Asma brônquica: uma visão geral das informações

Asma brônquica - uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que envolve culas (mastitos, eosinilos, linfitos T), mediadores de alergia e inflamação, acompanhada em predispostos indivíduos hiper-reactividade e obstrução brônquica variável, que se manifesta ataques de falta de ar, o aparecimento de pieira, tosse ou dificuldades respiratórias, especialmente noite e / ou madrugada.

Os sintomas da asma brônquica incluem falta de ar, sensação de aperto no peito e chiado no peito. O diagnóstico é baseado em anamnese, exame físico e testes de função pulmonar. O tratamento da asma brônquica envolve controle sobre fatores desencadeantes e terapia medicamentosa, geralmente beta-agonistas inalatórios e glicocorticoides inalatórios. O prognóstico é favorável para o tratamento.

Esta definição é consistente com as principais disposições do relatório conjunto do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (EUA) e da OMS "Asma brônquica. A Estratégia Global "(1993).

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Epidemiologia da asma brônquica

Desde a década de 1970, a prevalência de asma brônquica está aumentando continuamente, atualmente afeta cerca de 4-7% das pessoas em todo o mundo. A asma brônquica afeta aproximadamente 12% - 17 milhões de pessoas nos EUA; no período de 1982 a 1992, a prevalência de asma brônquica aumentou de 34,7 para 49,4 por 1.000 pessoas. Entre os menores de 18 anos, esse indicador é maior (6,1%) do que na faixa etária de 18 a 64 anos (4,1%), e maior nos homens antes da puberdade e nas mulheres após a puberdade. Asma brônquica também é mais comum entre os residentes urbanos e entre os representantes da raça negróide, bem como alguns grupos de origem hispânica. A taxa de mortalidade por asma brônquica também aumentou, cerca de 5000 mortes por asma brônquica são registradas anualmente nos Estados Unidos. A taxa de mortalidade é 5 vezes maior entre os representantes da raça negra do que entre os caucasianos. Asma brônquica é a principal causa de hospitalização de crianças e as doenças crônicas mais freqüentes que levam à falta de escola na escola primária. Em 2002, o custo total do tratamento da asma brônquica foi de US $ 14 bilhões.

Em todo o mundo, tem havido um aumento constante no número de pacientes com asma brônquica, o que é especialmente característico de países economicamente desenvolvidos.

No mundo, mais de 100 milhões de pessoas sofrem de asma brônquica. A prevalência de asma brônquica varia de 3 a 8%. Taxas de incidência especialmente altas na Nova Zelândia e na Austrália. Na Europa Ocidental, a prevalência de asma brônquica é de 5%.

Cerca de 30% dos pacientes com asma raramente recorreu ao uso de medicamentos anti-asmáticos, outros 30% - usá-los em uma base regular, 20-25% sofrem de uma forma grave da doença e têm de recorrer a receber vários medicamentos anti-asmáticos, 8-10% sofrem debilitante forma da doença.

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Causas da asma brônquica

A asma brônquica é uma doença multifatorial, seu desenvolvimento depende das interações entre múltiplos fatores genéticos e fatores ambientais.

Por factores genéticos responsáveis pela predisposição para o desenvolvimento da asma, os genes incluem T-helper tipo celular 2 (SH) e citocinas (IL-4, -5, -9 e -13) e o gene ADAM33 recentemente descoberto que pode estimular liso musculatura do trato respiratório e proliferação de fibroblastos ou regular a produção de citocinas.

A importância de fatores domésticos (ácaros, baratas, animais domésticos) e outros alérgenos ambientais (pólen) no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos está comprovada. O contato com endotoxina bacteriana no início da infância pode causar a formação de mecanismos de tolerância e proteção. A poluição do ar não está diretamente associada ao desenvolvimento da doença, embora esse fator possa causar exacerbação da doença. Uma dieta com baixo teor de vitaminas C e E e ácidos graxos ômega-3 está associada à asma brônquica, assim como a obesidade. A asma também está associada a fatores perinatais, por exemplo, com idade materna jovem, nutrição materna precária, parto prematuro, baixo peso ao nascer e alimentação artificial. O papel da exposição à fumaça de cigarro na infância é discutível, em alguns estudos provando um papel provocativo, em outros - um efeito protetor.

Fumantes de impacto de óxido nitroso e de substâncias orgânicas voláteis é importante para o desenvolvimento de síndrome de disfunção reactiva das vias respiratórias (RSDDP) - obstrução reversível das vias aéreas persistente síndrome em humanos sem história de asma brônquica. É RSDDP separar de síndrome de asma ou uma forma de asma ocupacional - um ponto discutível, mas ambos os estados têm muito em comum (como chiado, falta de ar, tosse) e responder aos glicocorticóides.

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Patogênese da asma brônquica

Os factores genéticos e ambientais podem interagir uns com os outros, a determinação do equilíbrio entre T-helper de tipo 1 (TH1) e 2 (TH2). De acordo com os especialistas, as crianças nascem com uma predisposição para proallergicheskim e pró-inflamatória Th respostas imunes são caracterizadas pelo crescimento e activação de eosinófilos e a produção de IgE, mas a exposição às infecções e endotoxinas bacterianas e virais desloca precoce do sistema imune para respostas TH, portanto, há uma supressão de células TH e tolerância é induzida. Para os países desenvolvidos é caracterizada pela tendência de famílias menores, menos crianças na família, nas casas mantido perto da pureza ideal, as crianças início começar a vacinar e tratá-los com antibióticos. Tudo isso impede a exposição das crianças fatores ambientais que suprimem respostas imunes, como a TN e formam a tolerância do que pode ser explicado em parte pelo aumento contínuo da prevalência de asma em países desenvolvidos (hipótese da higiene).

