Dispneia

A avaliação das queixas de falta de ar deve começar pela observação dos movimentos respiratórios do paciente em repouso e após esforço físico.

A definição do conceito de dispneia causa controvérsia e interpretações ambíguas. A dispneia é definida como uma sensação de respiração insuficiente, dificuldade para realizar movimentos respiratórios, falta de ar, etc. É importante enfatizar que a dispneia é um fenômeno puramente subjetivo e não pode ser definida em termos usados para avaliar gases sanguíneos ou distúrbios ventilatórios. A dispneia é frequentemente encontrada em distúrbios neuróticos, pode ser um componente da síndrome de hiperventilação ou preceder seu desenvolvimento. A falta de ar é o fenômeno central nas manifestações clínicas da dispneia psicogênica. O grau de gravidade pode variar: com o aumento da sensação de dispneia, ocorrem manifestações de hiperventilação, que trazem numerosos sintomas ao quadro clínico. Dispneia, ou dispneia, é o sintoma mais comum e principal dos ataques de pânico. De acordo com estudos preliminares, em pacientes com vários distúrbios vegetativos, sensações desagradáveis na esfera respiratória, desconforto respiratório, incluindo dispneia, ocorrem em mais de 80% dos casos.

A Sociedade Torácica Americana propôs a seguinte definição: dispneia é um conceito que caracteriza a experiência subjetiva de desconforto respiratório e inclui sensações qualitativamente diferentes, com intensidade variável. Essa experiência subjetiva é o resultado da interação de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, podendo levar a respostas fisiológicas e comportamentais secundárias.

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As causas mais comuns de falta de ar

1. Doenças dos pulmões e do trato respiratório
   • Bronquite crônica e enfisema
   • Asma brônquica
   • Bronquiectasia
2. Doenças do parênquima pulmonar
   • Insuficiência respiratória de qualquer etiologia
   • Pneumonia
   • Tumores de pulmão
   • Alveolite
   • Sarcoidose (estágios I, II)
   • Condição após pneumonectomia extensa
3. Outras condições
   • Pneumotórax
   • Embolia pulmonar
4. Doenças cardiovasculares
   • Insuficiência cardíaca de qualquer etiologia
   • DIC: angina de peito, infarto do miocárdio
   • Arritmias de várias etiologias
   • Miocardite
   • Defeitos cardíacos.
5. Patologia torácica
   • Derrame pleural
   • Doenças neuromusculares (incluindo aquelas acompanhadas de paresia ou paralisia do diafragma)
6. Anemia
7. Obesidade grave
8. Fatores psicogênicos

Como surge a falta de ar?

Dispneia (dispneia) é um distúrbio da frequência, ritmo e profundidade da respiração, acompanhado por aumento do trabalho dos músculos respiratórios e, via de regra, sensações subjetivas de falta de ar ou dificuldade para respirar, frequentemente cianose (em doenças pulmonares, geralmente "quente" devido à eritrocitose compensatória secundária e dilatação de pequenos vasos devido à hipercapnia). Um sinal objetivo de dispneia é o aumento da frequência respiratória (mais de 18 por minuto). A dispneia é frequentemente sentida como uma sensação de aperto no peito ao inspirar, a incapacidade de respirar profundamente e liberar completamente o ar ao expirar.

Qualquer dispneia se baseia na atividade excessiva ou patológica do centro respiratório. Ela ocorre como resultado da irritação dos receptores localizados no trato respiratório, nos próprios pulmões e nos músculos respiratórios. No entanto, em geral, as causas das sensações subjetivas desagradáveis durante a dispneia permanecem obscuras.

Em pacientes com doenças pulmonares, a dispneia está intimamente relacionada a um distúrbio do mecanismo respiratório. Nesse caso, um grande esforço durante a inspiração, observado, por exemplo, com aumento da rigidez dos brônquios e pulmões (dificuldade de permeabilidade brônquica, fibrose pulmonar) ou com grande volume torácico (enfisema pulmonar, crise de asma brônquica), leva ao aumento do trabalho dos músculos respiratórios (em alguns casos com a inclusão de músculos adicionais).

