Asma brônquica - Informações gerais

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica do trato respiratório que envolve células (mastócitos, eosinófilos, linfócitos T), mediadoras de alergia e inflamação, acompanhada em indivíduos predispostos por hiper-reatividade e obstrução variável dos brônquios, que se manifesta por crise de sufocamento, aparecimento de chiado no peito, tosse ou dificuldade para respirar, principalmente à noite e/ou no início da manhã.

Os sintomas da asma incluem falta de ar, aperto no peito e chiado no peito. O diagnóstico é baseado na história, exame físico e testes de função pulmonar. O tratamento da asma envolve o controle dos gatilhos e terapia medicamentosa, geralmente beta-agonistas e glicocorticoides inalatórios. O prognóstico é bom com o tratamento.

Esta definição é consistente com as principais disposições do relatório conjunto do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (EUA) e da OMS “Asma Brônquica. Estratégia Global” (1993).

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Epidemiologia da asma brônquica

Desde a década de 1970, a prevalência de asma vem aumentando constantemente e atualmente afeta aproximadamente 4% a 7% da população mundial. A asma afeta aproximadamente 12% a 17 milhões de pessoas nos Estados Unidos; entre 1982 e 1992, a prevalência de asma aumentou de 34,7 para 49,4 por 1.000 pessoas. A taxa é maior entre pessoas com menos de 18 anos (6,1%) do que entre aquelas com idade entre 18 e 64 anos (4,1%), e é maior em homens pré-púberes e mulheres pós-púberes. A asma também é mais comum entre residentes urbanos e entre negros e alguns hispânicos. A mortalidade por asma também aumentou, com aproximadamente 5.000 mortes por asma ocorrendo nos Estados Unidos a cada ano. A taxa de mortalidade é cinco vezes maior entre negros do que entre caucasianos. A asma é a principal causa de hospitalização em crianças e a doença crônica mais comum que leva ao absenteísmo no ensino fundamental. Em 2002, o custo total do tratamento da asma foi de US$ 14 bilhões.

Há um aumento constante no número de pessoas que sofrem de asma brônquica em todo o mundo, o que é especialmente característico de países economicamente desenvolvidos.

Mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de asma brônquica. A prevalência varia de 3 a 8%. A taxa de incidência é particularmente alta na Nova Zelândia e na Austrália. Nos países da Europa Ocidental, a prevalência de asma brônquica é de 5%.

Cerca de 30% dos pacientes com asma brônquica raramente recorrem ao uso de medicamentos antiasmáticos, outros 30% os usam regularmente, 20-25% sofrem de uma forma grave da doença e são forçados a recorrer à ingestão de vários medicamentos antiasmáticos, 8-10% sofrem de uma forma incapacitante da doença.

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Causas da asma brônquica

A asma brônquica é uma doença multifatorial, seu desenvolvimento depende de interações entre múltiplos fatores genéticos e ambientais.

Os fatores genéticos responsáveis pela predisposição ao desenvolvimento de asma brônquica incluem genes para células T auxiliares tipo 2 (TH) e suas citocinas (IL-4, -5, -9 e -13) e o gene ADAM33 recentemente descoberto, que pode estimular a proliferação de fibroblastos e músculos lisos das vias aéreas ou regular a produção de citocinas.

A importância de fatores domésticos (ácaros, baratas, animais de estimação) e outros alérgenos ambientais (pólen) no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos foi comprovada. O contato com endotoxinas bacterianas na primeira infância pode causar a formação de tolerância e mecanismos de proteção. A poluição do ar não está diretamente associada ao desenvolvimento da doença, embora esse fator possa causar exacerbações da doença. Uma dieta pobre em vitaminas C e E e ácidos graxos ômega-3 está associada à asma brônquica, assim como a obesidade. A asma também está associada a fatores perinatais, como idade materna jovem, nutrição materna deficiente, parto prematuro, baixo peso ao nascer e alimentação artificial. O papel da exposição à fumaça de cigarro na infância é controverso, com alguns estudos comprovando um papel provocador e outros um efeito protetor.

A exposição interna ao óxido nítrico e aos compostos orgânicos voláteis está implicada no desenvolvimento da síndrome da disfunção reativa das vias aéreas (SRAV), uma síndrome de obstrução reversível persistente das vias aéreas em pessoas sem histórico de asma. Se a SRAAV é uma síndrome distinta da asma ou uma forma de asma ocupacional é controverso, mas ambas as condições apresentam muitas semelhanças (por exemplo, sibilância, falta de ar, tosse) e respondem aos glicocorticoides.

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Patogênese da asma brônquica

Fatores genéticos e ambientais podem interagir para determinar o equilíbrio entre as células T auxiliares tipo 1 (TH1) e 2 (TH2). Especialistas acreditam que as crianças nascem com uma predisposição a respostas imunes pró-alérgicas e pró-inflamatórias de TH, que são caracterizadas pelo crescimento e ativação de eosinófilos e pela produção de IgE, mas a exposição a infecções bacterianas e virais e endotoxinas em idade precoce desloca o sistema imunológico para respostas de TH, o que suprime as células TH e induz tolerância. Os países desenvolvidos tendem a ter famílias menores, menos filhos por família, casas quase perfeitamente limpas e vacinação precoce e tratamento com antibióticos para crianças. Tudo isso impede que as crianças sejam expostas a fatores ambientais que suprimem as respostas imunes de TH e induzem tolerância, o que pode explicar em parte o aumento contínuo da prevalência de asma brônquica em países desenvolvidos (a hipótese da higiene).

