Avaliação do estado de consciência

Ao examinar um paciente com desordens da consciência, antes de mais, é necessário avaliar a adequação do estado das funções vitais (respiratório e cardiovascular) e tomar medidas apropriadas urgentes quando ocorrem sinais de violação. Preste atenção à profundidade, freqüência, ritmo de respiração, freqüência e ritmo dos batimentos cardíacos, intensidade do pulso, quantidade de pressão arterial.

O exame de um paciente com violação da consciência é realizado de acordo com os princípios gerais, mas devido ao contato limitado com o paciente ou falta de contato, a pesquisa tem uma série de características.

Anamnese

Ao coletar uma anamnese de parentes ou testemunhas do desenvolvimento da doença, é necessário descobrir se o paciente teve alguma doença e queixa prévia ( trauma craniocerebral recente , dores de cabeça, tonturas, doença somática ou mental crônica na anamnese). É necessário descobrir se a vítima usou algum medicamento. É necessário estabelecer quais sintomas imediatamente precederam a mudança de consciência, qual é a taxa de desenvolvimento da doença. O rápido desenvolvimento repentino do coma sem quaisquer fatores prévios em jovens é mais provável a favor da intoxicação por drogas ou  hemorragia subaracnóidea. Nos idosos, esse desenvolvimento é típico de uma hemorragia ou de um infarto do tronco encefálico.

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Inspeção

Em geral, é dada atenção à presença de sinais de trauma na cabeça, tronco e extremidades, mordida da língua, sinais de doença geral (cor, turgor e temperatura da pele, estado nutricional, erupções cutâneas e mucosas, edema, etc.), odor boca, vestígios de injeções.

Ao realizar um exame neurológico, deve ser dada especial atenção aos seguintes grupos de sintomas.

A posição do paciente. Note-se jogando a cabeça, indicando uma pronunciada síndrome meníngea ( meningite, hemorragia subaracnóide), a assimetria dos membros do eixo posição do corpo ( hemiparesia ), a posição das mãos e pés em um estado de flexão e / ou extensão (decorticação, descerebração). Prestar atenção à presença de convulsões (uma manifestação de uma síndrome epiléptico, intoxicação com eclâmpsia, uremia) gormetonii (evidência de lesões bilaterais das estruturas mediais do diencéfalo, típicos de hemorragia intraventricular), contrações fibrilares em diferentes grupos de músculos (perturbações de electrólitos), hipercinesia, movimentos automáticos involuntários (por tipo de conta de moedas, caminhadas, etc.). Excitação motora caótica (hipóxia), movimentos como se livrar de agitação, repelente de objetos imaginários (alucinações), etc.

Contato de fala e suas características. O discurso do paciente pode variar de expansão, inteligível para ausência completa. Se você pode conversar com um paciente, avalie sua orientação no lugar, tempo, situação pessoal, ritmo, conexão e inteligibilidade da fala. É necessário prestar atenção ao conteúdo da fala ( delírio, alucinações). Deve ser lembrado que a deficiência de fala pode ser um sintoma local das lesões dos centros dominantes de fala hemisfério ( afasia ), cerebelo (fala Scanning) núcleos IX, X e XII pares de nervos cranianos no tronco cerebral (uma violação de fonação, disartria ). Nesses casos, eles não podem ser usados para caracterizar o estado de consciência.

Implementação de instruções e avaliação de reações motoras. Na presença de um contato de fala, avalia-se a execução das instruções do motor: correção, taxa de inclusão na tarefa, taxa de execução, exaustão.

Se o paciente não seguir as instruções, avalie a reação do motor à irritação da dor. A melhor resposta é a reação, na qual localiza a dor e realiza movimentos coordenados para eliminar o estímulo. A reação da retirada é menos diferenciada. Uma reação patológica deve ser reconhecida como uma extensão tônica no braço ou perna, muitas vezes de natureza global com o envolvimento de ambos os lados. A ausência de qualquer reação motora à dor é prognosticamente desfavorável.

