Síndrome de Goodpasture: Causas, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento

A síndrome de Goodpasture é uma síndrome autoimune que inclui hemorragia pulmonar alveolar  e glomerulonefrite causada por anticorpos anti-GBM circulantes. A síndrome de Goodpasture geralmente se desenvolve em pessoas com predisposição hereditária, que fumam cigarros, mas possíveis fatores adicionais são a inalação de hidrocarbonetos e infecções virais do trato respiratório. Os sintomas da síndrome de Goodpasture incluem falta de ar, tosse, fadiga, hemoptise e / ou hematúria. A síndrome de Goodpasture é suspeita em pacientes com hemoptise ou hematúria e é confirmada pela presença de anticorpos anti-GVM no sangue. Tratamento A síndrome de Goodpacers inclui plasmaferese, glicocorticóides e imunossupressores, como a ciclofosfamida. O prognóstico é favorável se o tratamento for iniciado antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória ou renal.

A Síndrome de Goodpasture foi descrita pela primeira vez por Goodpasther em 1919. A síndrome Goodpasture é uma combinação de glomerulonefrite e hemorragia alveolar na presença de anticorpos anti-GVM. A síndrome Goodpasture é mais frequentemente manifestada por uma combinação de hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite, mas às vezes causa glomerulonefrite isolada (10-20%) ou danos pulmonares (10%). Os homens estão doentes mais frequentemente do que as mulheres.

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O que causa síndrome de Goodpasture?

A causa da doença não está exatamente estabelecida. A predisposição genética à síndrome de Goodpasture é suposta, seu marcador é considerado a presença de HLA-DRW2. Existe um ponto de vista sobre o possível papel da infecção por vírus transferida (vírus da hepatite A e outras doenças virais), riscos de produção, drogas (especialmente D-penicilamina).

A base da patogênese da síndrome de Goodpasture é a formação de autoanticorpos nas membranas basais dos capilares dos glomérulos dos rins e alvéolos. Estes anticorpos pertencem à classe de IgG, eles se ligam aos anticorpos das membranas basais na presença do componente C3 do complemento, seguido pelo desenvolvimento de inflamação imune dos rins e alvéolos pulmonares.

Anti-GVM-anticorpos dirigidos contra os não colagenoso (NC1) cadeias OS domínio de colagénio de tipo IV, que é a concentração mais elevada é na membrana basal dos capilares renais e pulmonares. A exposição a factores ambientais - fumar, virais ARI e bicarbonato de inalação lamas (mais frequentemente) - e, menos frequentemente, pneumonia activa de apresentação de antigénio capilares alveolares anticorpos em indivíduos que circulam com uma predisposição hereditária (na maioria das vezes transportadores de HLA-DRwl5, - DRB1 - DR4 e ). Circulating anti-GVM-anticorpos ligam-se à membrana basal, fixar o complemento e induzir a resposta inflamatória celular, resultando no desenvolvimento de glomerulonefrite, e / ou kapillyarita pulmonar.

Provavelmente, há uma generalidade definitiva de auto-antígenos da membrana basal dos capilares dos glomérulos dos rins e alvéolos. O autoantígeno é formado sob a influência do efeito prejudicial do fator etiológico. Um fator etiológico desconhecido dano e modifica a estrutura das membranas basais dos rins e pulmões. A excreção dos produtos de degradação formada das membranas basais dos glomérulos dos rins durante a lesão diminui e diminui, o que naturalmente cria os pré-requisitos para o desenvolvimento de lesões auto-imunes dos rins e pulmões. Ainda é completamente desconhecido qual componente da membrana basal se torna um auto-antígeno. No presente, presume-se que este é um componente estrutural interno da membrana basal do glomérulo do colágeno a3 do rim de tipo 4.

Os complexos imunes formados são depositados ao longo das membranas basais dos capilares glomerulares, o que leva ao desenvolvimento de um processo imuno-inflamatório no glomérulo renal (glomerulonefrite) e alvéolos (alveolite). As principais células envolvidas no desenvolvimento desta inflamação imune são linfócitos T, monócitos, endoteliocitos, leucócitos polimorfonucleares, macrófagos alveolares. A interação entre eles é fornecida por mediadores moleculares, citocinas (fatores de crescimento - plaquetas, insulina, b-transformação, interleucina-1, fator de necrose tumoral, etc.). Um papel importante no desenvolvimento da inflamação imune é desempenhado pelos metabólitos do ácido araquidônico, radicais livres de oxigênio, enzimas proteolíticas, moléculas de adesão.