Em pacientes com asma, estas células TH e outros tipos de células, particularmente de eosinófilos e mastócitos, mas também os outros subtipos de células e neutrófilos CD4 + formar extensos infiltrados inflamatórios no epitélio das vias aéreas e do músculo liso dos brônquios, levando a descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia do músculo liso. Hipertrofia constringe o músculo liso das vias respiratórias e aumenta a capacidade de resposta aos alérgenos, infecção, irritantes, estimulação parassimpático (que provoca a libertação de neuropeptídeos pró-inflamatória tipo de substância P, neuroquinina A e péptido, o gene da calcitonina-relacionados) e outro desencadeia broncoconstrição. Uma contribuição adicional para o aumento da reactividade das vias respiratórias torna inibidor da perda de broncoconstrição (factor de relaxamento epitélio segregada, a prostaglandina-E) e outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidase) devido descamação do epitélio e edema da mucosa. Muco eosinofilia e formação de sangue periférico - sinais mais clássicos de asma, o qual pode ser manifestações secundários de inflamação das vias aéreas.

Os mecanismos de gatilho convencionais de um ataque da asma bronquial incluem fatores de produção e alergênios ambientais; infecção (vírus sincicial respiratório e vírus parainfluenza em crianças pequenas, IRA e pneumonia em crianças mais velhas e adultos); estresse físico, especialmente em ambientes frios e secos; Inalação irritantes (poluição do ar) e ansiedade, raiva e agitação. O fator desencadeante da aspirina em 30% dos pacientes com asma brônquica mais velha ou com um curso mais grave da doença geralmente é combinado com polipose nasal e congestão nos seios nasais. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi recentemente reconhecida como um mecanismo desencadeante freqüente de asma brônquica, possivelmente devido ao broncoespasmo causado pelo refluxo ou microaspiração do conteúdo ácido do estômago. A rinite alérgica é frequentemente combinada com asma brônquica; Não está claro se essas duas doenças são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico, ou se a rinite é um mecanismo desencadeante separado da asma brônquica.

Na presença de gatilhos, as alterações fisiopatológicas características da asma brônquica causam obstrução reversível das vias aéreas e ventilação pulmonar irregular. A perfusão relativa excede a ventilação relativa nas zonas de obstrução e, como resultado, a pressão alveolar do O2 diminui e a voltagem alveolar do CO2 aumenta. A maioria dos pacientes pode compensar essa condição por hiperventilação, apoiando o Ra-CO2 abaixo dos níveis normais. Mas, com exacerbações graves, o broncoespasmo difuso provoca grave interrupção das trocas gasosas, os músculos respiratórios não são capazes de criar um esforço respiratório e proporcionam aumento do trabalho respiratório. Isso aumenta a hipoxemia e a tensão muscular, aumenta o RaCO2. O resultado pode ser acidose respiratória e metabólica, que, se não for tratada, pode levar à parada cardíaca e depressão respiratória.

Dependendo dos sintomas, a asma brônquica é classificada em quatro categorias (em termos de gravidade): intermitente leve, persistente leve, severidade moderada persistente e persistente grave.

O processo inflamatório nos brônquios leva a 4 formas de obstrução brônquica:

• espasmo agudo de músculos lisos dos brônquios;
• inchaço subagudo da mucosa brônquica;
• formação crônica de secreções brônquicas viscosas;
• processo esclerótico irreversível nos brônquios.

No IV Congresso Nacional Russo de Doenças Respiratórias (Moscou, 1994) a seguinte definição da asma bronquial adotou-se.

Asma - doença independente, que é baseada no modelo de inflamação crónica das vias respiratórias acompanhado por uma alteração da sensibilidade e da reactividade dos brônquios e manifesta asfixia, estado asmático, ou na sua ausência, os sintomas de desconforto respiratório (tosse paroxismal, pieira remoto e falta de ar), obstrução do fluxo aéreo reversível contra o fundo de predisposição hereditária para doenças alérgicas é sintomas alérgicos pulmonares, eosinofilia e / ou eosina Elijah no escarro.

Sintomas de asma brônquica

No período entre as exacerbações, os pacientes com asma brônquica persistente leve ou intermitente leve geralmente são assintomáticos. Pacientes com curso mais grave ou com exacerbações apresentam falta de ar, sensação de aperto no peito, estertores audíveis e tosse; a tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (uma variante de tosse da asma brônquica). Os sintomas podem ter um ritmo circadiano e piorar durante o sono, geralmente por volta das 4 da manhã. Muitos pacientes com asma brônquica mais grave têm despertares noturnos (asma noturna).

Os sintomas da asma incluem respiração ofegante, pulso paradoxal (uma queda na pressão sanguínea sistólica> 10 mm Hg. Art. Durante a inalação), taquipneia, taquicardia, e esforços visíveis a inalar (utilize a [auxiliares] músculos cervicais e supraesternais, a posição sentada, bordos invertidos, incapacidade de fala). A fase expiratória da respiração era prolongada, com uma razão ar-respiração de pelo menos 1: 3. O estridor pode estar presente em ambas as fases ou apenas na expiração. Um paciente com broncoespasmo grave pode não apresentar estertores audíveis devido a um fluxo de ar marcadamente limitado.

Um paciente com exacerbação grave e insuficiência respiratória ameaçadora geralmente apresenta alguma combinação de sintomas de consciência alterada, cianose, um pulso paradoxal superior a 15 mmHg. Saturação O2 (O2 sat.) menor que 90%, PaCO2> 45 mm Hg. Art. (ao nível do mar) e hiperinsuflação dos pulmões. Em um roentgenography de um tórax em casos raros o pneumotorax ou um pnevmomediastinum podem descobrir-se.

Os sintomas da asma desaparecer no período entre ataques agudos de asma, embora chiado leve pode ser ouvido durante uma expiração forçada poder após o estresse e em repouso em alguns pacientes assintomáticos. O aumento da leveza dos pulmões pode alterar a parede torácica em pacientes com asma brônquica prolongada e descontrolada, causando a formação de um tórax no peito.

Todos os sintomas de asma brônquica são inespecíficos, reversíveis com tratamento oportuno e geralmente se desenvolvem quando um ou mais gatilhos são aplicados.

Para a escolha correta das medidas terapêuticas para asma brônquica, a classificação etiológica da doença e a gravidade da obstrução brônquica (a gravidade da doença) são de grande importância.

A classificação etiológica moderna da asma brônquica envolve o isolamento de formas exógenas, endógenas e mistas.