Em pacientes com asma, essas células TH e outros tipos celulares, especialmente eosinófilos e mastócitos, mas também outros subtipos de células CD4+ e neutrófilos, formam extensos infiltrados inflamatórios no epitélio das vias aéreas e na musculatura lisa brônquica, levando à descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura lisa. A hipertrofia da musculatura lisa estreita as vias aéreas e aumenta a reatividade a alérgenos, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (que causa a liberação de neuropeptídeos pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) e outros gatilhos de broncoconstrição. Uma contribuição adicional para o aumento da reatividade das vias aéreas é feita pela perda de inibidores de broncoespasmo (fator relaxante derivado do epitélio, prostaglandina E) e outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases) devido à descamação epitelial e edema da mucosa. A formação de muco e a eosinofilia no sangue periférico são sinais clássicos adicionais de asma que podem ser manifestações secundárias de inflamação das vias aéreas.

Os gatilhos comuns para crises de asma incluem alérgenos ocupacionais e ambientais; infecções (vírus sincicial respiratório e vírus parainfluenza em crianças pequenas, infecções respiratórias agudas e pneumonia em crianças mais velhas e adultos); exercícios, especialmente em ambientes frios e secos; irritantes inalados (poluição do ar); e ansiedade, raiva e agitação. A aspirina é um gatilho em 30% dos asmáticos mais velhos ou mais graves, geralmente associada à polipose nasal e congestão sinusal. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi recentemente reconhecida como um gatilho comum de asma, possivelmente devido ao broncoespasmo causado por refluxo ou microaspiração de conteúdo gástrico ácido. A rinite alérgica é frequentemente associada à asma; não está claro se essas duas doenças são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um gatilho separado para a asma brônquica.

Na presença de gatilhos, as alterações fisiopatológicas características da asma causam obstrução reversível das vias aéreas e ventilação pulmonar irregular. A perfusão relativa excede a ventilação relativa em áreas obstruídas, resultando em diminuição da pressão alveolar de O2 e aumento da tensão alveolar de CO2. A maioria dos pacientes consegue compensar essa condição por hiperventilação, mantendo assim a Pa-CO2 abaixo dos níveis normais. No entanto, em exacerbações graves, o broncoespasmo difuso causa comprometimento grave da troca gasosa, e os músculos respiratórios são incapazes de criar esforço respiratório e fornecer trabalho respiratório aumentado. Ao mesmo tempo, a hipoxemia e a tensão muscular aumentam, e a PaCO2 aumenta. O resultado pode ser acidose respiratória e metabólica, que, se não tratada, pode levar à parada cardíaca e respiratória.

Dependendo dos sintomas, a asma brônquica é classificada em quatro categorias (de acordo com a gravidade): intermitente leve, persistente leve, persistente moderada e persistente grave.

O processo inflamatório nos brônquios leva a 4 formas de obstrução brônquica:

• espasmo agudo dos músculos lisos dos brônquios;
• edema subagudo da mucosa brônquica;
• formação crônica de secreções brônquicas viscosas;
• processo esclerótico irreversível nos brônquios.

No IV Congresso Nacional Russo sobre Doenças Respiratórias (Moscou, 1994), foi adotada a seguinte definição de asma brônquica.

A asma brônquica é uma doença independente baseada na inflamação crônica do trato respiratório, acompanhada por alterações na sensibilidade e reatividade dos brônquios e manifestada por um ataque de sufocamento, estado asmático ou, na ausência destes, sintomas de desconforto respiratório (tosse paroxística, chiado distante e falta de ar), obstrução brônquica reversível no contexto de uma predisposição hereditária a doenças alérgicas fora dos pulmões, sinais de alergia, eosinofilia no sangue e/ou eosinofilia no escarro.

Sintomas de asma brônquica

Entre as exacerbações, pacientes com asma leve intermitente ou persistente leve geralmente são assintomáticos. Pacientes com asma mais grave ou exacerbações apresentam falta de ar, aperto no peito, chiado audível e tosse; a tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (asma variante da tosse). Os sintomas podem ter um ritmo circadiano e piorar durante o sono, frequentemente por volta das 4h da manhã. Muitos pacientes com asma mais grave acordam à noite (asma noturna).

Os sintomas de asma incluem sibilância, pulso paradoxal (queda da pressão arterial sistólica > 10 mm Hg durante a inspiração), taquipneia, taquicardia e esforço inspiratório visível (uso dos músculos cervicais e supraesternais [acessórios], posição sentada ereta, lábios retraídos, incapacidade de falar). A fase expiratória da respiração é prolongada, com uma relação inspiração/expiração de pelo menos 1:3. O estridor pode estar presente em ambas as fases ou apenas na expiração. Um paciente com broncoespasmo grave pode não apresentar sibilância audível devido à restrição acentuada do fluxo de ar.

Um paciente com exacerbação grave e insuficiência respiratória iminente geralmente apresenta alguma combinação de alteração de consciência, cianose, pulso paradoxal maior que 15 mmHg, saturação de O2 (saturação de O2) menor que 90%, PaCO2 > 45 mmHg (ao nível do mar) e hiperinsuflação pulmonar. A radiografia de tórax raramente pode revelar pneumotórax ou pneumomediastino.

Os sintomas da asma desaparecem entre as crises agudas, embora um estridor suave possa ser ouvido durante a expiração forçada, após exercícios e em repouso em alguns pacientes assintomáticos. O aumento da aeração pulmonar pode alterar a parede torácica em pacientes com asma não controlada de longa duração, causando um tórax em barril.

Todos os sintomas da asma brônquica são inespecíficos, reversíveis com tratamento oportuno e geralmente se desenvolvem quando expostos a um ou mais gatilhos.

Para a escolha correta das medidas de tratamento da asma brônquica, a classificação etiológica da doença e o grau de obstrução brônquica (gravidade da doença) são de grande importância.

A classificação etiológica moderna da asma brônquica permite a identificação de formas exógenas, endógenas e mistas.

