Eclampsia

Eclampsia é o desenvolvimento de um ataque convulsivo, uma série de convulsões convulsivas em mulheres contra gestosis na ausência de outras causas que podem causar uma convulsão.

A eclâmpsia é considerada uma das complicações mais graves na obstetrícia, determinando altas taxas de mortalidade materna (anualmente, até 50.000 mulheres morrem de eclampsia) e morbidade e mortalidade perinatal em países em desenvolvimento. A incidência de eclampsia nos países desenvolvidos é de 1 em 2000-3500 nascimentos e varia consideravelmente dependendo da qualidade do atendimento pré-natal e do status socioeconômico das mulheres.

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Causas Eclampsia

Causas da eclampsia

Eclampsia é uma complicação da gestosis, cuja etiologia não está precisamente definida no momento. Vários fatores de risco para o desenvolvimento de gestosis foram descritos - de defeitos genéticos a infecções, mas nenhum deles fornece um prognóstico confiável. Isso também explica a falta de medidas efetivas para prevenção e tratamento de gestosis e eclampsia, com exceção da entrega.

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Patogênese

Como desenvolver a eclampsia?

Em caso de gravidez fisiológica, o limite superior da autoregulação MC é reduzido em mulheres, aumenta a permeabilidade vascular e aumenta o conteúdo de líquido extravascular. Com pré-eclâmpsia, espasmo vascular com hipertensão arterial, dano ao endotélio vascular, aumento adicional no edema intersticial leva a uma interrupção da autoregulação MC, aumento do tom vascular cerebral, hiperperfusão e edema cerebral vasogênico. Essas mudanças na maioria servem como base para o desenvolvimento de sintomas neurológicos como dor de cabeça, distúrbios visuais e convulsões. As hemorragias na substância do cérebro são muito menos comuns, e são principalmente superficialmente focais.

Não é prontamente eliminado da circulação cerebral conduz a um aumento da hipoxia e edema cerebral vasogênico citotóxica e da formação de complexo encefalopatia origem, que se manifesta mais graves sintomas neurológicos (cegueira cortical, hemiparesia), até que o desenvolvimento de coma.

Deve-se ter em mente que a eclampsia ocorre em condições de MI no contexto da gestosis. Isso leva ao desenvolvimento de complicações como o desprendimento prematuro da placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), OPN (5-9%), síndrome HLLR (10 -15%), hematoma do fígado (1%), pneumonia por aspiração (2-3%), insuficiência cardíaca pulmonar (2-5%).

Diagnósticos Eclampsia

Diagnóstico da eclampsia

Na maioria das vezes (em 91%), a eclâmpsia ocorre após a 28ª semana de gravidez. Menos freqüentemente é observado entre 21 e 27 (7,5%) ou até a 20ª semana de gravidez (1,5%). Ao mesmo tempo, a eclampsia ocorre durante a gravidez em 38-53%, durante o parto - em 18-36% e no puerpério - em 11-44% dos casos, e isso pode ocorrer nas primeiras 48 horas e por 28 dias após o parto, que se chama de eclampsia tardia.

Ao avaliar o risco de desenvolver eclampsia, é necessário levar em consideração a presença de sintomas de gestosis severa e pré-eclâmpsia.

Eclampsia em 30% dos casos pode ocorrer no contexto de sintomas mínimos de gestosis, o que reduz significativamente a eficácia do prognóstico e medidas preventivas em curso. Este ponto é extremamente importante para entender que muitas vezes a eclampsia não é uma conclusão lógica da progressão da pré-eclâmpsia e pode ocorrer em qualquer uma das suas gravidades.

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Pesquisa de laboratório

O mesmo que com gestosis severa.

Métodos instrumentais

CT ou MRI do cérebro é mostrado:

• ao desenvolver um ataque convulsivo antes da vigésima semana de gravidez ou 48 horas após o nascimento,
• Eclampsia, resistente à terapia com sulfato de magnésio,
• presença de sintomas neurológicos ásperos focais (hemiparesia),
• coma.

Para verificar o espasmo vascular, é indicada a dopplerometria transcraneal dos vasos cerebrais.

A avaliação do feto é realizada por métodos padrão.

