Perturbação delirante: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O transtorno delirante é caracterizado por ideias delirantes (crenças falsas) próximas à vida cotidiana, que persistem por pelo menos 1 mês, na ausência de outros sintomas de esquizofrenia.

Na literatura sobre a relação entre transtornos mentais e criminalidade, especialmente a criminalidade violenta, os transtornos delirantes são frequentemente considerados em conjunto com a esquizofrenia e, portanto, os resultados relacionados à esquizofrenia podem ser aplicados aos transtornos delirantes. Os resultados acima, relacionados aos transtornos delirantes, são de particular valor.

O transtorno delirante difere da esquizofrenia, pois os delírios predominam na ausência de outros sintomas de esquizofrenia. As ideias delirantes parecem aparentemente realistas e dizem respeito a situações que podem ocorrer, como perseguição, envenenamento, infecção, amor à distância ou decepção por parte do cônjuge ou ente querido.

Ao contrário da esquizofrenia, o transtorno delirante é relativamente raro. O início geralmente ocorre na meia-idade ou no final da idade adulta. O funcionamento psicossocial geralmente não é prejudicado, como na esquizofrenia, e os comprometimentos geralmente estão diretamente relacionados ao enredo delirante.

Quando o transtorno delirante ocorre em pacientes idosos, às vezes é chamado de parafrenia. Pode coexistir com demência leve. O médico deve ter cuidado ao examinar pacientes idosos com demência leve para distinguir entre ideias delirantes e informações confiáveis sobre abusos cometidos por terceiros contra o idoso.

Diretrizes diagnósticas para transtorno delirante são fornecidas na CID-10. Nela, o termo "transtorno delirante" substituiu o termo anteriormente usado "transtorno paranoico". Esses transtornos incluem subtipos persecutórios, paranoia litigiosa e o que Mullen chama de transtornos passionais (erotomania e ciúme patológico). Pessoas com esses transtornos raramente procuram ajuda psiquiátrica, mas chamam a atenção dos serviços judiciários quando a prática de um crime implica uma decisão judicial de realizar um exame psiquiátrico forense em isolamento da sociedade. Crenças rotuladas como "delirantes" existem em um continuum com emoções e crenças normais. Isso é especialmente verdadeiro no caso do ciúme mórbido, no qual ideias supervalorizadas estão imperceptivelmente entrelaçadas organicamente com delírios. Os transtornos delirantes podem atuar como transtornos primários, mas também podem ser um complexo de sintomas dentro de outro transtorno, como a esquizofrenia.

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Sintomas do transtorno delirante

O transtorno delirante pode se desenvolver no contexto de um transtorno de personalidade paranoide preexistente. Nesses indivíduos, a desconfiança e a suspeita persistentes em relação aos outros e suas motivações começam no início da idade adulta e perduram por toda a vida. Os primeiros sintomas podem incluir a sensação de estar sendo explorado, preocupações com a lealdade e a credibilidade dos amigos, uma tendência a interpretar significados ameaçadores em declarações ou eventos sem importância, ressentimento persistente e uma prontidão para reagir a desrespeitos.

Existem vários tipos de transtorno delirante. Na variante erotomaníaca, o paciente acredita que outra pessoa está apaixonada por ele. Frequentemente, tentativas de contato com o objeto das ideias delirantes são observadas por meio de telefonemas, cartas, vigilância ou perseguição. Pessoas com essa variante do transtorno podem ter conflitos com a lei devido ao seu comportamento. Na variante com ideias de grandeza, o paciente acredita que é talentoso ou que fez uma descoberta importante. Na variante com ideias de ciúme, o paciente acredita que seu cônjuge ou ente querido o está traindo. Essas ideias são baseadas em conclusões incorretas baseadas em evidências duvidosas. Uma ameaça de agressão física pode representar um perigo significativo. Na variante com ideias de perseguição, o paciente acredita que está sendo seguido, prejudicado e assediado. O paciente pode fazer repetidas tentativas de obter justiça indo ao tribunal e a outras agências governamentais, e também recorrer à violência como retaliação pela suposta perseguição. Na variante somática, as ideias delirantes estão associadas ao funcionamento corporal, ou seja, o paciente acredita que tem um defeito físico, parasitas ou um odor.

O diagnóstico depende em grande parte da avaliação clínica, da obtenção de informações anamnésicas detalhadas e da exclusão de outras condições específicas associadas aos delírios. Uma avaliação da periculosidade, especialmente do grau em que o paciente está disposto a agir de acordo com seus delírios, é essencial.

Transtorno delirante associado à paixão: ciúme patológico e erotomania

Este grupo de transtornos é considerado de forma abrangente por Mullen. O núcleo da convicção no caso do ciúme mórbido é formado pela ideia de infidelidade do sujeito. Essa ideia domina o pensamento e as ações e atinge um nível patológico. O ciúme é um fenômeno normal e sua aceitação na sociedade se deve, em parte, às características etnoculturais da população. Mullen sugere a presença de um continuum que vai do grau de convicção profunda em pessoas normais a ideias supervalorizadas e, ainda mais, a ideias delirantes, características tanto do ciúme mórbido quanto da erotomania. Em estudos com mulheres vítimas de violência doméstica, constatou-se que uma causa importante da violência é o ciúme do parceiro. Geralmente, são os parceiros que sofrem os ataques, enquanto rivais imaginários raramente se tornam vítimas. De acordo com conceitos modernos, além de agressões físicas, parceiros de pessoas que sofrem de ciúme patológico podem experimentar sofrimento psicológico grave, incluindo transtorno de estresse pós-traumático.