A asma brônquica exógena (atópica) é uma forma da doença causada por fatores etiológicos exógenos (externos) conhecidos (alérgenos não infecciosos). Esses fatores podem ser:

• alérgenos domésticos (ácaros; alérgenos de animais domésticos; baratas; roedores - camundongos, ratos; fungos de mofo e levedura);
• alérgenos de pólen (ervas daninhas - capim-timothy, festuca; árvores - bétula, amieiro, aveleira, etc.; ervas daninhas - absinto, quinoa; ambrósia, etc.);
• alérgenos de medicamentos (antibióticos, enzimas, imunoglobulinas, soros, vacinas);
• alérgenos alimentares e aditivos alimentares;
• alérgenos profissionais (pó de farinha de trigo, escamas de corpos e asas de borboletas na indústria da seda, pó de grãos de café, sais de platina na indústria metalúrgica, alérgenos epidérmicos na criação de animais).

O principal mecanismo de desenvolvimento desta asma é uma reação imunológica imediata mediada por IgE específica. Esta reação desenvolve-se como resultado da interação de um alérgeno (antígeno) com anticorpos específicos da classe IgE, fixados principalmente em mastócitos submucosos do trato respiratório e basófilos circulantes no sangue. A interação do antígeno com a IgE na superfície dessas células leva à sua degranulação com a liberação de mediadores biologicamente ativos, causando broncoespasmo, edema da mucosa brônquica, hipersecreção de muco e inflamação (histamina, leucotrienos, prostaglandinas pró-inflamatórias, fator de ativação plaquetária, etc.).

A identificação de um fator etiológico externo em pacientes com asma brônquica exógena permite um tratamento direcionado bem-sucedido: eliminação do alérgeno ou dessensibilização específica.

A asma brônquica endógena (não atópica) é uma forma da doença que não se baseia em sensibilização alérgica e não está associada ao impacto de um alérgeno exógeno conhecido. Os seguintes fatores podem atuar como fatores etiológicos da asma brônquica:

• distúrbios do metabolismo do ácido araquidônico (asma "aspirina");
• distúrbios endócrinos;
• transtornos neuropsiquiátricos;
• distúrbios do equilíbrio dos receptores e da homeostase eletrolítica do trato respiratório;
• atividade física.

Asma brônquica mista é uma forma da doença que combina os sinais das formas exógena (atópica) e endógena (não atópica).

Diagnóstico de asma brônquica

O diagnóstico de asma baseia-se na história e no exame físico do paciente e é confirmado por testes de função pulmonar. Também é importante identificar a causa subjacente e descartar condições que também causam sibilância.

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Testes de função pulmonar

Pacientes com suspeita de asma devem realizar testes de função pulmonar para confirmar e quantificar a gravidade e a reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo. Os testes de função pulmonar dependem do esforço e exigem educação cuidadosa do paciente antes do teste. Se possível, os broncodilatadores devem ser interrompidos antes do teste: 6 horas para beta-agonistas de curta ação, como o salbutamol; 8 horas para o brometo de ipratrópio; 12 a 36 horas para a teofilina; 24 horas para beta-agonistas de longa ação, como o salmeterol e o formoterol; e 48 horas para o tiotrópio.

A espirometria deve ser realizada antes e após a inalação de um broncodilatador de curta ação. Manifestações de obstrução do fluxo aéreo antes da inalação de broncodilatador incluem um volume expiratório forçado reduzido no primeiro segundo (VEF) e uma relação reduzida de VEF para capacidade vital forçada (VEF/CVF). A CVF também pode ser reduzida. Medições de volumes pulmonares podem mostrar um aumento no volume residual e/ou capacidade residual funcional devido ao aprisionamento de ar. Um aumento no VEF de mais de 12% ou mais de 0,2 L em resposta a um broncodilatador confirma obstrução reversível do fluxo aéreo, embora o tratamento com broncodilatador não deva ser descontinuado se esse efeito estiver ausente. A espirometria deve ser realizada pelo menos anualmente para monitorar o curso da doença em pacientes diagnosticados com asma.

Os circuitos de fluxo-volume também devem ser examinados para diagnosticar ou excluir disfunção das cordas vocais, que é uma causa comum de obstrução das vias aéreas superiores semelhante à asma.

O teste provocativo com cloreto de metacolina inalatório (ou com estímulos alternativos, como histamina inalatória, adenosina, bradicinina ou exercício) para induzir broncoespasmo é indicado quando há suspeita de asma com espirometria e estudos de fluxo-volume normais, há suspeita de asma variante da tosse e não há contraindicações. As contraindicações incluem VEF < 1 L ou < 50%, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) recente e hipertensão grave (PA sistólica > 200 mmHg; PA diastólica > 100 mmHg). Uma diminuição do VEF > 20% confirma o diagnóstico de asma. No entanto, o VEF também pode diminuir em resposta a esses medicamentos em outras doenças, como a DPOC.

Outros testes

Em algumas situações, outros testes podem ser úteis.

Um teste de capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLC0) pode ajudar a diferenciar asma de DPOC. Os volumes são normais ou aumentados na asma e geralmente diminuem na DPOC, especialmente com o desenvolvimento de enfisema.

A radiografia de tórax pode ajudar a descartar causas subjacentes de asma ou diagnósticos alternativos, como insuficiência cardíaca ou pneumonia. A radiografia de tórax na asma geralmente é normal, mas pode mostrar aumento da aeração ou atelectasia segmentar, sugerindo obstrução do muco brônquico. Infiltrados, particularmente aqueles que aparecem e desaparecem e que estão associados à bronquiectasia central, sugerem aspergilose broncopulmonar alérgica.