Diagnóstico diferencial

O desenvolvimento de uma convulsão durante a gravidez pode ser associado a muitas doenças:

• Doenças vasculares do sistema nervoso central.
• Acidente vascular cerebral isquêmico.
• Hemorragia intracerebral ou ruptura do aneurisma.
• Trombose das veias dos vasos cerebrais.
• Tumores do cérebro.
• Abscessos do cérebro.
• Malformação arteriovenosa.
• Hipertensão arterial.
• Infecções (encefalite, meningite).
• Epilepsia.
• Substâncias fortes (anfetamina, cocaína, teofilina, clordiazepóxido).
• A hiponatremia, hipocalemia, hiperglicemia.
• Purpura trombocitopénica trombótica.
• Síndrome pós-punção.

Grande importância no diagnóstico diferencial de eclampsia e outras doenças tem TC ou RM do cérebro, especialmente em situações que requerem tratamento neurocirúrgico. Se for impossível verificar com precisão o diagnóstico, a convulsão deve ser considerada como eclampsia.

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Tratamento Eclampsia

Tratamento da eclampsia

Tratamento intensivo da eclampsia no período pré-natal:

• estabilização do estado
• atingindo um efeito anticonvulsivo
• uma diminuição da pressão arterial.

Tratamento sem drogas

• Avaliação da permeabilidade das vias aéreas, pressão sobre a cartilagem cricoidal (para evitar a aspiração de conteúdo gástrico), oxigenoterapia.
• Ligue o lado esquerdo.
• Monitoramento não-invasivo da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação, controle de diurese.

Medicação

No âmbito da terapia anticonvulsivante, vários medicamentos são utilizados na ordem indicada.

O sulfato de magnésio é o principal fármaco para o tratamento de gestosis e eclampsia severas. O esquema de aplicação de 5 g por via intravenosa por 10-15 minutos, depois - 2 g / h de gotejamento.

Efeitos do sedativo sulfato de magnésio, anticonvulsivante, hipotensivo, tocolítico, efeito prolongador de relaxantes musculares. O sulfato de magnésio é superior aos benzodiazepínicos, fenitoína e nimodipina para a eficácia da prevenção da eclampsia, não aumenta a freqüência de parto cesáreo, sangramento, doenças infecciosas e depressão neonatal induzida por drogas. O sulfato de magnésio é contra-indicado para intolerância individual, doença de Addison, miastenia gravis, anúria e danos graves ao fígado. Utilizado com cuidado em oligúria e anúria.

Benzodiazepinas - diazepam 20 mg por via intramuscular ou intravenosa. Os efeitos do diazepam são sedativos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, miorelaxantes. Não recomenda o uso em grandes doses.

Barbitúricos - fenobarbital 0,2 g / dia dentro. Efeitos do anticonvulsivante fenobarbital, sedativo, ansiolítico, miorelaxante.

Se for demonstrada ineficiência, administração adicional de 2 g de sulfato de magnésio, benzodiazepinas e aplicação intravenosa de anestésicos gerais, relaxantes musculares e transferência para ventilação mecânica.

Estabilização da pressão sanguínea

Não existem padrões uniformes para o uso de drogas anti-hipertensivas. Na literatura, acredita-se que a terapia anti-hipertensiva para a eclâmpsia é recomendada de acordo com os padrões regionais, uma vez que nenhum medicamento foi provado ser eficaz até à data. Dado todos os efeitos adversos, o diazóxido, a cetanserina e o atenolol não são recomendados. Também não recomenda quaisquer diuréticos. Inibidores da enzima de conversão de angiotensina e antagonistas de receptores de angiotensina totalmente contra-indicados. A terapia hipotensiva é realizada com aumento da pressão arterial diastólica de mais de 90 mm. Gt; Art.

Terapia de infusão

Atualmente, as vantagens de nenhum dos substitutos do plasma na eclampsia intensiva para o desfecho da gravidez e do parto foram comprovadas. Foi demonstrado que a restrição do líquido injetado influencia positivamente o resultado e, antes de tudo, diz respeito à progressão da SDRA. A infusão (apenas cristaloides) é realizada em um volume até 80 ml / h, otimamente - 40-45 ml / h. O controle da terapia de infusão é realizado com a ajuda da estimativa da taxa de diurese:

• menos de 30 ml / h - oligúria,
• 30-50 ml / h - diurese reduzida,
• 50-60 ml / h e mais - diurese adequada.

Com eclampsia, a CVP não é tão informativa e, portanto, na ausência de outras indicações, não há necessidade de cateterização da veia subclávia no período agudo.