O estado da esfera reflexa. Avalie o estado dos reflexos fisiológicos (aumento, depressão, ausência), sua dissociação ao longo do eixo do corpo. Marque a presença de reflexos patológicos, agarrados e defensivos, reflexos do automatismo oral. A avaliação da esfera reflexa fornece informações importantes sobre a localização, o nível de dano cerebral, o grau de opressão de suas funções.

Abrir os olhos para som ou dor é um dos sinais mais importantes de diagnóstico diferencial do estado da vigília. Se a reação de abertura dos olhos estiver ausente, a condição é considerada como coma. Deve-se ter em mente que, em alguns casos, a abertura dos olhos é devido a causas especiais, por exemplo, edema bilateral pronunciado das pálpebras, dano local aos núcleos dos nervos oculomotores no tronco encefálico. Às vezes, o paciente no estado inconsciente encontra-se com olhos abertos (coma acordado), o que pode ser devido ao estado do tom dos músculos correspondentes. Para esses pacientes, a ausência de um reflexo intermitente e de um flashing involuntário é típica. Em tais situações, é necessário confiar em outros sintomas cardinais que distinguem condições de coma, principalmente para contato verbal.

A posição e os movimentos dos globos oculares são muito importantes para determinar o nível de dano cerebral e a diferenciação de lesões orgânicas e metabólicas. Na presença de um contato verbal, os movimentos arbitrários dos olhos são avaliados, prestando atenção ao olhar para cima, o volume de olhar para os lados, a simpatia com o movimento dos olhos. Na ausência de contato, os movimentos reflexos dos olhos são examinados: o olhar reflexo para cima, a presença de reflexos oculocefálicos e vestibulocefálicos. Nos processos supratentoriais, é possível observar o desvio dos globos oculares em direção ao foco (derrota dos campos adversos). Unilateral ptose e exotropia indicam lesões do nervo oculomotor, o que, combinado com a supressão progressiva de consciência típico de hérnia tentorial. Para lesões orgânicas ao nível do globo ocular típica raznostoyanie mesencéfalo verticalmente (Magendie de sintomas), abdução dos globos oculares para baixo (sintoma Parinaud), convergente ou divergente, estrabismo diagonais ou mono- ou binocular espontânea rotatório nistagmo. Com a derrota no nível do tronco pode ser observado flutuante e movimento descontínuo amigável e multi-direccional dos globos oculares, binocular espontânea ou nistagmo horizontal ou vertical monocular. Com um reflexo oculocefálico normal, uma curva passiva rápida da cabeça faz com que o olho se desvie na direção oposta com um retorno rápido ao estado inicial. Com a patologia, esta reação pode estar incompleta ou ausente. A reação oculovestibular consiste na aparência do nistagmo na direção do estímulo quando o canal auditivo externo é irrigado com água gelada. Muda da mesma forma que o reflexo oculocefálico. As reações oculocefálicas e oculovestibulares são altamente informativas para prever o desfecho da doença. A ausência deles é prognosticamente desfavorável e mais frequentemente indica a irreversibilidade do coma. Deve-se lembrar que o reflexo oculocefálico não é examinado no caso de um traumatismo na coluna cervical ou suspeita dele.

O estado dos alunos e sua reação à luz. É necessário prestar atenção ao estreitamento bilateral dos alunos (pode indicar uma lesão da região e ponte da prefeitura, típica da uremia, intoxicação alcoólica, uso de substâncias narcóticas). A aparência de anisocoria pode ser uma das primeiras manifestações da cunha tentorial. A dilatação bilateral das pupilas indica danos no nível do mesencéfalo. Também é típico o uso de anticolinérgicos (por exemplo, atropina). É extremamente importante investigar a reação dos alunos à luz. A ausência bilateral de reações pupilares em combinação com a dilatação das pupilas (midríase fixa) é um sinal prognóstico extremamente desfavorável.

