Primeira crise epilética em adultos

A primeira crise epiléptica nem sempre significa o início da epilepsia como doença. Segundo alguns pesquisadores, 5 a 9% da população em geral sofre pelo menos uma crise não febril em algum momento da vida. No entanto, a primeira crise em adultos deve levar à busca por doenças cerebrais orgânicas, tóxicas ou metabólicas, ou distúrbios extracerebrais que possam causar convulsões. A epilepsia, em sua etiopatogenia, é uma condição multifatorial. Portanto, um paciente com epilepsia deve ser submetido obrigatoriamente a eletroencefalografia e neuroimagem, e, às vezes, a exame somático geral.

Quando o primeiro ataque ocorre na idade adulta, a lista de doenças apresentada a seguir deve ser levada muito a sério, o que implica em exames repetidos do paciente se a primeira série de exames não foi informativa.

Primeiro, é claro, é necessário esclarecer se os ataques são realmente de natureza epiléptica.

O diagnóstico diferencial sindrômico inclui desmaios, ataques de hiperventilação, distúrbios cardiovasculares, algumas parassonias, discinesias paroxísticas, hiperecplexia, hemiespasmo facial, vertigem paroxística, amnésia global transitória, convulsões psicogênicas e, menos comumente, com condições como neuralgia do trigêmeo, enxaqueca e alguns distúrbios psicóticos.

Infelizmente, muitas vezes não há testemunhas da convulsão ou sua descrição não é informativa. Sintomas importantes como morder a língua ou o lábio, vazamento de urina ou aumento dos níveis séricos de creatina quinase frequentemente estão ausentes, e o EEG às vezes registra apenas alterações inespecíficas. A gravação em vídeo da convulsão (inclusive em casa) pode ser muito útil para reconhecer a natureza da mesma. Se a natureza epiléptica da primeira convulsão não estiver em dúvida, é necessário considerar a seguinte gama de doenças subjacentes (as crises epilépticas podem ser causadas por quase todas as doenças e lesões cerebrais).

As principais causas da primeira crise epilética em adultos:

1. Síndrome de abstinência (álcool ou drogas).
2. Tumor cerebral.
3. Abscesso cerebral e outras lesões ocupantes de espaço.
4. Lesão cerebral traumática.
5. Encefalite viral.
6. Malformação arteriovenosa e malformações cerebrais.
7. Trombose dos seios cerebrais.
8. Infarto cerebral.
9. Meningite carcinomatosa.
10. Encefalopatia metabólica.
11. Esclerose múltipla.
12. Doenças extracerebrais: patologia cardíaca, hipoglicemia.
13. Formas idiopáticas (primárias) de epilepsia.

Síndrome de abstinência (álcool ou drogas)

Até o momento, as causas mais comuns da primeira crise epiléptica em adultos continuam sendo o abuso de álcool ou tranquilizantes (assim como tumor cerebral ou abscesso).

Convulsões relacionadas ao álcool ("tóxicas") geralmente ocorrem durante o período de abstinência, indicando um longo período de uso regular de grandes doses de álcool ou drogas.

Um sintoma de abstinência importante é o tremor fino dos dedos e mãos estendidos. Muitos pacientes relatam um aumento na amplitude (não na frequência) do tremor pela manhã após uma pausa noturna sem tomar outra bebida alcoólica e uma diminuição durante o dia com o uso de álcool ou drogas. (O tremor familiar ou "essencial" também é reduzido pelo álcool, mas geralmente parece mais grosseiro e frequentemente é hereditário; o EEG geralmente é normal.) A neuroimagem frequentemente revela perda de volume hemisférico global e também "atrofia" cerebelar. A perda de volume sugere distrofia em vez de atrofia e é reversível em alguns pacientes com uso contínuo de álcool.

As crises de abstinência podem ser um precursor da psicose, que se desenvolverá dentro de 1 a 3 dias. Essa condição é potencialmente perigosa e cuidados médicos intensivos devem ser fornecidos precocemente. A síndrome de abstinência de drogas é mais difícil de ser reconhecida tanto pela história quanto pelo exame físico e, além disso, o tratamento é mais longo e requer cuidados intensivos completos.

Tumor cerebral

A próxima condição a ser considerada em uma primeira crise epiléptica é um tumor cerebral. Como a maioria dos gliomas (ou malformações vasculares) histologicamente benignos e de crescimento lento está presente, a história frequentemente é de pouca ajuda, assim como o exame neurológico de rotina. A neuroimagem com contraste é o método adjuvante de escolha e deve ser repetida se os achados iniciais forem normais e nenhuma outra causa para as crises for encontrada.

Abscesso cerebral e outras lesões ocupantes de espaço (hematoma subdural)

Um abscesso cerebral (como um hematoma subdural) nunca passará despercebido se a neuroimagem for realizada. Os exames laboratoriais necessários podem não indicar a presença de uma doença inflamatória. Um EEG geralmente mostrará anormalidades focais na faixa delta muito lenta, além de anormalidades generalizadas. No mínimo, são necessários um exame de ouvido, nariz, garganta e uma radiografia de tórax. Exames de sangue e LCR também podem ser úteis.

Lesão cerebral traumática

A epilepsia após um traumatismo cranioencefálico (TCE) pode reaparecer após muitos anos, por isso o paciente frequentemente se esquece de informar o médico sobre o evento. Portanto, a coleta de anamnese nesses casos é especialmente importante. No entanto, é útil lembrar que a ocorrência de crises epilépticas após um TCE não significa que o trauma seja a causa da epilepsia; essa conexão deve ser comprovada em casos duvidosos.

