Abordagem geral para o exame do paciente

A situação é bem conhecida: o médico pode curar ocasionalmente, aliviar o sofrimento com mais frequência e prolongar a vida, mas ele sempre deve consolar o paciente, especialmente se a doença é incurável.

Compreender a natureza do processo patológico (por exemplo, infeccioso-inflamatório, autoimune, tumor, etc.), as causas da doença (se possível), as alterações morfológicas nos órgãos, o grau de diminuição da função - tudo isso está incluído no conceito de "reconhecimento da doença" e de perto está associado a um exame cuidadosamente realizado do paciente.

As abordagens existentes para o exame do paciente têm como objetivo desenvolver uma habilidade para o médico para uma determinada sequência e, em especial, a integridade no estudo dos pacientes. Eles são baseados em princípios do geral para o particular, desde o mais superficial até o mais profundo, do mais simples ao mais complexo.

Exame geral do paciente

Portanto, é comum examinar o paciente, que inclui a definição de altura, peso corporal, consciência, expressão facial, constituição, temperatura corporal, posição do paciente; privado - o estudo de sistemas e órgãos individuais. A sequência envolve o exame do paciente, uma vez que as membranas da pele e mucosas, em seguida, gordura subcutânea, nódulos linfáticos e sistema músculo-esquelético (articulações, ossos, músculos), e então examinar o sistema respiratório, circulatório, digestivo, hepatobiliar, urinário, sistema endócrino, órgãos nervosos e sensuais. Além disso, cada órgão ou sistema é estudada em uma sequcia definida: tal como os nódulos linfáticos examinados desde occipital, então olhar submandibular, cervical, supraclavicular, axilar, cotovelo, e finalmente inguinal; um sistema de respiração - das passagens nasais, seios paranasais, laringe aos brônquios e pulmões; sistema digestivo - da cavidade oral (incluindo a língua, dentes), amígdalas ao esôfago, estômago, magro, grosso, incluindo o reto.

Ao estudar cada sistema, o médico primeiro usa métodos físicos mais simples - interrogação, exame e, em seguida, mais complicados - palpação, percussão, escuta (auscultação). Claro, a simplicidade e a complexidade dos métodos de pesquisa são muito relativas. No entanto, lembrando esta lista, o médico não esquecerá, ao examinar a respiração, perguntar, por exemplo, hemorragias nasais e ao examinar o sistema digestivo, conhecer as dificuldades em engolir ou passar alimentos através do esôfago (líquido e sólido), etc.

O significado desses métodos e os sinais de doença que são detectados com sua ajuda podem ser diferentes. Mais frequentemente, em pacientes com doenças crônicas, é possível reconhecer a doença já quando questiona e estuda os extratos dos casos anteriores. No entanto, muitas vezes é de importância decisiva obter um exame do paciente com a ajuda de métodos físicos, bem como laboratórios e (ou) instrumentais utilizados no momento.

Na prática, a suposição médico do clínico específico sintomas, síndromes ou doenças em geral, por vezes, ocorre no início de familiaridade com o paciente no estudo da história a partir do momento de encontrar as queixas e, em alguns casos, à primeira vista para o paciente: por exemplo, em edema pulmonar ou Deformidade grave da coluna vertebral como resultado de uma espondilite nkylosing com um "peticionário" ( doença de Bechterew ) característica desses pacientes . Mas, muitas vezes, apenas com uma reapreciação especial em conexão com o surgimento de uma doença, é possível detectar certos sintomas e abordar significativamente o diagnóstico correto. A este respeito, é de particular importância são sintomas que se tornaram disponíveis para a detecção de, pelo menos, o seu aumento gradual apenas numa determinada fase de observação dinâmica do paciente, por exemplo, atraso no aparecimento de icterícia (hepatite aguda), um aumento do baço e ruído diastólica na aorta (com endocardite infecciosa ) . É claro que um sintoma como os dedos na forma de palitos timpânicos (dedos de Hipócrates) pode se formar ao observar o paciente por um longo período de tempo e em que fase o médico perceberá que esse sintoma depende não tanto da capacidade do médico de avaliar visualmente o tipo de dedos, quanto sobre se ele está prestando atenção ao tipo de dedos, ou seja, ele está procurando esse sintoma particular.

Como o excelente terapeuta-cardiologista da modernidade, P. White escreveu: "não se pode ter certeza da ausência de sintomas e sinais, a menos que eles sejam especificamente identificados e pesquisados".

A pesquisa objetiva é modificada em conexão com os dados obtidos e os pressupostos que surgiram. Assim, se um jovem tem hipertensão arterial persistente , é necessário medir a pressão arterial não apenas em ambas as mãos, mas também nas pernas (o que geralmente não pode ser feito na pressão arterial normal). Se houver uma hemoptise e um infiltrado no pulmão, surge uma suposição sobre o tromboembolismo dos vasos pulmonares, então é necessário medir as circunferências de ambas as canelas para excluir a tromboflebite profunda como causa do tromboembolismo.

