosa pode estar presente na cavidade. Essa caverna é chamada de fibrosa ou antiga. Sua formação atesta a transformação da tuberculose cavernosa em tuberculose fibro-cavernosa dos pulmões.

Primeiro, a tuberculose fibroso-cavernosa pode ter uma extensão relativamente limitada e não mostrar uma clara tendência à progressão (tuberculose fibrosa-cavernosa limitada e relativamente estável). No futuro, o tamanho da cavidade fibrosa aumenta, as divisões entre cavernas próximas são destruídas e multi-câmara, muitas vezes cavernas tubérculos gigantes são formadas. Nos septos que separam a cavidade, há vasos sanguíneos, e sua destruição geralmente leva a hemorragia pulmonar. Os centros de semeadura broncogênica nos pulmões tendem a se fundir em focos com a formação gradual de novas cavernas. Ao longo do tempo, nas paredes de cavernas, tecido pulmonar e pleura, são formadas alterações destrutivas, fibrosas e degenerativas severas que são irreversíveis. Como resultado da deformação e destruição dos brônquios, formam-se bronquiectasias cilíndricas e sacaras, que geralmente são preenchidas com conteúdo purulento. Os ramos da artéria pulmonar estreita e parcialmente obliteram, e as artérias brônquicas se expandem, especialmente perto das paredes das cavernas. Esta forma clínica é designada como uma tuberculose pulmonar fibrosa-cavernosa comum comum. Nesta forma, o empiema da pleura e lesões tuberculosas de outros órgãos são freqüentemente encontrados, em particular, tuberculose esputógena da laringe ou intestino. A tuberculose fibrosa-cavernosa pode ser acompanhada de amiloidose dos rins, fígado, baço. O curso complicado de tuberculose fibroso-cavernosa com o desenvolvimento de pneumonia caseosa muitas vezes leva a um desfecho letal.

Sintomas da tuberculose pulmonar cavernosa e fibroso-cavernosa

A tuberculose cavernosa dos pulmões é mais provável que se desenvolva no contexto de um tratamento insuficientemente bem-sucedido de outras formas de tuberculose. Os pacientes podem ser perturbados por uma tosse com uma pequena quantidade de escarro mucoso: às vezes eles observam aumento da fadiga, diminuição do apetite, humor instável. Tais queixas são frequentemente atualizadas com uma duração considerável do tratamento anterior e uma grande carga de drogas. Em pacientes com tuberculose cavernosa recentemente diagnosticada, as queixas, como regra, estão ausentes. Quando a percussão do tórax sobre a região da cavidade, pode-se determinar o encurtamento do som de percussão devido à compactação da pleura e do tecido pulmonar ao redor da cavidade. Após a tosse e inalação profunda sobre a área afetada, às vezes algumas escamas úmidas e secas são ouvidas. Na maioria dos pacientes, as cavernas são "idiotas", isto é, eles não são detectados usando métodos físicos de investigação.

Para pacientes com tuberculose pulmonar fibro-cavernosa, sintomas de intoxicação, tosse com escarro, às vezes com rastro de sangue, dispnéia são características. Eles podem revelar a deformação do tórax, o deslocamento dos órgãos mediastinais para a lesão, expressos e diversos sintomas stoacoacústicos. A gravidade das manifestações clínicas da tuberculose fibroso-cavernosa muda de forma de onda dependendo da fase do processo de tuberculose: abundância de queixas durante a exacerbação e estado relativamente satisfatório no período de remessas de curto prazo.

O tratamento adequado da tuberculose fibro-cavernosa na maioria dos pacientes contribui para a estabilização e delimitação da lesão. Como resultado do tratamento a longo prazo, a inflamação pericavítica diminui, a camada de granulação é parcialmente desinfetada, dissolvem focos tuberculosos. Tais dinâmicas são mais frequentemente observadas com tuberculose fibrosa-cavernosa limitada.

Imagem de raios-X de tuberculose pulmonar cavernosa e fibrosa-cavernosa

No estudo de raios-X, as cavernas tuberculas são mais freqüentemente encontradas nas partes superiores dos pulmões, onde as cavidades de decomposição estão localizadas em muitas formas clínicas que antecedem o desenvolvimento da tuberculose cavernosa. O método mais informativo para diagnosticar uma cavidade e as alterações que acompanham os pulmões é CT.

Com a tuberculose cavernosa, uma caverna de forma redonda geralmente é detectada com mais de 4 cm de diâmetro. A espessura da parede da cavidade é de 2-3 mm. O contorno interno da parede é claro, o exterior é mais freqüentemente desigual e desfocado, especialmente com a persistente inflamação perifocal. Ao formar uma caverna de tuberculose focal ou tuberculoma, as alterações no tecido pulmonar circundante são insignificantes. As sombras de cicatrizes e focos fibrosos são mais freqüentemente detectadas em torno de cavernas que se desenvolveram a partir de tuberculose pulmonar infiltrativa ou disseminada. A cavidade cicatricial tem uma forma irregular com os fios à raiz do pulmão e da pleura.

Com a tuberculose fibro-cavernosa dos pulmões, a imagem radiográfica é diversa e depende da forma inicial de tuberculose, prescrição da doença, prevalência da lesão e suas características. Uma ou várias sombras em forma de anel são detectadas, uma diminuição fibrosa nas partes afetadas do pulmão, sombras focais polimorfas da colonização broncogênica. O diâmetro das sombras em forma de anel varia de 2-4 cm ao tamanho do lóbulo do pulmão, a forma pode ser redonda, mas, mais frequentemente, é irregular ou policíclica (quando várias cavernas são combinadas). O contorno do contorno interno da parede da cavidade é afiado, o contorno externo no fundo do tecido pulmonar compactado é menos claro. Às vezes, nas cavernas do lúmen determinam o seqüestro ou o nível do líquido.

Na localização do lobo superior da caverna nas partes inferiores dos pulmões, encontram-se focos polimórficos e focos de colonização broncogênica. Na zona de lesão existe um aperto fibroso local ou difuso com áreas de maior transparência. Uma diminuição no volume do pulmão afetado leva a uma mudança nos órgãos do mediastino para a lesão. Os espaços intercostais são estreitos, a cúpula do diafragma aumenta. Nas partes média e inferior de ambos os pulmões estão focos visíveis de semeadura broncogênica, que, ao progredir, se transformam em focos e cárie na cavidade.

Com a tuberculose fibrosa-cavernosa bilateral, formada a partir de uma caverna disseminada hematogênica, e as alterações fibróticas estão localizadas nas partes superiores dos pulmões simétricas. Nas seções inferiores, a transparência dos campos pulmonares é aumentada.

No processo de tratamento da tuberculose fibro-cavernosa, reabsorção positiva é considerada uma reabsorção de alterações infiltrativas e focais nos pulmões, uma diminuição da espessura da parede da cavidade. No entanto, geralmente as cavernas permanecem e são bem visualizadas por raios-X e CT.

Tratamento da tuberculose

• Quimioterapia para tuberculose
• Medicamentos antituberculosos
• Pneumotórax artificial
• Pneumoperitoneum
• Métodos cirúrgicos de tratamento da tuberculose
• Tratamento da tuberculose extrapulmonar
• Terapia patogenética da tuberculose
• Imunoterapia no tratamento da tuberculose
• Métodos físicos de tratamento da tuberculose
• Métodos de hemocorreção extracorporal na tuberculose
• Prevenção da tuberculose (vacinação BCG)
• Quimioprofilaxia da tuberculose
• Prevenção sanitária e social da tuberculose