Malária

Malária (Engl malária; .. Francês paludisme) - doença transmissível anthroponotic aguda protozoária com infecção mecanismo transmissível, caracterizado caracterizado por sintomas de intoxicação graves, a passagem cíclica de alternância de episódios de febre e apyrexia períodos de aumento do baço e do fígado, de desenvolvimento da anemia hemolítica no fluxo progradiently, recidiva doença.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia

A fonte do agente infeccioso é uma pessoa doente ou um transportador de parasitas em cujo sangue os gametócitos estão contidos. A malária é uma infecção transmissível transmitida através de uma mordida de mosquito. Os gametócitos P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae são encontrados no sangue nos primeiros dias da doença; o número aumenta após vários ciclos de esquizogonia eritrocítica. Quando P. Falciparum é infectado, uma pessoa se torna uma fonte de infecção 10-12 dias após o início da parasitemia e pode permanecer por 2 meses ou mais.

Com a malária, diferentes mecanismos de transmissão de infecção são possíveis:

Mecanismo de transferência transmissível (com mordida de mosquito)

Este mecanismo é o principal, que garante a existência de plasmodas como espécie biológica. A fonte da infecção é uma pessoa (um paciente de malária ou um portador de parasita), no sangue do qual existem gametócitos maduros (células germinais masculinas e femininas do parasita). Os portadores da malária são apenas fêmeas do gênero Anopheles.

No estômago mosquito onde juntamente com o macho queda sangue e gametócitos no interior das células vermelhas do sangue sofrer posterior maturação (após a lise das células vermelhas do sangue), fusão múltiplo e divisão de modo a formar os esporozoitos, que se acumulam nas glândulas salivares do mosquito. As formas não-escolares do parasita (trofozoítas, esquemas), tendo entrado no estômago de um mosquito, perecem.

Assim, no corpo humano há um caminho assexuado de desenvolvimento de parasitas (esquizogonia) com a formação e acumulação de gametócitos, e no corpo de um mosquito sexual (esporogonia), a fusão de gametócitos masculinos e femininos com seu desenvolvimento e a formação de esporozoítos.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Mecanismo de Transmissão de Transmissão Vertical

O mecanismo vertical de transmissão (da mãe ao feto) ou da mãe ao recém nascido (no processo de entrega, o mecanismo parenteral). Na transmissão vertical, o feto raramente se torna infectado através da placenta. Mais frequentemente, a infecção ocorre no parto quando um recém-nascido entra na corrente sanguínea de uma certa quantidade de sangue materno, cujos glóbulos vermelhos são as formas assexuadas do parasita.

O mecanismo de entrega parenteral

O mecanismo parenteral de infecção leva ao desenvolvimento da chamada malária de Schizon. É realizado com transfusões de sangue ou menos com violações de injeções assépticas (por exemplo, entre usuários de drogas usando uma única seringa). Em caso de infecção com transfusão de sangue, a fonte de infecção é um doador parasítico, muitas vezes com parasitemia sublatante (o número de parasitas é inferior a cinco em um μl de sangue). Portanto, nas regiões endêmicas de malária do mundo, além de métodos parasitológicos (detecção de parasitas em gotas espessas e esfregaços sanguíneos) e métodos sorológicos (imunológicos) para o diagnóstico laboratorial de malária (RNIF, ELISA, etc.), é necessário usar paridade de sangue para controlar os dadores de sangue. Dado que a infecção parenteral geralmente envolve alguns parasitas (especialmente com injeções), o período de incubação pode ser estendido para 3 meses (com uma infecção maciça, o período de incubação, pelo contrário, pode ser muito curto - vários dias), o que é importante saber quando diagnóstico de malária em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, toxicodependentes.

Condições para a propagação da malária

As seguintes condições são necessárias para a propagação da malária em uma determinada região (país, província, região):

