Broncoscopia

Antes de chegar ao seu estado atual, a endoscopia passou por um longo caminho de desenvolvimento associado ao aprimoramento de equipamentos endoscópicos e instrumentos endoscópicos auxiliares.

O surgimento da broncologia clínica remonta ao final do século XIX e está associado ao surgimento de um novo método diagnóstico e terapêutico: a broncoscopia. O surgimento da broncoscopia foi precedido pelas invenções de A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) e J. Mikulicz (1881), do gastroscópio rígido e de instrumentos endoscópicos especiais para ele. Em 1897, o otorrinolaringologista alemão de Freiburg, G. Killan, realizou a primeira broncoscopia do mundo e removeu um corpo estranho do brônquio principal direito usando o endoscópio de J. Mikulicz. O termo "broncoscopia" também foi proposto por G. Killan.

C. Jackson (1903) projetou um broncoscópio com iluminação proximal, fundamentou o uso da biópsia e propôs a realização de broncografia por meio de um broncoscópio. Ele também escreveu a primeira monografia do mundo sobre broncoscopia.

O aluno de G. Killan, W. Brunings, projetou um broncoscópio com iluminação distal em 1908, que ainda é usado hoje.

Durante 50 anos, a broncoscopia foi utilizada na prática otorrinolaringológica, principalmente para a remoção de corpos estranhos. O uso da anestesia moderna (Adams, 1945; Bars, 1955) contribuiu para o aprimoramento da broncoscopia. O progresso da cirurgia torácica, da tisiologia e da pneumologia criou as condições para o rápido desenvolvimento dos métodos broncológicos. Em 1956, H. Friedel projetou um broncoscópio respiratório rígido, que possibilitou a realização de exames sob anestesia com ventilação artificial dos pulmões.

Na Rússia, a primeira broncoscopia foi realizada por KM Schmidt em 1903. Um papel importante no estabelecimento e desenvolvimento da broncoscopia foi desempenhado pelos cientistas russos NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) e outros.

A invenção do broncoscópio de fibra óptica por S. Ikeda et al. em 1968 aumentou o valor da broncoscopia diagnóstica e terapêutica e expandiu o alcance de suas aplicações. A capacidade de resolução da broncoscopia expandiu-se: tornou-se possível examinar todos os brônquios de quarta ordem, 86% dos brônquios de quinta ordem e 56% dos brônquios de sexta ordem (GI Lukomsky et al., 1973).

A desvantagem dos endoscópios de fibra óptica é que a forte compressão do dispositivo, por exemplo, com os dentes, leva à destruição das fibras de vidro, ao aparecimento de pontos pretos no campo de visão e à deterioração da imagem. Os videoendoscópios não apresentam essa desvantagem.

Em 1984, os primeiros videoendoscópios EVF-F, EVD-XL e EVC-M foram criados nos EUA. Nos videoendoscópios modernos, graças ao uso de lentes altamente eficientes e sistemas precisos de processamento digital de sinais com matrizes CCD de megapixels, é possível obter uma imagem nítida e de alta qualidade, com ampliação de aproximadamente 100 vezes, sem perda de reprodução de cores.

Os videoendoscópios são mais confiáveis em operação, pois podem ser dobrados em qualquer ângulo e até mesmo amarrados com um nó sem risco de danos. A pressão sobre os olhos do endoscopista foi significativamente reduzida. Graças ao uso de videoendoscópios, é possível detectar as menores alterações na membrana mucosa da traqueia e dos brônquios, o que permite o diagnóstico precoce do câncer desses órgãos.

A broncoscopia surgiu da laringoscopia direta, aprimorando-a e reconstruindo o diretoscópio. A primeira broncoscopia foi realizada em 1897 pelo otorrinolaringologista alemão G. Killian, que complementou o laringoscópio (diretoscópio) de Kirstein (1895) com um tubo de metal, com o qual removeu um osso do brônquio da vítima. Posteriormente, G. Killian, juntamente com seu aluno W. Brunings, criou um kit broncoscópico, que incluía um iluminador-eletróscópio, um conjunto de instrumentos para biópsia e extração de corpo estranho e um conjunto de tubos endoscópicos de diferentes comprimentos e diâmetros.

