Abordagem geral do exame do paciente

A situação é bem conhecida: um médico raramente pode curar, mais frequentemente aliviar o sofrimento e prolongar a vida, mas deve sempre confortar o paciente, especialmente se a doença for incurável.

Entender a natureza do processo patológico (por exemplo, infeccioso-inflamatório, autoimune, tumoral, etc.), a causa da doença (se possível), as alterações morfológicas nos órgãos, o grau de declínio em sua função - tudo isso está incluído no conceito de "reconhecimento da doença" e está intimamente relacionado a um exame completo do paciente.

As abordagens existentes para o exame de um paciente visam desenvolver no médico a habilidade de seguir uma sequência específica e, principalmente, a integralidade no estudo dos pacientes. Baseiam-se nos princípios do geral para o particular, do mais superficial para o mais profundo, do mais simples para o mais complexo.

Exame geral do paciente

Assim, o exame geral do paciente é, que inclui a determinação da altura, peso corporal, consciência, expressão facial, constituição, temperatura corporal, posição do paciente; o específico é o exame de sistemas e órgãos individuais. A sequência prevê o exame do paciente, começando com a pele e membranas mucosas, depois a gordura subcutânea, linfonodos, sistema musculoesquelético (articulações, ossos, músculos) e só então os sistemas respiratório, circulatório, digestivo, hepatobiliar, urinário, endócrino, nervoso e órgãos sensoriais são examinados. Neste caso, cada órgão ou sistema é estudado em uma determinada sequência: por exemplo, os linfonodos são examinados começando com o occipital, depois o submandibular, cervical, supraclavicular, axilar, cotovelo e, finalmente, inguinal; o sistema respiratório - das passagens nasais, seios paranasais, laringe até os brônquios e pulmões; sistema digestivo - da cavidade oral (incluindo a língua, os dentes), amígdalas até o esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, incluindo o reto.

Ao estudar cada sistema, o médico utiliza primeiro métodos físicos mais simples – questionamento, exame – e, em seguida, métodos mais complexos – palpação, percussão e ausculta. É claro que a simplicidade e a complexidade dos métodos de pesquisa são muito relativas. No entanto, mantendo essa lista em mente, o médico não se esquecerá de perguntar, por exemplo, sobre sangramentos nasais ao examinar a respiração e, ao examinar o sistema digestivo, de verificar dificuldades para engolir ou para a passagem de alimentos (líquidos e sólidos) pelo esôfago, etc.

A importância desses métodos e os sinais da doença revelados com sua ajuda podem variar. Na maioria das vezes, em pacientes com doenças crônicas, é possível reconhecer a doença já durante o questionamento e o estudo de extratos de históricos médicos anteriores. No entanto, muitas vezes, o exame do paciente com o auxílio de métodos físicos, laboratoriais e (ou) instrumentais utilizados no momento pode adquirir importância decisiva.

Na prática médica, uma suposição sobre um sintoma clínico específico, síndrome ou mesmo uma doença em geral às vezes surge logo no início do contato com o paciente, ao estudar a anamnese, a partir do momento do esclarecimento das queixas e, em alguns casos, ao primeiro olhar para o paciente: por exemplo, no caso de edema pulmonar ou deformação grave da coluna vertebral como resultado de espondilite anquilosante com a postura de "requerente" característica desses pacientes ( doença de Bechterew ). Mas, muitas vezes, somente durante um exame repetido específico em conexão com a suposição que surgiu sobre uma doença é possível detectar certos sintomas e chegar significativamente mais perto do diagnóstico correto. Nesse sentido, os sintomas que se tornam disponíveis para detecção à medida que aumentam gradualmente apenas em um determinado estágio da observação dinâmica do paciente são de particular importância, por exemplo, início tardio de icterícia (na hepatite aguda), aumento do baço e sopro diastólico na aorta (na endocardite infecciosa ). É claro que um sintoma como dedos em forma de baqueta (dedos hipocráticos) pode se desenvolver ao observar um paciente por um longo período de tempo, e o estágio em que o médico percebe esse sinal não depende tanto da capacidade do médico de avaliar visualmente a aparência dos dedos, mas se ele presta atenção à aparência dos dedos, ou seja, se ele está procurando por esse sintoma específico.

Como escreveu o destacado cardiologista contemporâneo P. White, “não se pode ter certeza da ausência de sintomas e sinais a menos que sejam especificamente identificados e procurados”.

O exame objetivo é modificado em relação aos dados obtidos e às suposições que surgem. Assim, se for detectada hipertensão arterial persistente em um jovem, é necessário medir a pressão arterial não apenas em ambos os braços, mas também nas pernas (o que geralmente não é necessário com pressão arterial normal). Se, na presença de hemoptise e infiltrado pulmonar, houver suspeita de embolia pulmonar, é necessário medir a circunferência de ambas as pernas para excluir tromboflebite profunda como causa de tromboembolia.