1. Fonte de infecção (portador de malária ou parasita).
2. A presença de um transportador efetivo (mosquitos do gênero Anopheles). A susceptibilidade aos parasitas da malária é a principal qualidade de um tipo específico de mosquito do gênero Anopheles. O número de mosquitos do gênero Anopheles entre as populações de outras espécies não é tão alto como o dos mosquitos não-maláricos, e eles raramente se preocupam com suas mordidas. No entanto, espécies pequenas sob outras circunstâncias favoráveis (proximidade de locais de reprodução de mosquitos para casas de pessoas) podem desempenhar um papel bastante importante. Mais de 70 espécies de mosquitos Anopheles (entre mais de 200 espécies conhecidas) podem ser portadores efetivos da malária.
3. Condições climáticas favoráveis: temperatura diária média do ar acima de 16 ° С e disponibilidade de locais de reprodução de mosquitos: reservatórios de água, reservatórios de água, instalações de irrigação, etc. A temperatura média diária mínima do ar necessária para o desenvolvimento do mosquito no corpo Pl. Vivax, - 16 ° C, para Pl. Falciparum - 18 ° C, a uma esporogonia de temperatura inferior não ocorre. A duração do esporogonia é menor, quanto maior a temperatura (até certo nível, uma vez que a temperatura diária média de 30 ° C e acima é desfavorável para a esporogonia). Na temperatura diária média ótima (25-26 ° C), o esporogonia em Pl. Vivax leva 8-9 dias, da Pl. Falciparum - 10-11 dias.

Toda a área da malária que se espalha no globo (entre 45 ° N e 40 ° S a 64 ° N e 45 ° S em diferentes anos) é ocupada por malária-vivax. As áreas de malária-falciparum e malária-malária são um pouco menores devido à temperatura necessária necessária para o esporogonia efetiva; A área da malária-oval está localizada em duas regiões que não estão interligadas geograficamente: a África tropical e os estados do Pacífico ocidental (Indonésia, Vietnã, Filipinas, Nova Guiné, etc.). Nos países montanhosos, os focos de malária podem se formar em alturas de 1000 m na zona de clima temperado e até 1500-2500 m na zona de subtropicais e trópicos, e apenas focos de malária-vivax ocorrem em altitudes elevadas (1000-1500 m e acima).

A malária é caracterizada por sazonalidade pronunciada. Em climas temperados e subtropicais, a estação da malária é dividida em períodos: infestação efetiva de mosquitos, transmissão de infecção e manifestações em massa da doença. A partir período eficaz sendo mosquitos infectados (se a fonte de infecção - pacientes parasita) coincide com o aumento contínuo da temperatura diária média de 16 ° C. O início do período de transmissão está associado à conclusão do esporogonia no mosquito, que depende das temperaturas médias diárias específicas do ano dado. Na região de Moscou, a transmissão da malária-vivax pode atingir 1,5-2 meses ou mais, antes das primeiras geadas de outono. Os limites do período de manifestações em massa são menos definidos. Nos focos, onde somente a malária de três dias é transmitida, a morbidade em massa pode começar muito antes do início do período de transmissão. Casos observados são as principais manifestações da malária vivax com longa incubação (3-10 meses) devido a infecção na temporada passada e armazenar nas hipnozoítos fígado (sem manifestações primárias com um curto de incubação), bem como recaídas ekzoeritrotsitarnye remoto (após uma série de ataques de malária curta incubação na última temporada, sem terapia adequada contra a recaída).

A susceptibilidade à malária é universal. O resultado da infecção após o agente causador entrar na corrente sanguínea e o curso clínico da doença é determinado pelo estado imunológico individual, a atividade de fatores de resistência congênita inespecífica, a intensidade da imunidade pós-infecção e para os recém-nascidos - pelo nível de anticorpos específicos da classe G, recebidos da mãe. As exceções são povos indígenas da África Ocidental e Nova Guiné, a maioria deles imune à infecção Pl. Vivax, que é devido à ausência geneticamente determinada de isoantigênios de eritrócitos do grupo Daffy que realizam a função de receptores de merozoítos PI. Vivax. Por conseguinte, nesta região é muito menos provável do que em outras regiões da África tropical, existem casos de infecção por malária-vivax.

São relativamente resistentes a infecção por todas as espécies de parasitas pessoas são portadores de hemoglobina anormal (talassemia, anemia falciforme, transporte hemoglobina E, et al.), Com perturbações da estrutura do citoesqueleto de eritrócitos (esferocitose hereditária, eliptocitose sudoeste, elliptotsitoz hereditária) ou tendo uma deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase de eritrócitos. No caso da malária, eles sofrem facilmente, o número de parasitas no sangue é armazenada a um nível relativamente baixo, os casos de fluxo maligno (malária cerebral-falciparum) virtualmente ausente. Por outro lado, as pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase arriscam desenvolver hemólise aguda com uma série de medicamentos antimaláricos (primaquina, quinina, etc.). Mecanismos de resistência natural a vários tipos de malária ainda não estão claros e continuam a ser estudados.

