Abcesso pulmonar

Um abscesso pulmonar é uma inflamação inespecífica do tecido pulmonar, acompanhada de sua fusão na forma de um foco limitado e da formação de uma ou mais cavidades purulento-necróticas.

Um abscesso pulmonar é uma infecção necrosante caracterizada por uma coleção localizada de pus. Abscessos são quase sempre causados pela aspiração de secreções orais por pacientes com comprometimento da consciência. Os sintomas de um abscesso pulmonar incluem tosse persistente, febre, sudorese e perda de peso. O diagnóstico de um abscesso pulmonar baseia-se na história, exame físico e radiografia de tórax. O tratamento de um abscesso pulmonar geralmente é feito com clindamicina ou uma combinação de antibióticos beta-lactâmicos e inibidores de beta-lactamase.

Em 10-15% dos pacientes, o processo pode evoluir para um abscesso crônico, que pode ser discutido não antes de 2 meses do início da doença.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

O que causa um abscesso pulmonar?

A maioria dos abscessos pulmonares se desenvolve após a aspiração de secreções orais por pacientes com gengivite ou higiene bucal inadequada, inconscientes ou com consciência reduzida devido ao uso de álcool, drogas ilícitas, anestesia, sedativos ou opioides. Pacientes idosos e pacientes incapazes de remover secreções orais, frequentemente devido a danos no sistema nervoso, estão em risco. O abscesso pulmonar é menos comumente uma complicação da pneumonia necrosante, que pode resultar da disseminação hematogênica dos pulmões por êmbolos sépticos decorrentes do uso de drogas intravenosas ou de tromboembolismo supurativo. Ao contrário da aspiração, essas condições geralmente causam abscessos pulmonares múltiplos, em vez de únicos.

Os patógenos mais comuns são bactérias anaeróbicas, mas cerca de metade dos casos são causados por uma mistura de organismos anaeróbicos e aeróbicos. Os patógenos aeróbicos mais comuns são os estreptococos. Pacientes imunocomprometidos com abscesso pulmonar têm maior probabilidade de apresentar infecção por Nocardia, micobactérias ou fungos. Pessoas em países em desenvolvimento correm risco de abscesso devido a Mycobacterium tuberculosis, infestação amebiana (Entamoeba histolytica), paragonimíase ou Burkholderia pseudomallei.

A introdução desses patógenos nos pulmões resulta inicialmente em inflamação, que leva à necrose do tecido e, em seguida, à formação de abscessos. Na maioria das vezes, os abscessos rompem-se para um brônquio e seu conteúdo é expelido pela tosse, deixando uma cavidade cheia de ar e líquido. Em cerca de um terço dos casos, a extensão direta ou indireta (por meio de uma fístula broncopleural) para a cavidade pleural leva ao empiema. Lesões cavitárias pulmonares nem sempre são abscessos.

Causas de lesões císticas nos pulmões

Bactérias anaeróbicas

• Bacilos Gram-negativos
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Cocos gram-positivos
  • Peptostreptococcus sp.
• Bacilos gram-positivos
  • Clostridium sp.
  • Actinomicetos

Bactérias aeróbicas

• Cocos gram-positivos
  • Streptococcus milleri e outros estreptococos
  • Staphylococcus aureus
• Bacilos Gram-negativos
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Bacilos gram-positivos
  • Nocardia
  • Micobactérias
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Cogumelos
  • Histoplasmose
  • Aspergilose
  • Blastomicose
  • Coccidioidomicose
  • Infecção criptocócica
  • Mucormicose
  • Esporotricose
  • Infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii)
• Parasitas
  • Paragonimíase
  • Equinococose
  • Amebíase
  • Bronquiectasia

Causas não infecciosas

• Câncer de pulmão
• Bula com nível de fluido
• Sequestro pulmonar
• Embolia pulmonar
• Granulomatose de Wegener
• Nódulo de silicose nodular com necrose central

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sintomas de um abscesso pulmonar

Antes que o pus irrompa para o brônquio, os seguintes sintomas são típicos: temperatura corporal elevada, calafrios, sudorese profusa, tosse seca com dor no peito no lado afetado, dificuldade para respirar ou dispneia devido à incapacidade de respirar profundamente ou insuficiência respiratória precoce. A percussão pulmonar revela encurtamento intenso do som na área afetada, a ausculta revela respiração enfraquecida com tom áspero, às vezes brônquico. Os sintomas típicos de um abscesso pulmonar são detectados em casos típicos durante o exame. Pele pálida, às vezes um rubor cianótico na face, mais pronunciado no lado afetado, são observados. O paciente assume uma posição forçada (geralmente do lado "doente"). O pulso é rápido, às vezes arrítmico. A pressão arterial frequentemente tende a diminuir; em um curso extremamente grave, é possível o choque bacterêmico com queda acentuada da pressão arterial. Os sons cardíacos são abafados.