Naturalmente, para realizar uma busca diagnóstica racional, o médico deve possuir conhecimento suficientemente amplo, obtido da literatura e da experiência. Em essência, independentemente do sintoma em questão, várias suposições são possíveis sobre a causa e o mecanismo de sua ocorrência. O exame sistemático de órgãos e sistemas, a obtenção de novos fatos importantes (às vezes inesperados para o médico) nos permitem concretizar a ideia diagnóstica, mas, ao mesmo tempo, é muito importante manter constantemente a objetividade, a imparcialidade de julgamentos e a prontidão para perceber e avaliar novos fatos e sintomas em comparação com os já identificados.

Métodos adicionais de exame do paciente

Durante o processo diagnóstico, o exame do paciente geralmente é planejado propositalmente usando métodos laboratoriais e instrumentais, levando em consideração os dados do exame realizado anteriormente, embora não se deva (especialmente em casos questionáveis) confiar muito em diagnósticos previamente estabelecidos.

Ao mesmo tempo, o respeito pela opinião dos colegas que supervisionaram o paciente no passado ou que estão atualmente participando de seu exame é uma regra ética essencial. Em todos os casos difíceis ou pouco claros, não se deve negligenciar a oportunidade de receber consultas e conselhos adicionais, inclusive na forma de uma discussão conjunta em um conselho.

Hoje em dia, alterações patológicas graves são cada vez mais detectadas em pessoas que se sentem saudáveis ou que procuram atendimento médico por outros problemas de saúde. Isso pode ser detectado por meio de métodos adicionais.

Assim, durante um exame de raio-X de rotina, um infiltrado periférico (tumor?) no pulmão pode ser detectado, durante um estudo laboratorial - proteinúria, microhematúria (glomerulonefrite latente?), em um exame de sangue geral - hiperleucocitose com linfocitose (leucemia linfática?). Essas alterações podem ocorrer em pessoas que se consideram saudáveis, muitas vezes nesses casos é necessário tratamento de emergência (incluindo cirurgia), o que às vezes permite salvar a vida do paciente. Portanto, em um hospital ou durante um exame médico (ou seja, um exame preventivo do paciente), além do uso de métodos físicos, um conjunto dos chamados estudos adicionais de rotina (exames gerais de sangue e urina, raio-X de tórax, eletrocardiografia ) é necessariamente usado. Agora, esse conjunto para certas categorias de pessoas é complementado por uma série de outros estudos, incluindo, por exemplo, exame de raio-X regular do estômago ou gastroscopia, etc., o que é de particular importância para a detecção precoce de certas doenças.

Durante o exame complementar do paciente, é necessário levar em consideração a especificidade, a precisão e o conteúdo informativo dos métodos utilizados. Erros ou dificuldades objetivas na obtenção de material, como escarro para exame bacteriológico, são possíveis. Às vezes, a importância dos dados obtidos só pode ser esclarecida durante a observação (e uma observação bastante longa), inclusive no contexto de um tratamento experimental (diagnóstico ex juvantibus).

Sintomas estritamente patognomônicos para uma doença específica são muito raros. Algumas combinações de sintomas podem ser mais específicas para uma patologia específica. Assim, o sopro sistólico no ápice cardíaco, por muito tempo considerado específico para insuficiência mitral, passou a ser possível também na estenose mitral pura, na qual antes era sempre considerado uma manifestação de insuficiência valvar concomitante.

Na maioria das vezes, o médico consegue identificar quase todas as manifestações importantes da doença, o que permite um diagnóstico mais preciso, mas às vezes é necessário o último sinal ("AVC"), que confere completude e clareza a todo o quadro. Isso pode ser um sinal como o sexo, a idade ou a nacionalidade do paciente. Por exemplo, crises abdominais periódicas acompanhadas de febre em um armênio ou árabe permitem reconhecer com segurança a chamada doença periódica, ou febre do Mediterrâneo. Em uma mulher jovem, os sintomas de hipertensão pulmonar só puderam ser explicados após ela relatar uso prolongado de anticoncepcionais.

Em alguns casos, sinais característicos da doença podem ser identificados por meio de métodos de pesquisa adicionais, inclusive invasivos. Estes últimos podem estar associados a algum risco para o paciente e, portanto, devem ser realizados apenas com indicações suficientemente convincentes. Isso se aplica à angiografia, biópsia hepática, biópsia renal e miocárdio, cujo conteúdo informativo do estudo morfológico aumentou consideravelmente.

A análise de todos os dados obtidos permite a formulação de um diagnóstico. Neste caso, nomeia-se primeiramente a principal forma nosológica da doença, ou seja, a patologia que apresenta um quadro clínico característico e alterações morfológicas associadas a determinados fatores etiológicos. Como a maioria das doenças cursa com exacerbações e remissões, indica-se a fase correspondente da doença. Um diagnóstico funcional é formulado. As síndromes e complicações incluídas nesta forma nosológica são identificadas. Se ocorrerem complicações medicamentosas, especialmente na presença das chamadas síndromes principais ( hemorragia gástrica ulcerativa, hipertensão, etc.), elas devem ser refletidas no diagnóstico.