Todos os parâmetros das peças do broncoscópio foram cuidadosamente desenvolvidos durante estudos antropométricos correspondentes. Posteriormente, este broncoscópio foi aprimorado por V. Brunings e é usado na prática para a finalidade pretendida até hoje. O conjunto de broncoesofagoscópio Brunings inclui tubos de diferentes estruturas (duplos, deslizantes, inseridos um no outro). Posteriormente, outras modificações do broncoscópio Killian foram desenvolvidas. Os broncoscópios modernos, nacionais e estrangeiros, são criados com base no princípio da fibra óptica ou telescópios com transmissão de imagem para uma tela de televisão. Esses broncoscópios são equipados com dispositivos para ventilação artificial por injeção, diversos dispositivos para coleta de swabs e biópsias, aspiração de escarro, microcirurgias, remoção de pequenos corpos estranhos, etc.

É feita uma distinção entre broncoscopia superior e inferior. A broncoscopia superior é realizada pela inserção de um broncoscópio pela boca, enquanto a broncoscopia inferior é realizada através de uma laringofissura ou traqueostomia. As seguintes indicações para broncoscopia superior são: corpos estranhos na traqueia e brônquios; diagnóstico de diversas doenças (estenose cicatricial, bronquiectasia, tuberculose, neoplasias, alterações radiológicas detectadas nos brônquios e pulmões); realização de certos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (biópsia, lavagem brônquica e aspiração de secreções em quadros asmáticos graves, hemostasia em hemorragias broncopulmonares, etc.).

A broncoscopia é realizada em salas de broncoscopia especialmente equipadas. Na maioria das vezes, utiliza-se um broncoscópio flexível, que requer apenas anestesia local. A técnica é relativamente simples: o paciente geralmente fica sentado; o exame só é realizado em pacientes gravemente enfermos, na posição deitada. O endoscópio é inserido pelo nariz ou pela boca. Um fibroscópio moderno consiste em um tubo flexível com guias de luz, uma alça com controles e uma ocular com um conjunto especial de lentes. O fibroscópio é equipado com dispositivos que permitem dobrar a extremidade distal do tubo para um exame mais detalhado de locais de difícil acesso, alterar a distância focal e ampliar a imagem, transmitir a imagem para um monitor de vídeo, gravar e fotografar a imagem, usar um canal adicional para lavar os brônquios, aspirar seu conteúdo, inserir instrumentos flexíveis para biópsia, remover um corpo estranho, coagular, administrar medicamentos, etc.

Devido à sua elasticidade, pequeno diâmetro e significativa manobrabilidade da extremidade distal do tubo, o broncofibroscópio possui capacidades diagnósticas e de manipulação significativamente mais amplas em comparação com um broncoscópio rígido. No entanto, existem contraindicações ao uso deste instrumento delicado: sangramento intenso, estado asmático grave, intolerância à anestesia de aplicação, deficiência de oxigênio manifestada por hipercapnia, na qual a pressão parcial (tensão) de dióxido de carbono no sangue é superior a 50 mm Hg. Art.

A broncoscopia com broncoscópio rígido é realizada sob anestesia geral, com o paciente deitado de costas. Um broncoscópio rígido moderno é um tubo metálico de 43 cm de comprimento equipado com um sistema de iluminação fornecido por um guia de luz flexível proveniente de uma fonte de luz separada, um adaptador para conectar um sistema de ventilação, um canal para a introdução de vários instrumentos e uma ocular do sistema óptico para exame remoto. Para inserir o tubo broncoscópico nos brônquios principais, a cabeça e o corpo do paciente devem ser inclinados para o lado oposto ao brônquio a ser examinado, endireitando assim o ângulo do brônquio em relação à traqueia. As contraindicações para a broncoscopia "rígida" são as mesmas da broncoscopia com fibroscópio, bem como lesões na coluna cervical, mandíbula, contratura da articulação temporomandibular, trismo e a inadequação da anestesia geral devido ao perigo. Com a broncoscopia “rígida”, complicações como lesão e perfuração do brônquio, pneumotórax interno, sangramento e inchaço do espaço subglótico são possíveis, especialmente em crianças menores de 3 anos.

Na broncoscopia superior, a primeira etapa do procedimento de exame corresponde à técnica de laringoscopia. O tubo broncoscópico é inserido no espaço subglótico através da glote posterior durante a inspiração. Quando o broncoscópio é inserido na traqueia, os movimentos pulsantes e respiratórios de suas paredes são visíveis. Os primeiros (mecânicos) são causados pela transmissão de pressão da onda de pulso que percorre as artérias adjacentes (à direita - a inominada, à esquerda - a carótida e o arco aórtico). Os movimentos respiratórios da traqueia (reflexos) estão associados à sua expansão durante a inspiração; esses movimentos são especialmente perceptíveis em crianças. A carina da traqueia é ligeiramente desviada para a direita, tem a aparência de um arco com sua concavidade voltada para o lúmen da traqueia. Normalmente, a membrana mucosa que cobre a carina é mais pálida do que a membrana mucosa dos brônquios principais e é rosa-claro; Realiza movimentos espontâneos sincronizados com os atos de inspiração e expiração – para frente e para cima e para trás e para baixo, respectivamente. Qualquer desvio da carina em relação ao normal requer um exame radiográfico completo dos pulmões e do mediastino. Após o exame da traqueia e da carina, segue-se o procedimento de inserção alternada do tubo nos brônquios principais e exame dos brônquios dos pulmões esquerdo e direito.