O teste de alergia é indicado para todas as crianças com histórico sugestivo de gatilhos alérgicos (visto que todas as crianças são potencialmente responsivas à imunoterapia). Este teste também deve ser considerado para adultos com histórico de alívio dos sintomas com a cessação do alérgeno e para aqueles para os quais a terapia com anticorpos anti-IgE está sendo considerada. O teste cutâneo e a dosagem de IgE específica para alérgenos por meio do teste radioalergossorvente (PACT) podem identificar gatilhos alérgicos específicos. Níveis elevados de eosinófilos no sangue (> 400 células/μL) e IgE inespecífica (> 150 UI) são sugestivos, mas não diagnósticos, de asma alérgica, pois podem estar elevados em diversas condições.

O teste de eosinófilos no escarro não é realizado rotineiramente; a presença de um grande número de eosinófilos sugere asma, mas o teste não é sensível nem específico.

A medição da taxa de pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de pico de fluxo portáteis e baratos é recomendada para monitoramento domiciliar da gravidade da doença e da terapia em andamento.

Avaliação de exacerbações

Pacientes com asma exacerbada diagnosticada devem realizar oximetria de pulso e medição do PFE ou VEF. As três medidas quantificam a gravidade da exacerbação e documentam a resposta ao tratamento. Os valores do PFE são interpretados levando em consideração o melhor desempenho individual do paciente, que pode variar amplamente entre pacientes igualmente bem controlados. Uma redução de 15% a 20% em relação a esse valor basal indica uma exacerbação significativa. Quando os valores basais são desconhecidos, os valores médios previstos podem fornecer alguma indicação de limitação do fluxo aéreo, mas não o grau de deterioração do quadro clínico do paciente.

A radiografia de tórax não é necessária para a maioria das exacerbações, mas deve ser realizada em pacientes com sintomas sugestivos de pneumonia ou pneumotórax.

Gasometria arterial deve ser obtida em pacientes com síndrome do desconforto respiratório grave ou sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente.

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Tratamento da asma brônquica

O tratamento da asma, tanto crônica quanto aguda, inclui o controle dos gatilhos, a farmacoterapia adequada à gravidade da doença, o monitoramento da resposta ao tratamento e da progressão da doença e a educação do paciente para melhorar o autogerenciamento da doença. Os objetivos do tratamento são prevenir exacerbações e sintomas crônicos, incluindo despertares noturnos; minimizar a necessidade de internações em unidade de terapia intensiva; manter a função pulmonar basal e a atividade do paciente; e prevenir os efeitos adversos do tratamento.

Controlando fatores desencadeantes

Os fatores desencadeantes podem ser controlados em alguns pacientes com o uso de travesseiros de fibra sintética e capas de colchão impermeáveis, e com a lavagem frequente de roupas de cama e lençóis em água quente. Móveis estofados, brinquedos de pelúcia, carpetes e animais de estimação devem ser removidos (ácaros, pelos de animais) e desumidificadores devem ser usados em porões e outras áreas úmidas e mal ventiladas (mofo). A limpeza úmida de casas reduz os alérgenos de ácaros. O fato de esses fatores desencadeantes serem difíceis de controlar em ambientes urbanos não diminui a importância dessas medidas; a eliminação de excrementos de baratas por meio da limpeza e extermínio da casa é especialmente importante. Aspiradores de pó e filtros de ar de partículas de alta eficiência (HEPA) podem reduzir os sintomas, mas seus efeitos na função pulmonar e na necessidade de medicamentos não são comprovados. Pacientes sensíveis a sulfitos devem evitar vinho tinto. Gatilhos não alergênicos, como fumaça de cigarro, fragrâncias fortes, vapores irritantes, baixas temperaturas, alta umidade e exercícios também devem ser evitados ou controlados, se possível. Pacientes com asma induzida por aspirina podem usar paracetamol, trisalicilato de colina ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2) em vez de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). A asma é uma contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores não seletivos, incluindo preparações tópicas, mas é improvável que agentes cardiosseletivos (p. ex., metoprolol, atenolol) apresentem efeitos adversos.

De grande importância no tratamento da asma brônquica é a eliminação dos fatores desencadeantes que causam a exacerbação da doença. Estes incluem:

• exposição prolongada a fatores causais (alérgenos ou fatores ocupacionais) aos quais o trato respiratório do paciente já está sensibilizado;
• atividade física;
• estresse emocional excessivo;
• a influência do ar frio e das mudanças climáticas;
• poluição do ar (fumaça de tabaco, fumaça de madeira, aerossóis, poluentes atmosféricos, etc.);
• infecção respiratória;
• algumas substâncias medicinais.

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Tratamento medicamentoso da asma brônquica

As principais classes de medicamentos comumente usadas no tratamento da asma estável e suas exacerbações incluem broncodilatadores (beta2-agonistas, anticolinérgicos), glicocorticoides, estabilizadores de mastócitos, modificadores de leucotrienos e metilxantinas. Os medicamentos dessas classes são inalados ou administrados por via oral; os medicamentos inalados vêm em aerossol e em pó. O uso de formas de aerossol com espaçador ou câmara de retenção facilita a administração do medicamento às vias aéreas em vez de à boca ou faringe; os pacientes devem ser instruídos a lavar e secar a câmara de retenção após cada uso para evitar contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas de aerossol requer coordenação entre a inalação e a atuação do inalador (dispositivo de medicação) e a inalação; as formas de pó reduzem a necessidade de coordenação porque o medicamento é administrado apenas quando o paciente inala. Além disso, as formas de pó reduzem a liberação de propelentes de fluorocarbono no ambiente.