No desenvolvimento da alveolite na síndrome de Goodpasture, a ativação de macrófagos alveolares é de grande importância. No estado ativado, eles liberam cerca de 40 citocinas. As citocinas do grupo I (quimiotaxinas, leucotrienos, interleucina-8) aumentam o fluxo de leucócitos polimorfonucleares para os pulmões. As citocinas do grupo II (fatores de crescimento - plaquetas, macrófagos) promovem o movimento dos fibroblastos para os pulmões. Os macrófagos alveolares também produzem formas ativas de oxigênio, proteases que danificam o tecido pulmonar.

Patomorfologia da síndrome de Goodpasture

As principais manifestações patomorfológicas da síndrome de Goodpasture são:

• a lesão primária da cama microcirculatória dos rins e pulmões. Nos pulmões há uma imagem de vênulas, arteriolitos, capilarites com destruição e proliferação marcadas; A derrota dos capilares é observada principalmente em septos interalveolares, a alveolite com exsudato hemorrágico se desenvolve nos alvéolos. O dano renal é caracterizado pelo desenvolvimento de glomerulonefrite proliferativa extracapilar seguida pela formação de hialinose e fibrose, o que leva ao desenvolvimento de insuficiência renal;
• hemorragia intra-alveolar grave;
• desenvolvimento de hemossiderose dos pulmões e pneumosclerose de severidade variável, como resultado da evolução da alveolite.

Sintomas da síndrome de Goodpasture

A doença geralmente começa com manifestações clínicas de patologia pulmonar. A hemoptise é o sintoma mais proeminente; no entanto, a hemoptise pode estar ausente na presença de manifestações hemorrágicas, e o paciente só pode detectar alterações infiltrativas na radiografia de tórax ou infiltrado e síndrome de dificuldade respiratória e / ou insuficiência. Muitas vezes, desenvolve falta de ar (principalmente com esforço físico), tosse, mal-estar, deficiência, dor no peito, febre e perda de peso. Até 40% dos pacientes apresentam macrohematuria, embora a hemorragia pulmonar possa preceder as manifestações renais durante semanas e anos.

A disnea pode aumentar durante a hemoptise. As preocupações também são fraqueza, deficiência.

Os sintomas da síndrome de Goodpasture variam em um longo período de tempo, desde pulmões puros até auscultação, crepitação e sibilos secos. Alguns pacientes experimentam edema periférico e palidez devido à anemia.

Ao examinar, a atenção é desenhada para a palidez da pele, a cianose das mucosas, a pastoral ou o edema pronunciado do rosto, a redução da força muscular, a perda de peso corporal. A temperatura corporal geralmente é aumentada para dígitos febris.

Com a percussão dos pulmões, o acortamento do som de percussão sobre os vastos focos de hemorragia pulmonar pode ser determinado, mas isso é raro, geralmente não há alteração no som de percussão.

Um sinal auscultivo característico da síndrome de Goodpasture é o sibilo seco e úmido, o número deles aumenta significativamente durante ou após a hemoptise.

Ao examinar o sistema cardiovascular, a hipertensão arterial é detectada, é possível aumentar a borda da tontura relativa do coração à esquerda, tons de coração abafados, ruído sistólico silencioso, com o desenvolvimento de insuficiência renal grave aparece ruído de fricção pericárdica. Com dano renal progressivo em um fundo de hipertensão arterial significativa, é possível desenvolver insuficiência ventricular esquerda aguda com imagem de asma cardíaca e edema pulmonar. Geralmente, essa situação se desenvolve no estágio terminal da doença.

Em regra, o dano renal manifesta-se mais tarde, após um certo tempo após o desenvolvimento de sintomas pulmonares. Os sinais clínicos característicos de patologia renal são hematúria (às vezes macrohematuria), insuficiência renal progressiva, oligoanúria, hipertensão arterial.

Em 10-15% dos casos, a síndrome de Goodpasture começa com sinais clínicos de patologia renal - há uma clínica de glomerulonefrite (oligúria, edema, hipertensão arterial, palidez pronunciada) e, em seguida, sinais de lesão pulmonar se juntam. Muitos pacientes podem ter mialgia, artralgia.

Independentemente das opções, a síndrome de Goodpasture na maioria dos casos é difícil, a doença progride de forma constante, desenvolve-se insuficiência pulmonar e renal grave. A expectativa de vida dos pacientes desde o início da doença varia de vários meses a 1-3 anos. Na maioria das vezes, os pacientes morrem de urêmia ou hemorragia pulmonar.