Os recém-nascidos também têm uma certa resistência à infecção com todas as formas de malária. Isto é devido a:

1. A presença de imunidade passiva por anticorpos da classe G, obtidos pelo recém-nascido da mãe hiperimune (nos focos com alta incidência de malária);
2. manutenção de imunidade específica após o nascimento devido a anticorpos da classe A, obtidos por recém-nascidos com leite materno;
3. a presença de uma hemoglobina fetal em um recém nascido, parasita da malária, que não é adequado para a nutrição.

Após os primeiros três a seis meses de vida em crianças aumenta significativamente o risco de formas graves, malignos de malária, falciparum (mudança de glóbulos vermelhos contêm hemoglobina fetal nos glóbulos vermelhos que contêm hemoglobina normal, em uma tradução dieta mista - a ingestão de parabens alimentos, necessárias para o desenvolvimento do parasita , o que está ausente no leite humano).

[16], [17], [18], [19], [20]

Imunidade com a malária

A imunidade na malária é não-estéril, específica da espécie e específica da tensão, instável e de curta duração. Para manter um nível protetor de anticorpos, é necessária uma estimulação antigênica constante na forma de infecções repetidas com malária. Imunidade ao Pl. Malária e Pl. O vivax é instalado anteriormente e é mantido mais longo que o Pl. Falciparum. A imunidade antipalúdica inclui respostas celulares e humorais. O início dos processos imunológicos que estimulam a síntese de anticorpos é a fagocitose dos parasitas da malária pelos macrófagos. Isso se manifesta por hiperplasia do sistema histofagocítico do baço, fígado, medula óssea.

Prevalência da malária

Dos quatro tipos de agentes patogênicos da malária humana, o mais comum no mundo é P. Vivax. Nos subtropicais e trópicos no grupo genetico da população de P. Vivax predominam os esporozoítos. A causa da doença após uma pequena incubação (10-21 dias). No continente africano, P. Vivax é constantemente encontrado nos países da África Oriental entre árabes, índios, etíopes e europeus. Na África Ocidental, povoadas predominantemente negros, P. Vivax não atender a essa explicar imunidade congênita negros africanos geneticamente determinadas para P. Vivax [receptor offline em eritrócitos para merozoíta P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d ou Fy ^b )] . A área de P. Ovale é pequena e consiste em duas partes. A principal parte africana ocupa a África tropical da Gâmbia no norte do Congo, no sul do continente. A segunda parte do intervalo são os países do Pacífico Ocidental e do Sudeste Asiático. A área geográfica da malária tropical atinge 40 ° de latitude norte e 20 ° S de latitude P. Falciparum representa até 50% da incidência de malária no mundo. Atualmente, a malária de quatro dias encontra-se na África, partes da América Central e do Sul, do Caribe. Sudeste Asiático.

A maioria das pessoas é suscetível à malária. A exceção é indígena da África Ocidental. Para os focos hiperendêmicos da África tropical, onde predomina P. Falciparum, a estrutura imune relativamente estável da população indígena é característica:

• crianças menores de 6 meses não ficam doentes devido à imunidade passiva recebida da mãe:
• a maioria das crianças com idade entre 6-24 meses é afetada por P. Falciparum; a imunidade passiva está extinta, o ativo ainda não está desenvolvido; Neste grupo, observa-se a maior mortalidade por malária:
• Em crianças com mais de 2 anos, P. Falciparum é menos comum, o curso da malária é atenuado como resultado da imunidade adquirida, a intensidade da parasitemia diminui com a idade:
• Em adultos, P. Falciparum raramente é encontrado devido a alta imunidade, não há manifestações clínicas quando infectadas.

A malária trópica também é facilmente tolerada por portadores de hemoglobina anormal S (anemia falciforme) e face com algumas outras anomalias de hemoglobina e enzimas eritrocitárias geneticamente determinadas (deficiência de G-6-FDH).