A erotomania é caracterizada pela convicção mórbida de estar apaixonado por outra pessoa. Mullen sugere três critérios principais:

• A crença de que o amor é mútuo, apesar do suposto “amante” não demonstrar isso de forma alguma.
• A tendência de reinterpretar as palavras e ações do objeto de atenção para manter uma crença existente.
• Carregado de um suposto amor, que se torna o centro da existência do sujeito.

Além disso, o sujeito não acredita necessariamente que seu amor seja mútuo (paixão mórbida que pode levar à loucura). Assim como o ciúme mórbido, a erotomania pode atuar como parte de outro transtorno, geralmente esquizofrenia e transtornos de humor. A diferença entre sujeitos que sofrem de esquizofrenia e casos de erotomania "pura" é que o objeto de seu amor ou paixão pode mudar com o tempo, assim como a presença de um elemento sexual mais pronunciado. Os objetos de atenção dos erotomaníacos geralmente vêm de seu ambiente imediato, embora a mídia goste de falar sobre casos com pessoas famosas, estrelas de cinema, etc. Há uma alta probabilidade de se tornar vítima de um erotomaníaco entre médicos, incluindo psiquiatras, que se dedicam a prestar assistência a pessoas vulneráveis.

Segundo Mullen, os transtornos erotomaníacos são quase inevitavelmente acompanhados de perseguição. A perseguição envolve uma tentativa determinada de estabelecer contato ou se comunicar com o objeto da atenção do perseguidor. Se a tentativa de contato falhar ou for resistida, seguem-se ameaças, insultos e intimidação – seja por contato direto ou por comunicação (por correio, telefone, etc.). Menzies et al. relatam intimidação ou agressão sexual explícita em um grupo de homens erotomaníacos estudados. Tanto Mullen & Pathe quanto Menzies et al. observam altos níveis de ameaças e agressões entre os perseguidores que estudaram, embora ambas as populações fossem forenses, ou seja, com preponderância do risco real de ataque. Vítimas de perseguição podem sofrer muito com a interferência repetida e imprevisível em suas vidas por parte dos perseguidores. Muitas delas limitam sua vida social, mudam de emprego e, em casos extremos, até se mudam para outro país para se livrar da atenção incômoda.

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Prognóstico e tratamento do transtorno delirante

O transtorno delirante geralmente não resulta em comprometimento significativo ou alteração de personalidade, mas os sintomas delirantes podem progredir gradualmente. A maioria dos pacientes consegue permanecer apta a trabalhar.

Os objetivos do tratamento para transtornos delirantes são estabelecer uma relação médico-paciente eficaz e eliminar as consequências associadas à doença. Se o paciente for considerado perigoso, a hospitalização pode ser necessária. Não há evidências suficientes para apoiar o uso de qualquer medicamento específico, mas os antipsicóticos demonstraram reduzir os sintomas. O objetivo do tratamento a longo prazo de desviar o interesse do paciente de ideias delirantes para ideias mais construtivas é difícil de alcançar, mas razoável.

Aspectos médicos e legais do transtorno delirante

As observações sobre os aspectos médicos e legais da esquizofrenia são igualmente aplicáveis a pacientes com transtornos delirantes. Quanto ao grupo de pacientes com transtorno delirante, que se manifesta por meio de ciúme mórbido ou erotomania, existem algumas peculiaridades.

Quando a causa do ciúme é um transtorno delirante, a doença mental subjacente pode servir de base para recomendações de tratamento psiquiátrico ou uma defesa em casos de homicídio, sob a alegação de responsabilidade diminuída. Quando o ciúme não é delirante, mas sim neurótico por natureza, os aspectos médico-legais são muito menos claros. Assim, pode haver um transtorno de personalidade que se enquadra na categoria de "transtorno psicopático". Outros transtornos que podem ser classificados como doença mental podem estar presentes. No entanto, o ciúme excessivo na ausência de uma doença subjacente não pode ser usado como defesa com base em argumentos médicos.

No caso do ciúme delirante, o regime de segurança do tratamento psiquiátrico deve ser abordado com muita cautela. A natureza persistente desse transtorno e seu perigo potencial são bem conhecidos. O paciente deve ser cuidadosamente avaliado quanto à sua disposição em cooperar com o terapeuta, e os riscos de fuga e de cometer um crime violento devem ser avaliados. Se o sujeito for sabidamente pouco cooperativo, tiver histórico de violência contra a esposa e tiver fugido, ele ou ela deve ser inicialmente tratado em uma instituição de alta segurança. O tratamento pode não ser fácil. Medicamentos (antipsicóticos ou antidepressivos) e terapia cognitiva oferecem as maiores chances de melhora.

Atualmente, há uma atenção crescente aos aspectos médico-legais do stalking. Nesses casos, psiquiatras podem ser chamados a depor em tribunal sobre os danos causados à vítima de stalking, da mesma forma que um clínico geral é chamado a descrever os danos causados a uma pessoa que sofreu uma agressão física. Isso dá origem a acusações de "lesão corporal grave" (LGG) de natureza psicológica. Um psiquiatra também pode ser chamado a trabalhar com o agressor. Assim como no caso do ciúme mórbido, o tratamento do amor ou da paixão mórbida é difícil e os resultados são imprevisíveis. Dada a persistência desses transtornos e a tenacidade com que os indivíduos se apegam às suas crenças, a única defesa possível contra stalkers pode ser o tratamento e o apoio do sistema de saúde mental. É provável que, no futuro, haja uma demanda crescente por serviços psiquiátricos, e especialmente psiquiátricos forenses, para que participem do desenvolvimento de recomendações para os tribunais e para o possível tratamento de stalkers.