Estudo dos reflexos

Na prática clínica, são examinados os reflexos profundos (alongamento muscular) e superficiais (pele, mucosa).

Reflexo profundo (miotático) - contração involuntária de um músculo em resposta à estimulação dos receptores do fuso muscular nele contidos, que, por sua vez, é causada pelo alongamento passivo do músculo. Na prática clínica, esse alongamento geralmente é obtido por meio de uma pancada curta e abrupta de um martelo neurológico no tendão do músculo.

As características dos reflexos profundos refletem a integridade de todo o arco reflexo (o estado das fibras sensoriais e motoras do nervo periférico, as raízes posteriores e anteriores dos nervos espinhais, os segmentos correspondentes da medula espinhal), bem como a proporção das influências suprassegmentares inibitórias e ativadoras. Um reflexo profundo é evocado por um golpe leve e rápido no tendão de um músculo relaxado e levemente alongado. Ao golpear, a mão deve fazer um movimento oscilatório livre na articulação do punho; o cabo do martelo neurológico é segurado frouxamente para que o martelo possa fazer algum movimento oscilatório adicional em torno do ponto de sua fixação. Movimentos de "batida" da mão devem ser evitados. O paciente deve estar em um estado suficientemente relaxado e não fazer esforços para manter o equilíbrio; seus membros devem estar posicionados simetricamente. Se o paciente tensionar o músculo, o reflexo diminui ou desaparece completamente. Portanto, se o reflexo for difícil de ser obtido, a atenção do paciente é desviada da área que está sendo examinada: por exemplo (ao examinar os reflexos das pernas), ele é solicitado a cerrar os dentes firmemente ou juntar os dedos de ambas as mãos e puxá-las com força para os lados (manobra de Jendrasik).

A intensidade dos reflexos profundos às vezes é avaliada em uma escala de 4 pontos: 4 pontos - reflexo acentuadamente aumentado; 3 pontos - rápido, mas dentro dos limites normais; 2 pontos - intensidade normal; 1 ponto - diminuído; 0 ponto - ausente. A intensidade dos reflexos em indivíduos saudáveis pode variar significativamente.

Normalmente, os reflexos nas pernas são expressos com mais clareza e são evocados com mais facilidade do que nos braços. Um leve aumento bilateral dos reflexos profundos nem sempre indica dano ao sistema piramidal; também pode ser observado em vários indivíduos saudáveis com excitabilidade aumentada do sistema nervoso. Um aumento acentuado dos reflexos profundos, frequentemente associado à espasticidade, indica dano ao sistema piramidal. Uma diminuição ou ausência de reflexos deve ser alarmante: o paciente tem neuropatia ou polineuropatia? Hiperreflexia e hiperreflexia bilaterais têm menor valor diagnóstico em comparação com a assimetria dos reflexos, que geralmente indica a presença de uma doença.