Asma brônquica exógena (atópica) é uma forma da doença causada por conhecidos faquires etiológicos exógenos (externos) (alérgenos não infecciosos). Esses fatores podem ser:

• alérgenos domésticos (poeira doméstica - cliques domésticos, ayurgeons de animais domésticos, baratas, roedores - ratos, ratos, moldes e cogumelos de levedura);
• alergénios de pólen de ervas daninhas gramíneas (- Timothy, festuca, árvores - vidoeiro, amieiro, aveleira, etc;. Ervas daninhas - Artemisia, fedegosa, ambrósia, etc.);
• alérgenos medicinais (antibióticos, enzimas, imunoglobulinas, soros, vacinas);
• alérgenos alimentares e aditivos alimentares;
• alérgenos ocupacionais (farinha de pó, flocos de asas de borboleta e organismos na indústria de seda, de pó de grãos de café, um sal de platina na indústria metalúrgica, em alérgenos animais da epiderme).

O principal mecanismo para o desenvolvimento desta asma é uma resposta imune do tipo imediata mediada por IgE específica. Esta reação se desenvolve devido à interação do alérgeno (antígeno) com anticorpos IgE específicos; fixado principalmente nos mastócitos submucosos do trato respiratório e circulando nos basófilos sanguíneos. A interacção com o antigénio da IgE à superfície destas células leva a sua desgranulação com a libertação de mediadores biologicamente activos fazendo com que o broncoespasmo, edema da mucosa brônquica, hipersecreção de muco e inflamação (histamina, leucotrienos, prostaglandinas prinflamatias, factor activador das plaquetas, etc.).

A identificação de um fator externo etiológico em pacientes com asma brônquica exógena permite um tratamento direcionado bem-sucedido: eliminação do alérgeno ou dessensibilização específica.

A asma brônquica endógena (não atópica) é uma forma da doença que não se baseia na sensibilização alérgica e não está associada à exposição a um alérgeno exógeno conhecido. Como os fatores etiologichesky da asma bronquial podem atuar:

• perturbaes metabicas do ido araquidico (asma "aspirina");
• distúrbios endócrinos;
• distúrbios neuropsiquiátricos;
• perturbaes do equilrio do receptor e homeostase dos electritos do tracto respiratio;
• atividade física.

A asma brônquica mista é uma forma da doença que combina os sinais de formas exógenas (atópicas) e endógenas (não atópicas).

Diagnóstico de asma brônquica

O diagnóstico de "asma brônquica" é baseado em anamnese e exame físico e é confirmado por testes de função pulmonar. Também é importante identificar as causas da doença e excluir doenças que também causam sibilância.

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Testes de função pulmonar

Pacientes com suspeita de asma brônquica devem examinar a função pulmonar para confirmar e quantificar a gravidade e reversibilidade da obstrução das vias aéreas. Os parâmetros da função pulmonar dependem do esforço e requerem treinamento cuidadoso do paciente antes do teste. Se possível, a ingestão de broncodilatadores deve ser suspensa antes do teste: durante 6 horas para beta-agonistas de curta duração, como o salbutamol; durante 8 horas para brometo de ipratrópio; por 12-36 h para teofilina; durante 24 horas para beta-agonistas de longa duração, tais como salmeterol e formoterol; e por 48 horas para o tiotrópio.

A espirometria deve ser realizada antes e após a inalação de um broncodilatador de curta duração. Manifestações da obstrução das vias respiratórias antes da inalação broncodilatador são reduzidos volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF e reduziu a razão de FEV a capacidade vital forçada (VEF / CVF). CVF também pode ser reduzida. As medições dos volumes pulmonares pode mostrar um aumento do volume residual e / ou funcional capacidade residual devido ao atraso de ar. O aumento no FEV mais de 12% ou mais de 0,2 l, em resposta a broncodilatador confirma a obstrução reversível das vias aéreas, mesmo na ausência desse efeito leche broncodilatadores IX não deve ser cancelado. Para monitorar o curso da doença em pacientes com diagnóstico de asma, espirometria deve ser realizada pelo menos anualmente.

Loops fluxo-volume também devem ser investigados para o diagnóstico ou eliminação da disfunção das cordas vocais, que é uma causa freqüente de obstrução do trato respiratório superior, semelhante à asma brônquica.

Testes de estímulo com cloreto de metacolina inalada (ou estímulos alternativos, tais como a inalação de histamina, adenosina, bradicinina ou exercício realizando) para induzir broncoconstrio designado por suspeita de asma brônquica com resultados de espirometria normais e caudal de volume de pesquisa suspeita de tosse variante da asma e a ausência de contra-indicações. Contra-indicações incluem FEV 1 L ou menos de 50%, um recente enfarte agudo do miocárdio (AMI) ou acidente vascular cerebral, e a hipertensão grave (pressão sanguínea sistólica> 200 mm Hg V;.. A pressão sanguínea diastólica> 100 mm Hg V..). Diminuição do FEV> 20% confirma o diagnóstico de asma brônquica. No entanto, o VEF pode diminuir em resposta a essas drogas e outras doenças, como a DPOC.

Outros testes

Em algumas situações, outros testes podem ser úteis.

Um estudo da difusividade do monóxido de carbono (DLC0) pode ajudar a distinguir a asma brônquica da DPOC. Os volumes são normais ou elevados na asma brônquica e geralmente são reduzidos na DPOC, especialmente com o desenvolvimento de enfisema.

A radiografia de tórax pode ajudar a excluir as principais causas de asma brônquica ou diagnósticos alternativos, como insuficiência cardíaca ou pneumonia. A radiografia do tórax na asma brônquica geralmente é normal, mas pode mostrar aumento da leveza ou atelectasia segmentar, indicando a obstrução brônquica do muco. Infiltrados, especialmente aqueles que surgem, depois desaparecem e que estão associados à bronquiectasia central, atestam a aspergilose broncopulmonar alérgica.