História do estudo da malária

O estudo da malária (uma das mais antigas doenças humanas) está indissociavelmente ligado à própria história do desenvolvimento da civilização humana. Assume-se que a malária começou a se espalhar na Terra (da região africana do Mediterrâneo) há cerca de 10 000 anos devido ao desenvolvimento intensivo da agricultura, comércio, desenvolvimento de novas terras. Nos papiros antigos egípcios, a literatura antiga chinesa e os cânones ("Charaka" e "Sushrutha") da medicina antiga antiga clássica ("Ayurveda"), as descrições da clínica e das epidemias da malária sobreviveram até hoje; Já havia sugestões de uma possível conexão entre o desenvolvimento da doença e as picadas de mosquito. Mais tarde (5º-6º séculos aC), os antigos médicos da Grécia: Hipócrates, Geradot, Empedocles descreveram detalhadamente a clínica da malária. Hipócrates merece crédito pela alocação da malária do grupo de doenças febris: propôs isolar 3 formas da doença: "cotidiano" (ataques diários), "tercianos" (ataques a cada dois dias) e "quartan" (ataques após 2 dias).

A era das descobertas científicas no estudo da malária associada a 1640, quando o primeiro conquistador espanhol médico Juan del Vego (NIAP del Vego) para o tratamento de pacientes com infusão de casca de cinchona era usada por malária, anteriormente utilizado pelos índios do Peru e do Equador como um antipirético. O mérito em nome da doença "malária" (ital "mal aria" - ar ruim) pertence ao Lancisi italiano (1717), que ligou a infecção de pessoas com malária através de fumos "tóxicos" dos pântanos. Em 1880, o médico francês A. Laveran, trabalhando em Argel, descreveu em detalhes a morfologia do patógeno da malária. Em 1897, o médico militar inglês Ronald Ross (Ronald Ross) na Índia estabeleceu um mecanismo transmissível para a transmissão da malária.

Atualmente, a malária é um dos problemas de saúde mais sérios para mais de 100 países na África, Ásia e América do Sul, cerca de metade da população mundial vive com o risco de contrair malária. Quase todos os países da Europa e da América do Norte registram anualmente centenas de casos importados de malária entre as pessoas que vêm das regiões onde é espalhada, o número de casos da chamada malária do aeroporto está aumentando. De acordo com a OMS, 200-250 milhões de pessoas em todo o mundo recebem malária a cada ano, pelo menos 80% de todos os casos de malária estão registrados na África subsaariana. Todos os anos, de 1 a 2 milhões de pessoas morrem de malária, principalmente crianças menores de 5 anos. As perdas sociais e econômicas apenas em África são estimadas em 2 bilhões de dólares americanos por ano. Desde 1998, sob os auspícios da OMS, do Banco Mundial, UNICEF, a Iniciativa Roll Back Malaria foi implementada para monitorar a malária (principalmente nos países em desenvolvimento). O programa é válido até 2010-2015. Esforços estão sendo feitos ativamente para criar uma vacina antipalúdica eficaz, mas isso exigirá pelo menos outros 10-15 anos. A busca, desenvolvimento e melhoria de medicamentos para o tratamento da malária são um dos programas prioritários da OMS, várias empresas farmacêuticas, institutos de pesquisa em todo o mundo. Nos últimos anos, como resultado do crescimento dos processos de migração, o desenvolvimento intensivo do turismo internacional, um aumento nos casos importados de malária foi observado na Rússia.

Causas malária

O nome da doença "malária", na verdade, resume quatro doenças de protozoários separadas, causadas, respectivamente, por quatro tipos de agentes patogênicos.

A causa da malária é parasita, que são classificadas como Protozoários, a classe Sporozoa, a família Plasmodiidae, o gênero Plasmodium. Quatro tipos de agentes patogênicos são parasitados: P. Vivax causa uma doença de três dias, P. Malariae - quatro dias, P. Falciparum - malária tropical; P. Ovale é a causa da malária oval de três dias.

Patógenos da malária

Agente causal	A forma da malária (de acordo com a CID-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malária causada por Plasmodium falciparum (malária-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malária causada por Plasmodium vivax (malária-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malária causada por Plasmodium ovale (malária-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malária causada por Plasmodium malariae (malária-malária)

Na maioria das publicações nacionais (livros, manuais, manuais) reteve ex formas de nomes de malária: malária tropical (malária, falciparum), vivax (Malária Vivax), oval-malária (malária ovale) e um malária quatro dias (malária malariae).

Cada uma das quatro formas de malária é caracterizada por características clínicas, patogenéticas e epidemiológicas. O mais importante é a malária-falciparum, representando 80-90% de todos os casos de malária no mundo, cujo agente causal pertence a um subgênero específico (Laverania). Somente a malária-falciparum pode ser maligna, levando à morte.