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Algoritmo e regras do exame físico

O resultado de uma busca diagnóstica em várias etapas e, principalmente, de uma tentativa de compreender os mecanismos de ocorrência dos sinais clínicos detectados e sua relação com os fatores do ambiente interno e circundante do paciente, a apresentação de todo o complexo sistema de alterações em resposta à ação desses fatores, corresponde essencialmente à ideia de doença apresentada pelos principais clínicos. Uma das definições mais completas de doença pertence a E. M. Tareev: "Doença é a reação do organismo a condições ambientais alteradas, uma violação de formas específicas de adaptabilidade do organismo. É a interação do ambiente e do organismo, com sua reatividade variável, que deve sempre ser levada em consideração ao julgar a causa e a origem de qualquer doença."

Recomenda-se que estudantes e médicos iniciantes utilizem consistentemente dados de questionamentos, pesquisas objetivas e resultados de métodos de pesquisa adicionais para fundamentar um diagnóstico. Essa sequência pode ser violada se os dados de pesquisas adicionais forem os mais informativos. É necessário ter em mente a possibilidade de uma combinação aleatória de sintomas.

Por isso, é necessário realizar tanto uma justificativa sindrômica quanto um diagnóstico diferencial; em cada caso, devem ser fornecidos fatos que confirmem e contradigam a hipótese levantada; no processo de compreensão dos dados clínicos, é necessário decidir quais sintomas são fundamentais e quais são questionáveis.

A escolha das principais manifestações pode ser expressa no design gráfico da anamnese - o histórico médico. O gráfico deve apresentar dados que já foram compreendidos pelo médico (e não apenas sintomas e síndromes individuais) e que são essenciais para avaliar a natureza e o curso da doença. Nesse caso, deve-se buscar refletir a dinâmica das manifestações, ou seja, sua evolução, inclusive sob a influência do tratamento. Também é importante levar em consideração a escala de tempo, ou seja, o curso da doença não apenas em anos, mas, se necessário, em meses e até dias, levando em consideração a última hospitalização. O gráfico também mostra os resultados mais importantes de um único exame do paciente: por exemplo, dados de angiografia, ultrassonografia, endoscopia, uma vez que seus resultados são, na maioria das vezes, de grande importância para a confirmação do diagnóstico. Em essência, tal representação do quadro clínico é, em certa medida, semelhante à pintura de um pintor, que deve ter um tema, enredo, ideia principal e usar vários meios artísticos, incluindo várias cores, seus tons, combinações, etc.

Ao observar um paciente, um diário é mantido. Geralmente, ele lista resumidamente as queixas e os dados do exame dos órgãos na mesma sequência do próprio histórico médico. É necessário refletir, em primeiro lugar, a dinâmica das queixas e alterações nos órgãos, usando palavras como "melhorou", "diminuiu", "aumentou", "apareceu", "desapareceu", "aumentou", etc., evitando, se possível, as expressões "condição anterior", "mesmas queixas", etc. O diário pode incluir acréscimos à anamnese, as impressões do médico sobre o quadro interno da doença, prováveis fatores que influenciam o curso da doença e suas alterações, a tolerância ao tratamento, uma conclusão sobre a eficácia e os efeitos colaterais dos medicamentos.

Juntamente com o diário, é aconselhável manter uma folha de temperatura. Além da curva de temperatura, que geralmente registra a temperatura corporal matinal e noturna, a frequência cardíaca é marcada em vermelho e, se necessário, a frequência respiratória, a pressão arterial, a quantidade de diurese diária em comparação com a quantidade de líquidos ingeridos por dia, a frequência das evacuações e o peso corporal são anotados. Além disso, são listados os sintomas mais característicos e dinâmicos da doença e as principais prescrições. É importante demonstrar o efeito do tratamento principal nas manifestações da doença.

Após a internação do paciente, é elaborado um resumo de alta, que deve apresentar o diagnóstico, breves dados sobre a anamnese, exame e avaliação do paciente (principalmente manifestações patológicas ou dados importantes para o diagnóstico diferencial), tratamento, dinâmica do quadro do paciente, recomendações de tratamento e medidas preventivas, bem como a capacidade de trabalho. É dada especial importância a uma breve justificativa do diagnóstico e à indicação das dificuldades do diagnóstico e das peculiaridades da observação clínica.

O diagnóstico apresentou algumas dificuldades. A dor na região do coração não era típica de angina, assemelhando-se mais a cardialgia. No entanto, a presença de fatores de risco para aterosclerose (hipertensão arterial, hipercolesterolemia, tabagismo, sobrepeso), um teste ergométrico em bicicleta positivo e um bom efeito do tratamento com nitrato sugerem cardiopatia isquêmica (DIC). Não há sinais de insuficiência circulatória. O paciente necessita de observação dinâmica com monitoramento por ECG com testes repetidos de atividade física, bem como pressão arterial e níveis de lipídios no sangue. Recomenda-se o uso ambulatorial prolongado de anti-hipertensivos prescritos no hospital. O paciente pode trabalhar em sua especialidade como designer.

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