Após a penetração no brônquio: crise de tosse com liberação de grande quantidade de escarro (100-500 ml), purulento, frequentemente com odor fétido. Com boa drenagem do abscesso, o estado de saúde melhora, a temperatura corporal diminui, com percussão pulmonar, o som sobre a lesão é encurtado, com menos frequência, há um timpânico devido à presença de ar na cavidade, ausculta, estertores finos e borbulhantes; em 6 a 8 semanas, os sintomas do abscesso pulmonar desaparecem. Com má drenagem, a temperatura corporal permanece elevada, calafrios, suores, tosse com má separação do escarro fétido, falta de ar, sintomas de intoxicação, perda de apetite, espessamento das falanges terminais em forma de "baquetas" e unhas em forma de "vidros de relógio".

Curso de abscesso pulmonar

Em um curso favorável da doença, após a expansão espontânea do abscesso para o brônquio, o processo infeccioso é rapidamente interrompido e a recuperação ocorre. Em um curso desfavorável, não há tendência à eliminação do foco inflamatório-necrótico, e surgem diversas complicações: piopneumotórax, empiema pleural, síndrome do desconforto respiratório (os sintomas são descritos nos capítulos relevantes), choque bacterêmico (infeccioso-tóxico), sepse, hemorragia pulmonar.

Sangramento é uma complicação comum do abscesso pulmonar. É arterial e causado por dano (erosão) das artérias brônquicas. Hemorragia pulmonar é a perda de mais de 50 ml de sangue por dia ao tossir (perda de sangue de até 50 ml é considerada hemoptise). Perda de sangue na quantidade de 50 a 100 ml por dia é considerada leve; de 100 a 500 ml - como média e acima de 500 ml - como profusa ou grave.

Clinicamente, a hemorragia pulmonar manifesta-se pela tosse com expectoração misturada com sangue espumoso e escarlate. Em alguns casos, o sangue pode sair pela boca quase sem impulsos de tosse. Com perda sanguínea significativa, desenvolvem-se sintomas característicos: palidez, pulso rápido com enchimento fraco, hipotensão arterial. A aspiração de sangue pode levar à insuficiência respiratória grave. A hemorragia pulmonar grave pode causar a morte.

Diagnóstico de abscesso pulmonar

Suspeita-se de abscesso pulmonar com base na história, exame físico e radiografia de tórax. Na infecção anaeróbica por aspiração, a radiografia de tórax classicamente mostra consolidação com uma única cavidade contendo uma bolha de ar e um nível de fluido nos compartimentos pulmonares afetados quando o paciente está em decúbito dorsal (p. ex., lobo superior posterior ou lobo inferior superior). Esse achado ajuda a diferenciar o abscesso anaeróbico de outras causas de doença pulmonar cavitária, como doença pulmonar difusa ou embólica, que pode causar múltiplas cavidades ou doença tuberculosa no ápice do pulmão. A TC geralmente não é necessária, mas pode ser útil quando a radiografia de tórax sugere uma lesão cavitante ou quando há suspeita de uma massa pulmonar comprimindo um brônquio segmentar drenante. Bactérias anaeróbicas raramente são detectadas em cultura porque amostras não contaminadas são difíceis de obter e porque a maioria dos laboratórios não testa rotineiramente a flora anaeróbica. Se o escarro estiver pútrido, a causa da patologia é provavelmente uma infecção anaeróbica. A broncoscopia às vezes é indicada para excluir malignidade.

Quando a infecção anaeróbica é menos provável, suspeita-se de infecção aeróbica, fúngica ou micobacteriana e são feitas tentativas para identificar o organismo causador usando escarro, aspirados broncoscópicos ou ambos.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico laboratorial de abscesso pulmonar

1. Hemograma completo: leucocitose, desvio de bandas, granularidade tóxica de neutrófilos, aumento significativo da VHS. Após a penetração no brônquio com boa drenagem, redução gradual das alterações. Em abscesso crônico, sinais de anemia, aumento da VHS.
2. Análise geral de urina: albuminúria moderada, cilindrúria, microhematúria.
3. Exame bioquímico de sangue: aumento do conteúdo de ácidos siálicos, seromucóide, fibrina, haptoglobina, α2 e gama-globulinas; no abscesso crônico, diminuição dos níveis de albumina.
4. Análise clínica geral do escarro: escarro purulento com odor desagradável, quando deixado em repouso separa-se em duas camadas, sob microscopia - grande número de leucócitos, fibras elásticas, cristais de hematoidina, ácidos graxos.

