Mediastinite

A mediastinite é um processo inflamatório nos órgãos do mediastino, que muitas vezes leva à compressão dos vasos e nervos. Na clínica, todos os processos inflamatórios, que na prática clínica geralmente determinam a síndrome do mediastino, incluindo lesões traumáticas, são tratados com o termo "mediastinite".

A ausência de barreiras fasciais, constantes movimentos volumétricos e espaciais de fibras soltas, causadas pela pulsação do coração e vasos, movimentos respiratórios e peristaltismo do esôfago, criam condições ideais para a generalização do processo inflamatório.

De acordo com a estrutura anatômica do mediastino, distinguem-se a mediastinite anterior e posterior, cada uma das quais pode ser superior, média, inferior e total no nível. O curso clínico distingue entre mediastinite aguda e crônica.

A mediastinite asséptica (fibrosa) é extremamente rara, principalmente inflamação causada por microflora (não específica ou específica). As formas de penetração da microflora no mediastino são diferentes: na maioria das vezes, a causa é o trauma do esôfago (queimaduras químicas, rupturas, danos ao divertículo, etc.), traqueia e brônquios.

Menos comum é o folheto fascial do pescoço ou de tecidos adjacentes (ganglios linfáticos de bifurcação da traqueia, da cavidade pleural, costelas, esterno). Muito raramente existe uma infecção odontogênica.

Código ICD-10

J85.3 Um abscesso do mediastino

O que causa a mediastinite?

As duas causas mais comuns de mediastinite são a ruptura esofágica e a esternotomia mediana.

A ruptura do esôfago pode ser uma complicação da esofagoscopia, a instalação de uma sonda Sengstacken-Blackmore ou uma mangueira de Minnesota (com sangramento por varizes do esôfago e do estômago). Também pode se desenvolver com vômitos (síndrome de Berhaava).

A esternotomia mediana é complicada pela mediastinite em aproximadamente 1% dos casos.

A mediastinite fibrosante crônica geralmente se desenvolve devido a tuberculose ou histoplasmose, mas também é possível com sarcoidose, silicose ou infecções fúngicas. Um processo fibrótico intensivo que leva à compressão de estruturas mediastinais é característico, que pode causar a síndrome da veia cava inferior, estenose da traqueia ou obstrução das artérias ou veias pulmonares.

A causa da mediastinite posterior primária em 67-80% dos casos é o dano mecânico ao esôfago torácico por instrumentos, corpos estranhos. Tool (iatrogênica) danos esofágico surgem quando fibroezofagoskopii, estenoses esofágicas dilatação por velas, cardiodiosis, a realização de sonda. Em 1-2% dos casos, a mediastinite posterior purulenta ocorre devido à necrose da parede do esôfago durante as queimaduras químicas. O lugar em especial ajustável etiologia mediastinite supurativa ocupar chamados quebras espontâneas esófago (síndrome Boerhaven), como resultado dos movimentos de emético ou baixa actividade física ocorre abertura longitudinal departamento esquerda esofágica parede supradiafragmático. Esta forma de ruptura do esôfago é difícil para o diagnóstico precoce. A mediastinite é mais grave. Lançar o conteúdo do estômago para dentro da cavidade pleural rapidamente leva ao desenvolvimento do empiema pleural, a sepse. A letalidade atinge 60-90%.

Na prática cirúrgica, a mediastinite posterior secundária é mais frequentemente detectada - o resultado da disseminação de um processo purulento dos espaços celulares do pescoço. A causa da inflamação purulenta no pescoço - danos químicos e mecânicos à faringe e esófago cervical (além das manipulações instrumentais acima, rupturas da faringe e esôfago cervical podem estar em tentativas de intubação endotraqueal).

Na etiologia da mediastinite secundária posterior, as seguintes doenças desempenham um papel importante:

• adenoflegmon cervical
• felegênio odontogênico do fundo da cavidade oral e espaços submandibulares,
• fleuma tonsilogênica do espaço de okoloblocos,
• abscesso retrofaríngeo.

