Icterícia

Icterícia é uma descoloração amarelada da pele e das mucosas associada ao acúmulo de bilirrubina devido à hiperbilirrubinemia. A ocorrência de icterícia está sempre associada a um distúrbio no metabolismo da bilirrubina.

Como o fígado desempenha um papel primário no metabolismo da bilirrubina, a icterícia é tradicionalmente classificada como uma síndrome hepática importante típica, embora em alguns casos possa ocorrer sem doença hepática (por exemplo, com hemólise maciça). A síndrome da icterícia é causada por um aumento no conteúdo de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia) acima de 34,2 μmol/l (2 mg/dl), quando se acumula na pele, membranas mucosas e esclera. O amarelamento da pele, a principal manifestação externa da hiperbilirrubinemia, também pode ser causado por outros fatores - caroteno (ingestão de alimentos apropriados, como cenouras, tomates), quinacrina, sais de ácido pícrico, mas nesses casos não há coloração da esclera.

Do ponto de vista clínico, é importante lembrar que a coloração de diferentes áreas depende do grau de hiperbilirrubinemia: a primeira a aparecer é o amarelamento da esclera, a membrana mucosa da superfície inferior da língua e do palato, depois o rosto, as palmas das mãos, as solas dos pés e toda a pele ficam amarelados. Às vezes, pode haver uma discrepância entre o nível de bilirrubina e o grau de icterícia: por exemplo, a icterícia é menos perceptível na presença simultânea de edema hipooncótico, anemia, obesidade; ao contrário, rostos finos e musculosos são mais amarelados. É interessante que, com o fígado congestivo, se ocorrer hiperbilirrubinemia, a metade superior do corpo predominantemente fica amarela.

Com hiperbilirrubinemia mais prolongada, a coloração ictérica torna-se esverdeada (oxidação da bilirrubina na pele e formação de biliverdina) e até mesmo preto-bronze (melanoicterícia).

A hiperbilirrubinemia é consequência de distúrbios em uma ou mais vias do metabolismo da bilirrubina. Distinguem-se as seguintes frações de bilirrubina: livre (indireta), ou não ligada (não conjugada), e ligada (direta), ou conjugada, que se divide nas pouco estudadas bilirrubina I (monoglicuronídeo) e bilirrubina II (diglicuronídeo-bilirrubina). Normalmente, os indicadores de bilirrubina não conjugada e bilirrubina II conjugada (diglicuronídeo) são utilizados para caracterizar o metabolismo da bilirrubina.

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Causas da icterícia

A icterícia pode ser consequência do aumento da produção de bilirrubina ou de doenças do sistema hepatobiliar (icterícia hepatobiliar). A icterícia hepatobiliar pode ser resultado de disfunção hepatobiliar ou colestase. A colestase é dividida em intra-hepática e extra-hepática.

O aumento da formação de bilirrubina e as doenças hepatocelulares resultam em comprometimento ou diminuição da conjugação da bilirrubina no fígado e causam hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não conjugada. A excreção biliar prejudicada resulta em hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina conjugada. Embora esses mecanismos pareçam ser diferentes, na prática clínica a icterícia, especialmente aquela causada por doenças hepatobiliares, quase sempre resulta da hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não conjugada e conjugada (hiperbilirrubinemia mista).

Em alguns distúrbios, observa-se predominância de uma ou outra fração da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia não conjugada, devido ao aumento da formação de bilirrubina, pode ser consequência de distúrbios hemolíticos; a diminuição da conjugação da bilirrubina é observada na síndrome de Gilbert (bilirrubinemia leve) e na síndrome de Crigler-Najjar (bilirrubinemia grave).

Hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina conjugada devido à excreção prejudicada pode ser vista na síndrome de Dubin-Johnson. Hiperbilirrubinemia conjugada devido à colestase intra-hepática pode resultar de hepatite, toxicidade medicamentosa e doença hepática alcoólica. Causas menos comuns incluem cirrose, nomeadamente cirrose biliar primária, colestase da gravidez e câncer metastático. Hiperbilirrubinemia conjugada devido à colestase extra-hepática pode resultar de coledocolitíase ou câncer pancreático. Causas mais raras incluem estenoses do ducto biliar comum (geralmente relacionadas a cirurgia anterior), carcinoma ductal, pancreatite, pseudocisto pancreático e colangite esclerosante.

Doenças hepáticas e obstrução biliar geralmente causam vários distúrbios, acompanhados de aumento da bilirrubina conjugada e não conjugada.

