Colestase

A colestase é uma estagnação e uma diminuição na ingestão de bile no doodeno 12 como resultado de uma violação da sua excreção devido a um processo patológico em qualquer local do hepatócito para o mamilo do pai. A colestase prolongada leva ao desenvolvimento de cirrose biliar do fígado durante vários meses ou anos. A formação de cirrose não é acompanhada de mudanças acentuadas no quadro clínico. O diagnóstico de cirrose biliar é morfológico, é estabelecido na presença de nódulos regeneradores no fígado e sinais de cirrose tais como encefalopatia hepática ou retenção de líquidos no organismo.

Funcionalmente, a colestase significa uma diminuição do fluxo biliar tubular, excreção hepática de água e aniões orgânicos (bilirrubina, ácidos biliares).

Morfológicamente, a colestase significa o acúmulo de bile em hepatócitos e ductos biliares.

Clinicamente, a colestase significa um atraso no sangue de componentes normalmente excretados na bile. Aumenta a concentração de ácidos biliares no soro sanguíneo. Os sinais clínicos são pele com coceira (nem sempre), aumento do nível de fosfatase alcalina (isoenzima biliar), GGTP no soro.

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Causas da colestase

A violação da passagem da bile pode ser observada em qualquer nível, desde os ductos intra-hepáticos até a ampola do mamilo de Fater. As causas da colestase intra-hepática incluem hepatite, efeitos tóxicos de drogas e doença hepática alcoólica. As causas mais raras incluem cirrose biliar primária, colestase grávida e câncer metastático.

As causas extrahepáticas da colestase incluem concrementos do ducto biliar comum e câncer de pâncreas. Menos comuns são estenose do ducto biliar comum (geralmente associado a uma operação anterior), câncer ductal, pancreatite, pseudocisto pancreático e colangite esclerosante.

Causas da colestase

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Como desenvolver a colestase?

Os mecanismos para o desenvolvimento da colestase são complexos, mesmo com obstrução mecânica. Os mecanismos fisiopatológicos refletem a ausência de elementos biliares (o mais importante - bilirrubina, sais biliares e lipídios) nos intestinos e na absorção das costas, o que leva à sua entrada na corrente sanguínea sistêmica. A cadeira é mais frequentemente descolorida por causa da pequena ingestão de bilirrubina no intestino. A ausência de sais biliares pode levar à má absorção, causando steatoreju e deficiência de vitaminas lipossolúveis (especialmente A, K e D); A deficiência de vitamina K pode levar a uma diminuição no nível de protrombina. Com curso prolongado de colestase, a malabsorção concomitante de vitamina D e cálcio pode causar osteoporose ou osteomalácia.

A violação da passagem da bilirrubina leva ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia mista. Uma certa quantidade de bilirrubina conjugada entra na urina e lhe dá uma cor escura. Com o alto nível de sais de ácidos biliares que circulam no sangue, o aspecto do prurido provavelmente está associado. Um aumento no nível de colesterol e fosfolípidos leva a hiperlipidemia, apesar da má absorção de gordura (isto é facilitado pelo aumento da síntese no fígado e uma diminuição da esterificação do colesterol no plasma sanguíneo); não ocorre uma alteração significativa no nível de triglicerídeos. Os lipídios circulam no sangue como uma lipoproteína especial, atípica e de baixa densidade, chamada lipoproteína X.

Colestasis de patogênese

Hiperbilirrubinemia conjugada neollectrica

Perturbações do metabolismo da bilirrubina que causam hiperbilirrubinemia conjugada sem colestase ocorrem sem sintomas clínicos e complicações, com exceção da icterícia. Ao contrário da hiperbilirrubinemia não conjugada na síndrome de Gilbert, a bilirrubina pode aparecer na urina. Os níveis de aminotransferases e a fosfatase alcalina permanecem dentro dos limites normais. O tratamento não é necessário.

Sintomas da colestase

Síndrome de Dubin-Johnson

Esta rara doença autossômica recessiva leva à diminuição da excreção de glucoronida da bilirrubina. A doença geralmente é diagnosticada com biópsia hepática; enquanto o fígado é significativamente pigmentado como resultado da acumulação intracelular de uma substância semelhante a melanina, mas, de outro modo, a estrutura histológica do fígado é normal.

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Síndrome do Rotor

Esta é uma doença rara que ocorre clinicamente como a síndrome de Dubin-Johnson, mas a pigmentação do fígado não é observada, embora existam outras diferenças metabólicas sutis.

A hiperbilirrubinemia não conjugada é uma violação do metabolismo da bilirrubina, que consiste no aumento da síntese ou na ruptura da conjugação.