Estudo de reflexo profundo

• O reflexo do tendão do bíceps (reflexo do bíceps, reflexo de flexão do cotovelo) se fecha no nível de C5 C6 _. O médico posiciona o braço do paciente, levemente flexionado na articulação do cotovelo, sobre o antebraço, segura a articulação do cotovelo com quatro dedos por baixo e coloca o polegar no membro superior relaxado do paciente sobre o estômago. A articulação do cotovelo repousa na cama, por cima, sobre o tendão do bíceps. O médico aplica um golpe curto e rápido com um martelo no polegar da mão. Avalia a contração do bíceps braquial e o grau de flexão do braço do paciente.
• O reflexo do tendão do tríceps (reflexo do tríceps, reflexo de extensão do cotovelo) se fecha no nível de C7 C8 _. O médico, em pé à frente do paciente, apoia o braço semiflexionado do paciente na articulação do cotovelo e no antebraço (ou apoia o ombro abduzido do paciente diretamente acima da articulação do cotovelo, com o antebraço pendendo livremente) e golpeia o tendão do tríceps com um martelo 1-1,5 cm acima do processo olecraniano da ulna. O grau de extensão reflexa do braço na articulação do cotovelo é avaliado.
• O reflexo carporadial fecha no nível de C5 C8 _. O médico coloca livremente a mão do paciente em seu pulso de modo que fique dobrada na articulação do cotovelo em um ângulo de aproximadamente 100°, e o antebraço esteja em uma posição entre pronação e supinação. Golpes com um martelo são aplicados no processo estiloide do rádio, avaliando a flexão na articulação do cotovelo e a pronação do antebraço. O exame é realizado de forma semelhante com o paciente deitado de costas, mas as mãos de seus braços, dobradas nas articulações do cotovelo, estão no estômago. Se o reflexo for examinado com o paciente em pé, a mão de seu braço, meio dobrada na articulação do cotovelo, é mantida na posição necessária (semiprostrada) pela mão do médico. Ao examinar os reflexos profundos no braço, atenção especial deve ser dada à zona de distribuição da reação reflexa. Por exemplo, ao induzir um reflexo flexo-ulnar ou carporadial, os dedos da mão podem flexionar, o que indica dano ao neurônio motor central. Às vezes, observa-se uma inversão (distorção) do reflexo: por exemplo, ao induzir um reflexo do bíceps, ocorre uma contração do músculo tríceps do ombro, em vez do bíceps. Tal distúrbio é explicado pela propagação da excitação para segmentos adjacentes da medula espinhal se o paciente apresentar dano à raiz anterior que inerva o músculo bíceps do ombro.
• O reflexo do joelho fecha no nível de L3 L4 _. Ao testar esse reflexo em um paciente deitado de costas, as pernas devem estar em uma posição semi-dobrada e os pés devem estar em contato com o sofá. Para ajudar o paciente a relaxar os músculos da coxa, o médico coloca as mãos sob os joelhos, apoiando-os. Se o relaxamento for insuficiente, o paciente é solicitado a pressionar fortemente com os pés no sofá ou a manobra de Jendrasik é usada. Golpes de martelo são aplicados no tendão do quadríceps femoral abaixo da rótula. O grau de extensão na articulação do joelho é avaliado, observando se a reação reflexa se estende aos músculos adutores da coxa. Ao testar o reflexo em um paciente sentado, seus calcanhares devem estar em contato livre com o chão e as pernas devem estar dobradas em um ângulo obtuso nas articulações do joelho. Com uma mão, segure a parte distal da coxa do paciente, com a outra - bata no tendão do quadríceps femoral com um martelo. Com este tipo de exame, a contração reflexa do músculo pode não apenas ser vista, mas também sentida com a mão na coxa. O reflexo do joelho também pode ser examinado quando o paciente está sentado na posição "perna sobre perna" ou sentado em uma cadeira alta, com as canelas penduradas livremente, sem tocar o chão. Essas opções permitem observar um reflexo do joelho mal amortecido, "semelhante a um pêndulo" (em caso de patologia cerebelar), ou o reflexo de Gordon (em caso de coreia de Huntington ou coreia menor), que consiste no fato de que, após uma pancada no tendão do quadríceps femoral, a canela se desdobra e permanece nessa posição por algum tempo.

• O reflexo de Aquiles fecha no nível de S ₁ -S ₂. A essência deste reflexo é que com um paciente deitado de costas, uma mão agarra o pé da perna que está sendo examinada, dobra a perna nas articulações do quadril e do joelho e simultaneamente estende o pé. Com a outra mão, bata no tendão de Aquiles com um martelo. Para estudar o reflexo com o paciente deitado de bruços, dobre a perna em um ângulo reto nas articulações do joelho e tornozelo. Segure o pé com uma mão, esticando-o ligeiramente na articulação do tornozelo (flexão dorsal) e com a outra mão bata levemente no tendão de Aquiles. Você também pode pedir ao paciente para se ajoelhar no sofá de modo que os pés fiquem pendurados livremente sobre sua borda; bata no tendão de Aquiles com um martelo, avaliando o grau de extensão na articulação do tornozelo.

Ao examinar os reflexos profundos das pernas, verifica-se simultaneamente a presença de clônus do pé ou da patela. Clônus é uma contração rítmica involuntária repetida de um músculo causada pelo alongamento passivo rápido do próprio músculo ou de seu tendão. O clônus ocorre quando o neurônio motor central (sistema piramidal) é danificado devido à perda das influências inibitórias supraespinais. O aumento dos reflexos profundos nos membros inferiores é frequentemente combinado com clônus do pé e da patela. Para induzir o clônus do pé em um paciente deitado de costas, flexione a perna nas articulações do quadril e do joelho, segurando-a com uma mão pelo terço inferior da coxa, e segure o pé com a outra mão. Após a flexão plantar máxima, endireite o pé repentina e fortemente na altura do tornozelo e continue a aplicar pressão sobre ele, mantendo-o nessa posição. Em um paciente com paresia muscular espástica, este teste frequentemente causa clônus do pé - flexão e extensão rítmicas do pé devido a contrações repetidas do músculo gastrocnêmio, que ocorrem em resposta ao alongamento do tendão de Aquiles. Vários movimentos oscilatórios do pé são possíveis em indivíduos saudáveis, mas o clônus persistente (cinco ou mais movimentos de flexão-extensão) indica patologia. O teste para detectar o clônus da patela é realizado com o paciente deitado de costas e as pernas esticadas. Segurando a borda superior da patela com o polegar e o indicador, mova-a para cima junto com a pele e, em seguida, mova-a bruscamente para baixo, mantendo-a na posição extrema. Em pacientes com espasticidade grave, esse teste causa oscilações rítmicas da patela para cima e para baixo, causadas pelo alongamento do tendão do quadríceps femoral.