Diagnóstico da síndrome de Goodpasture

O diagnóstico da síndrome de Goodpasture requer a detecção de anticorpos anti-GVM séricos por imunofluorescência indireta ou, se possível, por meio de ensaio imunoenzimático direto (ELISA) com NC-1 a3 recombinante humano. Outros testes sorológicos, como o teste de anticorpos anti-nucleares (ANA), são usados para detectar SLE, anti-reptolissina-O-titulo para a detecção de glomerulonefrite pós-estreptocócica, que pode ser a causa de muitos casos de síndrome pulmonar-renal. A ANCA é positiva (em padrões periféricos) em 25% dos casos de síndrome de Goodpasture. Na presença de glomerulonefrite (hematúria, proteinúria, lodo de eritrócitos na análise de urina e / ou insuficiência renal), uma biópsia de rim pode ser administrada. A glomerulonefrite necrosante segmentar focal rapidamente progressiva com um curso progressivo é detectada com biópsia na síndrome de Goodpasture e todas as outras causas da síndrome pulmonar-renal. A coloração por imunofluorescência do tecido renal ou pulmonar revela classicamente a deposição linear de IgG ao longo de capilares glomerulares ou alveolares. Isso também ocorre em glóbulos diabéticos e glomerulonefrite fibrilar, uma doença rara que causa síndrome pulmonar-rim, mas a fixação de anticorpos GBM nestas doenças não é específica.

Estudos de função pulmonar e lavagem broncoalveolar não são diagnósticos na síndrome de Goodpasture, mas podem ser usados para confirmar a presença de hemorragia alveolar difusa em pacientes com glomerulonefrite e infiltrados pulmonares, mas sem hemoptise. O líquido de lavagem, que permanece hemorrágico após a lavagem repetida, permite confirmar uma síndrome hemorrágica difusa, especialmente com a diminuição concomitante no hematócrito.

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Diagnóstico laboratorial da síndrome de Goodpasture

1. Teste de sangue geral. Característica de deficiência de ferro, anemia hipocrômica, hipocromia, anisocitose, poicilocitose de eritrócitos. Há também leucocitose, uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda, um aumento significativo na ESR.
2. Análise geral da urina. Na urina, uma proteína é detectada (o grau de proteinúria pode ser significativo), cilindros (granular, hialino, eritrócitos), eritrócitos (pode ser macrohematuria). À medida que a progressão da insuficiência renal crônica diminui, a densidade relativa da urina, na amostra, Zimnitsky desenvolve iso-hipertenção.
3. Teste de sangue bioquímico. Existe um aumento nos níveis de ureia, creatinina, haptoglobina, seromucóide, a2 e gama de globulina no sangue , uma diminuição no teor de ferro.
4. Pesquisa imunológica. Pode haver uma diminuição no número de supressores de linfócitos T, revelando-se complexos imunes circulantes. Anticorpos à membrana basal dos capilares dos glomérulos e alvéolos são detectados por imunofluorescência indireta ou por radioimunoensaio.
5. Análise do escarro. Há uma grande quantidade de glóbulos vermelhos no escarro, hemosiderina, siderófagos são encontrados.

Diagnóstico instrumental da síndrome de Goodpasture

1. Análise de raios-X dos pulmões. Os sinais radiográficos característicos são infiltrados pulmonares na área basal, espalhando-se para as secções inferior e média dos pulmões, bem como infiltrados bilaterais bilaterais simétricos progressivos.
2. Exame da função de respiração externa. A espirrografia revela um tipo restritivo de insuficiência respiratória (uma diminuição no GEL), à medida que a doença progride, é adicionado um tipo obstrutivo de insuficiência respiratória (redução do VEF1, índice Tiffno).
3. ECG. Existem sinais de distrofia miocárdica pronunciada de gênese anêmica e hipóxica (uma diminuição da amplitude da onda T e do intervalo ST em muitas derivações, mais freqüentemente na região torácica esquerda). Com hipertensão arterial grave, há sinais de hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo.
4. Investigação da composição de gás do sangue. A hipoxemia arterial é revelada.
5. Investigação de amostras de biópsia de pulmão e rim. Uma biópsia do tecido pulmonar (biópsia aberta) e rins é feita para a verificação final do diagnóstico, se for impossível diagnosticar com precisão a doença com métodos não invasivos. O exame histológico e imunológico de espécimes de biópsia é realizado. Típico para a síndrome de Goodpasture são os seguintes sintomas:
   • presença de sinais morfológicos de glomerulonefrite (na maioria das vezes extracapilar), alveolite hemorrágica, hemosiderose e fibrose intersticial;
   • detecção pelo método de imunofluorescência de deposição linear de componentes de complemento de IgG e C3 em membranas basais de alvéolos pulmonares e glomérulos renais.