A distribuição destes processos purulentos ocorre ao longo das formações vaso-faciais, tanto no mediastino posterior (70-75%) como na anterior (25-30%).

Nos últimos anos, a incidência de mediastinite secundária de origem odontogênica aumentou de 0,16 para 1,73%, origem tonsilógena - de 0,4 a 2,0% de todas as observações de lesão purulenta dos espaços celulares do pescoço.

O papel principal no desenvolvimento da mediastinite pós-purulenta secundária é desempenhado por anaeróbios não clínicos que habitam os bolsos gengivais, as criptas das amígdalas e a cavidade oral.

A mediastinite anterior primária ocorre com a infecção do mediastino anterior após a esternotomia em pacientes com doenças cardio-cirúrgicas ou oncológicas e menos frequentemente com trauma fechado do esterno como resultado da supuração de fraturas da mama ou hematoma do mediastino.

A frequência de mediastinite purulenta após acesso transestero aos órgãos mediastinais não excede 1% e a letalidade varia de 10 a 47%. Os agentes causais do processo purulento são cocos Gram-positivos (75-80% dos casos), estafilococos dourados ou epidérmicos.

A mediastinite anterior secundária desenvolve-se quando o flegom odontogênico, amigdalogênico do pescoço ou a supuração dos tecidos moles da parede torácica anterior se estende ao mediastino anterior (mais freqüentemente através da ferida da esternotomia). Fatores predisponentes - instabilidade do esterno com supuração das camadas superficiais da ferida. Um papel importante é desempenhado pela acumulação no mediastino anterior da ferida destacável com drenagem inadequada. Fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite anterior após cirurgia cardíaca:

• obesidade
• diabetes mellitus,
• intervenção cirúrgica prolongada sob circulação artificial;
• o uso de manobra mamococonariana bilateral (com o uso de ambas as artérias intratorácicas, o esterno perde mais de 90% do suprimento de sangue).

Como desenvolver a mediastinite?

O mediastino fetal durante 4-6 h após a infecção reage com um edema extenso. Isso deve ser qualificado como mediastinite serosa. O edema, que se estende até o pescoço, na região do espaço subglótico, epiglota e cartilagem aritenóide, leva à rouquidão da voz, violação do ato de respiração e de deglutição. Isso cria certas dificuldades não apenas com o tubo nasogástrico, mas também com intubação endotraqueal. O edema pulmonar do mediastino leva a aumentar a dor na área interblade e por trás do esterno, respiração superficial freqüente e hipoxia. Atuando nos interceptores do arco da aorta e nas raízes dos pulmões, o edema da celulose causa uma dificuldade no fluxo de sangue para as partes certas do coração, aumento da CVP, diminuição do volume de choque e pressão arterial pulsátil e taquicardia. Contra o fundo da temperatura corporal subfebril, observa-se hiperleucocitose com mudança da fórmula de leucócitos para acidose metabólica esquerda e compensada. O conteúdo de proteínas, carboidratos e eletrólitos no plasma sanguíneo não muda significativamente. Na microflora coccal (mediastinite pós-operatória anterior), com perfuração do esôfago, na presença de alterações cicatriciais na fibra mediastinal após a esofagite pós-operatória anterior, o estágio de inflamação serosa pode durar vários dias. No entanto, quando o processo purulento se espalha do pescoço para o tecido inalterado do mediastino posterior, após 6 a 8 horas, aparecem sinais morfológicos de inflamação flemônica.

O grau de prevalência da mediastinite purulenta eo grau de intoxicação purulenta dependem não apenas da magnitude do defeito na parede do esôfago, mas também da magnitude do chamado curso falso no mediastino feito pelo instrumento com dano iatrogênico ao esôfago.

• Os principais laços de intoxicação endógena com mediastinite:
• um fluxo maciço para o sangue e linfa de toxinas bacterianas diretamente do foco purulento,
• influência em órgãos e tecidos de endotoxinas microbianas e substâncias biológicas activas que causam distúrbios graves da microcirculação,
• violações grosseiras do metabolismo que levam a insuficiência funcional de órgãos de desintoxicação natural (fígado, rins) e depois a PON.