Os beta-agonistas (agentes beta-adrenérgicos) relaxam a musculatura lisa brônquica, inibem a degranulação dos mastócitos e a liberação de histamina, reduzem a permeabilidade capilar e aumentam a capacidade de limpeza do epitélio ciliado; os beta-agonistas são de curta e longa ação. Os beta-agonistas de curta ação (p. ex., salbutamol) são inalados de 2 a 8 vezes, conforme necessário, e são o fármaco de escolha para o alívio do broncoespasmo agudo e a prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício. Seu efeito ocorre em minutos e dura até 6 a 8 horas, dependendo do fármaco específico. Os fármacos de longa ação, que são inalados antes de dormir ou 2 vezes ao dia e cuja atividade dura 12 horas, são usados para asma moderada a grave, bem como para asma leve que causa despertares noturnos. Os beta-agonistas de longa ação também agem sinergicamente com glicocorticoides inalatórios e permitem o uso de doses menores de glicocorticoides. Os beta-agonistas orais têm mais efeitos colaterais sistêmicos e geralmente devem ser evitados. Taquicardia e tremor são os efeitos adversos agudos mais comuns dos beta-agonistas inalatórios e estão relacionados à dose. A hipocalemia é rara e apenas leve. A segurança do uso regular e prolongado de beta-agonistas é controversa; o uso crônico, possivelmente excessivo, tem sido associado ao aumento da mortalidade, mas não está claro se isso é um efeito adverso dos medicamentos ou se o uso regular reflete um controle inadequado da doença com outros medicamentos. Tomar uma ou mais cartelas por mês sugere controle inadequado da doença e a necessidade de iniciar ou intensificar outra terapia.

Os anticolinérgicos relaxam a musculatura lisa brônquica por meio da inibição competitiva dos receptores colinérgicos muscarínicos (M3). O brometo de ipratrópio tem efeito mínimo quando usado isoladamente na asma, mas pode ter efeitos aditivos quando usado com beta-agonistas de curta ação. Os efeitos adversos incluem dilatação pupilar, distúrbios visuais e xerostomia. O tiotrópio é um medicamento inalatório de 24 horas que não foi bem estudado na asma.

Os glicocorticoides inibem a inflamação das vias aéreas, revertem a supressão dos receptores beta, bloqueiam a síntese de leucotrienos e inibem a produção de citocinas e a ativação da proteína adesina. Eles bloqueiam a resposta tardia (mas não a resposta precoce) aos alérgenos inalatórios. Os glicocorticoides são administrados por via oral, intravenosa e inalatória. Na asma aguda, o uso precoce de glicocorticoides sistêmicos frequentemente interrompe a exacerbação, reduz a necessidade de hospitalização, previne recaídas e acelera a recuperação. As vias oral e intravenosa são igualmente eficazes. Os glicocorticoides inalatórios não têm papel nas exacerbações agudas, mas são indicados para a supressão, o controle e a supressão a longo prazo da inflamação e dos sintomas. Eles reduzem significativamente a necessidade de glicocorticoides orais e são considerados agentes modificadores da doença, pois retardam ou interrompem o declínio da função pulmonar. Os efeitos locais indesejáveis dos glicocorticoides inalatórios incluem disfonia e candidíase oral, que podem ser prevenidos ou minimizados pelo paciente utilizando um espaçador e/ou bochecho com água após a inalação do glicocorticoide. Todos os efeitos sistêmicos são dose-dependentes, podem ocorrer com as formas orais ou inalatórias e ocorrem principalmente com doses inalatórias superiores a 800 mcg/dia. Os efeitos indesejáveis dos glicocorticoides incluem supressão do eixo pituitário-adrenal, osteoporose, catarata, atrofia cutânea, hiperfagia e leve ganho de peso. Não se sabe ao certo se os glicocorticoides inalatórios suprimem o crescimento em crianças: a maioria das crianças atinge a altura adulta prevista. A tuberculose (TB) assintomática pode ser reativada pelo uso sistêmico de glicocorticoides.

Os estabilizadores de mastócitos inibem a liberação de histamina pelos mastócitos, reduzem a hiper-reatividade das vias aéreas e bloqueiam reações precoces e tardias a alérgenos. São administrados como inalações profiláticas em pacientes com asma alérgica e asma induzida por exercício; no entanto, são ineficazes após o desenvolvimento dos sintomas. Os estabilizadores de mastócitos são os medicamentos antiasmáticos mais seguros, mas os menos eficazes.

Os modificadores de leucotrienos são administrados por via oral e podem ser usados para controle e prevenção de sintomas a longo prazo em pacientes com asma persistente leve a grave. O principal efeito adverso é o aumento das enzimas hepáticas; muito raramente, os pacientes desenvolvem uma síndrome clínica semelhante à síndrome de Churg-Strauss.

As metilxantinas relaxam a musculatura lisa brônquica (provavelmente por inibição não seletiva da fosfodiesterase) e podem melhorar a contratilidade miocárdica e diafragmática por mecanismos desconhecidos. As metilxantinas provavelmente inibem a liberação intracelular de Ca2+, reduzem a permeabilidade capilar na mucosa das vias aéreas e inibem a resposta tardia a alérgenos. Elas reduzem a infiltração de eosinófilos na mucosa brônquica e a infiltração de linfócitos T no epitélio. As metilxantinas são usadas para controle a longo prazo como adjuvante aos beta-agonistas; a teofilina de liberação prolongada é útil no tratamento da asma noturna. Esses medicamentos estão caindo em desuso devido à maior incidência de efeitos adversos e interações em comparação com outros medicamentos. Os efeitos adversos incluem cefaleia, vômitos, arritmias cardíacas e convulsões. As metilxantinas têm um índice terapêutico estreito; Muitos medicamentos (qualquer medicamento metabolizado pela via do citocromo P450, como antibióticos macrolídeos) e condições (como febre, doença hepática, insuficiência cardíaca) alteram o metabolismo e a eliminação da metilxantina. Os níveis séricos de teofilina devem ser monitorados periodicamente e mantidos entre 5 e 15 μg/mL (28 e 83 μmol/L).