Naturalmente, para realizar uma pesquisa diagnóstica racional, o médico deve ter um conhecimento suficientemente extenso, obtido a partir da literatura e da experiência. Essencialmente, independentemente do que seja o sintoma, são possíveis vários possíveis pressupostos sobre a causa eo mecanismo de ocorrência. A pesquisa sistemática de órgãos e sistemas, o recebimento de novos fatos importantes (às vezes inesperadamente para o médico) permitem concretizar a idéia diagnóstica, mas é muito importante manter a objetividade, a imparcialidade dos julgamentos, a prontidão para perceber e avaliar novos fatos e sintomas em comparação com os já identificados.

Métodos adicionais de exame do paciente

No decorrer do diagnóstico, geralmente um paciente deve ser examinado usando métodos laboratoriais e instrumentais, levando em consideração os dados da pesquisa anterior, embora não seja utilizado (especialmente em casos duvidosos) para confiar nos diagnósticos estabelecidos anteriormente.

Ao mesmo tempo, uma atitude respeitosa em relação à opinião de colegas que supervisionaram o paciente no passado ou que participa no seu exame no momento é uma regra ética indispensável. Em todos os casos inconvenientes ou pouco claros, não deve ser negligenciado receber conselhos adicionais, conselhos, inclusive sob a forma de uma discussão conjunta em uma consulta.

Atualmente, cada vez mais, mudanças patológicas graves são encontradas em pessoas que se sentem saudáveis ou buscam conselhos médicos sobre outros problemas médicos. Isso pode ser identificado usando métodos adicionais.

Assim, quando o raio-X programado infiltração periférica (tumor?) No pulmão pode ser detectado no estudo laboratorial - proteinúria, microhematúria, em (glomerulonefrite latente?) A análise global de sangue - (? Leucemia linfática) com linfocitose hyperskeocytosis. Essas mudanças podem ocorrer em pessoas que se consideram saudáveis, muitas vezes em tais casos, é necessário um tratamento urgente (incluindo cirurgia), que às vezes permite salvar a vida do paciente. Portanto, em um hospital ou exame clínico (ou seja,. E. O exame preventiva do paciente), para além da utilização de métodos físicos, certifique-se de utilizar os chamados rotina complexo, a investigação adicional (testes de sangue comum e de urina, raio-X do tórax, ECG ). Agora este sistema para certas categorias de pessoas é complementado por uma série de outros estudos, incluindo, por exemplo, um regular exame de raio-X do estômago e uma gastroscopia e assim por diante. E., que tem um significado especial para a detecção precoce de certas doenças.

Na inspeção adicional do paciente, é necessário levar em consideração a especificidade, precisão e informatividade dos métodos utilizados. Pode haver erros ou dificuldades objetivas na obtenção do material, por exemplo escarro para exame bacteriológico. Às vezes, o significado dos dados obtidos só pode ser refinado por observação (e por tempo suficiente), inclusive no contexto de um tratamento experimental (diagnóstico ex juvantibus).

Muito raramente existem sintomas que são estritamente patognomônicos para uma determinada doença. Mais específico para uma patologia específica pode ser alguma combinação de sintomas. Portanto, há muito considerado específico para a insuficiência mitral, o sopro sistólico no ápice do coração era possível com estenose mitral pura , em que anteriormente era sempre considerada como manifestação de insuficiência valvular concomitante.

Na maioria das vezes, o médico consegue identificar quase todas as manifestações importantes da doença, que permitem abordar o diagnóstico, mas às vezes você precisa do último sinal ("acidente vascular cerebral"), o que dá total visibilidade, clareza. Isso pode ser um sinal, como sexo ou idade, ou a nacionalidade do paciente. Por exemplo, ataques periódicos abdominais acompanhados de febre em um armênio ou um árabe podem reconhecer com confiança a chamada doença periódica, ou a febre mediterrânea. Em uma mulher jovem, os sintomas da hipertensão pulmonar só podem ser explicados após seu relatório sobre o uso prolongado de drogas contraceptivas.

Em alguns casos, os sinais característicos da doença podem ser detectados com a ajuda de métodos de investigação adicionais, incluindo invasivos. O último pode estar associado a algum risco para o paciente e, portanto, deve ser realizado apenas com peso suficiente. Isso se aplica a angiografia, biópsias hepáticas, rins, miocardio, o conteúdo de informação do estudo morfológico que agora se tornou maior.

Uma análise da totalidade de todos os dados obtidos permite formular um diagnóstico. Isto é principalmente chamado de principal forma nosológica da doença, isto é, patologia, que possui um quadro clínico característico e mudanças morfológicas associadas a certos fatores etiológicos. Como a maioria das doenças ocorre com exacerbações e remissões, a fase correspondente da doença é indicada. Um diagnóstico funcional é formulado. Isolados nesta forma nosológica são síndromes e complicações. Quando há complicações médicas, especialmente na presença de chamadas síndromes grandes ( hemorragia gástrica ulcerativa, hipertensão, etc.), elas devem ser refletidas no diagnóstico.