Hemólise

A hemólise dos eritrócitos é a razão mais freqüente e clinicamente importante para o aumento da síntese da bilirrubina. Apesar de um fígado saudável se unir ao excesso de bilirrubina, a hemólise pode levar ao seu aumento descontrolado. No entanto, mesmo com hemólise intensiva, a bilirrubina sérica raramente atinge valores superiores a 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Ao mesmo tempo, a hemólise contra a doença hepática pode causar um aumento significativo no nível de bilirrubina; Nestes casos, a excreção ductil da bile também é prejudicada, levando em alguns casos a hiperbilirrubinemia conjugada.

Síndrome de Gilbert

A síndrome de Gilbert é presumivelmente uma doença com curso assintomático e hiperbilirrubinemia moderada não conjugada durante a vida de uma pessoa; pode ser tomado para hepatite crônica ou outras doenças do fígado. A síndrome de Gilbert ocorre em 5% da população. Uma história familiar é rastreada, mas é difícil estabelecer uma imagem clara da herança.

A patogênese envolve um complexo de distúrbios complexos no metabolismo da bilirrubina no fígado. Ao mesmo tempo, a atividade da glucuroniltransferase é reduzida, embora não tão significativamente quanto no tipo II da síndrome de Kriegler-Nayar. Muitos pacientes também aceleraram ligeiramente a destruição de glóbulos vermelhos, mas isso não explica a hiperbilirrubinemia. A estrutura histológica do fígado está dentro dos limites normais.

A síndrome de Gilbert é mais frequentemente encontrada por acaso em jovens quando um nível aumentado de bilirrubina é encontrado, que geralmente varia entre 2 e 5 mg / dL (34-86 μmol / L) e tende a aumentar com jejum e estresse.

A síndrome de Gilbert deve ser diferenciada da hepatite examinando as frações de bilirrubina, que mostram a predominância de bilirrubina não ligada, índices normais de testes hepáticos funcionais e ausência de bilirrubina na urina. A ausência de anemia e reticulocitose permite excluir a hemólise. Não é necessário tratamento especial.

A síndrome de Kriegler-Nayar

Esta é uma síndrome hereditária rara, associada a uma deficiência da enzima glucuroniltransferase. Em pacientes com doença de tipo (completo) autossômico recessivo, observa-se hiperbilirrubinemia pronunciada. Eles geralmente morrem de encefalopatia de bilirrubina na idade de 1 ano, mas podem viver até a idade adulta. O tratamento inclui OVNI e transplante hepático. Em pacientes com doença de tipo II (parcial) autossômica dominante (que apresenta penetrância variável), a hiperbilirrubinemia é menos expressa [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Eles tendem a viver até a idade adulta sem distúrbios neurológicos. O fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg por via oral 3 vezes ao dia) pode ser eficaz, induzindo enzimas microssomais de hepatócitos.

Desvio primário da giperbilirrubinemia. Esta é uma condição benigna familiar rara associada à hiperprodução de bilirrubina marcada precocemente.

Classificação da colestase

A colestase é dividida em extra e intra-hepática, bem como aguda e crônica.

A colestase extra-hepática desenvolve-se com obstrução mecânica das vias biliares, geralmente fora do fígado; Ao mesmo tempo, a obstrução no colangiocarcinoma dos portões do fígado que germinam os principais ductos intra-hepáticos também pode ser atribuída a este grupo. A causa mais comum de colestase extra-hepática é a pedra do ducto biliar comum; Outras causas incluem câncer de pâncreas e mamilo fatal, estenoses do canal benigno e colangiocarcinoma.

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Diagnóstico colestasis

A avaliação é baseada em anamnese, exame físico e testes de diagnóstico. Parece um diagnóstico diferencial muito importante entre as causas intra-hepática e extra-hepática.

A colestase leva a icterícia, escurecimento da urina, descoloração das fezes e coceira generalizada da pele. Se a colestase tem um curso crônico, pode ocorrer hemorragia aumentada (devido à má absorção de vitamina K) ou dor óssea (devido à osteoporose devido à má absorção de vitamina D e cálcio). A dor abdominal e os sintomas gerais (por exemplo, anorexia, vômitos, febre) refletem a causa subjacente e não se manifestam diretamente como colestasis. Sinais de hepatite devido ao abuso de álcool ou potencialmente perigosos do ponto de vista do desenvolvimento de medicamentos contra colestase presume a presença de colestase intra-hepática. As cólicas ou a dor hepatica, típicas das doenças pancreáticas (por exemplo, câncer de pâncreas), envolvem colestase extra-hepática.

