Anomalias pupilares e areflexia

Quando distúrbios pupilares são detectados em um paciente, como alterações na largura, no formato das pupilas, na resposta à luz e na convergência com acomodação, em combinação com a perda de reflexos profundos das extremidades (pelo menos os reflexos de Aquiles), geralmente se suspeita de neurossífilis. No entanto, existem pelo menos quatro outras condições patológicas que devem ser consideradas na presença desse quadro clínico.

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As principais causas dos distúrbios pupilares:

1. Síndrome de Eddie.
2. Tabes dorsalis.
3. Polineuropatia diabética.
4. Degeneração combinada da medula espinhal (mielose funicular).

Síndrome de Eddie

A síndrome de Eddie completa inclui: dilatação pupilar moderada com ausência quase completa de reação à luz ou à acomodação, com convergência e ausência dos reflexos de Aquiles. Às vezes, os reflexos do joelho também estão ausentes; em casos raros, observa-se arreflexia completa. Não há distúrbios sensoriais, as velocidades de condução ao longo dos nervos motores e sensoriais não são alteradas. O paciente queixa-se de efeito ofuscante da luz brilhante (sol) e desfocagem da imagem ao examinar pequenos objetos a curta distância. Ao exame, a ausência de constrição fásica das pupilas é revelada quando elas são iluminadas diretamente e durante a convergência com acomodação. O teste farmacológico é necessário para confirmar a hipersensibilidade à denervação parassimpática do músculo envolvido (músculo que contrai a pupila).

Há alguma controvérsia sobre se esta condição deve ser considerada uma doença. Além dos sintomas descritos acima, a condição não causa nenhum dano ao paciente e não há outros sintomas ou manifestações mórbidas. A síndrome de Edie não requer tratamento, exceto pela recomendação de uso de óculos de sol.

Variantes parciais da síndrome de Edie foram descritas (distúrbios pupilares sem arreflexia; arreflexia sem distúrbios pupilares). Formas hereditárias da síndrome de Edie também são encontradas.

Para excluir neurossífilis, resultados negativos de um exame de sangue sorológico são suficientes.

Tabes dorsalis

Na tabes dorsalis, a pupila afetada apresenta diâmetro reduzido e formato irregular. Com a ausência completa da reação dessa pupila à luz, as reações de acomodação e convergência são completamente preservadas (pupila de Argil-Robertson). Outra diferença em relação à síndrome de Edie é o envolvimento, em geral, de ambos os olhos simultaneamente. A arreflexia está associada a uma variedade de distúrbios sensoriais – desde uma violação da sensibilidade profunda e do senso de postura, manifestada na forma de ataxia sensorial dinâmica (aumento da ataxia ao caminhar sem controle visual), até uma violação da sensibilidade à vibração e à dor. Os estímulos dolorosos são frequentemente percebidos com um atraso significativo. A velocidade de condução ao longo dos nervos não é alterada.

Polineuropatia diabética

A forma mais comum de patologia dos nervos periféricos é a polineuropatia diabética. A ausência do reflexo calcâneo e a diminuição da sensibilidade à vibração – mesmo em pacientes que não se queixam de qualquer disfunção motora ou sensorial – são fenômenos muito comuns. O sistema nervoso autônomo é frequentemente envolvido; um sinal clínico de seu comprometimento é frequentemente a constrição das pupilas e sua resposta lenta e incompleta à luz e à acomodação com convergência, o que distingue esses distúrbios pupilares do sintoma de Argyle-Robertson. Desvios são sempre detectados no estudo das velocidades de condução nervosa – uma diminuição na velocidade de condução nas fibras motoras e (ou) sensoriais. O grau de expressão de possíveis desvios no estudo dos potenciais evocados é determinado pelo grau de envolvimento dos nervos periféricos.

Degeneração combinada da medula espinhal (mielose funicular)

De maior interesse no contexto deste capítulo são os 50% dos pacientes com deficiência de vitamina B12 que não apresentam reflexos calcâneos. As queixas características são parestesias e distúrbios dos tipos de sensação mediados pelas colunas posteriores da medula espinhal.

Frequentemente, há constrição de ambas as pupilas, com preservação de suas fotorreações. Ao estudar a velocidade de condução ao longo dos nervos, revela-se uma desaceleração na condução da excitação ao longo das fibras motoras e sensoriais. O grau de expressão dos desvios revelados durante o registro dos potenciais evocados somatossensoriais e que refletem o interesse das colunas posteriores excede significativamente o que poderia ser atribuído ao envolvimento de nervos periféricos. Isso, em particular, também se aplica aos potenciais evocados dos nervos tibial anterior e sural. Naturalmente, os testes sorológicos para a presença de infecção sifilítica são negativos.

O diagnóstico não é difícil quando há sinais de paresia dos extensores do pé; isso é observado em cerca de 50% dos casos. É claro que, para um diagnóstico positivo, é necessário comprovar uma violação da absorção de vitamina B12 no intestino.