Para a mediastinite purulenta na fase de generalização do processo, o desenvolvimento de acidose metabólica descompensada e a supressão de todas as unidades de imunidade são características. As violações grosseiras da hemodinâmica central acompanham SDRA e a progressão da insuficiência respiratória.

Após 3-4 dias, o processo purulento se estende para as cavidades pleurais e a cavidade pericárdica, a intoxicação atinge um grau extremo. Taquicardia acima de 130 por minuto, muitas vezes há irregularidades no ritmo. O número de respirações é de 28-30 por minuto, a hipertermia é de 38,5-39 ° C. A consciência é preservada, mas o paciente é inibido, o contato com ele é dificultado Signos preditivos adversos:

• linfopenia pronunciada (<5%),
• flutuações bruscas da CBS.

Existe um aumento na concentração de creatinina e ureia no fundo da oligúria e hipoproteinemia. Sem tratamento, a morte ocorre nas próximas 24 horas.

Se os pacientes se submeterem à fase de generalização (como resultado da drenagem de um foco purulento e terapia antibacteriana), então após 7-8 dias, as manifestações de focos secundários de infecção purulenta vêm à tona:

• empiema da pleura,
• pericardite purulenta,
• abscessos do pulmão,
• abscessos sub-diafragmáticos,
• septicopiemia.

Característica é a ocorrência de fístulas esofágicas-traqueais, esofágicas-brônquicas, mediastino-pleurais e mediastínicas pleura-brônquicas. A fusão purulenta do diafragma leva ao aparecimento de abscessos subdiafragmáticos e peritonite, fístulas gástricas e intestinais, que estão ligados à cavidade pleural. A hipertermia constante, a desintegração intensiva de proteínas, gorduras e carboidratos no fundo de grandes perdas de energia leva os pacientes ao PON e à morte em termos posteriores.

Sintomas da mediastinite

Em todos os casos, mediastinite manifesta polimorfonucleares. Clínica depende do processo básico eo nível de compressão, mas também realizar manifestações comuns causados pela oclusão da veia cava superior e veias inominada (síndrome da veia cava superior): dor ou uma sensação de aperto no peito ou nas costas, dores de cabeça, tonturas, dispneia, disfagia, pescoço espessamento (gola Stokes), rouquidão, inchaço da cara, cianose do gargalo do rosto e das mãos, especialmente no tronco para baixo, veias varicosas do pescoço e no peito, membros superiores, a assimetria do peito, abaulamento gordo na fossa supraclavicular, bradicardia, nasal o fluxo sanguíneo cheniya, hemoptise, que se manifesta em cada caso de forma diferente.

Quando o esôfago se rompeu, há um início agudo da doença, dor torácica severa e falta de ar aparecem devido a infecção e inflamação do mediastino.

No caso da esternotomia mediana, a mediastinite geralmente se manifesta como a aparência de uma descarga de uma ferida pós-operatória ou sepse.

Mediastinite aguda

Começa de repente e prossegue violentamente, com uma rápida deterioração do estado devido à formação e progressão da síndrome de intoxicação. O sintoma de manifestações locais dependem da localização e natureza de mediastinite, e o grau de envolvimento no esôfago mediastino ,, vago traquéia, recorrente e nervo frênico, tronco simpático. Portanto, pode haver mudanças polimórficas que se desenvolvem individualmente em cada caso, podem ser: disfagia, sufocação, tosse persistente, rouquidão, arritmias, soluços, paresia intestinal, síndrome de Bernard-Turner, etc.

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Mediastinite crônica

Infecções específicas chamadas, processos proliferativos no mediastino, pode ser assintomática durante um longo período de tempo: Em períodos posteriores, tais como tuberculose, sífilis - existem dores no lado, tosse, falta de ar, fraqueza, um sentimento de compressão: no peito, dificuldade em engolir. Se mediastinitis fibrótica e proliferativa, tumores do mediastino mostrar sinais de compressão da veia cava superior: inchaço da face, braço edema, cianose, e a expansão das veias pulmonares.

