Hemorragia subaracnóidea

Hemorragia subaracnóidea é um sangramento súbito no espaço subaracnóideo. A causa mais comum de sangramento espontâneo é a ruptura de um aneurisma. A hemorragia subaracnóidea é caracterizada por cefaleia aguda súbita, geralmente com perda ou comprometimento da consciência. Espasmo vascular secundário (causando isquemia cerebral focal), meningismo e hidrocefalia (levando a cefaleia persistente e letargia) são frequentemente observados. O diagnóstico é baseado em tomografia computadorizada e análise do LCR. O atendimento médico – neurocirurgia e tratamento sintomático – é oferecido em centros especializados.

A hemorragia subaracnoidea ocorre quando o sangue vaza de um aneurisma rompido para o espaço entre a aracnoide e a pia-máter. A causa mais comum de hemorragia subaracnoidea é o traumatismo cranioencefálico, mas a hemorragia subaracnoide traumática é considerada uma nosologia independente. A hemorragia subaracnoidea espontânea (primária) em aproximadamente 85% dos casos é causada pela ruptura de aneurismas intracranianos, mais frequentemente saculares congênitos ou em forma de uva. O sangramento pode parar espontaneamente. A ruptura do aneurisma pode ocorrer em qualquer idade, mas ocorre mais frequentemente entre 40 e 65 anos. Causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações arteriovenosas e doenças com síndrome hemorrágica.

A entrada de sangue no espaço subaracnóideo causa irritação das meninges, meningite asséptica e aumento da pressão intracraniana ao longo de vários dias ou semanas. O espasmo vascular secundário pode levar à isquemia cerebral focal; aproximadamente 25% dos pacientes desenvolvem sintomas de AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico. O edema cerebral mais pronunciado e o risco de espasmo vascular com subsequente formação de áreas de infarto (edema cerebral) são observados entre 72 horas e 10 dias após a hemorragia. Hidrocefalia aguda secundária frequentemente se desenvolve. Às vezes, o aneurisma se rompe novamente e o sangramento reaparece, mais frequentemente durante a primeira semana da doença.

Códigos CID-10:

I60.0-I60.9. Hemorragia subaracnóidea.

De acordo com registros de AVC em diferentes países, a incidência de hemorragia subaracnóidea é de 14 a 20 por 100.000 habitantes por ano. A proporção de hemorragia subaracnóidea entre outros tipos de AVC não excede 5%. A hemorragia subaracnóidea pode ocorrer em qualquer idade, mas ocorre mais frequentemente entre 40 e 60 anos.

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O que causa hemorragia subaracnóidea?

As causas da hemorragia subaracnóidea são variadas, mas na maioria das vezes é consequência da ruptura de aneurismas cerebrais, representando 70% a 80% de todas as hemorragias subaracnóideas. As doenças que podem causar hemorragia subaracnóidea estão listadas abaixo.

• Doenças vasculares primárias do sistema nervoso central:
  • aneurismas arteriais dos vasos cerebrais;
  • malformações vasculares do sistema nervoso central (malformações arteriovenosas, cavernomas, fístulas arteriovenosas);
  • anomalias do sistema vascular cerebral (doença de Nishimoto, aneurismas dissecantes dos vasos cerebrais).
• Patologia vascular secundária do sistema nervoso central:
  • hipertensão arterial;
  • vasculite;
  • doenças do sangue;
  • violação do sistema de coagulação sanguínea ao tomar anticoagulantes, antiplaquetários, anticoncepcionais e outros medicamentos.

Quando não é possível estabelecer o fator etiológico da hemorragia subaracnóidea, utiliza-se o termo "hemorragia subaracnóidea de origem desconhecida". Essas hemorragias representam cerca de 15%.

Sintomas de hemorragia subaracnóidea

A cefaleia aguda e intensa atinge o seu pico em poucos segundos. No momento da ruptura do aneurisma ou imediatamente após, ocorre frequentemente uma perda de consciência a curto prazo; por vezes, esta ocorre após algumas horas. Os pacientes comportam-se de forma muito inquieta, podendo ocorrer convulsões. Por vezes, juntam-se ao quadro da lesão sintomas neurológicos focais, que podem tornar-se irreversíveis em poucos minutos ou horas. Nas primeiras horas da doença, na ausência de edema pronunciado e síndrome de herniação das amígdalas cerebelares, a rigidez dos músculos do pescoço não se manifesta. Mas durante as primeiras 24 horas, com o desenvolvimento de meningite química e aumento da irritação das meninges, surgem sintomas moderados ou pronunciados de meningismo, vómitos, reflexos plantares patológicos bilaterais, alterações na frequência cardíaca e na respiração. Febre alta, dores de cabeça prolongadas e confusão podem persistir durante 5 a 10 dias. A hidrocefalia secundária pode causar cefaleia, confusão e deficiência motora que persistem durante semanas. Sangramento recorrente pode agravar os sintomas existentes e adicionar novos.