O protocolo de terapia medicamentosa da eclâmpsia antes do parto

• Por via intravenosa, o sulfato de magnésio é de 5 g durante 5-10 minutos, e depois a uma velocidade de 2 g / h.
• Benzodiazepinas (diazepam 20 mg).
• Barbitúricos (fenobarbital 0,2 mg). Com preservação da disposição convulsiva - tiopental de sódio 100-200 mg gotejamento intravenoso e IVL.
• Terapia de infusão no volume até 40-45 ml / h (apenas cristalóides).

Terapia hipotensiva

Com consciência preservada após um ataque de convulsões, deve-se continuar a terapia conservadora por 1-4 horas com saturação de magnésio com sulfato e observação do estado neurológico. Ao mesmo tempo, a entrega é necessária.

Na ausência de consciência após um ataque de convulsões (coma), é necessário iniciar a IVL sob as condições de uma anestesia inicial com tiopental de sódio seguida de um parto urgente.

Nos últimos 20 anos, ensaios controlados randomizados não foram realizados sobre o uso dos seguintes medicamentos e tratamentos, tais como:

• O-neurolépticos (droperidol),
• FFP, albumina,
• plasmaferese, UV,
• tosse, pentocelulilina,
• diuréticos (furosemida, manitol)
• analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidina, promedol),
• heparina de sódio.

Entrega

Eclampsia é uma indicação para a entrega de emergência. O método de entrega preferido após um ataque de eclampsia é uma cesariana. A operação de sobreposição de fórceps obstétricos é indicada se ocorrer um ataque de eclampsia durante uma tentativa e a cabeça fetal estiver em uma parte estreita ou no plano de saída da cavidade pélvica. A conclusão conservadora do trabalho de parto através do canal de parto natural com eclampsia só é possível quando a cabeça do feto cortou a cabeça.

Na idade gestacional de menos de 34 semanas, na ausência de uma condição crítica, uma mulher deve ser recomendada para prevenir ARDS do feto com glucocorticóides dentro de 24 horas, mas na prática isso é muito raro.

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Cuidados intensivos para eclampsia e anestesia para cesariana

Após um ataque de eclampsia e falta de consciência durante a operação de cesariana, o método de escolha é a anestesia geral, que é realizada de acordo com o esquema abaixo:

• Anestesia introdutória, levando em consideração o risco de desenvolver alto teor de AH tiopental de sódio - 6-7 mg / kg e fentanil - 50-100 mcg.
• Para evitar a progressão da hipertensão no estágio de operação antes da extração fetal, um anestésico inalatório enflurano pode ser usado até 1,0% em volume, isoflurano até 1,0% volvo ou sevoflurano até 1,5% vol.
• A qualidade da anestesia por indução em mulheres com eclâmpsia deve receber atenção especial, não deve ser superficial, aparentemente, para evitar a depressão induzida por drogas do feto, e o oposto o mais profundo possível.
• Após um ataque de eclampsia e uma consciência salva, a cesariana é possível no fundo da anestesia espinhal.
• Imediatamente após a operação, o sulfato de magnésio é administrado (continuação) a uma dose de 2 g / h para atingir um efeito anticonvulsivo.
• Para a prevenção da hemorragia pós-parto durante a sutura da ferida uterina, apenas a oxitocina é utilizada e a metilergometrina é absolutamente contra-indicada.

Táticas de Cuidados Intensivos após a Entrega

Após a cessar a cesariana, nas condições de anestesia geral, o paciente sofre ventilação prolongada sob condições de sedação tiopental de sódio e total de mioplegia. Não deve haver diretrizes temporárias para ventilação prolongada, uma vez que na verdade não precisa de mais de 50% de mulheres com eclampsia.

Indicações para ventilação prolongada

• coma
• hemorragia no cérebro
• hemorragia coagulopática
• choque (hemorrágico, séptico, anafilático, etc.)
• síndrome de dano agudo ao APL pulmonar, ORD C, AL alveolar,
• hemodinâmica instável,
• PON progressivo.

O anestesiologista-ressuscitador deve levar em conta que, sem uma terapia complexa adequada de gestosis severa e eclampsia destinada a eliminar os distúrbios da circulação cerebral e, consequentemente, proporcionando um efeito anticonvulsivo e hipotensivo, o ventilador não proporcionará, por si só, um desfecho favorável. Por este motivo, a duração da ventilação será determinada em cada caso específico e pode variar de algumas horas a vários dias e semanas.