Os agentes patogênicos da malária no processo da vida são o próximo ciclo de desenvolvimento com uma mudança de hospedeiros:

• desenvolvimento assexuado (esquizogonia) ocorre no corpo do hospedeiro intermediário - a pessoa;
• O desenvolvimento sexual (esporogonia) ocorre no corpo do hospedeiro final - um mosquito feminino do gênero Anopheles.

No corpo humano, os esporozoítos se mordem quando infectados com um mosquito da malária. Após a penetração nos esporozoítos sanguíneos durante 15 a 45 minutos são introduzidos nos hepatócitos dos vasos sinusoidais do fígado e começam o ciclo exoeritrocítico (esquizogonia do tecido). A seletividade ea rapidez da infestação são decorrentes da presença de receptores específicos nas membranas dos hepatócitos. Os parasitas aumentam, dividem muitas vezes e formam muitas pequenas formações de um único nucleado - merozoítos. A duração mínima do ciclo exeritrocitário é de 5-7 dias em P. Falciparum, 6-8 dias em P. Vivax, 9 dias em P. Ovale e 14-16 dias em P. Malariae. Então, os merozoites emergem dos hepatócitos para a corrente sanguínea e são introduzidos em glóbulos vermelhos, onde ocorre a esquizogonia eritrocitária. Para os três dias e uma oval-malária é caracterizada por um tipo especial de ekzoeritrotsitarnogo: a totalidade ou parte dos parasitas são capazes de por um longo período de tempo (7-14 meses ou mais) para ser nos hepatócitos nos "adormecidas" estado (hipnozoítos), e só depois deste período, eles começam a girar em Merozoites, capazes de infectar eritrócitos. Assim, isso causa a possibilidade de incubação prolongada e a ocorrência de recidivas distantes até 3 anos.

Esquizogonico eritrocitário de desenvolvimento e acompanhar Múltiplo por Divisão de parasitas cíclicos, os plasmódios maláricos testados os seguintes passos: trofozoíto jovens (em forma de anel); desenvolvimento de trofozoíta; trofozoíta maduro (tem um núcleo grande): um esquemático evolutivo; Schizonont maduro. Após a conclusão do processo de esquizogonia, o eritrócito é destruído. Os merozoitos livres penetram ativamente em novos glóbulos vermelhos, mas a maioria deles morreu pela influência do mecanismo imune protetor do hospedeiro. Duração esquizogonia eritrocítica é de P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, e às 72 h P. Malariae Durante o ciclo eritrocítica de parte merozoítos se transforma em formas sexuais -. Mulheres (makrogametotsity) ou masculino (microgametocytes).

Os gametócitos entram no corpo de um transportador de mosquitos quando se alimenta do sangue de um paciente com malária ou um transportador de parasitas. Contendo gametócitos maduros. No estômago do mosquito, após 9-12 minutos, o gametócito masculino joga oito feixes móveis finos. Pacotes grátis (microgamets) penetram na célula feminina (macrogamet); Após a fusão dos núcleos, um cigoto é formado - uma célula fertilizada redonda. Além disso, os oocistos com esporozoítos se desenvolvem sucessivamente, a sua maturação prossegue nas glândulas salivares do mosquito. Na temperatura ideal do ar ambiente (25 ° C), o esporogonia dura 10 dias em P. Vivax. 12 dias em P. Falciparum. 16 dias em P. Malariae e P. Ovale; a uma temperatura do ar abaixo de 15 ° C, os esporozoítos não se desenvolvem.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Patogênese

Todos os sintomas da malária são causados por esquizogonia eritrocitária - o crescimento e a reprodução no sangue de formas eritrocitárias assexuadas do parasita. A esquizogonia tecidual não é clinicamente aparente.

Ataque malária associada com a conclusão de esquizogonico eritrocítica, erythrocytolysis massa e entrando no sangue de um grande número de produtos de metabolismo dos merozóitos do parasita e que possuem propriedades pirogénicos tóxicos que provocam o desenvolvimento de reacções febris. Devido à ciclicidade da esquizogonia eritrocitária, os ataques febris são repetidos a cada 48 horas com malária tropical de três dias, oval e tropical e 72 horas aos quatro dias. Uma população heterogênea de parasitas da malária entra no corpo humano durante a infecção e a esquizogonia no período inicial prossegue de forma assíncrona, por isso, o tipo de febre pode estar errado. Com a formação de reações imunes, a capacidade de parasitar nos eritrócitos é mantida em uma grande geração de plasmódios, o que determina o ritmo da febre característico desse tipo. Somente com a malária tropical pode haver diversas (2-3) grandes gerações de plasmodium, então a febre é freqüentemente da natureza errada.