A hemorragia subaracnoidea desenvolve-se agudamente, sem quaisquer precursores, e caracteriza-se pela ocorrência de cefaleia difusa, súbita e intensa, do tipo "pancada", "espalhamento de líquido quente na cabeça", náuseas e vômitos. Perda de consciência a curto prazo e desenvolvimento rápido de síndrome meníngea na ausência de distúrbios neurológicos focais são típicos. Perda de consciência a longo prazo indica hemorragia grave, geralmente com entrada de sangue no sistema ventricular, e o rápido acréscimo de sintomas focais indica hemorragia subaracnoide-parenquimatosa.

Os sintomas meníngeos e a síndrome meníngea são os principais sinais diagnósticos diferenciais da hemorragia subaracnoidea. Dependendo da gravidade da hemorragia subaracnoidea, podem se manifestar em graus variados e persistir de vários dias a 3 a 4 semanas.

Junto com o desenvolvimento de sintomas neurológicos, a hemorragia subaracnóidea pode ser acompanhada por vários distúrbios autonômicos viscerais.

Na maioria das vezes, um aumento da pressão arterial é registrado no momento da hemorragia. O aumento da pressão arterial é uma reação a uma situação estressante, que, ao mesmo tempo, tem natureza compensatória, pois garante a manutenção da pressão de perfusão cerebral em condições de hipertensão intracraniana que ocorrem no momento da hemorragia subaracnoidea. A pressão arterial elevada no momento da hemorragia, especialmente em pacientes com hipertensão arterial, pode levar a uma interpretação errônea de uma condição aguda como uma crise hipertensiva.

Em casos de hemorragia subaracnóidea grave, podem ocorrer problemas cardíacos e respiratórios.

Na fase aguda da hemorragia subaracnóidea, frequentemente se observa um aumento da temperatura corporal até níveis febris, bem como o desenvolvimento de leucocitose. Esses sintomas podem ser mal interpretados como sinais de uma doença infecciosa.

A gravidade do quadro do paciente no momento da hemorragia subaracnoidea e o curso subsequente da doença dependem principalmente da intensidade da hemorragia e de sua etiologia. As hemorragias subaracnoideas são mais graves quando há ruptura de aneurismas dos vasos cerebrais.

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Classificação da hemorragia subaracnóidea

As hemorragias subaracnóideas são classificadas por fator etiológico e prevalência. Esta última só é possível com base em dados de TC ou RM. Neste caso, tanto a intensidade da hemorragia quanto sua combinação com outros componentes da hemorragia intracraniana - parenquimatosa e ventricular - são levadas em consideração. Dependendo deste fator, distinguem-se hemorragia subaracnóidea isolada, hemorragia subaracnóideo-parenquimatosa, hemorragia subaracnóideo-ventricular e hemorragia subaracnóideo-parenquimatosa-ventricular. Na prática mundial, a classificação de hemorragias subaracnóideas proposta por M. Fisher (1980) tornou-se difundida. Ela caracteriza a prevalência de hemorragia subaracnóidea com base nos resultados de TC.

Classificação da hemorragia segundo M. Fisher (1980)

Gradação	Sangue na TC
1	Nenhum sinal de sangue
2	Coágulos difusos ou verticais com menos de 1 mm de espessura
3	Coágulo localizado ou camadas verticais com mais de 1 mm de espessura
4	Coágulo intracerebral ou intraventricular com ou sem hemorragia subaracnóidea difusa

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Diagnóstico de hemorragia subaracnóidea

O diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea deve ser confirmado por exames instrumentais. O método mais confiável e acessível para o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea até o momento continua sendo a punção lombar. O líquido cefalorraquidiano na hemorragia subaracnoidea apresenta intensa coloração sanguínea. A mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano, diminuindo gradualmente, permanece por 1 a 2 semanas a partir do início da doença. Posteriormente, o líquido cefalorraquidiano adquire coloração xantocrômica.

Em pacientes inconscientes, a punção lombar deve ser realizada com muita cautela devido ao risco de luxação cerebral.

O diagnóstico é baseado em sintomas característicos e confirmado por tomografia computadorizada realizada o mais rápido possível, antes que o dano se torne irreversível. A sensibilidade da TC sem contraste na detecção de hemorragia subaracnoidea excede 90%. Resultados falso-negativos são possíveis apenas com um pequeno volume de sangue derramado. Se o resultado do exame de TC for negativo ou for impossível realizá-lo em um paciente com diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea, uma punção lombar é realizada. No entanto, a punção lombar é contraindicada se houver suspeita de aumento da pressão intracraniana, uma vez que uma queda repentina na pressão do LCR pode neutralizar o efeito de tamponamento do trombo sobre o aneurisma rompido, causando sangramento.

