Punção lombar

Punção lombar (punção lombar, punção do espaço subaracnóideo da medula espinhal, punção raquidiana, punção lombar) é a inserção de uma agulha no espaço subaracnóideo da medula espinhal para fins diagnósticos ou terapêuticos.

A punção lombar é um dos métodos de exame amplamente utilizados em neurologia. Em alguns casos (doenças infecciosas do sistema nervoso central, hemorragia subaracnóidea), o diagnóstico é inteiramente baseado nos resultados da punção lombar. Seus dados complementam o quadro clínico e confirmam o diagnóstico em polineuropatias, esclerose múltipla e neuroleucemia. Deve-se notar que a ampla introdução de técnicas de neuroimagem reduziu drasticamente o número de punções lombares diagnósticas. A punção pode, às vezes, ser usada para fins terapêuticos, como administração intratecal de antibióticos e quimioterápicos, bem como para reduzir a pressão intracraniana em casos de hipertensão intracraniana benigna e hidrocefalia normotensiva.

O volume total do líquido cefalorraquidiano em adultos é de cerca de 120 ml. Ao se falar em extrair pequenos volumes (de 10 a 20 ml) para fins diagnósticos, deve-se ter em mente que o volume diário de secreção é de 500 ml. Assim, a renovação completa do líquido cefalorraquidiano ocorre 5 vezes ao dia.

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Indicações para o procedimento

A punção lombar é realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos.

• Para fins diagnósticos, é realizada uma punção para examinar o líquido cefalorraquidiano. A análise do líquido cefalorraquidiano determina a cor, a transparência e a composição celular. É possível estudar a composição bioquímica do líquido cefalorraquidiano e realizar testes microbiológicos, incluindo a semeadura em meios especiais. Durante a punção lombar, a pressão do líquido cefalorraquidiano é medida e a permeabilidade do espaço subaracnóideo da medula espinhal é examinada por meio de testes de compressão.
• Para fins terapêuticos, a punção lombar é realizada para remover o líquido cefalorraquidiano e normalizar a circulação do líquido cefalorraquidiano, controlar condições associadas à hidrocefalia comunicante, bem como para higienizar o líquido cefalorraquidiano em meningites de várias etiologias e administrar medicamentos (antibióticos, antissépticos, citostáticos).

Existem indicações absolutas e relativas para punção lombar.

• Indicações absolutas: suspeita de infecção do SNC ( meningite, encefalite, ventriculite), lesões oncológicas das membranas do cérebro e da medula espinhal, hidrocefalia normotensiva; diagnóstico de vazamento de líquido cefalorraquidiano e detecção de fístulas liquóricas pela introdução de corantes, substâncias fluorescentes e radiopacas no espaço subaracnóideo; diagnóstico de hemorragia subaracnóidea quando a TC não é possível.
• Indicações relativas: febre de gênese desconhecida em crianças menores de 2 anos, embolia vascular séptica, processos desmielinizantes, polineuropatias inflamatórias, síndromes paraneoplásicas, lúpus eritematoso sistêmico, etc.

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Técnica punção lombar

A punção lombar pode ser realizada com o paciente deitado ou sentado. Esta última posição raramente é utilizada atualmente. Normalmente, a punção é realizada com o paciente deitado de lado, com a cabeça inclinada para a frente e as pernas flexionadas nas articulações do quadril e do joelho. O cone da medula espinhal em um adulto saudável geralmente está localizado entre as seções médias das vértebras L1 _e L2 _. O saco dural geralmente termina no nível S2 _. A linha que conecta as cristas ilíacas cruza o processo espinhoso de L4 _ou o espaço entre os processos espinhosos de L4 _e L5 ₍ linha de Jacobi).