O exame alérgico é prescrito para todas as crianças, cuja história pressupõe desencadeantes alérgicos (uma vez que todas as crianças são potencialmente suscetíveis à imunoterapia). Este estudo deve ser considerado para adultos, cuja história indica uma redução nos sintomas quando o alérgeno é interrompido, e para aqueles que estão considerando a opção de terapia com anticorpos anti-1deE. Os testes cutâneos e a dosagem de IgE específica para alérgenos por meio do teste radioalergossorbente (PACT) podem revelar desencadeantes alérgicos específicos. Os níveis sanguíneos elevados de eosinófilos (> 400 células / ml) e de IgE não específica (> 150 ME) são suspeitas, mas não de diagnóstico de asma alérgica, porque eles podem ser aumentadas em vários estados.

A análise do escarro para o conteúdo de eosinófilos geralmente não é praticada; A detecção de um grande número de eosinófilos é suspeita de asma brônquica, mas o método não é sensível nem específico.

A medição do pico de fluxo expiratório (PSV) por medidores de pico de fluxo portáteis baratos é recomendada para o monitoramento domiciliar da gravidade da doença e da terapia.

Avaliação de exacerbações

Os pacientes com asma brônquica diagnosticada com exacerbação devem realizar oximetria de pulso e medir o PSV ou VEF. Todos os três indicadores determinam a gravidade da exacerbação e documentam a resposta ao tratamento. Os valores do PFE são interpretados à luz dos melhores resultados individuais dos pacientes, que podem variar amplamente entre os pacientes que controlam igualmente bem a doença. Uma diminuição de 15-20% deste valor inicial indica uma exacerbação significativa. Quando os valores iniciais são desconhecidos, os valores médios dados podem, de alguma forma, indicar uma restrição do fluxo de ar, mas não o grau de deterioração da condição do paciente.

A radiografia de tórax não é necessária na maioria das exacerbações, mas deve ser realizada em pacientes com sintomas suspeitos de pneumonia ou pneumotórax.

Índices de gasometria arterial devem ser obtidos em pacientes com síndrome do desconforto respiratório grave ou sinais e sintomas de insuficiência respiratória ameaçadora.

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Tratamento da asma brônquica

O tratamento da asma - como uma doença crónica e exacerbação - transforma controlo dos factores desencadeantes, farmacoterapia gravidade da doença correspondente, monitorizar a resposta ao tratamento e a progressão da doença e educação do paciente para aumentar a doença auto-controle. Os objetivos do tratamento são evitar exacerbações e sintomas crônicos, incluindo despertares noturnos; minimizar a necessidade de internações na unidade de terapia intensiva; manter níveis iniciais de função pulmonar e atividade do paciente e prevenir efeitos adversos do tratamento.

Controle sobre fatores desencadeantes

Os fatores desencadeantes podem ser controlados em alguns pacientes usando-se almofadas de fibra sintética e coberturas de colchão impermeáveis, lavagem frequente de roupas de cama e revestimentos de proteção em água quente. Móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes e animais de estimação devem ser removidos (ácaros, pêlos de animais), em porões e outros, locais húmidos mal ventilados (molde) devem ser usados desumidificadores. Limpeza de casa molhada reduz o conteúdo de alérgenos de ácaros. O fato de ser difícil controlar esses gatilhos em um ambiente urbano não diminui a importância dessas medidas; A eliminação de emissões de baratas através da limpeza de casas e do extermínio de insetos é especialmente importante. Aspiradores e filtros com alta eficiência de purificação do ar (HEPA) podem reduzir os sintomas, mas seus efeitos na função pulmonar e na necessidade de drogas não são comprovados. Pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar consumir vinho tinto. Também é necessário evitar ou, se possível, controlar fatores desencadeantes não alergênicos, como fumaça de cigarro, odores fortes, vapores irritantes, temperaturas frias, alta umidade e atividade física. Pacientes com asma induzida por aspirina pode usar de paracetamol, salicilato de colina, ou tri-ciclo-oxigenase (COX-2) em vez de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). A asma brônquica é uma contra-indicação em relação à utilização de beta-bloqueadores não selectivos, incluindo preparações para uso externo, mas drogas cardioselectivos (por exemplo, metoprolol, atenolol), provavelmente, não terá quaisquer efeitos adversos.

De grande importância no tratamento da asma brônquica é a eliminação de fatores desencadeantes que exacerbam a doença. Estes incluem:

• efeitos a longo prazo dos fatores causais (alérgenos ou fatores ocupacionais) aos quais as vias aéreas do paciente já estão sensibilizadas;
• carga física;
• estresse emocional excessivo;
• o efeito do ar frio e mudanças climáticas;
• poluição do ar (fumaça de tabaco, fumaça de madeira, aerossóis, aerossóis, etc.);
• infecção respiratória;
• algumas substâncias medicinais.

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Tratamento medicamentoso de asma bronquial

As principais classes de fármacos normalmente utilizados no tratamento de asma brônquica estável e seus exacerbações incluem broncodilatadores beta-2-agonistas, anticolinérgicos), corticosteróides, estabilizadores de mastócitos, modificadores de leucotrieno, e as metilxantinas. As preparações destas classes são inaladas ou tomadas perorapno; As preparações para inalação estão disponíveis em aerossol e em pó. A utilização de formas de aerossol com um espaçador ou uma câmara de retenção facilita o fluxo de drogas para o trato respiratório, e não para a boca ou garganta; os pacientes devem ser treinados para lavar e secar itens adicionais após cada uso para evitar a contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas de aerossol requer coordenação entre inspiração e atuação do inalador (dispositivo de medicamento) e inalação; As formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, uma vez que o medicamento entra apenas quando o paciente inala. Além disso, as formas em pó reduzem a liberação de propelentes de fluorocarbono no meio ambiente.