As seguintes evidências apoiam a gênese traumática da epilepsia:

1. TCE grave; o risco de epilepsia aumenta se a duração da perda de consciência e amnésia exceder 24 horas, houver fraturas cranianas deprimidas, hematoma intracraniano, sintomas neurológicos focais;
2. a presença de convulsões precoces (que ocorrem na primeira semana após a lesão);
3. natureza parcial das crises, incluindo aquelas com generalização secundária.

Além disso, o período entre o momento da lesão e a ocorrência subsequente de convulsões é importante (50% das convulsões pós-traumáticas ocorrem no primeiro ano; se as convulsões surgirem após 5 anos, sua gênese traumática é improvável). Por fim, nem toda atividade paroxística no EEG pode ser chamada de epilética. Os dados do EEG devem sempre ser correlacionados com o quadro clínico.

Encefalite viral

Qualquer encefalite viral pode começar com convulsões. A mais característica é a tríade de convulsões, lentidão generalizada e irregularidade no EEG, desorientação ou comportamento psicótico franco. O líquido cefalorraquidiano pode apresentar aumento da contagem de linfócitos, embora os níveis de proteína e lactato estejam normais ou ligeiramente elevados (os níveis de lactato aumentam quando as bactérias "reduzem" a glicose). Uma condição rara, mas muito perigosa, é a encefalite causada pelo vírus herpes simplex (encefalite por herpes simplex). Geralmente, inicia-se com uma série de convulsões seguidas de confusão, hemiplegia e afasia se o lobo temporal estiver envolvido. O quadro do paciente deteriora-se rapidamente para coma e rigidez descerebrada devido ao edema maciço dos lobos temporais, que pressiona o tronco encefálico. O exame de neuroimagem revela diminuição da densidade na região límbica dos lobos temporais e, posteriormente, frontais, que são envolvidos após a primeira semana da doença. Durante os primeiros dias, distúrbios inespecíficos são registrados no EEG. O aparecimento periódico de complexos lentos de alta voltagem em ambas as derivações temporais é muito característico. O exame do líquido cefalorraquidiano revela pleocitose linfocítica acentuada e níveis proteicos aumentados. A pesquisa do vírus herpes simplex no líquido cefalorraquidiano é justificada.

Malformação arteriovenosa e malformações cerebrais

A presença de uma malformação arteriovenosa pode ser suspeitada quando a neuroimagem com contraste revela uma área arredondada e heterogênea de hipodensidade na superfície convexital de um hemisfério, sem edema dos tecidos circundantes. O diagnóstico é confirmado por angiografia.

Malformações cerebrais também são facilmente detectadas usando métodos de neuroimagem.

Trombose do(s) seio(s) cerebral(es)

A trombose dos seios cerebrais pode ser a causa de crises epilépticas, visto que hipóxia e hemorragias diapedéticas se desenvolvem na área do hemisfério onde o fluxo venoso é bloqueado. A consciência geralmente é prejudicada antes do aparecimento dos sintomas focais, o que, em certa medida, facilita o reconhecimento da trombose. O EEG mostra predomínio de atividade lenta generalizada.

O infarto cerebral como causa da primeira crise epiléptica ocorre em aproximadamente 6 a 7% dos casos e é facilmente reconhecido pelo quadro clínico que a acompanha. No entanto, infartos "silenciosos" únicos e múltiplos (repetidos) são possíveis com o infarto cerebrovascular, o que às vezes leva ao aparecimento de crises epilépticas ("epilepsia tardia").

Meningite carcinomatosa

Em casos de cefaleia inexplicável e rigidez leve na nuca, deve-se realizar uma punção lombar. Se a análise do LCR mostrar um ligeiro aumento no número de células atípicas (que pode ser detectado por citologia), um aumento significativo nos níveis de proteína e uma diminuição nos níveis de glicose (a glicose é metabolizada pelas células tumorais), deve-se suspeitar de meningite carcinomatosa.

Encefalopatia metabólica

O diagnóstico de encefalopatia metabólica (geralmente uremia ou hiponatremia) geralmente se baseia em um padrão característico de achados laboratoriais que não podem ser descritos em detalhes aqui. É importante suspeitar e rastrear distúrbios metabólicos.

Esclerose múltipla

É importante lembrar que em casos muito raros, a esclerose múltipla pode iniciar com crises epilépticas, tanto generalizadas quanto parciais, e, após excluir outras possíveis causas de crises epilépticas, é necessário realizar procedimentos diagnósticos esclarecedores (ressonância magnética, potenciais evocados, estudos imunológicos do líquido cefalorraquidiano).

Doenças extracerebrais: patologia cardíaca, hipoglicemia

Crises epilépticas podem ser causadas por distúrbios transitórios no suprimento de oxigênio ao cérebro devido a patologias cardíacas. Assistolia recorrente, como na doença de Adams-Stoke, é um exemplo conhecido, mas existem outras condições, portanto, um exame cardíaco cuidadoso é útil, especialmente em pacientes idosos. A hipoglicemia (incluindo hiperinsulinismo) também pode ser um fator desencadeante de crises epilépticas.

As formas idiopáticas (primárias) de epilepsia geralmente não se desenvolvem em adultos, mas na infância, na infância ou na adolescência.

As síndromes epilépticas em algumas doenças degenerativas do sistema nervoso (por exemplo, epilepsias mioclônicas progressivas) geralmente se desenvolvem em um contexto de déficit neurológico progressivo e não são discutidas aqui.

Testes diagnósticos para a primeira crise epiléptica

Análises sanguíneas gerais e bioquímicas, análise de urina, triagem de distúrbios metabólicos, identificação de agentes tóxicos, análise do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética do cérebro, EEG com cargas funcionais (hiperventilação, privação de sono; uso de eletropoligrafia do sono), ECG, potenciais evocados de diferentes modalidades.