Nas doenças respiratórias, a dispneia tem diferentes origens. Pode estar associada a uma obstrução à passagem normal de ar no trato respiratório. Outra causa pode ser uma diminuição da superfície respiratória dos pulmões (compressão devido ao acúmulo de líquido ou ar na cavidade pleural, exclusão de parte do pulmão das trocas gasosas devido a infiltrados inflamatórios, atelectasia, infarto, tumor, toracoplastia, ressecção pulmonar, perda parcial da plasticidade pulmonar). Tudo isso leva a uma diminuição da ventilação, uma diminuição da CV. Como resultado, a concentração de dióxido de carbono no sangue aumenta e ocorre acidose. Na pneumonia intersticial, edema pulmonar, a situação pode ser agravada pelo aparecimento de um bloqueio alvéolo-capilar.

Nas doenças cardíacas, a falta de ar é uma manifestação de insuficiência circulatória e é causada por uma série de fatores que estimulam o centro respiratório. A falta de ar ocorre quando as trocas gasosas são interrompidas e produtos suboxidados se acumulam no sangue. Isso leva ao aumento da frequência e da profundidade da respiração. Distúrbios particularmente graves das trocas gasosas ocorrem quando o sangue estagna na circulação pulmonar. Na insuficiência ventricular esquerda aguda, desenvolve-se inicialmente edema intersticial, seguido por edema alveolar.

Podem ser identificados três mecanismos fisiopatológicos de insuficiência respiratória.

1. Hiperventilação com diminuição da saturação do sangue arterial com oxigênio (hipoxemia) ou supersaturação com dióxido de carbono (hipercapnia) durante esforço físico, permanência em grandes altitudes, insuficiência cardíaca, bem como com aumento da demanda de oxigênio na tireotoxicose e febre.
2. Hiperventilação relativa com diminuição da superfície respiratória dos pulmões.
3. Distúrbios da ventilação mecânica (estenose do trato respiratório superior, obstrução brônquica, enfisema, paresia do nervo frênico e outras lesões dos músculos respiratórios, insuficiência cardíaca, cifoescoliose).

O centro bulbar é afetado tanto pelo aumento da tensão de dióxido de carbono, pela diminuição do teor de oxigênio quanto pela mudança do pH para ácido. O acúmulo de dióxido de carbono é de fundamental importância. Com a hipoxemia prolongada, o mecanismo de influência do oxigênio no seio carotídeo é ativado. Além de fatores químicos, o volume respiratório é regulado por influências reflexas dos pulmões, pleura, diafragma e outros músculos.

Em última análise, a sensação de falta de ar pode ser formada pelos seguintes mecanismos: aumento da sensação de esforço respiratório, estimulação de receptores irritantes do trato respiratório, hipoxemia, hipercapnia, compressão dinâmica do trato respiratório, desequilíbrio aferente, estimulação de barorreceptores dos vasos pulmonares e do átrio direito.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, mais de 17 milhões de pacientes procuram atendimento médico por falta de ar a cada ano. A prevalência de falta de ar na população em geral varia e depende da idade. Na população de 37 a 70 anos, varia de 6 a 27%. Em crianças, devido às características fisiopatológicas da infância, a falta de ar pode chegar a 34%. Durante os primeiros meses de vida, a falta de ar é muito rara. Após dois meses de vida, a incidência de falta de ar de início recente aumenta significativamente, atingindo um máximo entre o segundo e o quinto mês de vida e, na maioria dos casos, a falta de ar durante os primeiros três meses de vida está associada ao vírus sincicial respiratório. Estudos epidemiológicos em crianças determinaram que, aos seis anos de idade, a falta de ar permanece em aproximadamente 40% das crianças que sofreram com ela nos primeiros três anos de vida.

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Tipos de falta de ar

A dispneia pode ser subjetiva e objetiva: uma combinação de ambas também é possível. A dispneia subjetiva é entendida como uma sensação subjetiva de falta de ar ao respirar. A dispneia objetiva é determinada por métodos objetivos de pesquisa e é caracterizada por uma alteração na frequência, profundidade ou ritmo da respiração, bem como na duração da inspiração ou expiração.