Os beta-agonistas (agentes beta-adrenérgicos) relaxar o músculo liso dos brônquios, inibem a desgranulação de mastócitos e libertação de histamina, da permeabilidade capilar diminuir e aumentar a capacidade de limpeza mucociliar, beta-agonistas são curta e longa duração de acção. Os beta-agonistas de curta duração (por exemplo, salbutamol) inalar 2-8 vezes quanto necessário, é a forma de eleição para o alívio de broncoespasmo agudo e prevenção do broncospasmo induzido por exercício. Seu efeito ocorre em minutos e dura de 6 a 8 horas, dependendo do medicamento específico. Preparações de acção prolongada que são inalados deitar ou 2 vezes por dia e actividade que dura 12 horas, são utilizados na asma moderada a grave, assim como asma suave, que faz com que o despertar nocturno. Os agonistas beta são de actuação prolongada, também actuam em sinergia com glucocorticóides inalados e permitir o uso de doses mais baixas de glucocorticóides. Os beta-agonistas orais têm um grande número de efeitos colaterais sistêmicos, e geralmente devem ser evitados. Taquicardia e tremor são os efeitos indesejáveis agudos mais comuns dos beta-agonistas inalados, estes efeitos são dose-dependentes. A hipocalemia é rara e apenas leve. A segurança do uso regular a longo prazo de beta-agonistas é controversa; uso permanente, possivelmente excessiva associada com o aumento da mortalidade, mas não está claro se este é um efeito indesejado de drogas ou seu uso regular reflete o controle inadequado da doença de outras drogas. A aceitação de um ou mais pacotes por mês pressupõe o controle inadequado da doença e a necessidade de iniciar ou fortalecer outra terapia.

As drogas anticolinérgicas relaxam a musculatura lisa dos brônquios através da inibição competitiva dos receptores colinérgicos muscarínicos (M3). O brometo de ipratrópio tem um efeito mínimo quando utilizado em monoterapia com asma brônquica, mas pode conferir um efeito aditivo quando combinado com beta-agonistas de curta duração. Os efeitos adversos incluem pupilas dilatadas, deficiência visual e xerostomia. O tiotrópio é um medicamento inalado de 24 horas que não foi estudado suficientemente bem para a asma brônquica.

Os glicocorticóides inibem a inflamação das vias aéreas, invertem a inibição da atividade dos receptores beta, bloqueiam a síntese de leucotrienos e inibem a produção de citocinas e a ativação de adesinas proteicas. Eles bloqueiam a resposta tardia (mas não a resposta precoce) aos alérgenos inalados. Os glicocorticóides são administrados por via oral, intravenosa e por inalação. Com a exacerbação da asma brônquica, o uso precoce de glicocorticóides sistêmicos freqüentemente interrompe a exacerbação, reduz a necessidade de hospitalizações, previne recaídas e acelera a recuperação. As vias de administração oral e intravenosa são igualmente eficazes. Os glicocorticoides inalatórios não desempenham papel na exacerbação, mas são prescritos para supressão prolongada, controle e supressão de inflamação e sintomas. Eles reduzem significativamente a necessidade de glicocorticóides orais e são considerados fármacos modificadores da doença, uma vez que retardam ou impedem a degradação da função pulmonar. Efeitos indesejáveis locais de glucocorticóides inalados incluem disfonia e candidíase oral, que pode ser evitada ou minimizada usando o espaçador paciente e / ou a água de lavagem após glucocorticóide inalado. Todos os efeitos sistémicos são dependentes da dose, podem ocorrer com a via oral ou por inalação e ocorrem principalmente com doses de inalação superiores a 800 μg / dia. Os efeitos indesejáveis dos glicocorticóides são a supressão do eixo pituitário-adrenal, osteoporose, cataratas, atrofia cutânea, hiperfagia e um ligeiro aumento do peso corporal. Não se sabe exatamente se os glicocorticoides de inalação inibem o crescimento em crianças: a maioria das crianças atinge o crescimento adulto previsto. A tuberculose assintomática (TB) pode ser reativada com o uso sistêmico de glicocorticóides.

Os estabilizadores de mastócitos inibem a liberação de histamina pelos mastócitos, reduzem a hiperreatividade das vias aéreas e bloqueiam as reações precoces e tardias aos alérgenos. São prescritos na forma de inalações profiláticas para pacientes com asma brônquica alérgica e esforço físico de asma brônquica; mas são ineficazes após o desenvolvimento dos sintomas. Os filtros de mastócitos são os mais seguros de todos os medicamentos anti-asmáticos, mas os menos eficazes.

Modificadores de leucotrienos são tomados por via oral e podem ser usados para monitoramento a longo prazo e prevenção de sintomas em pacientes com asma persistente, leve e grave. O principal efeito indesejável é um aumento na atividade das enzimas hepáticas; extremamente raro em pacientes que desenvolvem síndrome clínica, reminiscente da síndrome de Cherdzhi-Strauss.

Metilxantinas relaxar os músculos lisos dos brônquios (provavelmente devido a uma inibição não selectiva da fosfodiesterase) e podem melhorar a contractilidade do miocárdio e do diafragma por meio de mecanismos desconhecidos. As metilxantinas provavelmente inibem a liberação intracelular de Ca2 +, reduzem a permeabilidade dos capilares na mucosa do trato respiratório e inibem a resposta tardia aos alérgenos. Eles reduzem a infiltração por eosinófilos da mucosa brônquica e linfócitos T do epitélio. Metilxantinas são usadas para monitoramento a longo prazo como um suplemento aos beta-agonistas; A teofilina com liberação prolongada ajuda no tratamento da asma noturna. As drogas são descontinuadas devido ao grande número de efeitos e interações indesejados em comparação com outras drogas. Os efeitos indesejáveis incluem dores de cabeça, vômitos, arritmias cardíacas e convulsões. Metilxantinas têm um índice terapêutico estreito; uma pluralidade de drogas (quaisquer que metabolizam caminho do citocromo P450, utilizando, por exemplo, drogas, antibióticos macrólidos) e estados (por exemplo, febre, doença hepática, insuficiência cardíaca) metilxantinas alteram o metabolismo e excreção. Os níveis de teofilina no soro devem ser periodicamente monitorizados e mantidos entre 5 e 15 μg / ml (28 e 83 μmol / L).