Critérios diagnósticos para síndrome de Goodpasture

Ao fazer o diagnóstico da síndrome de Goodpasture, é aconselhável usar os seguintes critérios.

1. A combinação de patologia pulmonar e patologia renal, i.e. Hemoptise (freqüentemente hemorragia pulmonar), dispnéia e sintomas de glomerulonefrite.
2. Um curso progressivo da doença com o desenvolvimento de insuficiência respiratória e renal.
3. Desenvolvimento de anemia ferropriva.
4. Identificação de múltiplos infiltrados bilaterais semelhantes a nuvens no exame de raios X dos pulmões no contexto de uma deformação da rede do padrão pulmonar.
5. Detecção no sangue de títulos elevados de anticorpos circulantes para a membrana basal de glomérulos e alvéolos renais.
6. Detecção de depósitos lineares dos componentes do complemento IgG e C3 nas membranas basais dos capilares e alvéolos glomerulares.
7. Ausência de outras manifestações sistêmicas (exceto pulmonares e renais).

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Diagnóstico diferencial da síndrome de Goodpasture

A síndrome de Goodpasture deve ser diferenciada com uma série de doenças manifestadas por hemoptise ou hemorragia pulmonar. É necessário excluir doenças oncológicas de brônquios e pulmões, tuberculose, abscessos pulmonares, bronquiectasias, doenças cardíacas e vasculares (levando a estagnação e hipertensão no pequeno círculo), vasculite sistêmica, diátese hemorrágica.

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O programa de inspeção na síndrome de Goodpasture

1. Testes de sangue comuns, testes de urina.
2. Análise bioquímica de sangue: determinação do conteúdo das frações protéicas e protéicas totais, creatinina e ureia, transaminases, seromucóides, haptoglobina, fibrina, ferro.
3. Análise do escarro: exame citológico, definição de siderófagos.
4. Estudos imunológicos: determinação do conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes, anticorpos contra as membranas basais dos glomérulos dos rins e alvéolos.
5. Análise de raios-X dos pulmões.
6. ECG.
7. Spirography.
8. Investigação de amostras de biópsia de pulmão e rim.

Tratamento da síndrome de Goodpasture

Síndroma de Goodpasture tratamento incluem diariamente ou a cada dois dias plasmaferese realizada durante 2-3 semanas (plazmozameschenie 4 L) para remover-GBM-anticorpo aHTH em combinação com a administração intravenosa de glucocorticoides (metilprednisolona geralmente um g durante pelo menos 20 minutos por dia, três vezes com prednisolona 1 mg / kg de peso corporal diariamente) e ciclofosfamida (2 mg / kg uma vez por dia) por 6-12 meses para prevenir a formação de novos anticorpos. A terapia pode ser reduzida quando a melhora da função pulmonar e renal cessa. A mortalidade a longo prazo está associada ao grau de insuficiência renal no início da doença; Os pacientes que necessitaram de diálise no início, bem como aqueles que tiveram mais de 50% de nefronas com crescentes em biópsia, têm um tempo de sobrevivência de menos de 2 anos e muitas vezes requerem diálise se o transplante renal não for realizado. A hemoptise pode ser um bom sinal prognóstico, porque leva a uma detecção precoce da doença; Uma minoria de pacientes que são ANCA-positivos responde melhor ao tratamento da síndrome de Goodpasture. A recaída ocorre em uma pequena porcentagem de casos e está associada à continuação do tabagismo e à infecção do trato respiratório. Em pacientes com fase terminal de insuficiência renal submetidos a transplante renal, a doença pode se repetir no transplante.

Qual é a síndrome de Goodpasture?

A síndrome de Goodpasture geralmente progride rapidamente e pode ser fatal se o diagnóstico rápido e o tratamento da síndrome de Goodpasture não forem realizados; O prognóstico é favorável quando o tratamento começa antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória ou renal.

A sobrevivência imediata no momento da hemorragia pulmonar e insuficiência respiratória está associada à garantia da permeabilidade das vias aéreas; O som endotraqueal e a ventilação artificial são recomendados para pacientes com níveis limítrofes de gases no sangue arterial e ameaça de insuficiência respiratória.