Em casos de hemorragia subaracnoidea, o LCR está vazando sob pressão aumentada, contém um grande número de hemácias ou tem uma coloração xantocrômica. As hemácias também podem entrar no LCR após uma punção lombar traumática, como evidenciado por uma diminuição gradual na intensidade da cor em cada tubo subsequente com LCR obtido durante uma única punção lombar. Seis ou mais horas após a hemorragia, as hemácias são destruídas, devido à qual o LCR adquire uma coloração xantocrômica, e o exame microscópico do centrifugado do LCR revela hemácias irregulares. Se os resultados forem ambíguos, a punção lombar deve ser repetida em 8 a 12 horas, assumindo-se que ocorreu hemorragia. Se a hemorragia subaracnoidea for confirmada, a angiografia cerebral imediata é indicada para avaliar todos os quatro principais vasos arteriais do cérebro, uma vez que múltiplos aneurismas são possíveis.

A hemorragia subaracnoidea pode causar alterações no ECG (elevação ou depressão do segmento ST) que mimetizam o infarto do miocárdio, facilitadas pela síncope do paciente. Outras variantes de alterações neurogênicas no ECG podem incluir prolongamento dos intervalos QRS ou QT e inversão simétrica de ondas T pontiagudas ou profundas.

A Dopplerografia Transcraniana é utilizada para diagnosticar o angioespasmo, uma das complicações da hemorragia subaracnóidea. Este estudo permite identificar o angioespasmo nos vasos da base do cérebro e determinar sua prevalência e gravidade.

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Tratamento da hemorragia subaracnóidea

A hemorragia subaracnoidea deve ser tratada em um centro especializado sempre que possível. O paciente deve manter repouso absoluto no leito e tratamento sintomático para agitação e cefaleia. A hipertensão arterial é controlada se a média exceder 130 mmHg; fluidos suficientes são administrados por via oral ou intravenosa para manter a euvolemia. A nicardipina é titulada como no AVC isquêmico. A constipação é prevenida para evitar qualquer esforço físico e esforço. O uso de anticoagulantes e antiplaquetários é contraindicado.

Para prevenir espasmos vasculares e danos isquêmicos, a nimodipina é prescrita por via oral na dose de 60 mg, 6 vezes ao dia, durante 21 dias, mantendo a pressão arterial no nível desejado. Os sinais clínicos de hidrocefalia aguda são uma indicação para drenagem ventricular.

A obliteração do aneurisma reduz o risco de sangramento recorrente; portanto, se houver acesso ao aneurisma, recomenda-se intervenção cirúrgica. O método preferido é a clipagem do aneurisma, mas outros também são utilizados, como a administração de um bypass para fluxo sanguíneo em pacientes com hidrocefalia aguda ou com hematomas que podem ser esvaziados. Se o paciente estiver consciente, a maioria dos neurocirurgiões prefere realizar a cirurgia no primeiro dia para minimizar o risco de ressangramento, vasoespasmo pós-operatório, infarto cerebral e outras complicações secundárias. Se o primeiro dia for perdido, a operação é realizada 10 dias ou mais tarde, o que reduz os riscos cirúrgicos, mas aumenta o risco de ressangramento, que ocorre com mais frequência, o que, em última análise, aumenta a mortalidade geral. A embolização intravascular angiográfica do aneurisma com molas é utilizada como intervenção alternativa, especialmente quando o aneurisma está localizado na bacia da artéria cerebral anterior ou na bacia vascular posterior.

A internação primária de pacientes com quadro clínico de hemorragia subaracnoidea é realizada com urgência em um hospital neurológico. Em caso de interpretação incorreta dos sintomas ou de quadro clínico apagada ou atípica de hemorragia subaracnoidea, os pacientes são, por vezes, internados erroneamente em departamentos terapêuticos, infecciosos, neurotraumatológicos, toxicológicos e psiquiátricos.

No hospital, é necessário realizar uma tomografia computadorizada (RM) do cérebro para verificar a hemorragia subaracnóidea e determinar a forma anatômica da hemorragia e, se possível, um estudo não invasivo único do sistema vascular cerebral (angiografia por TC e RM). Na ausência de sinais de hemorragia na TC (RM) ou na indisponibilidade desses métodos, deve-se realizar uma punção lombar.

Após a confirmação instrumental do diagnóstico de hemorragia subaracnóidea, é necessária uma consulta urgente com um neurocirurgião para resolver as seguintes questões:

• a necessidade de um exame angiográfico para determinar a origem da hemorragia;
• indicações para transferência para um hospital neurocirúrgico.

Táticas de tratamento para hemorragia subaracnóidea

As táticas de tratamento em pacientes com hemorragia subaracnóidea dependem dos resultados do exame angiográfico.