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Breve visão geral do metabolismo da bilirrubina

A destruição do heme leva à formação de bilirrubina (um produto metabólico insolúvel) e outros pigmentos biliares. Antes que a bilirrubina possa ser excretada na bile, ela precisa ser transformada em uma forma hidrossolúvel. Essa transformação ocorre em cinco etapas: formação, transporte no plasma sanguíneo, captação pelo fígado, conjugação e excreção na bile.

Formação. Aproximadamente 250-350 mg de bilirrubina não conjugada (não ligada) são formados diariamente; 70-80% são formados durante a destruição dos glóbulos vermelhos e 20-30% na medula óssea e no fígado a partir de outras proteínas heme. A hemoglobina é decomposta em ferro e biliverdina, que é convertida em bilirrubina.

Transporte. A bilirrubina não conjugada (indireta) não é solúvel em água e é transportada ligada à albumina. Ela não consegue atravessar a membrana glomerular do rim e entrar na urina. Sob certas condições (por exemplo, acidose), a ligação com a albumina enfraquece e algumas substâncias (por exemplo, salicilatos e alguns antibióticos) competem pelos locais de ligação.

Captação hepática: o fígado capta rapidamente a bilirrubina.

Conjugação. No fígado, a bilirrubina não conjugada é conjugada, formando principalmente bilirrubina diglicuronídeo ou bilirrubina conjugada (direta). Essa reação, catalisada pela enzima microssomal glicuronil transferase, resulta na formação de bilirrubina hidrossolúvel.

Excreção de bile. Pequenos canais localizados entre os hepatócitos fundem-se gradualmente em ductos, tratos biliares interlobulares e grandes ductos hepáticos. Fora da veia porta, o próprio ducto hepático funde-se com o ducto da vesícula biliar para formar o ducto biliar comum, que desemboca no duodeno através da ampola de Vater.

A bilirrubina conjugada é excretada no trato biliar juntamente com outros componentes da bile. No intestino, as bactérias metabolizam a bilirrubina em urobilinogênio, que é então convertido em estercobilina, que confere às fezes a coloração marrom. Na obstrução biliar completa, as fezes perdem sua coloração normal e tornam-se cinza-claras (fezes com aspecto de argila). O próprio urobilinogênio é reabsorvido, capturado pelos hepatócitos e reintroduzido na bile (circulação entero-hepática). Uma pequena quantidade de bilirrubina é excretada na urina.

Como a bilirrubina conjugada é excretada na urina, mas a bilirrubina não conjugada não, a bilirrubinúria é causada apenas pela fração conjugada da bilirrubina (por exemplo, icterícia hepatocelular ou colestática).

Diagnóstico de icterícia

Na presença de icterícia, o exame deve começar com o diagnóstico de doenças hepatobiliares. A icterícia hepatobiliar pode ser consequência de colestase ou disfunção hepatocelular. A colestase pode ser intra-hepática ou extra-hepática. O diagnóstico é decisivo para estabelecer a causa da icterícia (por exemplo, hemólise ou síndrome de Gilbert, se não houver outra patologia hepatobiliar; vírus, toxinas, manifestações hepáticas de doenças sistêmicas ou lesão hepática primária com disfunção hepatocelular; cálculos biliares na colestase extra-hepática). Embora os exames laboratoriais e instrumentais sejam de grande importância no diagnóstico, a maioria dos erros resulta da subestimação dos dados clínicos e da avaliação incorreta dos resultados obtidos.

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Anamnese

Náuseas ou vômitos precedendo icterícia frequentemente indicam hepatite aguda ou obstrução do ducto biliar comum por cálculo; dor abdominal ou calafrios ocorrem posteriormente. O desenvolvimento gradual de anorexia e mal-estar geralmente é característico de doença hepática alcoólica, hepatite crônica e câncer.

Como a hiperbilirrubinemia faz com que a urina escureça antes do aparecimento de icterícia visível, isso indica hiperbilirrubinemia de forma mais confiável do que o aparecimento de icterícia.

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Exame físico

A icterícia leve é melhor visualizada examinando-se a esclera sob luz natural; geralmente é visível quando a bilirrubina sérica atinge 2 a 2,5 mg/dL (34 a 43 mmol/L). Icterícia leve na ausência de urina escura sugere hiperbilirrubinemia não conjugada (mais frequentemente causada por hemólise ou síndrome de Gilbert); icterícia mais grave ou acompanhada de urina escura sugere doença hepatobiliar. Sintomas de hipertensão portal ouencefalopatia portossistêmica ou alterações cutâneas ou endócrinas sugerem doença hepática crônica.