Outras drogas raramente são usadas em certas circunstâncias. A imunoterapia pode ser indicada quando os sintomas são causados por uma alergia, como indicado por uma anamnese e confirmado por testes alérgicos. A imunoterapia é mais eficaz em crianças do que em adultos. Se os sintomas não diminuírem significativamente dentro de 24 meses, o tratamento será interrompido. Se os sintomas diminuírem, a terapia deve durar 3 ou mais anos, embora a duração ideal seja desconhecida. Às vezes, medicamentos que limitam as doses de glicocorticóides são prescritos para reduzir a dependência de uma grande dose de glicocorticoides orais. Todos eles têm toxicidade significativa. O metotrexato em dose baixa (5 a 15 mg por semana) pode levar a um ligeiro aumento do VEF1 e a uma redução moderada (3,3 mg / dia) da dose diária de glicocorticoide oral. Preparações de ouro e ciclosporina também são moderadamente eficazes, mas a toxicidade e a necessidade de controle limitam seu uso. Omalizumab - anticorpos para IgE, criado para uso em pacientes com asma brônquica alérgica grave com níveis elevados de IgE. A droga reduz a necessidade de glicocorticoides orais e reduz os sintomas. A dose é determinada pelo peso corporal e nível de IgE de acordo com um horário especial; o medicamento é administrado por via subcutânea a cada 2 semanas. Outros medicamentos para o controle da asma brônquica crônica são a lidocaína inalada, heparina inalada, colchicina e altas doses de imunoglobulina intravenosa. A conveniência de usar estas drogas é confirmada por dados limitados, a sua eficácia não é comprovada; assim, nenhum deles ainda pode ser recomendado para uso clínico.

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Monitoramento da resposta ao tratamento da asma brônquica

Taxa de pico do fluxo expiratório (PSV), medição do fluxo de ar e obstrução das vias aéreas ajudar a determinar a severidade das exacerbações de asma brônquica, documentando a resposta ao tratamento e do acompanhamento das tendências em gravidade da doença na vida real através da manutenção de diários de doentes. Home monitoramento PSV é especialmente útil para detectar a progressão da doença e reações ao tratamento em pacientes com asma brônquica persistente moderada e grave. Quando a asma brônquica é assintomática, uma medição do PSV pela manhã é suficiente. Se o VPS do paciente cair abaixo de 80% de sua melhor pontuação pessoal, o controle será realizado duas vezes ao dia para avaliar as alterações circadianas. Alterações circadianas de mais de 20% indicam a instabilidade das vias aéreas e a necessidade de mudar o regime terapêutico.

Educação do paciente

A importância de ensinar o paciente não pode ser subestimada. Os pacientes fazer melhor quando sabem mais sobre a asma - causando um ataque de que drogas podem ser utilizados, e em que casos a técnica inalatória necessário, como usar um espaçador com o MDI e a importância do uso precoce de corticosteróides para exacerbações agudas. Cada paciente deve ter um plano de ação por escrito para o tratamento diário, especialmente para ações em ataques agudos, que são baseados no melhor PSV pessoal do paciente, em vez de em níveis médios. Tal plano leva ao controle mais qualitativo da asma brônquica, aumentando muito a adesão à terapia. Tratamento de exacerbação. O objetivo do tratamento da exacerbação da asma é reduzir os sintomas e restaurar o melhor PSV pessoal do paciente. Os pacientes devem ser treinados para administrar de forma independente inalações de salbutamol ou um beta-agonista semelhante de curta duração para exacerbação e para medir o PSV, se necessário. Os pacientes que se sentem melhor depois de 2-4 respirações de IDN deve usar um inalador para 3 vezes a cada 20 minutos respirações separadas, e aqueles que serão instalados VGV de mais de 80% do previsto, pode tratar uma exacerbação em casa. Os pacientes que não respondem à droga apresentam sintomas graves ou apresentam PSV <80%, devem seguir o algoritmo de tratamento determinado pelo médico ou ir a um pronto-socorro para tratamento ativo.

Broncodilatadores de inalação beta-agonistas e anticolinérgicos) - a base para o tratamento da asma brônquica no departamento de emergência. Em adultos e crianças mais velhas, o salbutamol através do DPI com o uso de um espaçador é tão eficaz quanto o obtido através de um nebulizador. A terapia com nebulizador é preferível para crianças menores devido a dificuldades na coordenação do DAI e do espaçador; estudos recentes indicam que a resposta aos medicamentos broncodilatadores melhora quando o nabulizador é ligado à mistura hélio-oxigênio (heliox) e não apenas ao oxigênio. A administração subcutânea de epinefrina em solução 1: 1000 ou terbutalina é uma alternativa para crianças. A terbutalina pode ser preferível à adrenalina devido a um efeito cardiovascular menos pronunciado e uma duração de ação mais longa, mas ela não é mais produzida em grandes quantidades e é cara.  

A administração subcutânea de beta-agonistas é teoricamente problemática para adultos devido a efeitos cardio-estimulantes indesejáveis. No entanto, os efeitos indesejáveis clinicamente aparentes são poucos, e a administração subcutânea pode ser útil em doentes resistentes à terapia de inalação máxima ou incapazes de receber a terapia eficaz nebulizador (por exemplo, com uma tosse forte, pouca ventilação ou incapacidade de contacto). A terapia com nebulizador com brometo de ipratrópio pode ser usada em conjunto com salbutamol inalado em pacientes que não respondem de maneira ideal ao salbutamol único; Alguns estudos confirmaram a viabilidade da administração simultânea de doses elevadas de beta-agonista e brometo de ipratrópio como um tratamento de primeira linha, mas os dados sobre o beta-agonista inalado contínua em uma intermitente não há benefícios. O papel da teofilina no tratamento é insignificante.

Corticosteróides sistémicos (prednisona, metilprednisolona) precisam de ser atribuído para todas as exacerbações excepto pulmão, porque não são necessários para os pacientes que normalizados PSV após 1 ou 2 doses de um broncodilatador. As vias de administração intravenosas e orais são igualmente eficazes. A metilprednisolona intramuscular pode ser administrada na presença de um cateter venoso, em seguida, o paciente pode ser transferido para a ingestão oral assim que necessário ou em um momento conveniente. A redução da dose geralmente começa em 7-10 dias e deve durar de 2 a 3 semanas.