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Classificação da mediastinite

A traquéia e o saco do coração compartilham o mediastino anterior e posterior. Além disso, o mediastino superior e inferior são distinguidos em relação ao plano horizontal convencional, realizado ao nível da bifurcação traqueal. Esta separação condicional é importante para a compreensão das vias de infecção. Dependendo da localização da inflamação, o tecido mediastinal é distinguido:

• frente superior
• frente inferior
• traseira superior
• traseira inferior
• frente total,
• mediastinite posterior total.

A lesão simultânea do mediastino anterior e posterior é rara, uma vez que esses pacientes morrem antes do desenvolvimento dessa forma de mediastinite por choque séptico e intoxicação.

Do ponto de vista clínico, distinguem-se os seguintes estádios de desenvolvimento da mediastinite:

• serosa (infiltrativa), que com terapia antiinflamatória intensiva pode sofrer desenvolvimento inverso,
• purulenta, fluindo sob a forma de fleuma ou abscesso mediastinal.

A forma mais comum de mediastinite é o fêmaro do mediastino, a mortalidade é de 25 a 45% e, no caso da letalidade da flora anaeróbia, atinge 68-80%. O abscesso mediastinal é considerado uma forma mais favorável de mediastinite, cuja letalidade não exceda 15-18%.

Dependendo da localização do foco primário da infecção, o primário (com infecção mediastina do mediastino primário) e mediastinite secundária (na disseminação do processo inflamatório de outras regiões anatômicas) são distinguidos.

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Diagnóstico de mediastinite

Uma das causas importantes de alta mortalidade na mediastinite é a dificuldade de diagnóstico precoce, especialmente com mediastinite secundária, quando o processo purulento se espalha para o mediastino no contexto do principal foco supurativo fora do mediastino, cujos sinais clínicos mascaram as manifestações da mediastinite.

O complexo do exame instrumental com mediastinite é complicado. Comece com uma revisão das radiografias de tórax em pelo menos duas projeções. Quando o esôfago é perfurado, a presença de ar no mediastino, escurecimento no mediastino posterior na projeção lateral, pironeumotórax "simpático".

A presença de uma cavidade com um nível de fluido horizontal é característica do abscesso mediastinal, a presença de múltiplas iluminações de gás pequenas no fundo de uma sombra condensada e ampliada do mediastino indica uma medula de fleuma. O enfisema do mediastino é especialmente extenso quando o esôfago se rompe durante fibroesofagoscopia com insuflação de ar no lúmen do esôfago. Nesses casos, o enfisema infectado rapidamente se espalha para os tecidos moles do pescoço, rosto e parede torácica.

Quando o exame de raios-X de pacientes com ruptura do esôfago, informações adicionais sobre a configuração, o comprimento do curso falso no mediastino, a relação entre o defeito da parede esofágica e o foco purulento podem ser obtidas contrastando o esôfago com uma suspensão de sulfato de bário.

As possibilidades de ultra-som no diagnóstico de mediastinite são severamente limitadas devido ao rastreio do mediastino com estruturas ósseas (esterno, coluna vertebral). O enfisema subcutâneo freqüente do pescoço e da parede torácica também dificulta o diagnóstico.

Em seguida, realize um FGP. Se isso não revelar perfuração, o complexo é complementado por contraste, radiografia do esôfago e mediastinografia. Um efeito de diagnóstico alto é fornecido pela ressonância magnética. O mesmo complexo também é realizado com mediastinite crônica, mas complementado com mediastinoscopia, broncoscopia, toracoscopia e fibroso - cavografia.

O diagnóstico de mediastinite na ruptura do esôfago geralmente é baseado na análise das manifestações clínicas da doença; o diagnóstico é verificado por radiografia do tórax ou CT do tórax, quando são detectadas bolhas de ar no mediastino.

O diagnóstico de mediastinite por esternotomia mediana baseia-se na detecção de um fluido infectado com punção esternal do mediastino.

O diagnóstico de mediastinite fibrosante crônica baseia-se na detecção de linfonodos alargados do mediastino com TC ou radiografia de tórax.

