Linfoma de Hodgkin (doença de Hodgkin)

O linfoma de Hodgkin (doença de Hodgkin) é uma proliferação maligna localizada ou disseminada de células do sistema linforeticular, afetando principalmente o tecido dos gânglios linfáticos, baço, fígado e medula óssea.

Os sintomas da doença incluem linfadenopatia indolor, às vezes com febre, suores noturnos, perda progressiva de peso, prurido, esplenomegalia e hepatomegalia. O diagnóstico é baseado na biópsia dos linfonodos. O tratamento em 75% dos casos leva à recuperação e consiste em quimioterapia e / ou terapia de radiação.

Nos EUA, cerca de 75 000 novos casos de linfoma de Hodgkin são diagnosticados a cada ano. A proporção de homens e mulheres é de 1,4: 1. O linfoma de Hodgkin é raro até 10 anos e mais frequentemente entre 15 e 40 anos.

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Causas e fisiopatologia do linfoma de Hodgkin

O linfoma de Hodgkin é o resultado da transformação clonal de células B, o que leva à formação de células binárias de Reed-Sternberg. As causas da doença é desconhecida, mas existe uma relação com hereditariedade e factores ambientais (por exemplo, uma profissão, tais como madeira, terapia fenitoína, radioterapia ou quimioterapia, infecção pelo vírus de Epstein-Barr, o Mycobacterium tuberculosis vírus tipo 6, HIV, herpes). O risco aumenta em pacientes com um certo tipo de imunossupressão (por exemplo, pacientes de transplante, imunossupressores que receberam), em pacientes com imunodeficiência congénita (por exemplo, síndrome de ataxia-telangiectasia Klinefelter, de Chediak-Higashi, síndroma de Wiskott-Aldrich), em pacientes com certos Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, sprue não tropical, síndrome de Sjogren, LES).

Na maioria dos pacientes, há um comprometimento lentamente progressivo da imunidade celular (função das células T), que promove o desenvolvimento de infecções bacterianas, atípicas de fungos, virais e protozoários. A imunidade humoral (produção de anticorpos) também é prejudicada em pacientes com progressão da doença. A causa da morte é frequentemente sepse.

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Sintomas da doença de Hodgkin

A maioria dos pacientes vai ao médico com ganglios linfáticos cervicais aumentados sem dor. No entanto, a dor na área das áreas afetadas pode ocorrer depois de beber álcool, que é um dos primeiros sinais da doença, embora o mecanismo da ocorrência de dor não seja claro. Outra manifestação da doença se desenvolve quando o tumor se espalha através do sistema reticuloendotelial em tecidos adjacentes. Caracteriza-se pela aparência inicial de coceira intensa. Os sintomas comuns incluem febre, suores noturnos, perda de peso espontânea (> 10% de peso corporal em 6 meses), sinais de envolvimento de linfonodos internos (mediastinápicos ou retroperitoneais), órgãos viscerais (fígado) ou medula óssea podem estar presentes. Muitas vezes, há esplenomegalia, a hepatomegalia pode se desenvolver. Às vezes, há febre de Pel-Ebstein (alternância de temperatura corporal elevada e normal, aparência de alta temperatura corporal por vários dias, depois uma mudança para temperatura normal ou baixa nos próximos dias ou semanas). Com a progressão da doença, ocorre caquexia.

O envolvimento ósseo ocorre frequentemente de forma assintomática, mas lesões osteoblásticas vertebrais (vértebras de elefante) e menos dor podem ocorrer devido a lesões osteolíticas e fraturas de compressão. As lesões intracranianas, bem como as lesões do estômago e da pele são raras e sugerem a presença de linfoma de Hodgkin associado ao HIV.

As compressões locais das massas tumorais geralmente causam sintomas, como a icterícia causada por obstrução biliar intra-hepática ou extra-hepática; Dolor de pé devido à obstrução dos ductos linfáticos na região inguinal ou pelve; falta de ar e sibilância, com compressão traqueobronquial; abscessos pulmonares ou cavidades devido à infiltração do parênquima pulmonar, que pode simular consolidação fracionada ou broncopneumonia. A invasão epidural pode levar à compressão da medula espinhal e causar paraplegia. A síndrome de Horner e a paralisia laríngea podem ser causadas por compressão por gânglios linfáticos alargados dos nervos simpáticos da cervical cervical e recorrente. A neuralgia pode ser uma conseqüência da compressão da raiz do nervo.