Antibióticos são prescritos apenas quando anamnese, exame torácico ou radiografia indicam infecção bacteriana; a maioria das infecções subjacentes às exacerbações da asma brônquica é viral por natureza, mas em populações de pacientes, como resultado de estudos recentes, foram detectadas amiloidias micoplasmáticas.

A oxigenoterapia é prescrita quando os pacientes com exacerbação de asma têm um SaO menor que 90% quando medidos por oximetria de pulso ou quando examinam a composição gasosa do sangue arterial; A oxigenoterapia é realizada através da cânula nasal ou máscara com uma taxa de fluxo ou concentração suficiente para corrigir a hipoxemia.

Se a causa da exacerbação da asma brônquica é a ansiedade, o principal é acalmar o paciente e inspirá-lo com confiança. Para o uso de tranquilizantes e morfina, existem contraindicações relativas, pois estão associadas ao aumento da mortalidade e à necessidade de ventilação artificial.

Hospitalização está frequentemente necessária se o paciente não se voltou ao normal no prazo de 4 horas. Os critérios de admissão pode ser diferente, mas uma indicação absoluta há melhoria, aumentando fraqueza, recorrência após re-tratamento de beta-agonista e uma diminuição significativa da PaO (<50 mm Hg. Art. ) ou um aumento na RACO (> 40 mm Hg), indicando uma progressão da insuficiência respiratória.

Os pacientes cuja condição continua a se deteriorar apesar da terapia intensiva são candidatos à ventilação não invasiva com pressão positiva ou, em pacientes gravemente enfermos e que não respondem a esse método, intubação endotraqueal e ventilação artificial. Os pacientes que necessitam de intubação respondem bem à sedação, mas os relaxantes musculares devem ser evitados devido a possíveis interações com os glicocorticoides que podem causar fraqueza neuromuscular prolongada.

Usualmente, a ventilação cíclica volumétrica é utilizada no modo de controle assistido, pois proporciona ventilação alveolar constante com alta e variável resistência das vias aéreas. O aparelho tem de ser sintonizado para uma frequência de 8-14 respirações / min a um fluxo de alta velocidade inspiratória (> 60 l / min - cerca de 80 L / min) para estender e para minimizar a exalação avtoPDKV (pressão expiratória final positiva).

Volumes respiratórios iniciais podem ser ajustados dentro de 10-12 ml / kg. Pressões de pico de vias aéreas altas podem ser geralmente ignoradas, uma vez que surgem devido à alta resistência das vias aéreas e à magnitude do fluxo inspiratório e não refletem a extensão do estiramento do pulmão produzido pela pressão alveolar. Contudo, se o platô de pressão exceder 30-35 cm H2O, então o volume corrente deve ser reduzido para 5-7 ml / kg para limitar o risco de pneumotórax. Uma exceção é a situação em que uma resposta reduzida da parede torácica (por exemplo, obesidade) ou a cavidade abdominal (por exemplo, ascite) pode contribuir significativamente para o aumento da pressão arterial. Quando necessário para reduzir os volumes correntes é permitido um bom grau de hipercapnia, mas se o pH do sangue arterial cai abaixo de 7,10 é atribuído uma infusão lenta de bicarbonato de sódio para manter o pH entre 7,20 e 7,25. Quando a obstrução do fluxo de ar é reduzida e o RASO e o pH do sangue arterial são normalizados, os pacientes podem ser rapidamente removidos da ventilação.

É relatado sobre a eficácia de outros tratamentos para exacerbações da asma brônquica, mas eles não são bem compreendidos. O Helioks é usado para reduzir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação, reduzindo os fluxos turbulentos característicos do gás hélio, menos denso que o O2. Apesar dos efeitos teóricos do heliox, os estudos geram resultados conflitantes sobre sua eficácia; A falta de uma preparação pronta para uso também limita sua aplicação prática.

O sulfato de magnésio relaxa os músculos lisos, mas os dados sobre a eficácia do controle da exacerbação da asma brônquica nos departamentos de ressuscitação são contraditórios. A anestesia geral em pacientes com estado asmático causa broncodilatação devido ao mecanismo claro, possivelmente como resultado do efeito directo de relaxamento muscular no músculo liso das vias aéreas ou diminuir tom colinérgica.

Tratamento de asma brônquica crônica

O uso adequado de medicamentos permite que a maioria dos pacientes com asma brônquica crônica seja tratada fora dos departamentos de emergência e hospitalar. Existem muitos medicamentos disponíveis, sua escolha e sequência de administração são baseadas na gravidade da doença. A terapia "redutora" - reduzindo a dose do medicamento ao mínimo necessário para o controle dos sintomas - é indicada na asma brônquica de qualquer gravidade.

Pacientes com asma brônquica intermitente leve não precisam de drogas diariamente. Os beta2-agonistas de ação curta (por exemplo, duas inalações de salbutamol para o atendimento de emergência) são suficientes para deter os sintomas agudos; usá-los mais de duas vezes por semana, o uso de mais de dois maços de drogas por ano ou uma reação enfraquecida ao medicamento pode indicar a necessidade de terapia básica a longo prazo. Independentemente da gravidade da asma brônquica, a necessidade freqüente de um beta-agonista de emergência indica um controle insatisfatório da asma brônquica.

Pacientes com asma persistente leve (adultos e crianças) devem receber terapia anti-inflamatória. Esteróides em doses baixas inalado - método de selecção, mas alguns pacientes podem kontroli¬rovat asma brônquica uso de estabilizadores de mastócitos, modificadores de leucotrieno, teofilina ou de libertação sustentada. Agonistas de emergência de ação curta (por exemplo, salbutamol, 2-4 respirações) são usados para deter convulsões. Os pacientes que necessitam de terapia de emergência todos os dias devem receber doses moderadas de glicocorticóides inalatórios ou terapia combinada.