Outros medicamentos são raramente usados em certas circunstâncias. A imunoterapia pode ser indicada quando os sintomas são causados por alergia, conforme sugerido pelo histórico e confirmado por testes de alergia. A imunoterapia é mais eficaz em crianças do que em adultos. Se os sintomas não forem significativamente aliviados em 24 meses, a terapia é interrompida. Se os sintomas forem aliviados, a terapia deve ser continuada por 3 anos ou mais, embora a duração ideal seja desconhecida. Agentes glicocorticoides dose-limitantes são às vezes usados para reduzir a dependência de glicocorticoides orais em altas doses. Todos apresentam toxicidade significativa. O metotrexato em baixas doses (5 a 15 mg por semana) pode produzir um pequeno aumento no VEF1 e uma modesta diminuição (3,3 mg/dia) na dose diária de glicocorticoide oral. Ouro e ciclosporina também são moderadamente eficazes, mas a toxicidade e a necessidade de monitoramento limitam seu uso. O omalizumabe é um anticorpo anti-IgE desenvolvido para uso em pacientes com asma alérgica grave com níveis elevados de IgE. Ele reduz a necessidade de glicocorticoides orais e melhora os sintomas. A dose é determinada pelo peso corporal e pelos níveis de IgE, de acordo com um esquema específico; o medicamento é administrado por via subcutânea a cada 2 semanas. Outros medicamentos para o controle da asma crônica incluem lidocaína inalatória, heparina inalatória, colchicina e imunoglobulina intravenosa em altas doses. O uso desses medicamentos é apoiado por dados limitados e sua eficácia não foi comprovada; portanto, nenhum deles pode ser recomendado para uso clínico.

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Monitoramento da resposta ao tratamento da asma brônquica

O pico de fluxo expiratório (PFE), uma medida do fluxo aéreo e da obstrução ao fluxo aéreo, ajuda a definir a gravidade das exacerbações da asma, documentando a resposta ao tratamento e monitorando as tendências de gravidade da doença em situações reais por meio de diários do paciente. O monitoramento domiciliar do PFE é particularmente útil para monitorar a progressão da doença e as respostas ao tratamento em pacientes com asma persistente moderada a grave. Quando a asma é assintomática, uma única medição do PFE pela manhã é suficiente. Se o PFE do paciente cair abaixo de 80% do seu melhor desempenho, o monitoramento duas vezes ao dia é realizado para avaliar as alterações circadianas. Alterações circadianas superiores a 20% indicam instabilidade das vias aéreas e a necessidade de alteração do regime terapêutico.

Educação do paciente

A importância da educação do paciente não pode ser exagerada. Os pacientes se saem melhor se souberem mais sobre asma - o que desencadeia uma crise, quais medicamentos usar e quando, técnica de inalação adequada, como usar um espaçador com um MDI e a importância do uso precoce de glicocorticoides durante as exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação por escrito para o tratamento diário, especialmente para crises agudas, com base no melhor PFE pessoal do paciente, em vez de níveis médios. Tal plano resulta no melhor controle possível da asma, aumentando significativamente a adesão à terapia. Manejo da exacerbação. O objetivo do manejo da exacerbação da asma é reduzir os sintomas e restaurar o paciente ao seu melhor PFE pessoal. Os pacientes devem ser ensinados a autoadministrar salbutamol inalatório ou beta-agonista de curta ação semelhante durante uma exacerbação e a medir o PFE, se necessário. Pacientes que se sentirem melhor após 2 a 4 inalações do IDI devem usar o inalador até 3 vezes a cada 20 minutos, em inalações divididas, e aqueles com PFE maior que 80% do previsto podem tratar a exacerbação em casa. Pacientes que não responderem ao medicamento, apresentarem sintomas graves ou PFE < 80% devem seguir o algoritmo de tratamento determinado pelo médico ou procurar o pronto-socorro para tratamento agressivo.

Broncodilatadores inalatórios (beta-agonistas e anticolinérgicos) são a base do tratamento da asma no pronto-socorro. Em adultos e crianças mais velhas, o salbutamol administrado por MDI com espaçador é tão eficaz quanto o administrado por nebulizador. A terapia com nebulizador é preferida em crianças mais novas devido às dificuldades de coordenação entre o MDI e o espaçador; estudos recentes sugerem que a resposta aos broncodilatadores é melhorada quando o nebulizador é fornecido com hélio-oxigênio (heliox) em vez de oxigênio isolado. Epinefrina subcutânea 1:1000 ou terbutalina são alternativas em crianças. A terbutalina pode ser preferível à epinefrina devido aos seus efeitos cardiovasculares menos pronunciados e à maior duração de ação, mas não é mais produzida em grandes quantidades e é cara.

A administração subcutânea de beta-agonistas é teoricamente problemática em adultos devido aos efeitos cardioestimulatórios indesejados. No entanto, os efeitos adversos clinicamente aparentes são poucos, e a administração subcutânea pode ser útil em pacientes refratários à terapia inalatória máxima ou que não respondem efetivamente à terapia nebulizada (por exemplo, com tosse intensa, ventilação insuficiente ou incapacidade de comunicação). O brometo de ipratrópio nebulizado pode ser usado com salbutamol inalatório em pacientes que não respondem de forma ideal ao salbutamol isoladamente; alguns estudos apoiam o uso de altas doses de beta-agonista e brometo de ipratrópio juntos como tratamento de primeira linha, mas não há dados sobre a superioridade do beta-agonista inalatório contínuo em relação ao intermitente. O papel da teofilina no tratamento é menor.

Glicocorticoides sistêmicos (prednisolona, metilprednisolona) devem ser administrados em todas as exacerbações, exceto em casos leves, pois não são necessários em pacientes cujo PFE se normaliza após 1 ou 2 doses de broncodilatador. As vias intravenosa e oral são igualmente eficazes. A metilprednisolona intravenosa pode ser administrada se um cateter intravenoso estiver disponível, e o paciente pode então mudar para terapia oral conforme necessário ou quando conveniente. A redução da dose geralmente começa após 7 a 10 dias e deve ser mantida por 2 a 3 semanas.