Em pacientes com hepatomegalia e ascite, veias jugulares distendidas sugerem a possibilidade de envolvimento cardíaco ou pericardite constritiva. Caquexia e um fígado anormalmente firme ou nodular são mais propensos a indicar câncer de fígado do que cirrose. Linfadenopatia difusa sugere mononucleose infecciosa com icterícia aguda, linfoma ou leucemia na icterícia crônica. Hepatoesplenomegalia na ausência de outros sintomas de doença hepática crônica pode ser causada por lesões infiltrativas (por exemplo, linfoma, amiloidose ou, em áreas endêmicas, esquistossomose ou malária ), embora a icterícia geralmente seja sutil ou ausente em tais distúrbios.

Pesquisa de laboratório

Os níveis de aminotransferase e fosfatase alcalina devem ser medidos. Hiperbilirrubinemia leve [p. ex., bilirrubina < 3 mg/dL (< 51 μmol/L)] com níveis normais de aminotransferase e fosfatase alcalina é frequentemente consistente com bilirrubina não conjugada (p. ex., hemólise ou síndrome de Gilbert, em vez de doença hepatobiliar). Hiperbilirrubinemia moderada ou grave, bilirrubinúria ou níveis elevados de fosfatase alcalina ou aminotransferase sugerem doença hepatobiliar. A hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não conjugada é geralmente confirmada pelo fracionamento da bilirrubina.

Outros exames de sangue devem ser realizados conforme indicado. Por exemplo, testes sorológicos devem ser realizados se houver suspeita de hepatite aguda ou crônica, TP ou INR se houver suspeita de insuficiência hepática, níveis de albumina e globulina devem ser medidos se houver suspeita de doença hepática crônica e anticorpos antimitocondriais devem ser medidos se houver suspeita de cirrose biliar primária. Em casos de elevação isolada da fosfatase alcalina, os níveis de gama-glutamil transpeptidase (GGT) devem ser medidos; essas enzimas estão elevadas na doença hepatobiliar, mas níveis elevados de fosfatase alcalina também podem ser devidos a doença óssea.

Na patologia hepatobiliar, nem a determinação das frações de bilirrubina nem o grau de elevação da bilirrubina são úteis no diagnóstico diferencial de patologia hepatocelular e icterícia colestática. Um aumento nos níveis de aminotransferases acima de 500 unidades sugere patologia hepatocelular (hepatite ou hipóxia hepática aguda), e um aumento desproporcional da fosfatase alcalina (p. ex., fosfatase alcalina acima de 3 LSN e aminotransferase abaixo de 200 unidades) sugere colestase. A infiltração hepática também pode levar a um aumento desproporcional dos níveis de fosfatase alcalina em relação às aminotransferases, mas os níveis de bilirrubina geralmente não aumentam ou aumentam apenas ligeiramente.

Como a doença hepatobiliar isolada raramente causa níveis de bilirrubina superiores a 30 mg/dL (> 513 μmol/L), níveis mais elevados de bilirrubina geralmente refletem a combinação de doença hepatobiliar grave e hemólise ou disfunção renal. Níveis baixos de albumina e altos de globulina sugerem doença hepática crônica, em vez de aguda. Um TP ou INR elevados, que diminuem com a administração de vitamina K (5-10 mg por via intramuscular por 2-3 dias), sugerem colestase em vez de doença hepatocelular, mas não são definitivos.

O exame instrumental permite um melhor diagnóstico de alterações infiltrativas no fígado e das causas da icterícia colestática. Ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética geralmente são realizadas imediatamente. Esses exames podem detectar alterações na árvore biliar e lesões hepáticas focais, mas são menos informativos no diagnóstico de alterações hepatocelulares difusas (p. ex., hepatite, cirrose). Na colestase extra-hepática, a colangiopancreatografia endoscópica ou por ressonância magnética (CPRE, CPRM) proporciona uma avaliação mais precisa do trato biliar; a CPRE também proporciona tratamento da obstrução (p. ex., remoção de um cálculo, colocação de stent em uma estenose).

A biópsia hepática raramente é usada para diagnosticar icterícia diretamente, mas pode ser útil na colestase intra-hepática e em alguns tipos de hepatite. A laparoscopia (peritoneoscopia) permite o exame do fígado e da vesícula biliar sem a necessidade de laparotomia traumática. A icterícia colestática inexplicada justifica a laparoscopia e, às vezes, a laparotomia diagnóstica.