Os doentes com asma persistente moderada devem ser tratados com glucocorticdes inalados em uma dosagem capaz de controlar a asma em combinação com beta-agonistas com longa duração inalado (formeterol, 2 inalação por dia). Beta-agonistas inalados, de acção prolongada monoterapia - tratamento insuficiente, mas em combinação com glucocorticóides inalados, podem reduzir a dose deste último e são mais eficazes para os sintomas nocturnos. Uma alternativa a esta abordagem é a monoterapia com glucocorticdes inalados em doses elevadas, ou em substituição das beta-agonistas de antagonistas do receptor de leucotrienos ou teofilina de libertação sustentada em combinação com doses baixas ou moderadas de glucocorticdes inalados. Em pacientes com DRGE e asma brônquica moderada, o tratamento antirrefluxo pode reduzir a frequência e a dose de medicamentos necessários para controlar os sintomas. Os doentes com rinite alérgica e asma glucocorticóides nasais moderada persistente pode diminuir a frequência de exacerbação da asma que requerem hospitalização.

Pacientes com asma brônquica persistente grave são uma minoria, eles exigem a introdução de várias drogas em grandes doses. As escolhas incluem inalado glicocorticóide em doses elevadas em combinação com beta-agonista de longa duração (formeterol) ou uma combinação de glucocorticde inalado, beta-agonista, uma longa duração de acção, e modificador de leucotrienos. Os beta-agonistas inalatórios de ação curta são prescritos em ambos os casos para o alívio de emergência dos sintomas de um ataque. Os glicocorticoides sistêmicos são atribuídos a pacientes que não respondem adequadamente a esses esquemas; A dosagem em um dia ajuda a minimizar os efeitos indesejáveis associados à ingestão diária de medicamentos.

Asma brônquica de esforço físico

Para evitar ataques de asma brônquica, o esforço físico é geralmente a inalação suficiente de um beta-agonista de curta duração ou um estabilizador de mastócitos antes do esforço físico. Se beta-agonistas são ineficazes ou se a asma é esforço físico grave, na maioria dos casos, o paciente tem asma mais grave do que o que está estabelecido, e que requer o tratamento a longo prazo para controlar a doença.

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Asma brônquica aspirina

A principal coisa para o tratamento da asma brônquica aspirina é evitar tomar AINEs. Os inibidores da ciclooxigenase 2 (COX-2), aparentemente, não são gatilhos. Modificadores de leucotrieno podem bloquear a resposta aos AINEs. Um pequeno grupo de pacientes demonstrou dessensibilização bem sucedida em condições estacionárias.

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Preparações do futuro

Um grande número de drogas é desenvolvido, visando ligações específicas da cascata inflamatória. A possibilidade de usar drogas voltadas para IL-4 e IL-13 está sendo estudada.

Asma brônquica em grupos especiais de pessoas

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Bebés, crianças e adolescentes

A asma brônquica é difícil de diagnosticar em bebês, portanto, casos de hipodiagnóstico e tratamento inadequado não são incomuns. O uso empírico de broncodilatadores e antiinflamatórios inalatórios pode contribuir para a resolução dos dois problemas. As preparações podem ser administradas através de nebulização ou IDN com a câmara de retenção com a máscara ou sem os lactentes máscara e crianças com menos de 5 anos, muitas vezes requerem tratamento duas vezes por semana, para atribuir uma terapia anti-inflamatória diária inalada com glucocorticóides (preferencialmente) antagonistas de leucotrienos ou receptores de ácido cromoglícico.

Crianças com mais de 5 anos e adolescentes

Crianças maiores de 5 anos e adolescentes com asma brônquica podem ser tratadas da mesma forma que os adultos, mas devem se esforçar para manter a atividade física, exercícios e exercícios. Indicadores adequados para testes de função pulmonar em adolescentes estão mais próximos dos padrões das crianças. Adolescentes e crianças mais velhas devem participar do desenvolvimento de seus planos pessoais de controle de doenças e da formulação de metas terapêuticas - isso melhora significativamente a adesão. O plano de ação deve ser conhecido por professores e enfermeiras escolares - isso garante atendimento médico de emergência. O ácido cromoglicico e o nedocromil são freqüentemente estudados nesse grupo de pacientes, mas não são tão eficazes quanto os glicocorticoides inalatórios; drogas de ação prolongada aliviam a necessidade de levar drogas para a escola.

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Gravidez e asma brônquica

Cerca de um terço das mulheres com asma brônquica, engravidando, relatam uma diminuição dos sintomas; uma terceira nota o agravamento do curso da asma brônquica (às vezes a um grau severo) e um terço não percebe as mudanças. A DRGE pode ser um componente importante no desenvolvimento dos sintomas da doença durante a gravidez. O controle da asma brônquica durante a gravidez deve ser absoluto, pois uma doença mal controlada na mãe pode levar ao aumento da mortalidade pré-natal, ao parto prematuro e ao baixo peso ao nascer. As drogas antiasmáticas não mostraram efeitos adversos no embrião, mas estudos grandes e bem controlados para comprovar a verdadeira segurança do feto em desenvolvimento não foram realizados.

Qual é o prognóstico da asma brônquica?

A asma brônquica é resolvida na maioria das crianças, mas aproximadamente 1 em cada 4 chiado persiste na idade adulta, ou a recaída ocorre em uma idade mais avançada. Sexo feminino, tabagismo, idade mais precoce de início, sensibilização aos ácaros e hiper-reatividade das vias aéreas são fatores de risco para persistência e recaída.
 
Aproximadamente 5.000 mortes por ano são devidas a asma brônquica nos EUA, a maioria desses casos pode ser evitada por terapia adequada. Assim, o prognóstico é favorável com a disponibilidade de medicamentos necessários e a observância do regime terapêutico. Fatores de risco de morte incluem a necessidade crescente de glicocorticóides orais antes da hospitalização, hospitalizações anteriores por exacerbações e menores taxas de pico de fluxo durante o tratamento. Vários estudos mostram que o uso de glicocorticóides inalatórios reduz a incidência de hospitalizações e mortalidade.

Durante muito tempo, as vias aéreas em alguns pacientes com asma brônquica sofrem alterações estruturais permanentes (remodelação), que impedem o retorno ao funcionamento normal do pulmão. O uso precoce de drogas anti-inflamatórias pode ajudar a prevenir essa remodelação.