Os antibióticos são prescritos somente quando o histórico, o exame ou a radiografia de tórax sugerem uma infecção bacteriana; a maioria das infecções subjacentes às exacerbações da asma são de origem viral, mas micoplasmas e iclamídia foram identificados recentemente em populações de pacientes.

A oxigenoterapia é indicada quando pacientes com exacerbação de asma apresentam SaO2 < 90%, medida por oximetria de pulso ou gasometria arterial; a oxigenoterapia é administrada por meio de cânula nasal ou máscara a uma taxa de fluxo ou concentração suficiente para corrigir a hipoxemia.

Se a causa da exacerbação da asma brônquica for a ansiedade, o principal é acalmar o paciente e inspirar confiança nele. Existem contraindicações relativas ao uso de tranquilizantes e morfina, pois estão associados ao aumento da mortalidade e à necessidade de ventilação mecânica.

A hospitalização geralmente é necessária se o quadro do paciente não melhorar em 4 horas. Os critérios para hospitalização podem variar, mas as indicações absolutas incluem ausência de melhora, aumento da fraqueza, recidiva após terapia repetida com beta-agonistas e diminuição significativa da PaO2 (< 50 mmHg) ou aumento da PaCO2 (> 40 mmHg), indicando progressão da insuficiência respiratória.

Pacientes que continuam a piorar apesar da terapia intensiva são candidatos à ventilação não invasiva com pressão positiva ou, em pacientes graves e aqueles que não respondem a essa abordagem, à intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Pacientes que necessitam de intubação respondem bem à sedação, mas relaxantes musculares devem ser evitados devido às possíveis interações com glicocorticoides, que podem causar fraqueza neuromuscular prolongada.

A ventilação cíclica por volume em modo de controle assistido é geralmente utilizada, pois proporciona ventilação alveolar constante diante de resistência alta e variável das vias aéreas. O ventilador deve ser ajustado para uma frequência de 8 a 14 respirações/min com um fluxo inspiratório alto (> 60 L/min - 80 L/min) para prolongar a expiração e minimizar a autoPEEP (pressão expiratória final positiva).

Os volumes correntes iniciais podem ser ajustados na faixa de 10 a 12 ml/kg. Pressões de pico elevadas nas vias aéreas geralmente podem ser ignoradas, pois são devidas à alta resistência das vias aéreas e ao fluxo inspiratório, e não refletem o grau de distensão pulmonar produzido pela pressão alveolar. No entanto, se a pressão de platô exceder 30 a 35 cm H2O, os volumes correntes devem ser reduzidos para 5 a 7 ml/kg para limitar o risco de pneumotórax. Uma exceção é quando a resposta diminuída da parede torácica (p. ex., obesidade) ou abdominal (p. ex., ascite) pode contribuir significativamente para a pressão elevada. Quando volumes correntes reduzidos são necessários, um grau moderado de hipercapnia é tolerado, mas se o pH arterial cair abaixo de 7,10, bicarbonato de sódio é administrado lentamente para manter o pH entre 7,20 e 7,25. Uma vez que a obstrução ao fluxo aéreo seja reduzida e a PaCO3 arterial e o pH estejam normalizados, os pacientes podem ser rapidamente desmamados da ventilação.

Outros tratamentos têm sido relatados como eficazes em exacerbações de asma, mas não foram bem estudados. O heliox é usado para reduzir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação, reduzindo o fluxo turbulento característico do hélio, um gás menos denso que o O₂. Apesar dos efeitos teóricos do heliox, estudos têm produzido resultados conflitantes quanto à sua eficácia; a falta de uma preparação pronta para uso também limita seu uso prático.

O sulfato de magnésio relaxa a musculatura lisa, mas os dados sobre sua eficácia no controle da asma aguda em unidades de terapia intensiva são conflitantes. A anestesia geral em pacientes com estado asmático produz broncodilatação por um mecanismo pouco claro, possivelmente por meio de um efeito relaxante muscular direto na musculatura lisa das vias aéreas ou pela diminuição do tônus colinérgico.

Tratamento da asma brônquica crônica

Com o uso adequado de medicamentos, a maioria dos pacientes com asma crônica pode ser tratada fora dos departamentos de emergência e hospitais. Há muitos medicamentos disponíveis, e sua escolha e sequência de administração são baseadas na gravidade da doença. A terapia de "titulação" – redução da dose do medicamento ao mínimo necessário para controlar os sintomas – é indicada para asma de qualquer gravidade.

Pacientes com asma intermitente leve não necessitam de medicação diária. Beta-agonistas de curta ação (p. ex., duas inalações de resgate de salbutamol) são suficientes para aliviar os sintomas agudos; o uso mais de duas vezes por semana, o uso de mais de duas cartelas de medicamento por ano ou a diminuição da resposta à medicação podem indicar a necessidade de terapia de manutenção a longo prazo. Independentemente da gravidade da asma, a necessidade frequente de um beta-agonista de resgate indica controle inadequado da asma.

Pacientes com asma persistente leve (adultos e crianças) devem receber terapia anti-inflamatória. Glicocorticoides inalatórios em baixas doses são o tratamento de escolha, mas alguns pacientes podem controlar a asma com estabilizadores de mastócitos, modificadores de leucotrienos ou teofilina de liberação prolongada. Agonistas agudos de curta ação (p. ex., salbutamol, 2 a 4 doses) são usados para interromper as crises. Pacientes que necessitam de terapia de resgate diária devem receber glicocorticoides inalatórios em doses intermediárias ou terapia combinada.