Ao examinar os reflexos corneanos, deve-se guiar por uma melhor reação, uma vez que a falta unilateral dela pode ser causada por uma violação da sensibilidade da córnea no quadro de distúrbios de sensibilidade condutores e não por danos no tronco.

Estudos instrumentais e laboratoriais

Com a disponibilidade moderna de métodos de neuroimagem, TC ou MRI é obrigatória no exame de um paciente com violação de consciência e o mais rápido possível. Além disso, estudos podem confirmar ou excluir rapidamente a presença de mudanças estruturais no cérebro, o que é muito importante, especialmente no diagnóstico diferencial de distúrbios da consciência da etiologia desconhecida. Na presença de alterações estruturais no cérebro, os resultados da TC e MRI podem determinar as táticas de tratamento do paciente (conservador ou cirúrgico). Na ausência de tomografia computadorizada e ressonância magnética, é necessário realizar craniografia e espondilografia da coluna cervical para excluir danos nos ossos do crânio e pescoço, bem como do Echo. Na admissão precoce de um paciente com suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico e inacessibilidade de métodos de exame especial (perfusão de CT, métodos de difusão para RM), são necessários estudos repetidos, devido ao tempo de formação do foco isquêmico.

Precisamos urgentemente realizar testes laboratoriais com a determinação de pelo menos os seguintes parâmetros: glicemia, eletrólitos, uréia, osmolaridade do sangue, teor de hemoglobina, composição de gás do sangue. Em segundo lugar, de acordo com os resultados da tomografia computadorizada e / ou ressonância magnética realizados estudos sobre a presença de substâncias sedativas e tóxicos no sangue e urina, testes de função de fígado, tiróide, supra-renal, coagulação do sangue, culturas de sangue para suspeita condição séptico e outros. Suspeita no neyroinfektsiju é necessário executar uma punção lombar (após uma exceção de discos estagnados de nervos ópticos em oftalmoscopia ) com pesquisa de estrutura de licor, definição de manutenção de glicose, bacterioscópica e bacteriológica pesquisa.

Um estudo importante do paciente no estado inconsciente é EEG. Isso ajuda a diferenciar o coma orgânico, metabólico e psicogênico, e também permite caracterizar o grau de opressão e desintegração do trabalho cerebral. EEG é de excepcional importância na detecção de morte cerebral. Algumas ajudas na determinação do estado funcional do cérebro são fornecidas pelo estudo de potenciais evocados em vários tipos de estimulação.

Tipos de estados de consciência

 Distinguir os seguintes tipos de estados de consciência:

1. consciência clara;
2. uma consciência pouco clara em que o paciente, embora razoável, mas com um atraso na resposta a perguntas, não está suficientemente orientado no meio ambiente;
3. estupor - estupor; Quando você deixa este estado, as perguntas não respondem razoavelmente;
4. sopor - estupor; o paciente reage ao paciente envolvente, mas a reação é episódica, longe de ser adequada, é coerente para explicar o que aconteceu ou está acontecendo com ele, o paciente não pode;
5. inconsciência - coma (depressão da consciência, muitas vezes com relaxamento muscular).

Confusão pode depender de uma variedade de processos patológicos do sistema nervoso central, incluindo aqueles associados com a doença da circulação cerebral, o que geralmente ocorre em pessoas mais velhas, com uma perturbação dinâmica de circulação sanguínea devido a espasmo vascular, mas pode ser associado a anormalidades anatómicas persistentes na forma de hemorragia ou isquemia o cérebro. Neste caso, em alguns casos, a consciência pode persistir, mas os distúrbios da fala podem ser expressos. Uma condição congênita pode se desenvolver com dano cerebral infeccioso, incluindo meningite.