Ao realizar uma ventilação prolongada, é necessário fornecer um modo de normoventilação e determinar a extensão dos distúrbios neurológicos nas primeiras horas após o parto. Para este fim, na primeira fase, os relaxantes musculares são cancelados e a disposição convulsiva é avaliada. Na sua ausência, o próximo passo é a remoção de todos os sedativos, exceto o sulfato de magnésio, que proporciona um efeito anticonvulsivo nessas condições. Após o fim do efeito dos sedativos, o nível de consciência é determinado, com o curso sem complicações da eclampsia, os elementos da consciência devem aparecer dentro de 24 horas. Se isso não acontecer com o cancelamento completo dos sedativos dentro de 24 horas, a TC e a RM do cérebro devem ser realizadas. Nessa situação, a ventilação continua até o esclarecimento do diagnóstico.

Terapia medicamentosa intensiva para eclâmpsia após o parto

• Continuação do sulfato de magnésio numa dose de 1-2 g / h por via intravenosa durante pelo menos 24 horas.
• Terapia hipotensiva com pressão arterial diastólica superior a 90 mm. Gt; Art.
• Infusão intravenosa de oxitocina (10 unidades a 2-3 horas).
• A prevenção de complicações tromboembólicas, a introdução de doses profiláticas de heparinas de baixo peso molecular começam 12 horas após o parto e continuam até a alta. Compressão elástica dos membros inferiores.
• Terapia antibacteriana (geração de cefalosporinas III-IV, carbapenems - de acordo com as indicações).
• Suporte nutricional inicial até 2000 kcal / dia (através de um tubo nasogástrico desde as primeiras horas após a cirurgia).

Dependendo da situação específica (o volume de perda de sangue intra-operatória, o grau de dano ao fígado, rins, etc.), o programa de terapia de infusão pode ser prolongado, incluindo soluções de 6% de hidroxietil amido de peso molecular médio (200/05, 130 / 0,42) ou gelatina modificada e cristaloides. No entanto, se em um período pós-operatório o paciente estiver submetido a ventilação artificial no fundo de edema cerebral ou insuficiência pulmonar (SDRA), o volume de líquido intravenoso deve ser minimizado e deve ser dada maior atenção à nutrição enteral.

• As recomendações mais significativas para cuidados intensivos para a eclampsia, que têm um alto nível de evidência.
• A etiologia e a patogênese da eclampsia não são totalmente compreendidas e, em 30% dos casos, a eclampsia ocorre de repente com qualquer grau de gravidade da pré-eclâmpsia.
• Os métodos de diagnóstico laboratorial e instrumental têm baixo valor prognóstico para o desenvolvimento da eclampsia.
• Um ataque de crise com eclampsia está associado a uma violação da autoregulação de MC, aumento do tônus de vasos cerebrais, hiperperfusão e edema vasogênico do cérebro. O desenvolvimento do coma é devido à eliminação atempada da circulação cerebral prejudicada, o que leva a um aumento da hipóxia, edema vasogênico e citotóxico do cérebro e à formação de encefalopatia da gênese complexa.
• A profilaxia da eclampsia baseia-se na terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva.
• A droga de escolha para a prevenção e tratamento da eclâmpsia é o sulfato de magnésio 5 g por via intravenosa por bolus durante 10 min, em seguida, por via intravenosa, estranhamente a uma taxa de 2 g / h. O sulfato de magnésio ultrapassa todos os anticonvulsivantes atualmente utilizados para prevenir a eclampsia.
• A terapia hipotensiva inclui um complexo de drogas, cujo uso deve basear-se em padrões regionais. É necessário levar em consideração contra-indicações ao uso de drogas anti-hipertensivas durante a gravidez.
• Ao realizar a terapia de infusão, você deve limitar a quantidade de líquido injetado por via intravenosa a 40-45 ml / h (máximo - 80 ml / h) e usar apenas cristalóides.
• Antes da entrega, é necessário um monitoramento constante do batimento cardíaco fetal.
• Para prevenir o desenvolvimento de eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia para analgesia de trabalho e operações obstétricas, a anestesia regional (epidural, espinhal) deve ser utilizada.
• Para prevenir a hemorragia pós-parto, apenas a oxitocina é utilizada. A metilergometrina em mulheres com eclampsia está contra-indicada.
• Após o parto, uma avaliação precoce do estado neurológico é necessária para excluir a necessidade de intervenção neurocirúrgica e correção de táticas de tratamento.