Estadiamento da doença de Hodgkin

Após a conclusão do diagnóstico, a escolha da terapia é determinada pelo estágio da doença. Normalmente, o sistema de estadiamento adotado em Ann Arbor é usado e é baseado nos seguintes dados: exame médico externo; resultados de estudos instrumentais, incluindo CT de tórax, órgãos abdominais e pélvicos; biópsia da medula óssea. A laparotomia não é um pré-requisito. Outros exames para determinar o estágio da doença podem ser exames PET, testes cardiológicos e pneumológicos funcionais.

Cotswold-modificação do sistema NN RBOR para o estadiamento do linfoma de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin

Estágio	Critérios
Eu	A derrota de uma zona linfóide
II	Derrota de 2 ou mais zonas linfóides num dos lados do diafragma
III	Lesão de linfonodos, baço ou ambos em ambos os lados do diafragma
IV	Lesões extranodais (medula óssea, pulmão, fígado)

A subcategoria E indica o envolvimento de zonas extranodais adjacentes aos linfonodos afetados (por exemplo, lesão de linfonodos mediastinais, raízes pulmonares com infiltração de zonas adjacentes de tecido pulmonar é classificada como NÃO um estágio). Uma categoria classificada como "A" indica falta de sintomas sistêmicos, "B" indica a presença de sintomas sistêmicos (perda de peso, febre ou suores noturnos). Os sintomas sistêmicos geralmente ocorrem nos estágios III ou IV (20-30% dos pacientes); "X" é usado para indicar o tamanho da lesão superior a 10 cm na dimensão máxima ou superior a 1/3diâmetro do tórax no roentgenograma.

A letra A em qualquer fase indica a ausência das manifestações clínicas sistêmicas do paciente. A letra B indica que o paciente tem uma anamnese com pelo menos um sintoma sistêmico. A presença de sintomas sistêmicos se correlaciona com a resposta ao tratamento.

Diagnóstico do linfoma de Hodgkin

O linfoma de Hodgkin é suspeitado em pacientes com linfadenopatia indolora ou adenopatia mediastinal, encontrados em um exame de radiografia de rotina. Essa linfadenopatia pode resultar de mononucleose infecciosa, toxoplasmose, infecção por citomegalovírus, linfoma não-Hodgkin ou leucemia. A imagem de raios-X dos órgãos do tórax é semelhante ao câncer de pulmão, sarcoidose ou tuberculose.

A radiografia de tórax é geralmente seguida de uma biópsia do nódulo linfático, se os dados forem confirmados em CT ou PET. Com um aumento em apenas os linfonodos mediastinais, é realizada uma mediastinoscopia ou procedimento de Chamberlain (toracotomia superior esquerda esquerda que permite a biópsia do mediastinoscópio do linfonodo mediastinal). Para diagnosticar linfoma, a biópsia também pode ser recomendada sob controle CT.

É necessário fazer testes de sangue geral, ESR, fosfatase alcalina, fígado e rim. O desempenho de outros exames depende das indicações (por exemplo, MRI com sintomas de lesão da medula espinhal, escaneamento ósseo com ossalgies).

A biópsia revela células de Reed-Sternberg (grandes células binoculares) em um infiltrado celular heterogêneo característico consistindo em histiocitos, linfócitos, monócitos, células plasmáticas e eosinófilos. O linfoma de Hodgkin clássico possui 4 subtipos histológicos; existe também um tipo de prevalência de linfócitos. Alguns antígenos nas células de Reed-Sternberg podem ajudar a diferenciar o linfoma de Hodgkin da NHL e do linfoma de Hodgkin clássico com um tipo de predominância linfocítica.

Pode haver desvios nos resultados de outros métodos de pesquisa, mas eles não possuem um ótimo valor diagnóstico. Em um exame de sangue geral, pode haver uma pequena leucocitose polimorfonuclear. Às vezes, em estágio inicial, desenvolve-se linfocitopenia, que, com o desenvolvimento da doença, torna-se mais profunda. Oitenta por cento dos pacientes podem ter eosinofilia e trombocitose. A anemia, muitas vezes microcítica, geralmente se desenvolve com a progressão da doença. A anemia é caracterizada por uma violação da reutilização de ferro e baixo nível de ferro sérico, baixa capacidade de ligação de ferro e elevado teor de ferro na medula óssea. Com a infiltração da medula óssea, que é típica para o tipo de depleção linfoide, desenvolve-se a pancitopenia. O hiperplenismo pode ocorrer em pacientes com esplenomegalia grave. Pode observar-se um aumento do nível sérico de fosfatase alcalina, mas isso nem sempre indica uma lesão do fígado ou medula óssea. Um aumento no nível de fosfatase alcalina de leucócitos, haptoglobina sérica, ESR e outros parâmetros de fase aguda geralmente refletem a atividade da doença.