O tipo de dispneia já pode ser presumido pelo estudo da anamnese; o exame físico permite obter informações adicionais importantes. Distingue-se entre dispneia inspiratória (dificuldade para inspirar), expiratória (dificuldade para expirar) e mista.

• A dispneia inspiratória ocorre quando há obstáculos ao fluxo de ar para a traqueia e grandes brônquios (inchaço das cordas vocais, tumores, corpo estranho no lúmen dos brônquios).
• A dispneia expiratória é mais típica do enfisema pulmonar ou broncoespasmo (por exemplo, durante uma crise de asma brônquica). No enfisema, a dispneia está associada ao chamado colapso expiratório dos brônquios: como durante a inspiração a pressão do parênquima pulmonar (com grande volume residual de ar) sobre os brônquios de médio e pequeno calibre é significativamente menor do que durante a expiração, com rigidez insuficiente da estrutura tecidual dos brônquios, o que é muito típico do enfisema pulmonar, eles colapsam, o que dificulta a remoção de ar das seções alveolares dos pulmões. No broncoespasmo, a remoção de ar dos alvéolos é difícil, o que está associado a um aumento da pressão do ar sobre os brônquios de médio e pequeno calibre já estreitados (espasmos) durante a expiração.
• A variante mista de dispneia é observada com mais frequência; é característica de insuficiência respiratória crônica e insuficiência cardíaca crônica, desenvolvendo-se nos estágios finais de doenças dos órgãos respiratórios e circulatórios.

Uma variante especial de dispneia é especificamente diferenciada, chamada sufocação – uma crise de dispneia extrema, quando todos os parâmetros respiratórios (frequência, ritmo, profundidade) são perturbados ao máximo. Na maioria das vezes, essa dispneia acompanha uma crise de asma brônquica e insuficiência ventricular esquerda aguda (asma cardíaca).

Outro tipo de distúrbio respiratório que merece destaque é a sua interrupção temporária (apneia), às vezes observada em pessoas obesas, geralmente durante o sono, acompanhada de ronco alto (síndrome de Pickwick). Essa condição geralmente ocorre na ausência de doença pulmonar primária e está associada à hipoventilação profunda dos alvéolos devido à obesidade extrema.

Com base na frequência respiratória, é feita uma distinção entre dispneia com frequência respiratória aumentada (febre tifoide), com frequência respiratória normal e com frequência respiratória diminuída (bradipneia).

A falta de ar na posição supina é chamada de ortopneia (geralmente associada à congestão venosa pulmonar). Platipneia é a falta de ar na posição em pé ou sentada (geralmente associada a shunts intracardíacos e intrapulmonares e danos aos músculos torácicos); trepopneia é a falta de ar na posição deitada de lado (geralmente ocorre na insuficiência cardíaca congestiva).

A falta de ar pode ser fisiológica (devido ao aumento da atividade física) e patológica (devido a doenças e envenenamento por certas toxinas).

A gravidade da dispneia em doenças crônicas é avaliada usando a escala internacional para avaliação da gravidade da dispneia (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Como a falta de ar é reconhecida?

Os dados de anamnese de diversas doenças refletem principalmente a patologia subjacente.

A falta de ar na doença cardíaca reflete insuficiência circulatória, portanto, sua gravidade pode ser usada para avaliar o grau de insuficiência. Assim, nos estágios iniciais da insuficiência cardíaca, a falta de ar ocorre apenas com esforço físico, subir escadas ou ladeiras, ou caminhar rapidamente. Frequentemente, o primeiro sinal de insuficiência ventricular esquerda iminente são crises de tosse excruciante à noite. À medida que a doença progride, a falta de ar ocorre com atividade física mínima (ao falar, após comer, ao caminhar). Em casos graves, observa-se falta de ar constante em repouso. Nos casos mais graves, desenvolvem-se crises noturnas típicas de sufocação paroxística, que podem culminar em edema pulmonar. O questionamento geralmente revela uma conexão entre essas crises e esforço físico. Elas podem ocorrer diretamente durante a atividade física ou várias horas após sua conclusão. Dependendo da gravidade da condição, a ortopneia resultante pode durar de várias horas a vários dias. Como regra, a dor na área do coração aparece simultaneamente com a ortopneia. Em pacientes com insuficiência aórtica, a dispneia às vezes é acompanhada de sudorese profusa (suor em jatos). Em pacientes com insuficiência cardíaca, a patologia cardiovascular geralmente é identificada na anamnese (doença cardíaca isquêmica, hipertensão arterial crônica ou alta, defeitos cardíacos).