Distúrbios de consciência, incluindo coma, ocorrem com mais freqüência com alterações significativas no sistema de homeostasia, o que leva a danos graves aos órgãos internos. Normalmente, em todos os casos de envenenamento endógeno, existem algumas ou outras doenças respiratórias (respiração de Cheyne-Stokes, Kussmaul, etc.). Os mais comuns são os níveis urêmico, hepático, diabético (e suas variedades), comom hipoglicêmico.

coma urêmica como resultado de insuficiência renal terminal, e em conexão com o atraso no corpo resíduos principalmente nitrogenados desenvolve lentamente em comparação com outros sinais normalmente danos nos rins (anemia, hipercalemia, acidose) far-ido, raramente ocorre em insuficiência renal aguda.

O coma hepático com dano grave ao fígado pode desenvolver-se bastante rapidamente. Geralmente é precedida de mudanças na psique que podem ser consideradas como fenômenos aleatórios que refletem as características características do paciente (nervosismo, inversão do sono).

O coma diabético (acidótico) pode desenvolver-se bastante rapidamente no contexto de um estado de saúde satisfatório, embora haja muitas vezes uma sede acentuada com a liberação de uma grande quantidade de urina, que os próprios pacientes não sabem dizer ao médico, que é acompanhado por pele seca.

O coma hipoglicêmico pode ocorrer com diabetes mellitus como resultado do tratamento com insulina. Embora as pessoas com diabetes estejam conscientes do sentimento de fome - o antecessor desta condição, mas um coma pode se desenvolver e de repente (na rua, em um veículo). Então é importante tentar encontrar o paciente "Diabetes Book", que indica a dose de insulina administrada. Um dos sinais brilhantes deste coma, que o distingue do diabético, é a pronunciada umidade da pele.

Não é tão raro que haja um coma alcoólico. Com ela, você pode detectar o cheiro de álcool de sua boca.

Muitas vezes, há ataques de perda de consciência a curto prazo . Depois de sair deste estado, a saúde satisfatória ou boa retorna rapidamente o suficiente. A maioria dessas convulsões está associada a uma diminuição temporária do fluxo sangüíneo cerebral ou, mais raramente, à epilepsia.

A redução da circulação cerebral pode se desenvolver com a inclusão de vários mecanismos.

No coração das reações reflexas de síncope simples (vasovagais) , levando a um abrandamento do coração e, ao mesmo tempo, à vasodilatação, especialmente nos músculos esqueléticos. Como resultado, uma queda repentina da pressão arterial é possível. Aparentemente, o estado dos receptores do ventrículo esquerdo é importante, o que deve ser ativado com uma diminuição significativa em sua ejeção sistólica. Um aumento no tom simpático (que aumenta a contração ventricular) em combinação com uma pressão de enchimento ventricular reduzida (como resultado de sangramento ou desidratação), muitas vezes leva a perda de consciência. A dor, o medo, a excitação, a acumulação de pessoas em uma sala abafada muitas vezes provocam fatores de desmaios. A perda de consciência geralmente ocorre em uma posição parada, raramente sentada e especialmente deitada. A síncope não ocorre durante o exercício, mas pode acontecer após muita estressão física. Antes do desmaio, muitas vezes experimentam fraqueza, náusea, transpiração, sensação de calor ou calafrios. O paciente parece se instalar no chão, parece pálido. A consciência geralmente está ausente por mais de um minuto.

A síncope ortostática ocorre frequentemente quando passa de uma posição propensa para uma posição parada como resultado de uma desordem de reflexos vasomotores, muitas vezes com a administração de vários medicamentos, por exemplo, no tratamento ativo da hipertensão arterial. A hipotensão ortostática ocorre em pacientes idosos, especialmente na lesão vascular do sistema nervoso autônomo, o que é especialmente comum com o cumprimento prolongado do descanso no leito.

O desmaio associado aos movimentos (giro) da cabeça é devido ao aumento da sensibilidade dos receptores do seio carotídeo ou à violação do fluxo sanguíneo vertebrobasilar, o que é confirmado pelo aparecimento de bradicardia com pressão a curto prazo no seio carotídeo; A insuficiência vertebrobasilar é freqüentemente acompanhada de tonturas ou diplopia (visão dupla).