Pacientes com asma persistente moderada devem ser tratados com glicocorticoides inalatórios em uma dose que controle a asma, em combinação com beta-agonistas inalatórios de longa ação (formetrol, 2 jatos diários). Beta-agonistas inalatórios de longa ação isoladamente são um tratamento insuficiente, mas em combinação com glicocorticoides inalatórios permitem que a dose de glicocorticoides inalatórios seja reduzida e são mais eficazes nos sintomas noturnos. Alternativas a essa abordagem são a monoterapia com glicocorticoides inalatórios de dose média ou a substituição de beta-agonistas de longa ação por antagonistas dos receptores de leucotrienos ou teofilina de liberação prolongada em combinação com doses baixas ou médias de glicocorticoides inalatórios. Em pacientes com DRGE e asma moderada, o tratamento antirrefluxo pode reduzir a frequência e a dose dos medicamentos necessários para controlar os sintomas. Em pacientes com rinite alérgica e asma persistente moderada, os glicocorticoides nasais podem reduzir a frequência de exacerbações da asma que requerem hospitalização.

Pacientes com asma persistente grave são uma minoria e necessitam de múltiplas doses de medicamentos. As opções incluem glicocorticoides inalatórios em altas doses em combinação com um beta-agonista de longa ação (formeterol) ou uma combinação de um glicocorticoide inalatório, um beta-agonista de longa ação e um modificador de leucotrienos. Beta-agonistas inalatórios de curta ação são usados em ambos os casos para alívio agudo dos sintomas durante uma crise. Glicocorticoides sistêmicos são usados em pacientes que não respondem adequadamente a esses regimes; a administração em dias alternados ajuda a minimizar os efeitos adversos associados à administração diária do medicamento.

Asma induzida por exercício

A inalação de um beta-agonista de curta ação ou estabilizador de mastócitos antes do exercício geralmente é suficiente para prevenir crises de asma induzida por exercício. Se os beta-agonistas forem ineficazes ou se a asma induzida por exercício for grave, o paciente geralmente apresenta asma mais grave do que a diagnosticada e requer terapia de longo prazo para controlar a doença.

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Aspirina para asma brônquica

O principal tratamento para a asma induzida por aspirina é evitar AINEs. Inibidores da ciclooxigenase 2 (COX-2) não parecem ser gatilhos. Modificadores de leucotrienos podem bloquear a resposta aos AINEs. A dessensibilização hospitalar bem-sucedida foi demonstrada em um pequeno grupo de pacientes.

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Drogas do futuro

Um grande número de medicamentos está sendo desenvolvido com alvos em elos específicos da cascata inflamatória. A possibilidade de usar medicamentos que tenham como alvo IL-4 e IL-13 está sendo estudada.

Asma brônquica em grupos especiais de pessoas

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Bebês, crianças e adolescentes

A asma é difícil de diagnosticar em bebês, e o subdiagnóstico e o subtratamento são comuns. A administração empírica de broncodilatadores e anti-inflamatórios inalatórios pode ajudar a atingir ambos os objetivos. Os medicamentos podem ser administrados por nebulizador ou unidade de terapia intensiva (UDI) com câmara de retenção, com ou sem máscara; bebês e crianças menores de 5 anos que necessitem de tratamento mais de duas vezes por semana devem receber terapia anti-inflamatória diária com glicocorticoides inalatórios (preferencialmente), antagonistas dos receptores de leucotrienos ou ácido cromoglícico.

Crianças maiores de 5 anos e adolescentes

Crianças maiores de 5 anos e adolescentes com asma podem ser tratados da mesma forma que os adultos, mas devem se esforçar para manter a atividade física, exercícios e esportes. Os valores apropriados para testes de função pulmonar em adolescentes estão mais próximos dos padrões pediátricos. Adolescentes e crianças mais velhas devem ser envolvidos no desenvolvimento de seus planos pessoais de controle da doença e na formulação de metas de tratamento – isso melhora significativamente a adesão. O plano de ação deve ser conhecido por professores e enfermeiros escolares – isso garante que o atendimento médico adequado seja fornecido prontamente. O ácido cromoglicico e o nedocromil são frequentemente estudados nesse grupo de pacientes, mas não são tão eficazes quanto os glicocorticoides inalatórios; preparações de ação prolongada eliminam a necessidade de levar medicamentos para a escola.

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Gravidez e asma brônquica

Cerca de um terço das mulheres com asma apresentam redução dos sintomas ao engravidar; um terço apresenta piora da asma (às vezes grave); e um terço não nota nenhuma alteração. A DRGE pode ser um componente importante no desenvolvimento dos sintomas durante a gravidez. O controle da asma durante a gravidez deve ser absoluto, pois o controle inadequado da doença na mãe pode resultar em aumento da mortalidade pré-natal, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Não foi demonstrado que medicamentos antiasmáticos causem efeitos adversos no feto, mas não foram realizados estudos amplos e bem controlados para comprovar a verdadeira segurança para o feto em desenvolvimento.

Qual é o prognóstico da asma brônquica?

A asma se resolve na maioria das crianças, mas cerca de 1 em cada 4 crianças apresenta sibilância persistente na idade adulta ou recaída em idade mais avançada. Sexo feminino, tabagismo, idade de início mais jovem, sensibilização a ácaros e hiperresponsividade das vias aéreas são fatores de risco para persistência e recaída.

A asma causa aproximadamente 5.000 mortes por ano nos Estados Unidos, a maioria das quais pode ser prevenida com terapia adequada. Portanto, o prognóstico é bom quando medicamentos apropriados estão disponíveis e o tratamento é adequado. Os fatores de risco para morte incluem aumento da necessidade de glicocorticoides orais antes da hospitalização, hospitalizações prévias por exacerbações e picos de fluxo mais baixos na apresentação. Vários estudos sugerem que o uso de glicocorticoides inalatórios reduz as taxas de hospitalização e a mortalidade.

Com o tempo, as vias aéreas de alguns pacientes com asma sofrem alterações estruturais permanentes (remodelação) que impedem o pulmão de retornar à função normal. O uso precoce e agressivo de medicamentos anti-inflamatórios pode ajudar a prevenir essa remodelação.