A falta de ar no enfisema pulmonar também ocorre inicialmente com esforço físico significativo e, em seguida, progride gradualmente. Às vezes, é considerada cardíaca e é tratada por um longo período com glicosídeos cardíacos, geralmente sem sucesso. Os dados da anamnese no enfisema podem indicar a presença de bronquite crônica, longo histórico de tabagismo, contato prolongado com poluentes e fatores ocupacionais prejudiciais à inalação. O enfisema primário é mais frequentemente observado em homens de meia-idade e jovens. No enfisema secundário, mais típico da velhice, desenvolve-se coronária pulmonar. Em combinação com os dados do exame físico, o diagnóstico geralmente não é difícil.

Na maioria dos casos de bronquite obstrutiva, também é possível identificar um longo histórico de tabagismo ou contato com agentes que danificam o trato respiratório, bem como exacerbações recorrentes de bronquite no contexto de uma infecção respiratória.

A falta de ar na asma brônquica geralmente se associa a crises de sufocação e tosse (as características anamnésicas são apresentadas nos artigos "Tosse", "Sufocação" e "Asma brônquica"). A sensação de falta de ar em pacientes com asma geralmente corresponde ao grau de obstrução brônquica. Em pacientes com bronquite obstrutiva, não há relação entre a falta de ar e o valor do VEF1. Em pacientes idosos, a asma frequentemente não se caracteriza por crises, mas por falta de ar prolongada, semelhante à observada na bronquite obstrutiva e no enfisema pulmonar. Os sinais diagnósticos diferenciais de asma brônquica e bronquite obstrutiva crônica são apresentados no artigo "Asma brônquica".

Bronquiectasia é caracterizada por grande quantidade de expectoração purulenta, frequentemente associada à infecção bacteriana.

A bronquiolite obliterante se desenvolve em idade jovem, geralmente com o contato com vapores ácidos e alcalinos. Não há relação clara com o tabagismo. Às vezes, é detectada artrite reumatoide.

Em caso de lesão oncológica da traqueia, o principal sintoma é dispneia intermitente, disfarçada de crise de asma. Ao mesmo tempo, são detectados sintomas concomitantes, como tosse, hemoptise, febre e perda de peso. Esses mesmos sintomas também podem estar presentes em outras lesões tumorais do trato respiratório.

A traqueobroncomegalia (uma patologia congênita) se manifesta ao longo da vida do paciente: além da falta de ar, é uma tosse muito forte e persistente, complicações na forma de pneumonia, bronquite e bronquiectasia.

A dispneia psicogênica geralmente ocorre em pacientes com menos de 40 anos e frequentemente está associada a neuroses. Geralmente, é intermitente, não está associada a esforço físico e pode ser acompanhada de agitação, tontura, dificuldade de concentração, palpitações e fadiga.

Exame físico

A ausculta de pacientes com asma brônquica revela sibilância seca de natureza expiratória (às vezes inspiratória). Ela pode ser aguda, aguda, ou grave, com timbre e volume variáveis. Se houver acúmulo de escarro nos brônquios, o quadro auscultatório (número e timbre da sibilância) pode mudar após a tosse. Na fase de remissão, as alterações podem não ser detectadas durante o exame físico.

O enfisema é caracterizado por: tórax em formato de barril na posição inspiratória, protrusões em formato de cúpula nas fossas supraclaviculares, excursão torácica limitada, som de percussão em forma de caixa, baixa mobilidade do diafragma, diminuição dos limites de embotamento cardíaco absoluto (devido ao coração estar coberto por pulmões distendidos), batimentos cardíacos fracos e respiração enfraquecida durante a ausculta dos pulmões.

Na alveolite fibrosante, às vezes são detectadas alterações nos dedos das mãos e dos pés em forma de “baquetas” e “vidros de relógio”.