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Algortem e as regras do exame físico

O resultado de uma pesquisa de diagnóstico em vários estágios e, o mais importante, tenta entender os mecanismos do aparecimento dos sinais clínicos detectados e sua relação com os fatores do ambiente interno e envolvente doente, apresentar todo o sistema complexo de mudanças em resposta ao efeito desses fatores corresponde essencialmente a esse conceito da doença que é dado por clínicos líderes. Uma das definições mais completas da doença pertence a EM Tareev: "A doença é a resposta do corpo a condições ambientais alteradas, a violação de formas específicas de adaptabilidade do organismo. É a interação do meio ambiente e do organismo com sua reatividade em mudança e sempre deve ser levada em consideração para julgar a causa, a origem de qualquer doença ".

Estudantes e médicos novatos são recomendados para usar consistentemente os dados de questionamento, pesquisa objetiva, os resultados de métodos de pesquisa adicionais para justificar o diagnóstico. Esta seqüência pode ser violada se, os dados do estudo adicional são os mais informativos. Deve ter em mente a possibilidade de combinação acidental de sintomas.

É por isso que é necessário realizar uma justificação psicodinâmica e um diagnóstico diferencial, em cada caso é necessário citar fatos, confirmando e contradizendo a hipótese, no processo de compreensão dos dados clínicos para decidir quais os sintomas são fundamentais e que são questionáveis.

A escolha das principais manifestações pode ser expressa no desenho gráfico de uma anamnese - uma história médica. No gráfico, você deve apresentar dados que já foram entendidos pelo médico (e não apenas sintomas e síndromes individuais) e que são essenciais para avaliar a natureza e o curso da doença. Ao mesmo tempo, deve-se esforçar para refletir a dinâmica das manifestações, isto é, sua evolução, inclusive sob a influência do tratamento. Também é importante considerar a escala de tempo, tendo em mente o curso da doença não só por anos, mas, se necessário, por meses e até por dias, levando em consideração a última hospitalização. Os resultados mais importantes de um único exame do paciente também são mostrados no gráfico: por exemplo, angiografia, ultra-som, endoscopia, uma vez que os resultados são freqüentemente de grande importância para confirmar o diagnóstico. Em essência, essa imagem de um quadro clínico é algo análoga a uma imagem de um pintor, na qual deve haver um tema, um enredo, uma idéia básica e vários meios artísticos, incluindo várias cores, suas sombras, combinações, etc.

Ao monitorar um paciente, um diário é mantido. Geralmente, resume as queixas e os dados da pesquisa de órgãos na mesma sequência que na própria história médica. Em primeiro lugar, a dinâmica das queixas e mudanças nos órgãos deve ser refletida, usando palavras como "melhorada", "diminuída", "ampliada", "apareceu", "desapareceu", "cresce", etc., expressões "estado anterior", "mesmas queixas", etc. No diário, adições à anamnese, as impressões do médico sobre a imagem interna da doença, os possíveis fatores que influenciam o curso da doença e suas mudanças, a tolerabilidade do tratamento, a conclusão sobre a eficácia e efeito colateral das drogas.

Simultaneamente com o diário, é desejável manter uma folha de temperatura. Além disso, além da curva de temperatura, que geralmente corrige as temperaturas da manhã e da noite do corpo, a freqüência do pulso é marcada em vermelho, se necessário - respirar, eles escrevem pressão arterial, a diurese diária em comparação com a quantidade de fluido coletado por dia, freqüência de fezes, peso corporal. Além disso, os sintomas mais característicos e dinâmicos da doença e os principais propósitos são apresentados. É importante mostrar o efeito do tratamento principal sobre as manifestações da doença.

De acordo com os resultados de estadia do paciente é escrito em um hospital sumário de alta, que deverá ser apresentado ao diagnóstico, breve história pessoal, inspeção e exame do paciente (principalmente manifestações patológicas ou importante para os dados diagnóstico diferencial) são tratados, a dinâmica do estado do paciente, as recomendações para o tratamento ea prevenção atividades e capacidade de trabalho. É dada particular importância a uma breve explicação sobre o diagnóstico e as indicações das dificuldades de diagnóstico e as características da observação clínica.

"O diagnóstico apresentou certas dificuldades. A dor na área do coração não era bastante típica da angina de peito e era mais como cardialgia. No entanto, a presença de fatores de risco para aterosclerose (hipertensão arterial, hipercolesterolemia, tabagismo, sobrepeso), um teste ergométrico de bicicleta positivo, um bom efeito do tratamento com nitrato permite pensar sobre doença cardíaca isquêmica (CHD). Não há sinais de insuficiência circulatória. O paciente precisa de observação dinâmica com monitoração de ECG com testes repetidos com esforço físico, bem como pressão arterial, níveis lipídicos no sangue. Recomenda-se ter uma internação a longo prazo de agentes anti-hipertensivos prescritos no hospital. O paciente pode trabalhar em sua especialidade como designer ".

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