Em adultos, a punção lombar geralmente é realizada no espaço L3-L4 _; em _crianças, o procedimento deve ser realizado através do espaço L4-L5 _. A _pele na área da punção é tratada com uma solução antisséptica, seguida de anestesia local pela administração de um anestésico por via intradérmica, subcutânea e ao longo da punção. Uma agulha especial com um mandril é usada para puncionar o espaço subaracnóideo no plano sagital paralelo aos processos espinhosos (em um leve ângulo). O bisel da agulha deve ser orientado paralelamente ao longo eixo do corpo. Uma obstrução óssea geralmente ocorre ao se desviar da linha média. Muitas vezes, quando a agulha passa pelos ligamentos amarelos e pela dura-máter, uma sensação de falha é notada. Na ausência de tal ponto de referência, a posição da agulha pode ser verificada pelo aparecimento de líquido cefalorraquidiano no pavilhão da agulha; para isso, o mandril deve ser removido periodicamente. Se ocorrer dor radicular típica durante a inserção da agulha, o procedimento deve ser interrompido imediatamente, a agulha deve ser removida para uma distância suficiente e a punção deve ser realizada com a agulha ligeiramente inclinada em direção à perna contralateral. Se a agulha repousar contra o corpo vertebral, ela deve ser puxada para cima em 0,5-1 cm. Às vezes, o lúmen da agulha pode cobrir a raiz da medula espinhal, caso em que uma leve rotação da agulha em torno de seu eixo e sua puxada para cima em 2-3 mm podem ajudar. Às vezes, mesmo que a agulha entre no saco dural, não é possível obter líquido cefalorraquidiano devido à hipotensão grave do líquido cefalorraquidiano. Nesse caso, elevar a extremidade da cabeça ajuda, o paciente pode ser solicitado a tossir e testes de compressão podem ser usados. Com múltiplas punções (especialmente após quimioterapia ), um processo adesivo áspero se desenvolve no local da punção. Se, apesar de seguir todas as regras, não for possível obter a aparência do líquido cefalorraquidiano, é aconselhável tentar realizar uma punção em outro nível. Razões raras para a impossibilidade de realizar uma punção lombar incluem um tumor do canal vertebral e um processo purulento avançado.

Medição da pressão do líquido cefalorraquidiano e testes de compressão

Imediatamente após o líquido cefalorraquidiano aparecer no pavilhão da agulha, é possível medir a pressão no espaço subaracnóideo conectando um tubo plástico ou um sistema especial à agulha. O paciente deve estar o mais relaxado possível durante a medição da pressão. A pressão normal do líquido cefalorraquidiano na posição sentada é de 300 mm H2O, enquanto na posição deitada é de 100 a 200 mm H2O. Indiretamente, o nível de pressão pode ser estimado pela taxa de fluxo de líquido cefalorraquidiano (60 gotas por minuto correspondem convencionalmente à pressão normal). A pressão aumenta com processos inflamatórios das meninges e plexos vasculares, com fluxo de líquido prejudicado devido ao aumento da pressão no sistema venoso (congestão venosa). Testes licodinâmicos são usados para determinar a permeabilidade dos espaços subaracnóideos.

• Teste de Queckenstedt. Após determinar a pressão inicial do líquido cefalorraquidiano, as veias jugulares são comprimidas por no máximo 10 segundos. Nesse caso, a pressão normalmente aumenta em média de 10 a 20 cm H2O e retorna ao normal 10 segundos após o término da compressão.
• Durante o teste de Stukey, o abdômen é pressionado com o punho na região do umbigo por 10 segundos, criando congestão no sistema da veia cava inferior, por onde flui o sangue das seções torácica e lombossacral da medula espinhal, e das veias epidurais. Normalmente, a pressão também aumenta, mas de forma mais lenta e não tão significativa quanto durante o teste de Queckenstedt.