Sinais clínicos semelhantes podem ser encontrados em patologias sistêmicas com danos pulmonares.

No caso de bronquiectasia, o paciente pode apresentar “coxas” e, à ausculta, sibilância grossa, úmida e de tamanhos variados.

Em um paciente com insuficiência cardíaca, sinais de patologia cardíaca subjacente aparecem durante o exame físico, e sibilos nas seções inferiores aparecem durante a ausculta dos pulmões.

Em caso de estenose de grandes vias aéreas, determina-se a respiração com estridor.

Pesquisa de laboratório

A falta de ar é acompanhada por alterações laboratoriais correspondentes a essas doenças. Assim, se a falta de ar se desenvolver no contexto de anemia, então uma diminuição no hematócrito e outros sinais de um tipo específico de anemia são detectados. Se este for um processo infeccioso, então é possível detectar leucocitose com um desvio da fórmula para a esquerda, um aumento na VHS. O processo tumoral também pode ser acompanhado por um aumento na VHS, o aparecimento de anemia. No caso de lesões sistêmicas, são detectados sinais correspondentes de um processo autoimune, um aumento no nível de proteínas de fase aguda da inflamação. A tireotoxicose é manifestada por um nível elevado de hormônios tireoidianos, autoanticorpos para tireoglobulina e peroxidase tireoidiana na tireoidite autoimune.

Em caso de dispneia psicogênica, os parâmetros laboratoriais são normais,

Pesquisa instrumental

A asma brônquica pode não ser acompanhada de alterações radiográficas. Na fase aguda, detecta-se enfisema (aumento da transparência dos campos pulmonares e mobilidade limitada do diafragma) e, com evolução prolongada (mais frequentemente com variantes não atópicas ou com bronquite concomitante), pneumosclerose e enfisema. A espirometria revela distúrbios da ventilação pulmonar do tipo obstrutivo, como na bronquite obstrutiva crônica. A diferença com a asma é a reversibilidade da obstrução brônquica.

Os sinais radiológicos do enfisema são posição baixa do diafragma, diminuição da mobilidade, aumento da transparência dos campos pulmonares; um sintoma de enfisema em homens é uma diminuição significativa na distância da borda inferior da cartilagem tireoide até o manúbrio do esterno.

Em caso de ectasia brônquica, dados de raio X ou tomografia computadorizada revelam dilatação dos brônquios e espessamento de suas paredes.

Em caso de insuficiência cardíaca, a radiografia revela contornos cardíacos dilatados, fenômenos congestivos (até edema pulmonar) e o espirograma mostra distúrbios ventilatórios pulmonares restritivos. Diversos distúrbios (distúrbios do ritmo, distúrbios de condução, sinais de hipertrofia e distúrbios do suprimento sanguíneo miocárdico) podem ser detectados no ECG. Defeitos cardíacos serão refletidos no Ecocardiograma e no PCG.

Em caso de processos tumorais, os dados do exame radiográfico e da broncoscopia auxiliam no diagnóstico correto.

Em pacientes com dispneia psicogênica, o exame instrumental não revela patologia; o espirograma é normal ou com sinais de hiperventilação.

Indicações para consulta especializada

Asma brônquica e edema de Quincke são indicações para consulta com um alergista.

Em caso de bronquiolite aguda, bronquite por poeira, enfisema pulmonar, lesões pleurais, doenças pulmonares intersticiais, fibrose cística, é indicada uma consulta com um pneumologista; em caso de bronquite obstrutiva crônica, é indicada uma consulta com um pneumologista e alergista.

O aparecimento de respiração estridor, suspeita de estenose laríngea, abscesso retrofaríngeo ou corpo estranho requerem consulta com um otorrinolaringologista.

Em caso de suspeita de patologia sistêmica, indica-se uma consulta com um reumatologista; em caso de processo tumoral, um oncologista; em caso de tuberculose e sarcoidose, um tisiatra; em caso de anemia, um hematologista; em caso de dispneia de origem central, um neurologista. Em caso de dispneia psicogênica, indica-se uma consulta com um psiquiatra.