A anemia, característica da malária, é uma conseqüência da destruição de glóbulos vermelhos por parasitas presentes neles. Sabe-se que P. Vivax e P. Ovale são principalmente introduzidos em eritrócitos jovens, P. Malariae - em maduras. P. Falciparum infecta eritrócitos de vários graus de maturidade, o que contribui para a sua lesão e hemólise mais significativa, portanto, na malária tropical na gênese da anemia, a hemólise desempenha um papel de liderança. Fatores adicionais de eritrócitos hemolíticos também são mecanismos auto-imunes que danificam os glóbulos vermelhos não infectados. Desenvolvendo com a malária, a hiperplasia dos elementos reticuloendoteliais do baço deprime a hemopoiese, o que aumenta a anemia e a trombocitopenia.

O aumento do fígado e do baço foi inicialmente causado pelo congestionamento nos órgãos, mas logo há uma hiperplasia linfoide e reticuloendotelial neles. Como resultado da hemólise de eritrócitos, bem como lesões de hepatócitos, a icterícia se desenvolve. Reduzir a absorção de carboidratos e a inibição da gluconeogênese no fígado causa hipoglicemia. A ativação da glicólise anaeróbica leva ao acúmulo de lactato no sangue, líquido cefalorraquidiano e a ocorrência de acidose de lactato, que é uma das causas do curso severo da malária tropical.

Com a malária tropical, as propriedades dos eritrócitos mudam, pelo que a microcirculação é perturbada (citoplasma, sequestro, rosetaria). Citoplasma - colagem de glóbulos vermelhos infectados em células endoteliais, causa de seqüestro em capilares e vênulas pós-caolares. O papel principal na citocorção é atribuído a proteínas de ligando específicas (sua expressão na superfície do eritrócito é induzida por um parasita) e receptores localizados na superfície externa das células endoteliais. Oclusão de vasos causa isquemia de órgãos afetados. Nas membranas dos eritrócitos, aparecem proeminências (botões), que se relacionam com crescimentos na forma de pseudópodos formados em células endoteliais. Algumas variedades de P. Falciparum causam a adesão de eritrócitos saudáveis a infectados - como resultado, "rosetas" são formadas. Os eritrócitos tornam-se rígidos, o que agrava as propriedades reológicas do sangue e agrava o distúrbio da microcirculação. Um importante fator prejudicial é a hipoxia, causada por uma insuficiente função de transporte de oxigênio dos glóbulos vermelhos infectados. O tecido cerebral é menos resistente à hipóxia, o que contribui para o desenvolvimento da malária cerebral. Existem irregularidades no sistema de coagulação do sangue: em malária tropical grave, observam-se sinais de síndrome de trombocitopenia e hipofirinogenemia de ICE. Um papel específico na patogênese da malária tropical é atribuído a uma reação inflamatória inespecífica generalizada. O dano vascular é causado principalmente pela ação de mediadores inflamatórios. Os produtos mais ativos são a peroxidação lipídica e a protease, liberada pelos granulócitos. Na patogênese da malária grave, é dada muita atenção às citocinas, em particular, TNF e IL (IL-2 e IL-6). As alterações mais características na malária tropical grave ocorrem no cérebro, onde ocorrem edema, inchaço cerebral, perivasculares e perigangulares de neuroglia (Durk granulomas). Os capilares são bloqueados por eritrócitos e parasitas invadidos; há hemostasia extensa. Desenvolve edema perivascular com hemorragias e necrose focal. Com base na imagem pathoanatômica, pode-se concluir que, em casos de coma de malária, desenvolve-se uma meningoencefalite específica.

A infecção por malária é capaz de interromper a resposta imune do hospedeiro, o que desencadeia uma cascata de respostas imunopatológicas. A fixação de imunoglobulinas e o complemento nas membranas basais dos glomérulos provoca nefropatia aguda. A síndrome nefrótica, que se desenvolve em pacientes com malária de quatro dias, é referida como glomerulopatia imunocomplexa.

O ciclo de vida de todos os agentes patogênicos da malária

O ciclo de vida de todos os agentes patogênicos da malária inclui dois hospedeiros: um homem (esquizogonia - um ciclo de desenvolvimento assexuado) e mosquitos do gênero Anopheles (esporogonia - o ciclo sexual de desenvolvimento).