Sangue no líquido cefalorraquidiano

Sangue no líquido cefalorraquidiano é o mais típico de hemorragia subaracnóidea. Em alguns casos, um vaso pode ser danificado durante a punção lombar, e uma mistura de "sangue viajante" aparece no líquido cefalorraquidiano. Em caso de sangramento intenso e se for impossível obter líquido cefalorraquidiano, é necessário mudar a direção ou puncionar outro nível. Ao obter líquido cefalorraquidiano com sangue, deve-se realizar o diagnóstico diferencial entre hemorragia subaracnóidea e uma mistura de "sangue viajante". Para isso, o líquido cefalorraquidiano é coletado em três tubos de ensaio. Em caso de hemorragia subaracnóidea, o líquido cefalorraquidiano em todos os três tubos de ensaio apresenta coloração quase idêntica. Em caso de punção traumática, o líquido cefalorraquidiano do primeiro ao terceiro tubo de ensaio irá clarear gradualmente. Outro método é avaliar a cor do sobrenadante: líquido cefalorraquidiano amarelo (xantocrômico) é um sinal confiável de hemorragia. A xantocromia aparece de 2 a 4 horas após a hemorragia subaracnoidea (resultado da degradação da hemoglobina a partir de hemácias rompidas). Uma pequena hemorragia subaracnoidea pode ser difícil de distinguir visualmente de alterações inflamatórias, sendo necessário aguardar os resultados dos exames laboratoriais. Raramente, a xantocromia pode ser consequência de hiperbilirrubinemia.

Contra-indicações para o procedimento

Na presença de formação volumétrica do cérebro, hidrocefalia oclusiva, sinais de edema cerebral grave e hipertensão intracraniana, existe o risco de encunhamento axial durante a punção lombar, sendo sua probabilidade aumentada com o uso de agulhas grossas e a remoção de grande quantidade de líquido cefalorraquidiano. Nessas condições, a punção lombar é realizada apenas em casos de extrema necessidade, e a quantidade de líquido cefalorraquidiano removida deve ser mínima. Se surgirem sintomas de encunhamento durante a punção (atualmente uma situação extremamente rara), recomenda-se a administração endolombar urgente da quantidade necessária de fluido. Outras contraindicações à punção lombar não são consideradas tão absolutas. Estas incluem processos infecciosos na região lombossacral, distúrbios da coagulação sanguínea, uso de anticoagulantes e antiplaquetários (risco de hemorragia epidural ou subdural com compressão secundária da medula espinhal). É necessário cuidado ao realizar uma punção lombar (retirada de quantidade mínima de líquido cefalorraquidiano) se houver suspeita de hemorragia por aneurisma roto dos vasos cerebrais (risco de ruptura repetida) e bloqueio do espaço subaracnóideo da medula espinhal (risco de aparecimento ou agravamento de déficit neurológico).

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Desempenho normal

Para um estudo padrão, o líquido cefalorraquidiano é coletado em três tubos de ensaio: para análise geral, bioquímica e microbiológica.

A análise clínica padrão do líquido cefalorraquidiano inclui a avaliação da densidade, pH, cor e transparência do líquido cefalorraquidiano antes e após a centrifugação, avaliação da citose total (normalmente não mais do que 5 células por 1 μl) e determinação do teor de proteínas. Dependendo da necessidade e da capacidade do laboratório, também são examinados o número de linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, células alteradas, poliblastos, plasmócitos, células aracnoendoteliais, células epidérmicas, glóbulos granulares e células tumorais.

A densidade relativa do líquido cefalorraquidiano é normalmente de 1,005 a 1,008, aumentando em processos inflamatórios e diminuindo na formação excessiva de fluidos. O pH normal é de 7,35 a 7,8, diminuindo em casos de meningite, encefalite, paralisia e aumentando em casos de paralisia (antes do tratamento), sífilis cerebral, epilepsia ealcoolismo crônico.

A coloração amarelada do líquido cefalorraquidiano é possível com alto teor proteico, em caso de hemorragia subaracnoide prévia e hiperbilirrubinemia. Em caso de metástases de melanoma e icterícia, o líquido cefalorraquidiano pode apresentar-se escuro. Citose neutrofílica significativa é característica de infecção bacteriana, linfocítica - de doenças virais e crônicas. Eosinófilos são característicos de doenças parasitárias. Com 200-300 leucócitos em 1 μl, o líquido cefalorraquidiano torna-se turvo. Para diferenciar leucocitose causada por hemorragia subaracnoide, é necessário contar leucócitos, levando em consideração que no sangue há aproximadamente 1 leucócito para 700 eritrócitos. O teor de proteína normalmente não excede 0,45 g/l e aumenta em casos de meningite, encefalite, tumores da medula espinhal e do cérebro, várias formas de hidrocefalia, bloqueio do espaço subaracnóideo da medula espinhal, carcinomatose, neurossífilis, SGB e doenças inflamatórias. As reações coloidais também desempenham um papel significativo - a reação de Lange ("reação áurea"), a reação de mástique coloidal, a reação de Takata-Ara, etc.