Processamento de endoscópios flexíveis

Todos os endoscópios flexíveis entram em contato com membranas mucosas intactas e são classificados como semicríticos. Não devem conter microrganismos, mas podem conter esporos de algumas bactérias. Segundo as estatísticas, bactérias gram-negativas e micobactérias são as mais frequentemente transmitidas durante a broncoscopia.

Desinfecção e esterilização de endoscópios

Indicações e contraindicações da broncoscopia

A broncoscopia é um dos métodos instrumentais mais informativos para examinar a árvore traqueobrônquica.

As indicações para broncoscopia são: suspeita de tumor pulmonar benigno ou maligno central ou periférico, broncoestenose e atelectasia de etiologia desconhecida, doenças pulmonares inflamatórias e supurativas crônicas, hemoptise e hemorragia pulmonar, corpos estranhos na árvore traqueobrônquica, estenose traqueal, doenças pulmonares disseminadas, tuberculose, pleurisia de etiologia desconhecida, tumores mediastinais, fístula brônquica.

Indicações e contraindicações da broncoscopia

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Técnica de broncoscopia

Trinta minutos antes do início da anestesia local, o paciente recebe 1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% por via subcutânea (para remover o efeito vagal). Pacientes com glaucoma são examinados sem atropinização prévia. Pacientes com tendência a broncoespasmo recebem 10 ml de solução de eufilina a 2,4% por 10 ml de solução fisiológica por via intravenosa, 15 minutos antes do exame, e imediatamente antes do início da anestesia local, o paciente recebe 1 a 2 doses do aerossol que utiliza para inalação.

Técnica de broncoscopia

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Métodos de biópsia durante broncoscopia

Um componente importante da broncoscopia diagnóstica é a biópsia. Ela é realizada para estabelecer um diagnóstico e determinar a extensão do processo no brônquio.

Durante a broncoscopia, o material para exame citológico e histológico é coletado de diversas maneiras, cada uma com suas próprias indicações.

Métodos de biópsia durante broncoscopia

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Lavagem broncoalveolar diagnóstica (LBA)

A ideia de lavar os brônquios para esvaziar seu conteúdo pertence a Klin e Winternitz (1915), que realizaram LBA em pneumonia experimental. Na clínica, a lavagem broncoalveolar foi realizada pela primeira vez por Yale em 1922 como uma manipulação terapêutica, nomeadamente para o tratamento de envenenamento por fosgênio, a fim de remover secreções abundantes. Vincente Garcia, em 1929, utilizou de 500 ml a 2 litros de fluido para bronquiectasia, gangrena pulmonar e corpos estranhos no trato respiratório. Galmay, em 1958, utilizou lavagem maciça para atelectasia pós-operatória, aspiração de conteúdo gástrico e presença de sangue no trato respiratório. Broom, em 1960, realizou lavagem brônquica através de um tubo endotraqueal. Em seguida, tubos de duplo lúmen começaram a ser utilizados.

Lavagem broncoalveolar diagnóstica

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Processamento do fluido broncoalveolar

O objetivo principal do LBA é obter células, proteínas extracelulares e lipídios presentes nas superfícies epiteliais dos alvéolos e das vias aéreas terminais. As células obtidas podem ser avaliadas citologicamente, bioquimicamente, imuno-histoquimicamente, microbiologicamente e por microscopia eletrônica. Os procedimentos de rotina incluem contagem total e de células e, se possível, detecção de linfócitos por coloração com anticorpos monoclonais.

Processamento do fluido broncoalveolar

Complicações da broncoscopia e medidas para preveni-las

Segundo a maioria dos autores, a broncoscopia apresenta risco mínimo para o paciente. As estatísticas mais abrangentes, que abrangem 24.521 broncoscopias, indicam um pequeno número de complicações. Os autores dividiram todas as complicações em três grupos: leves - 68 casos (0,2%), graves - 22 casos (0,08%), necessitando de ressuscitação, e fatais - 3 casos (0,01%).