Estudo dos reflexos da pele (superficiais)

• Os reflexos da pele abdominal são evocados acariciando-se a pele abdominal em ambos os lados em direção à linha média. Para evocar o reflexo abdominal superior, o acariciamento é aplicado diretamente abaixo dos arcos costais (o arco reflexo fecha no nível de T7 T8 ₎. Para evocar o reflexo abdominal médio (T9 T10 ₎, a estimulação é aplicada horizontalmente no nível do umbigo, e o reflexo abdominal inferior (T11 T12 ₎ é aplicado acima do ligamento inguinal. A estimulação é causada por um pedaço de madeira rombudo. A resposta é a contração dos músculos abdominais. Com a estimulação repetida, os reflexos abdominais diminuem (“ficam exaustos”). Os reflexos abdominais geralmente estão ausentes na obesidade, em idosos, em mulheres multíparas e em pacientes que passaram por cirurgia abdominal. A assimetria dos reflexos abdominais pode ter valor diagnóstico. Sua perda unilateral pode indicar uma lesão ipsilateral da medula espinhal (interrupção do trato piramidal nos funículos laterais da medula espinhal acima do nível de T6 T8 ₎ ou uma lesão cerebral contralateral envolvendo as áreas motoras do córtex cerebral ou do sistema piramidal no nível das formações subcorticais ou do tronco cerebral.
• O reflexo plantar (fecha no nível de L5 _a S2 ₎ é causado pela fricção da borda externa da sola do pé na direção do calcanhar ao dedo mínimo e, em seguida, na direção transversal até a base do primeiro dedo. A irritação da pele deve ser suficientemente intensa e durar aproximadamente 1 segundo. Normalmente, em adultos e crianças com mais de 1,5 a 2 anos de idade, a flexão plantar dos dedos ocorre em resposta à irritação.
• O reflexo cremastérico (fechado no nível de L1 L2 ₎ é causado pela fricção da pele da parte interna da coxa, direcionada de baixo para cima. Normalmente, isso causa a contração do músculo que levanta o testículo.
• O reflexo anal (fechado no nível de S4 S5 ₎ é causado pela irritação da pele ao redor do ânus. O paciente é solicitado a deitar-se de lado e dobrar os joelhos, e a borda do ânus é levemente tocada com um fino bastão de madeira. A resposta normalmente é uma contração do esfíncter anal externo e, às vezes, dos músculos glúteos.

Os reflexos patológicos surgem quando o neurônio motor central (sistema piramidal) é danificado. Os reflexos evocados nas extremidades são divididos em extensão (extensor) e flexão (flexor). Os reflexos de automatismo oral também são considerados patológicos (em adultos).

Reflexos extensores patológicos

• O reflexo de Babinski (reflexo extensor plantar) é o sintoma diagnóstico mais importante que indica dano ao neurônio motor central. Manifesta-se como uma resposta anormal à estimulação por impacto da borda externa da sola: em vez da flexão plantar normalmente observada dos dedos, há uma extensão tônica lenta do primeiro dedo e uma ligeira divergência em forma de leque dos outros dedos. Ao mesmo tempo, às vezes é observada uma leve flexão da perna nas articulações do joelho e do quadril. Deve-se levar em consideração que, se o sintoma de Babinski for fracamente expresso, tentativas repetidas de evocá-lo muitas vezes levam apenas a um maior enfraquecimento do reflexo; portanto, em casos duvidosos, é necessário aguardar alguns minutos antes de tentar novamente identificar o reflexo extensor plantar. Em crianças menores de 2 a 2,5 anos, o reflexo extensor plantar não é patológico, mas em idades mais avançadas, sua presença sempre indica patologia. É importante lembrar que a ausência do reflexo de Babinski não exclui dano ao neurônio motor central. Por exemplo, pode estar ausente em um paciente com paresia central com fraqueza grave dos músculos da perna (o dedão do pé não consegue se esticar) ou com interrupção concomitante da parte aferente do arco reflexo correspondente. Nesses pacientes, a estimulação da borda da sola do pé por meio de um movimento de vaivém não causa nenhuma resposta – nem o reflexo plantar normal, nem o sintoma de Babinski.
• Reflexo de Oppenheim: com o paciente deitado de costas, o teste é realizado pressionando a polpa do polegar na superfície anterior da canela (ao longo da borda interna da tíbia) em direção descendente, do joelho até a articulação do tornozelo. A resposta patológica é a extensão do primeiro dedo do pé do paciente.
• Reflexo de Gordon: o músculo gastrocnêmio do paciente é comprimido com as mãos. O reflexo patológico é a extensão do primeiro dedo ou de todos os dedos.
• Reflexo de Chaddock: um toque na pele da borda lateral do pé é aplicado logo abaixo do maléolo externo, na direção do calcanhar para o dorso do pé. A resposta patológica é a extensão do primeiro dedo.
• Reflexo de Schaeffer: o tendão de Aquiles do paciente é comprimido com os dedos. O reflexo patológico é a extensão do primeiro dedo do pé.