Durante a análise bioquímica do líquido cefalorraquidiano, são avaliados os níveis de glicose (normalmente entre 2,2 e 3,9 mmol/l) e lactato (normalmente entre 1,1 e 2,4 mmol/l). A avaliação deve ser realizada levando em consideração que o nível de glicose no líquido cefalorraquidiano depende da concentração de glicose no sangue (40 a 60% desse valor). A diminuição do nível de glicose é um sintoma comum de meningite de várias etiologias (geralmente de origem bacteriana, incluindo tuberculose). Um aumento na concentração de glicose no líquido cefalorraquidiano é possível em casos de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico.

A diminuição do teor de cloreto no líquido cefalorraquidiano é característica de meningite, especialmente tuberculose, neurossífilis, brucelose, e um aumento é característico de tumores cerebrais, abscessos cerebrais e equinococose.

Em um laboratório de microbiologia, um esfregaço ou sedimento de líquido cefalorraquidiano pode ser corado dependendo da etiologia suspeita do patógeno: de acordo com Gram - se houver suspeita de infecção bacteriana; para microrganismos álcool-ácido resistentes - se houver suspeita de tuberculose; com tinta nanquim - se houver suspeita de infecção fúngica. As culturas de líquido cefalorraquidiano são realizadas em meios especiais, incluindo meios que absorvem antibióticos (no caso de antibioticoterapia massiva).

Há um grande número de testes para identificar doenças específicas, como a reação de Wasserman, RIF e RIBT para excluir neurossífilis, testes para vários antígenos para tipagem de antígenos tumorais, determinação de anticorpos para vários vírus, etc. Durante o exame bacteriológico, é possível identificar meningococos, pneumococos, Haemophilus influenzae, estreptococos, estafilococos, listeria e Mycobacterium tuberculosis. Os estudos bacteriológicos do líquido cefalorraquidiano visam identificar patógenos de várias infecções: grupo cocos (meningo, pneumo, estafilo e estreptococos) em meningite e abscessos cerebrais, treponema pálido - em neurossífilis, Mycobacterium tuberculosis - em meningite tuberculosa, toxoplasma - em toxoplasmose, vesículas de cisticercose - em cisticercose. Estudos virológicos do líquido cefalorraquidiano visam estabelecer a etiologia viral da doença (algumas formas de encefalite).

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Complicações após o procedimento

O risco total de complicações é estimado em 0,1-0,5%. As possíveis complicações incluem as seguintes.

• Cunhagem axial:
  • cunha aguda durante punção em condições de hipertensão intracraniana;
  • cunha crônica como consequência de punções lombares repetidas;
• Meningismo.
• Complicações infecciosas.
• As dores de cabeça geralmente desaparecem quando você está deitado.
• Complicações hemorrágicas, geralmente associadas a distúrbios de coagulação sanguínea.
• Cistos epidermoides resultantes do uso de agulhas de baixa qualidade ou agulhas sem mandril.
• Danos nas raízes (possível desenvolvimento de síndrome de dor persistente).
• Danos ao disco intervertebral com formação de hérnia de disco.

A introdução de agentes de contraste, anestésicos, quimioterápicos e antibacterianos no espaço subaracnóideo pode causar uma reação meníngea. Caracteriza-se por um aumento da citose para 1.000 células durante o primeiro dia, um aumento do conteúdo proteico com teor de glicose normal e semeadura estéril. Essa reação geralmente regride rapidamente, mas em casos raros pode levar a aracnoidite, radiculite ou mielite.

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Cuide após o procedimento

Após uma punção lombar, é costume permanecer em repouso no leito por 2 a 3 horas para evitar a síndrome pós-punção causada pelo vazamento contínuo de líquido cefalorraquidiano através de um defeito na dura-máter.

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