Narcolepsia

A narcolepsia é caracterizada por sonolência diurna anormal, frequentemente combinada com episódios de perda repentina do tônus muscular (cataplexia), paralisia do sono e fenômenos hipnagógicos.

O diagnóstico é baseado em polissonografia e múltiplos testes de latência do sono. O tratamento inclui modafinil e vários estimulantes.

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Causas da Narcolepsia

A causa da narcolepsia é desconhecida. A narcolepsia está fortemente associada a certos haplótipos HLA, e crianças com narcolepsia têm um risco 40 vezes maior de desenvolver a doença, sugerindo uma causa genética. No entanto, a taxa de concordância em gêmeos é baixa (25%), sugerindo um papel importante dos fatores ambientais. Animais e a maioria dos humanos com narcolepsia apresentam deficiência do neuropeptídeo hipocretina-1 no LCR, sugerindo como causa a destruição autoimune associada ao HLA de neurônios contendo hipocretina no hipotálamo lateral. A narcolepsia afeta homens e mulheres igualmente.

A narcolepsia é caracterizada pela desregulação da periodicidade e do controle da fase do sono REM, ou seja, uma alteração na estrutura do sono. A fase do sono REM "invade" tanto os períodos de vigília quanto os períodos de transição da vigília para o sono. Muitos sintomas da narcolepsia se manifestam por uma perda acentuada do tônus muscular e sonhos vívidos, característicos do sono REM.

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Sintomas da Narcolepsia

Os principais sintomas são sonolência diurna anormal (SDA), cataplexia, alucinações hipnagógicas e insônia; aproximadamente 10% dos pacientes apresentam os quatro sintomas. Distúrbios do sono noturno também são comuns. Os sintomas geralmente começam em adolescentes ou adultos jovens, geralmente sem qualquer doença prévia, embora o início da narcolepsia às vezes esteja associado a doenças, estresse ou um período de privação de sono. Uma vez instalado, a narcolepsia torna-se um transtorno vitalício, sem afetar a expectativa de vida.

A sonolência diurna patológica pode ocorrer a qualquer momento. O número de crises durante o dia pode variar significativamente; as crises podem ser raras ou numerosas, e sua duração varia de alguns minutos a várias horas. A capacidade do paciente de resistir ao sono é muito limitada, embora acordá-lo durante uma crise narcoléptica não seja mais difícil do que durante o sono normal. As crises ocorrem com mais frequência em um ambiente monótono (por exemplo, lendo, assistindo TV, em uma reunião), o que promove o sono em uma pessoa saudável. No entanto, em contraste, o paciente pode adormecer em um ambiente que exige maior atenção (por exemplo, ao dirigir, conversar, escrever, comer). Crises de sono são possíveis - ataques repentinos e repetidos de sono. O paciente pode se sentir alerta ao acordar, mas após alguns minutos pode adormecer novamente. O sono noturno é fragmentado, frequentemente interrompido por sonhos vívidos e assustadores, e não traz satisfação. As consequências são baixo desempenho e produtividade, interrupção das relações interpessoais, baixa concentração, falta de motivação, depressão, redução significativa da qualidade de vida e aumento do risco de lesões (especialmente devido a acidentes de trânsito).

A cataplexia é caracterizada por fraqueza muscular súbita ou paralisia sem perda de consciência, causada por reações emocionais repentinas e inesperadas, como raiva, medo, alegria ou surpresa. A fraqueza pode ser limitada a um membro (por exemplo, o paciente deixa cair repentinamente a vara de pescar ao fisgar um peixe) ou generalizada, como quando o paciente cai repentinamente de raiva ou ri muito. A perda de tônus muscular nesses episódios assemelha-se ao fenômeno observado na fase de movimento rápido dos olhos (REM) do sono. A cataplexia ocorre em aproximadamente três quartos dos pacientes.

Paralisia do sono - breves episódios de fraqueza muscular que às vezes ocorrem ao adormecer ou acordar, durante os quais o paciente é incapaz de realizar qualquer movimento voluntário. Nesse momento, o paciente pode ser tomado pelo medo. Tais episódios assemelham-se à supressão da atividade motora durante a fase REM do sono. A paralisia do sono ocorre em aproximadamente 1/4 dos pacientes e, às vezes, em crianças e adultos saudáveis.

Fenômenos hipnagógicos são ilusões ou alucinações auditivas ou visuais incomumente vívidas que ocorrem ao adormecer ou, menos comumente, ao acordar. Eles lembram um pouco os sonhos vívidos que ocorrem durante o sono REM (movimento rápido dos olhos). Fenômenos hipnagógicos ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes, são comuns entre crianças pequenas saudáveis e, ocasionalmente, ocorrem em adultos saudáveis.