Reflexos de flexão patológicos

• Reflexo Rossolimo Superior (reflexo de Tromner). O paciente relaxa o braço e a mão. O médico segura a mão do paciente de forma que seus dedos fiquem soltos e, com um movimento rápido e brusco, golpeia a superfície palmar com as pontas dos dedos semi-dobrados do paciente na direção oposta à palma. Em caso de reação patológica, o paciente flexiona a falange distal do polegar e flexiona excessivamente as falanges distais dos dedos. Uma modernização qualitativa da preensão da mão para o estudo desse reflexo foi proposta por E. L. Venderovich (reflexo Rossolimo-Venderovich): com a mão do paciente supinada, o golpe é aplicado nas falanges distais dos dedos II-V, levemente flexionadas nas articulações interfalângicas.
• Reflexo Rossolimo. Com o paciente deitado de costas, os dedos da mão são rápida e abruptamente percutidos na superfície plantar das falanges distais dos dedos do pé, em direção ao dorso. O reflexo patológico se manifesta como uma rápida flexão plantar de todos os dedos.
• Reflexo de Bekhterev-Mendel inferior. O paciente está deitado de costas e recebe uma pancada com uma meada na parte de trás do pé, na região dos ossos metatarsianos III-IV. O reflexo patológico consiste em flexão plantar rápida dos dedos II-V.

Reflexos de automatismo oral

Alguns desses reflexos (por exemplo, a sucção) são observados em crianças no primeiro ano de vida, mas desaparecem à medida que o cérebro amadurece. Sua presença em adultos indica dano bilateral às vias corticonucleares e diminuição do efeito inibitório do lobo frontal.

• O reflexo da probóscide é evocado por meio de toques nos lábios do paciente. O paciente é solicitado a fechar os olhos e seus lábios são levemente batidos com um martelo. Se o reflexo do paciente for positivo, o músculo orbicular da boca se contrai e os lábios são puxados para a frente. A mesma reação, que ocorre em resposta à aproximação de um dedo aos lábios do paciente, é chamada de reflexo oral distante de Karchikyan.
• O reflexo de sucção se manifesta por movimentos involuntários de sucção ou deglutição em resposta a uma irritação ao acariciar os lábios fechados do paciente.
• O reflexo nasolabial de Astvatsaturov é expresso na extensão dos lábios para frente em resposta a leves batidas com um martelo na ponte do nariz.
• O reflexo palmomental de Marinescu-Radovic é causado pela fricção (com um fósforo ou o cabo de um martelo) na pele da palma da mão acima da eminência do polegar; manifesta-se pela tração da pele do queixo para cima (contração do músculo mentual ipsilateral - m. mentualis). Às vezes, esse reflexo é detectado mesmo na ausência de qualquer patologia.
• O reflexo glabelar (do latim glabela - a ponte do nariz) é causado pela percussão na região da ponte nasal, ou seja, por leves batidas com um martelo em um ponto localizado no meio, entre as bordas internas das sobrancelhas. Normalmente, em resposta aos primeiros golpes, o paciente pisca e, em seguida, para de piscar. Uma reação na qual o paciente continua a fechar as pálpebras a cada golpe do martelo é considerada patológica. Um reflexo glabelar positivo é observado em casos de lesão do lobo frontal, bem como em alguns distúrbios extrapiramidais.

Os reflexos de proteção ocorrem na paralisia central e são movimentos involuntários no membro paralisado que ocorrem em resposta à irritação intensa da pele ou do tecido subcutâneo. Um exemplo de reflexo de proteção é o reflexo de encurtamento de Bekhterev-Marie-Foix, que consiste na flexão da perna nas articulações do quadril e do joelho, combinada com a dorsiflexão do pé na articulação do tornozelo ("encurtamento triplo" da perna) em resposta à forte flexão plantar passiva dos dedos da perna paralisada (ou outra irritação intensa).

O reflexo de preensão é observado em casos de lesão extensa no lobo frontal. O reflexo é evocado por uma irritação imperceptível da palma da mão do paciente na base dos dedos (acima das articulações metacarpofalângicas), ou pelo toque com o cabo de um martelo ou outro objeto. Manifesta-se como uma preensão involuntária do objeto que irritou a pele. Em casos extremos desse reflexo, até mesmo tocar a palma da mão do paciente pode causar um movimento de preensão.