Diagnóstico instrumental de abscesso pulmonar

Exame radiográfico: antes do abscesso romper para o brônquio - infiltração do tecido pulmonar, mais frequentemente nos segmentos II, VI, X do pulmão direito, após a ruptura para o brônquio - iluminação com nível de fluido horizontal.

Programa de triagem para suspeita de abscesso pulmonar

1. Análise geral de sangue, urina, fezes.
2. Exame clínico geral do escarro para fibras elásticas, células atípicas, BK, hematoidina, ácidos graxos.
3. Bacterioscopia e cultura de escarro em meios eletivos para obtenção de cultura do patógeno.
4. Bioquímica do sangue: proteínas totais, frações proteicas, ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina, aminotransferases.
5. ECG.
6. Fluoroscopia e radiografia dos pulmões.
7. Espirometria.
8. Broncoscopia por fibra óptica.

Exemplos de formulação de diagnóstico

1. Abscesso pós-pneumônico do lobo médio do pulmão direito, gravidade moderada, complicado por hemorragia pulmonar.
2. Abscesso aspirativo do lobo inferior do pulmão esquerdo (curso grave, complicado por empiema pleural limitado; insuficiência respiratória aguda grau III.
3. Abscesso estafilocócico agudo do pulmão direito com lesão do lobo inferior, curso grave, empiema pleural.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamento de abscesso pulmonar

O tratamento do abscesso pulmonar é feito com antibióticos. Clindamicina 600 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas é o medicamento de escolha, dada sua excelente atividade antianaeróbica e antiestreptocócica. Uma possível alternativa é a combinação de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase (p. ex., ampicilina-sulbactam 1-2 g por via intravenosa a cada 6 horas, ticarcilina-clavulanato 3-6 g por via intravenosa a cada 6 horas, piperacilina-tazobactam 3 g por via intravenosa a cada 6 horas). Metronidazol 500 mg a cada 8 horas pode ser usado, mas deve ser combinado com penicilina (ampicilina) 2 milhões de unidades a cada 6 horas por via intravenosa ou cefalosporinas de terceira geração por via intravenosa (ceftriaxona 2,0 g duas vezes ao dia ou cefotaxima 1,0-2,0 g três vezes ao dia). Em casos menos graves, o paciente pode receber antibióticos orais, como clindamicina 300 mg a cada 6 horas ou amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg por via oral a cada 12 horas. Os antibióticos intravenosos podem ser substituídos por antibióticos orais quando o paciente começar a se recuperar.

A duração ideal do tratamento é desconhecida, mas a prática padrão é usar os medicamentos por 3 a 6 semanas, a menos que as radiografias de tórax mostrem resolução completa antes. Em geral, quanto maior o abscesso pulmonar, maior a sua persistência na radiografia. Abcessos grandes, portanto, geralmente requerem várias semanas ou meses de tratamento.

A maioria dos autores não recomenda fisioterapia respiratória e drenagem postural, pois podem causar a disseminação da infecção para outros brônquios, causando disseminação da infecção ou desenvolvimento de obstrução aguda. Se o paciente estiver fraco, paralisado ou com insuficiência respiratória, traqueostomia e aspiração de secreções podem ser necessárias. Raramente, a aspiração broncoscópica auxilia na drenagem. O empiema concomitante deve ser drenado; o fluido é um bom meio para infecção anaeróbica. A drenagem percutânea ou cirúrgica de abscessos pulmonares é necessária em cerca de 10% dos pacientes cuja doença não responde a antibióticos. A resistência à antibioticoterapia ocorre em cavidades grandes e em infecções que complicam as obstruções.

Quando o tratamento cirúrgico é necessário, a lobectomia é mais frequentemente realizada; se o abscesso pulmonar for pequeno, a ressecção segmentar pode ser suficiente. A pulmonectomia pode ser necessária para abscessos múltiplos ou para gangrena pulmonar resistente a medicamentos.