Desmaie-se com um ataque de tosse às vezes é observado na bronquite crônica em pacientes de sangue total com obesidade que abusam de álcool e tabagismo. Isso também é devido à hiperventilação, que causa vasodilatação periférica e vasoconstricção cerebral.

A recepção do Valsalva (esforçando-se com uma glote fechada), às vezes utilizada como teste funcional em cardiologia e pneumologia, pode reduzir o débito cardíaco, levando a desmaie-se. O desmaio durante o esforço físico pode ser em pacientes com doença cardíaca grave com uma ejeção (obstruída) difícil do sangue do ventrículo esquerdo ( estenose aórtica ).

Os ataques de síncope ocorrem com vários distúrbios do ritmo cardíaco, levando a uma diminuição do débito cardíaco e ao fornecimento de sangue prejudicado ao cérebro, especialmente em pacientes idosos. A natureza dessas convulsões é refinada por observação eletrocardiográfica prolongada ( monitoramento Holter ).

As crises epilépticas são outra causa importante de perda de consciência a curto prazo como resultado de distúrbios de processos elétricos nos neurônios cerebrais. Esses distúrbios ocorrem em uma área limitada do cérebro ou são comuns. Menos frequentemente, eles ocorrem durante um período de febre ou menstruação em resposta a um flash de luz ou ruído afiado. Com um grande ataque (grande mal) caracterizado por um início súbito, o desenvolvimento de convulsões. Ao mesmo tempo, os olhos permanecem abertos e chanfrados em uma direção, as pernas são endireitadas, o rosto está cheio de sangue. Uma queda repentina pode causar danos na cabeça. Muitas vezes, há uma micção involuntária e uma mordida da língua.

Com um pequeno ajuste (pequeno mal), a perda de consciência é de curta duração, o paciente parece estar ausente por alguns segundos, tais convulsões podem ser repetidas diariamente. Às vezes, com epilepsia, a consciência não desaparece completamente, embora as alucinações visuais sejam possíveis, acompanhadas de uma subsequente perda completa de consciência. A maioria dos pacientes não se lembra do que aconteceu com eles durante a convulsão.

Às vezes, tais convulsões em pessoas com epilepsia na família, começando como uma criança, podem ser repetidas por muitos anos, o que indica a ausência de uma lesão orgânica no cérebro. As crises que começaram na idade adulta podem ser associadas ao crescimento do tumor cerebral. A aparência de dores de cabeça, outra sintomatologia cerebral focal confirma esses pressupostos.

Convulsões que ocorrem na manhã com o estômago vazio ou após o jejum prolongado, permitem suspeitar de um tumor secretor de insulina (os episódios dependem da hipoglicemia). As convulsões epileptoides podem ser desencadeadas por certos medicamentos, especialmente durante o seu rápido cancelamento (alguns sedativos e hipnóticos).

As crises epilépticas às vezes imitam narcolepsia e catalepsia. A narcolepsia é caracterizada por ataques, quando o paciente sente um desejo irresistível de dormir. A catalepsia é caracterizada por um ataque de fraqueza severa, a partir do qual o paciente pode cair, sem perder a consciência.

Os ataques de histeria às vezes são acompanhados por um apagão da consciência e manifestações como a incontinência urinária e a mordida da língua. No entanto, não há desvio do olho em uma direção e aumento do preenchimento de sangue e cianose do rosto (como na epilepsia). Os ataques de histeria ocorrem mais frequentemente na presença de outras pessoas. Os movimentos dos membros geralmente são coordenados e, muitas vezes, são direcionados agressivamente contra a população envolvente.

Assim, os ataques com perda de consciência podem ser associados a diferentes causas, são provocados por vários fatores e sua natureza é reconhecida como resultado da identificação e análise de seus sintomas.