Subtipos histológicos do linfoma de Hodgkin (classificação da OMS)

Tipo histológico	Características morfológicas	Imunofenotipo	Aparência
Clássico
Esclerose nodular	Tecido fibroso denso em torno dos nódulos do tecido de Hodgkin	CD15, CD30	67%
Célula mista	Número moderado de células Reed-Sternberg com infiltrado misto	CD30	25%
Prevalência linfóide	Poucas células de Reed-Sternberg, muitas células B, esclerose de malha	CD30
Depleção linfoide	Numerosas células Reed-Sternberg e fibrose intensiva	CD30	Raramente
Tipo de prevalência linfóide de tipo nodular
	Poucas células neoplásicas (células L e H), muitas pequenas células B, sinais nodulares	CD30-EMA

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Tratamento do linfoma de Hodgkin

O tratamento de pacientes com IA, IIA, IB ou IIB da doença geralmente é realizado com quimioterapia em combinação com terapia de radiação. Tal terapia leva à recuperação de 80% dos pacientes. Em pacientes com a presença da massa tumoral principal no mediastino, o tempo de quimioterapia pode ser maior e antes do início da radioterapia, vários regimes de quimioterapia são utilizados.

No estágio IIIA, a quimioterapia combinada é geralmente usada em combinação com radioterapia para ou sem a principal região lesionada. A recuperação é alcançada em 75-80% dos casos.

No estágio IIIB, é necessária a poliquimioterapia, às vezes em combinação com a radioterapia. O uso de radioterapia sozinho não leva a uma cura. A recuperação é alcançada em 70-80% dos casos.

Quando IVA ou IVB fases utilizado para o regime de quimioterapia ABVD [doxorrubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina], resultando em remissão completa de 70-80% dos pacientes, com sobrevida livre de doença de 10-15 anos em 50% dos pacientes. O esquema MOPP [mechlorethamine, vincristine (onkovin), procarbazine, prednisolone] já não é utilizado devido a efeitos colaterais, incluindo anemia secundária. Efetivo também são os seguintes medicamentos: nitrosoureira, ifosfamida, cisplatina ou carboplatina, etopósido. Prometendo é uma combinação de drogas Stanford V, representando um regime de 12 semanas de quimioterapia. Os pacientes que não conseguem remissão completa ou que recaíram dentro de 12 meses têm um prognóstico ruim. Em pacientes com recidiva ou doença refratária na presença de uma resposta à quimioterapia, o transplante autólogo de células estaminais pode ser efetivo.

Complicações da Terapia de Doença de Hodgkin

A quimioterapia com regimes como o MEPP aumenta o risco de leucemia secundária, que geralmente se desenvolve após 3 anos. A quimioterapia e a terapia de radiação aumentam o risco de tumores sólidos malignos (por exemplo, mama, GI, pulmão, sarcoma de tecido mole). A irradiação do mediastino aumenta o risco de desenvolver aterosclerose coronária. O risco de câncer de mama aumenta em mulheres 7 anos após a conclusão da radioterapia para linfonodos próximos.

Linfoma de Hodgkin. Acompanhamento após o tratamento

Avaliação	O programa
Exame médico, exame geral de sangue, plaquetas, ESR, exame bioquímico de sangue	Os primeiros 2 anos - em 3-4 meses, 3-5 anos - em 6 meses,> 5 anos - em 12 meses
Radiografia dos órgãos do tórax em cada visita, se a TC do tórax não foi realizada	Os primeiros 2 anos - em 3 meses, 3-5 anos - em 6 meses,> 5 anos - em 12 meses
CT de órgãos torácicos	Os primeiros 2 anos - em 6-8 meses, 3-5 anos - em 12 meses,> 5 anos se houver violações na radiografia
KG da cavidade abdominal da pequena pélvis	Etapas I e II: os primeiros 5 anos anualmente, em outras etapas: os primeiros 2 anos a cada 6 meses, de 3 a 5 anos - anualmente
O nível de hormônios tireoidianos	A cada 6 meses após a irradiação do pescoço
Mamografia anual após 7 anos após o tratamento	Quando irradiada acima do diafragma em pacientes com menos de 30 anos de idade
Mamografia anual desde a idade de 37	Quando irradiado acima do diafragma em pacientes com mais de 30 anos

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Prognóstico para o linfoma de Hodgkin

Com o linfoma de Hodgkin, a ausência de recorrência da doença por 5 anos é considerada uma recuperação; A ocorrência de recidiva após 5 anos é um caso extremamente raro. A quimioterapia com terapia de radiação ou sem ela permite a recuperação em mais de 75% dos pacientes recém-diagnosticados. A escolha do tratamento é bastante complicada e depende do estágio da doença.