Complicações da broncoscopia e medidas para preveni-las

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Manipulações diagnósticas utilizadas na broncoscopia

A obtenção de material diagnóstico e seu exame (microbiológico, citológico e histológico) são componentes obrigatórios de um exame broncoscópico.

Esfregaços colhidos dos brônquios são importantes para o diagnóstico de tumores. Na endobronquite inespecífica, o exame citológico de esfregaços pode ser recomendado como um dos métodos para determinar a natureza da inflamação.

A lavagem das paredes brônquicas é de grande importância para a detecção de micobactérias tuberculosas, microflora inespecífica e fungos. Para obter a lavagem, 10 a 20 ml de solução isotônica estéril de cloreto de sódio são introduzidos através do canal de trabalho do broncoscópio de fibra óptica, que é então aspirado para um frasco estéril.

A lavagem broncoalveolar (LBA) é realizada durante a fibrobroncoscopia sob anestesia local ou durante a RBS combinada. O fibrobroncoscópio é instalado no brônquio subsegmentar e 40 a 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio estéril e morna são introduzidos em porções (20 ml) através do canal de trabalho sob pressão. O fluido de lavagem é imediatamente aspirado para um recipiente estéril, e seus parâmetros bioquímicos e imunológicos, bem como sua composição celular, são estudados. Isso é importante para o diagnóstico diferencial da tuberculose.

A biópsia direta é realizada com fórceps especial. Indicações para biópsia com fórceps:

• tuberculose ativa da traqueia ou brônquio, especialmente quando complicada por granulação;
• endobronquite não específica;
• etiologia não especificada do processo (suspeita de neoplasia, sarcoidose, etc.).

Quando os linfonodos estão aumentados, uma biópsia por punção é realizada através da parede da traqueia ou dos brônquios. A maioria dos autores prefere examinar os linfonodos da bifurcação puncionando a parede interna da boca do brônquio principal direito (na inclinação direita do esporão traqueal). A punção nessa área é a mais segura: a probabilidade de a agulha atingir um grande vaso sanguíneo é muito pequena. Os resultados do exame citológico de punções do esporão do brônquio do lobo superior direito têm alta significância diagnóstica.

Cateterismo e biópsias por escova têm significado e capacidades muito semelhantes. A principal indicação para o exame são alterações pulmonares de origem incerta (formações arredondadas periféricas, processos disseminados, alterações cavitárias).

Durante a fibrobroncoscopia ou broncoscopia combinada, o fibrobroncoscópio é inserido no brônquio segmentar correspondente e uma escova especial, envolta em um cateter, é inserida através do canal de trabalho. A escova é removida do cateter e aprofundada no brônquio. São feitos vários movimentos leves para a frente e, em seguida, retraída para dentro do cateter, que é removido do fibrobroncoscópio. A escova é usada para fazer esfregaços em lâminas. Da mesma forma, um cateter é inserido no brônquio correspondente através do canal de trabalho do fibrobroncoscópio. O conteúdo brônquico é aspirado através dele com uma seringa, sendo então extraído para uma lâmina.

A biópsia pulmonar transbrônquica (BPTB) é utilizada principalmente para lesões pulmonares disseminadas. Uma biópsia pulmonar transbrônquica bem-sucedida requer um médico especialista em diagnóstico endoscópico altamente qualificado, capacidade de prestar atendimento de emergência em caso de complicações (sangramento ou pneumotórax) e um aparelho de raio-X moderno que permita o monitoramento das manipulações na tela. Médicos especialistas em diagnóstico endoscópico experientes podem realizar biópsias pulmonares transbrônquicas sem controle radiológico.

A biópsia durante a fibrobroncoscopia é realizada sob anestesia local em apenas um dos lados (para excluir a possibilidade de pneumotórax bilateral). O fibroscópio é levado à boca de um brônquio segmentar ou subsegmentar, e a pinça de biópsia é avançada através do canal de trabalho do fibrobroncoscópio. A pinça é movida sob controle radiográfico (ou às cegas) até que apareça uma leve sensação de resistência e um leve formigamento no peito do paciente. Em seguida, o paciente recua 1 a 2 cm, abre os ramos e, movendo a pinça levemente para a frente no momento da inspiração, fecha-a delicadamente e a remove do canal do fibrobroncoscópio. A biópsia é colocada em um frasco com formalina; às vezes, são feitas impressões prévias a partir dela em uma lâmina de vidro.

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