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Tratamento da mediastinite

Terapia com antibióticos

A presença de mediastinite purulenta é uma indicação absoluta para fins de terapia antibiótica. Quando o quadro clínico é desenvolvido em pacientes que não foram operados anteriormente em caso de admissão tardia, é aconselhável iniciar a terapia antibiótica no processo de preparação para a operação.

Dada a natureza da microflora, a rápida progressão da inflamação purulenta e o aumento da intoxicação no contexto da opressão dos principais vínculos de imunidade, o método de escolha é a terapia intravenosa de des-escalação com carbapenems por 7-10 dias.

Essa terapia abrange todo o espectro de patógenos não apenas possíveis e a flora hospitalar existente, mas também todas as novas porções de microorganismos que entram constantemente no foco, o que é observado, por exemplo, quando a ruptura do esôfago torácico não pode ser suturada. Nestes casos, um estudo microbiológico de exsudato purulento não fornece valiosos dados de referência para a administração de fármacos de um espectro mais estreito.

Ao mesmo tempo, quando a ruptura do esófago suturada, com odontogénica, infecção tonzilogennoy susceptibilidade isolado microorganismos aos antibióticos pode, em alguns casos, de forma eficaz e usam drogas mais baratas (cefalosporinas IV-geração, fluoroquinolonas) em combinação com metronidazole. Esta combinação é eficaz e coccal flora típica de mediastinite anterior pós-operatórias. Terapia Detoksikatsioinaya.

Realizada de acordo com os princípios conhecidos de tratamento complexo de doenças purulentas agudas, não há características específicas no escopo e nos métodos de tratamento.

Tratamento mediastinitis na ruptura do esófago é realizada por administração parentérica de antibióticos activos contra a microflora da cavidade oral e do tracto gastro-intestinal, tais como clindamicina (450 mg, por via intravenosa a cada 6 horas) em combinação com ceftriaxona (2 g 1 vezes por dia durante pelo menos 2 semanas ). Muitos pacientes necessitam de revisão urgente do mediastino com reparo primário de ruptura do esôfago e drenagem da cavidade pleural e mediastino.

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Tratamento cirúrgico

O papel principal no tratamento da mediastinite purulenta pertence ao método cirúrgico, que fornece uma drenagem completa do foco purulento. Todo o acesso existente ao mediastino deve ser dividido em dois grupos:

• Crescentral,
• extrapleural.

O acesso crescental ao mediastino posterior é indicado com a intervenção planejada no esôfago torácico danificado (defeito de sutura, ressecção do esôfago). A idade idosa e senil, comorbidades graves, hemodinâmica instável aumentam muito o risco de intervenção transhexial. Além disso, com esse acesso, inevitavelmente ocorre uma infecção adicional da cavidade pleural.

Vneplevralnaya acessos mediastino posterior (superior por mediastinotomia chressheynoy, inferior - mediastomii transperitoneal) e mediastino anterior (topo por mediastinotomia chressheynoy, inferior - subksifoidnoy mediastinotomia) fornecer uma drenagem adequada de focos purulenta quando utilizada no pós-operatório método activo drenagem - enxaguamento soluções purulentas lareira anti-sépticos com aspiração do conteúdo de uma diluição no sistema a fim de 10-40 cm. água. Art.

Em pacientes com esternotomia desenvolvida após esternotomia, o esterno e as costelas e a mediastinite purulenta anterior para drenagem usam o acesso excessivo. Posteriormente, um defeito extenso nos tecidos da parede torácica é realizado com um tecido muscular no pedículo vascular ou um fio de um grande omento

Além da drenagem adequada do foco purulento, pacientes com mediastinite devido à perfuração do esôfago precisam resolver duas tarefas importantes:

• assegurar a cessação do recebimento constante de conteúdo infectado e agressivo no mediastino (saliva, suco gástrico, bile),
• assegure a possibilidade de uma alimentação enteral prolongada.