Quando aneurismas cerebrais (a causa mais comum e perigosa de hemorragia subaracnóidea) ou outras patologias vasculares que exigem intervenção neurocirúrgica são detectados, a decisão sobre o momento e os métodos de cirurgia é tomada individualmente, dependendo do tipo de patologia, do estado geral do paciente, da idade, da gravidade do déficit neurológico existente, da prevalência da hemorragia, da gravidade do angioespasmo que acompanha a hemorragia, do equipamento e da experiência dos especialistas do hospital.

Na ausência de indicação cirúrgica, administra-se terapia medicamentosa. As principais tarefas são estabilizar o quadro do paciente, manter a homeostase, prevenir a recorrência da hemorragia subaracnoidea, prevenir e tratar o espasmo vascular e a isquemia cerebral, e fornecer terapia específica para a doença que causou a hemorragia.

A quantidade de terapia depende da gravidade da condição do paciente.

Recomendações

• Regime protetivo.
• Eleve a cabeceira da cama em 30°.
• Analgesia e sedação durante a excitação e todas as manipulações.
• Manter a normotermia.
• Inserção de uma sonda gástrica em pacientes que estão em estado de estupor ou coma devido ao risco de possível aspiração.
• Inserção de um cateter urinário em pacientes que estão em estado de estupor ou coma.
• Prescrição de anticonvulsivantes em casos de crise epileptiforme no momento da hemorragia.

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Normalização da respiração e das trocas gasosas

Em pacientes sem comprometimento da consciência, a intubação e a ventilação mecânica auxiliar são realizadas na presença de sinais clínicos de insuficiência respiratória: cianose, taquipneia acima de 40 por minuto, com valores de paO2 _{menores que 70 mm Hg.} Pacientes com comprometimento da consciência (estupor, coma) devem ser intubados e transferidos para ventilação mecânica devido ao risco de hipóxia e aspiração. O nível recomendado de pressão arterial sistólica é de 120-150 mm Hg. Na hipertensão arterial, são utilizados anti-hipertensivos orais e intravenosos. Se ocorrer hipotensão arterial, é necessário manter um estado normovolêmico ou moderadamente hipervolêmico (pressão venosa central de 6-12 cm H2O), isso é obtido pela infusão de soluções coloidais e cristaloides.

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Tratamento do edema cerebral

Em caso de sinais clínicos e tomográficos de edema cerebral crescente que ameacem o desenvolvimento da síndrome de luxação, recomenda-se, juntamente com as medidas acima, o uso de diuréticos osmóticos (manitol a 15%) em combinação com saluréticos (furosemida). O tratamento deve ser realizado sob controle da composição eletrolítica do sangue (pelo menos 2 vezes ao dia). O tratamento do edema cerebral, especialmente em pacientes graves, é preferencialmente realizado sob controle da pressão intracraniana por meio de sensores ventriculares ou subdurais.

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Prevenção e terapia de angioespasmo cerebral e isquemia cerebral

Atualmente, não existem métodos comprovados para o tratamento do angioespasmo. Para sua prevenção, recomenda-se o uso de bloqueadores dos canais de cálcio (nimodipina) em comprimidos, na dose de 60 mg a cada 4 horas, por via oral. O tratamento deve ser iniciado antes do aparecimento de sinais instrumentais ou clínicos de angioespasmo, pois o medicamento é ineficaz se o espasmo já tiver se desenvolvido. No tratamento do angioespasmo e suas consequências, a manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral é de grande importância. Isso pode ser alcançado utilizando o método da chamada terapia ZN (hipertensão arterial, hipervolemia, hemodiluição) ou seus componentes. No desenvolvimento de espasmo sintomático segmentar, um efeito positivo pode ser alcançado utilizando angioplastia com balão em combinação com administração intra-arterial de papaverina.

As indicações para o uso de antioxidantes e neuroprotetores para prevenção e tratamento de complicações isquêmicas da hemorragia subaracnoidea são contraditórias, uma vez que o efeito clínico dos medicamentos nesses grupos não foi comprovado.

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Previsão

O prognóstico de pacientes com hemorragia subaracnóidea depende de muitos fatores. A taxa de mortalidade para a primeira hemorragia aneurismática é de cerca de 35%, e outros 15% dos pacientes morrem de uma segunda ruptura nas semanas seguintes. Após 6 meses, a probabilidade de uma segunda ruptura é de cerca de 3% ao ano. Em geral, o prognóstico para aneurismas cerebrais é bastante grave, um pouco melhor para MAVs e mais favorável nos casos em que a angiografia de quatro vasos não revela patologia, provavelmente porque a fonte de sangramento era pequena e conseguiu fechar-se espontaneamente. Pacientes sobreviventes frequentemente apresentam um defeito neurológico residual, mesmo após o tratamento ideal no período agudo.

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