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Exame físico

No curso crônico da colestase, pode-se observar pigmentação da pele escura, excoriação (devido à coceira) ou depósitos de pele de lipídios (xanthelasm ou xanthoma). Os sintomas de doenças hepatocelulares crônicas (por exemplo, veias de aranha, esplenomegalia e ascite) indicam a presença de colestase intra-hepática. Os sintomas da colecistite sugerem colestase extra-hepática.

Pesquisa de laboratório

Independentemente da etiologia, um aumento típico do nível de fosfatase alcalina reflete um grau mais alto de síntese do que uma diminuição da excreção. Os níveis de aminotransferase geralmente aumentam moderadamente. O nível de bilirrubina varia. A fim de esclarecer a causa do aumento dos níveis de fosfatase alcalina, desde que outros testes hepáticos estejam dentro de limites normais, é necessário determinar o nível de gama-glutamiltranspeptidase (GGT). Se houver suspeita de uma insuficiência hepática, é necessário definir PV (geralmente é usado o MHO). Infelizmente, nem o nível de fosfatase alcalina nem GGT nem o nível de bilirrubina não refletem a causa da colestase.

Às vezes, outros testes laboratoriais ajudam a esclarecer a causa da colestase. Um aumento no nível de aminotransferases sugere desordens hepatocelulares, mas seu aumento é freqüentemente observado mesmo com colestase extra-hepática, especialmente em casos de obstrução aguda da via biliar com uma pedra. Um alto nível de amilase sérica é um índice inespecífico, mas sugere obstrução completa do ducto biliar comum. A correção de PV ou MHO prolongado após a ingestão de vitamina K sugere obstrução extra-hepática, mas isso pode ser observado em distúrbios hepatocelulares. A detecção de anticorpos antimitocondriais indica especificamente a cirrose biliar primária do fígado.

Estudos instrumentais do trato biliar são obrigatórios. A ultra-sonografia, a TC e a RM revelam a dilatação do ducto biliar comum, que geralmente ocorre algumas horas após o início dos sintomas de obstrução mecânica. Os resultados desses estudos podem estabelecer a principal causa de obstrução; em geral, os cálculos biliares são bem diagnosticados em ultra-sonografia e danos pancreáticos - com TC. O ultra-som é geralmente mais preferido devido ao menor custo e à falta de radiação ionizante. Se a obstrução extra-hepática é estabelecida na ultra-sonografia, mas não a causa, é mostrado um estudo mais informativo, geralmente colossiopancreatografia endoscópica ou de ressonância magnética (ERCPG, MRCPG). A laparoscopia diagnóstica ou laparotomia raramente é utilizada, somente em caso de progressão da obstrução extra-hepática e se for impossível estabelecer a causa por outros métodos instrumentais. Uma biópsia de fígado é indicada se houver suspeita de colestase intra-hepática se o diagnóstico não for estabelecido por métodos de diagnóstico não-invasivos. Uma vez que esta manipulação envolve danos à árvore biliar, que pode levar a peritonite, a biópsia deve ser precedida por dilatação do trato biliar (ultra-sonografia ou TC).

Diagnóstico colestasis

Tratamento da colestase

A obstrução biliar extra-hepática requer descompressão mecânica. Em outros casos, é necessário o tratamento da causa subjacente, manifestações e complicações (por exemplo, má absorção de vitaminas).

A decomposição do trato biliar geralmente requer laparotomia, endoscopia (por exemplo, para remoção de pedras) ou a instalação de paredes e drenagem com estenose e obstrução parcial. Quando um neoplasma maligno inoperável é obstruído, o stent é geralmente instalado transhepaticamente ou endoscopicamente para garantir drenagem adequada.

Tratamento da colestase

A coceira cutânea geralmente desaparece após a eliminação da principal causa de colestase ou quando se toma colestiramina em uma dose de 2-8 g por via oral 2 vezes ao dia. A colestiramina liga os sais biliares no intestino. No entanto, a colestiramina é ineficaz com obstrução biliar completa. Se os distúrbios hepatocelulares não são expressos, a hipoprotrombinemia é geralmente compensada pelo uso de preparações de vitamina K. A adição de preparações de cálcio e vitamina D, com ou sem bisfosfonato, diminui ligeiramente a progressão da osteoporose no curso de colestase de longo prazo e irreversível. A adição de vitamina A previne sua deficiência, e os sintomas da esteatorréia severa podem ser minimizados pela substituição de triglicerídeos de gordura comestível (cadeia média).