Terminação conteúdo infectadas de entrada para o mediastino posterior através do defeito faringe, do colo do útero, alcance esófago torácico ou suturar o defeito de que, sob as condições já desenvolvido mediastinitis fiável ou da instalação de uma extremidade do tubo de drenagem adicional ao nível da perfuração, que, fornecendo uma aspiração constante de confiança impede que o conteúdo em torcida cavidade oral e do esófago no mediastino.

A cessação da transferência de conteúdo gástrico para o mediastino através do defeito do esôfago torácico inferior também é assegurada pela sutura do defeito com acesso diafragmático e cobrindo a linha de costura com o fundo do estômago (fundoplicatura Nissen). Se for impossível suturar uma perfuração alta, o tubo aboroso que drena o foco purulento cria um manguito de fundoplicatura Nissen. A presença de tal manguito evita a transferência de conteúdo gástrico para o esôfago, permite que você desligue permanentemente o esôfago da passagem dos alimentos e, para fornecer nutrição enteral use gastrostomia. Normalmente, aplique gastrostomia de acordo com o Kader.

Em pacientes com mediastinite odontogênica por triismo e em pacientes com mediastinite devido à ruptura das partes cervical e torácica superior do esôfago, a alimentação enteral é realizada por meio de um tubo nasogástrico.

Em pacientes com mediastinite tonsilogênica ou anterior após esternotomia, os problemas com nutrição natural, como regra, não surgem.

Tratamento pós-operatório

Uma abordagem geral para o tratamento da mediastinite pode ser bem sucedida se, desde o início, o tratamento fosse tão intenso quanto possível - como ocorre com a sepse. Nesses casos, remova gradualmente os componentes individuais do tratamento complexo, que perdem sua relevância à medida que os dados da pesquisa clínica, laboratorial e instrumental são normalizados.

Tratamento intensivo complexo da mediastinite:

• efeitos locais sobre o foco da infecção purulenta,
• terapia antibacteriana
• terapia de imunodeficiência
• terapia de desintoxicação
• reabastecimento dos custos de energia do corpo.

O tratamento local envolve a lavagem constante dos focos purulentos no mediastino com uma solução de anti-séptico com o uso simultâneo da aspiração com uma rarefação da ordem de 10-40 cm de água. Art.

Uma condição indispensável para o sucesso deste método é a selagem da cavidade no mediastino (para observar a rarefação) e monitoramento constante do funcionamento saudável de todo o sistema. Sob a ação de aspiração do mediastino, o pus e os produtos de decaimento nos tecidos são rapidamente evacuados o mais rápido possível e a absorção de toxinas no foco da inflamação purulenta diminui bruscamente. Como resultado, a cavidade é achatada e diminui.

Depois que a cavidade cai e se transforma em um canal ao redor da drenagem (isso pode ser facilmente verificado preenchendo a drenagem com um meio de contraste solúvel em água seguido de difração de raios X), os drenos começam gradualmente a puxar para cima e, eventualmente, são removidos, substituindo-os por alguns dias com graduados de borracha.

Existem certas dificuldades no tratamento local de feridas do esterno aberto após intervenções cardiocirúrgicas, especialmente na presença de instabilidade do esterno e costelas. Os curativos com sanação de focos purulentos devem ser realizados quase que diariamente, proporcionando anestesia completa. Devido ao possível desenvolvimento de complicações graves para a lavagem da ferida, é impossível aplicar soluções anti-sépticas a frio, bem como solução de 3% de peróxido de hidrogênio. Longo, ao longo das esternas do esterno de cavidades purulentas, geralmente são mais drenados com tubos de drenagem suaves.

O método aberto de tratamento local tem muitas deficiências. O principal é grande, difícil de reparar, perdas nas feridas.

O tratamento da mediastinite devido à esternotomia mediana é reduzido à drenagem cirúrgica urgente, ao tratamento cirúrgico da ferida e ao uso de antibióticos parenterais de um amplo espectro de ação. A letalidade nessa condição, de acordo com alguns estudos, aproxima-se de 50%.

Se a mediastinite se desenvolver como resultado da tuberculose, é prescrita a terapia antitubercula apropriada. Na ausência do efeito da terapia, é possível instalar stents vasculares para limitar o aperto de certos vasos centrais.