Diagnóstico de narcolepsia

O diagnóstico é feito em média 10 anos após o início da doença. Em pacientes com sonolência diurna patológica, a presença de cataplexia sugere narcolepsia. Os resultados da polissonografia noturna e do teste de latência múltipla do sono (MSLT) têm importância diagnóstica. Os critérios diagnósticos para narcolepsia são o registro da fase do sono em pelo menos 2 de 5 episódios de sono diurno e a redução do tempo de latência do início do sono para 5 minutos na ausência de outros distúrbios, de acordo com os resultados da polissonografia noturna. Os resultados do teste de manutenção da vigília não têm importância diagnóstica, mas ajudam a avaliar a eficácia do tratamento.

Outras causas potenciais de hipersonia crônica podem ser sugeridas pela história e pelo exame físico; tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro e exames clínicos de sangue e urina podem ajudar a confirmar o diagnóstico. As causas da hipersonia crônica incluem tumores do hipotálamo ou do tronco encefálico superior, aumento da pressão intracraniana, alguns tipos de encefalite, bem como hipotireoidismo, hiperglicemia, hipoglicemia, anemia, uremia, hipercapnia, hipercalcemia, insuficiência hepática, convulsões e esclerose múltipla. A hipersonia aguda, de duração relativamente curta, geralmente acompanha doenças sistêmicas agudas, como a gripe.

A síndrome de Kleine-Levin é uma doença muito rara que afeta adolescentes, caracterizada por hipersonia episódica e polifagia. A etiologia é incerta, mas pode envolver uma resposta autoimune à infecção.

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Tratamento da narcolepsia

Episódios isolados de paralisia do sono ou fenômenos hipnagógicos com sonolência diurna patológica moderada não requerem tratamento especial. Em outros casos, são prescritos estimulantes. Recomenda-se uma higiene do sono rigorosa, com sono noturno suficientemente longo e sono diurno curto (menos de 30 minutos, geralmente após o almoço), sempre no mesmo horário.

Para sonolência leve a moderada, o modafinil, um medicamento de ação prolongada, é eficaz. O mecanismo de ação não é claro, mas o medicamento não é um estimulante. O modafinil é normalmente prescrito na dose de 100 a 200 mg por via oral pela manhã. De acordo com as indicações, a dose pode ser aumentada para 400 mg, mas em alguns casos é necessária uma dose significativamente maior. Se o efeito do medicamento não durar até a noite, uma segunda dose pequena (100 mg) pode ser tomada entre 12h e 13h, tendo em mente o risco potencial de interrupção do sono noturno. Os efeitos colaterais do modafinil incluem náusea e dor de cabeça, que podem ser amenizados se você começar com doses baixas e aumentá-las gradualmente até os valores desejados.

Se o modafinil for ineficaz, derivados de anfetamina são prescritos em vez ou em conjunto com o modafinil. O metilfenidato pode ser mais eficaz em doses de 5 mg, 2 vezes ao dia, a 20 mg, 3 vezes ao dia, por via oral, diferindo do modafinil por um início de ação terapêutica mais rápido. A metanfetamina é prescrita em 5-20 mg, 2 vezes ao dia, por via oral, e a dextroanfetamina em 5-20 mg, 2-3 vezes ao dia, por via oral; como medicamentos de ação prolongada, na maioria dos casos são eficazes quando tomados uma vez ao dia. Os possíveis efeitos colaterais incluem agitação, hipertensão arterial, taquicardia e alterações de humor (reações maníacas). Todos os estimulantes apresentam risco aumentado de dependência. A pemolina, com menor potencial de dependência em comparação com as anfetaminas, raramente é usada devido à hepatotoxicidade e à necessidade de monitoramento regular da função hepática. De acordo com as indicações, o medicamento anorexígeno mazindol é prescrito (2-8 mg por via oral uma vez ao dia).

Antidepressivos tricíclicos (especialmente imipramina, clomipramina e protriptilina) e inibidores da MAO são eficazes no tratamento de cataplexia, paralisia do sono e fenômenos hipnagógicos. Clomipramina 25-150 mg (via oral uma vez ao dia pela manhã) é o medicamento anticataplético mais eficaz. O novo medicamento anticataplético, oxibato de sódio (lista A, devido ao risco de desenvolvimento de dependência e dependência química), é prescrito na dose de 2,75-4,5 g por via oral, duas vezes à noite.