Tradicionalmente, no ciclo de esquizogonia, em todos os tipos de parasitas da malária, distinguem-se três estágios: esquizogonia exoeritrocítica (EES), esquizogonia eritrocitária (ES) e gametocitogonia. Além disso, nos ciclos de vida de Pl. Vivax e Pl. Ovale isolou um estágio separado - hibernação - devido à possível introdução no corpo humano de uma mordida de mosquito de um grupo morfológicamente heterogêneo de esporozoítos (tachysporozoites e bradysporozoítos ou apenas bradysporozoítos). Nestes casos, os bradisporozoítos (hipnozoítos) persistem durante muito tempo nos hepatócitos no estado inativo antes do início da EEC.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Esquizogonia exoeritrocítica

Introduzido com mosquito de saliva nos esporozoítos do corpo humano muito rapidamente (dentro de 15-30 minutos) com o fluxo sanguíneo para o fígado, onde eles penetram ativamente nos hepatócitos sem danificá-los. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malária e tachysporozoites Pl. Vivax e Pl. Oval começa imediatamente a EES com a formação de um grande número de merozoítos exoeritrocíticos (até 40 000 de um esporozoíto com malária-falciparum). Os hepatócitos são destruídos e os merozoítos entram novamente na corrente sangüínea seguido por uma introdução rápida (dentro de 15 a 30 minutos) nos eritrócitos. A duração da CEE para a malária-falciparum é geralmente de 6 dias, para a malária-vivax - 8 dias, para a malária-ovafe - 9 dias, para a malária-malária - 15 dias.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

O estágio de hibernação

Na malária-vivax-ovale, e bradisporozoity malária penetrando em hepatócitos, são convertidos em formas inativas - hipnozoítos que podem ser concluídos sem dividir por vários meses ou mesmo anos antes de reativação posterior (divisão e formação de merozoites). Assim, a incubação a longo prazo (até 3-10 meses ou mais) eo desenvolvimento de recidivas exoeritricas distantes estão associados à hipnose com características apenas para essas formas de malária.

Esquizogonia eritrocitária

Após a introdução de merozóitos em eritrócitos parasitas da malária repetidamente (ciclicamente) sucessivamente passar fases: a trofozoíto (alimentação, células mononucleares) esquizonte (célula dividindo vários núcleos) e da mórula (parasitas formados dentro RBCs). Mais tarde, após a destruição dos glóbulos vermelhos, os merozoítos entram no plasma sanguíneo. O maior número de merozoites-filha é formado com malária tropical - até 40 em um eritrócito. O estágio ES passa estritamente um certo tempo: 48 horas para malária-falciparum, malária-viva, malária-oval e 72 horas para malária-malária.

Características do ciclo de esquizogonia eritrocitária e os principais mecanismos patogênicos de desenvolvimento de formas graves e complicadas de malária-falciparum:

• eritrócitos de acumulação (sequestro) infestados contendo trofozoítos adultos (a partir do passo amebóide trofozoíto) esquizontes nos vasos sanguíneos, órgãos internos, especialmente o cérebro, e rim, fígado, intestino, medula óssea, placenta, etc.;
• formação dos chamados rosetas constituídos por eritrócitos invasivos e não afetados;
• desenvolvimento de distúrbios de microcirculação, hipoxia tecidual, acidose metabólica (acumulação significativa de ácido lático);
• ISF activação (predominantemente Th-1 resposta imune) para o aumento da síntese e factor de necrose tumoral, interfer gama, interleucina-1 e outras citocinas, e danificar o endotélio vascular causando a adesão de eritrócitos para o endotélio dos vasos sanguíneos.

Nos últimos anos, o papel especial do aumento da síntese de óxido nítrico (NO) por células endoteliais de vasos cerebrais no desenvolvimento da forma cerebral da malária-falciparum tem sido considerado.

Um importante mecanismo fisiopatológico no desenvolvimento de formas graves de malária-falciparum, em comparação com outras formas de malária, é hipoglicemia, agravantes de transtornos microcirculatórios e metabólicos (acidose metabólica) em pacientes, especialmente em crianças e mulheres grávidas. No desenvolvimento da hipoglicemia na malária-falciparum, distinguem-se três fatores principais: diminuição da glicose no fígado, uso de glicose por parasitas e estimulação da secreção de insulina. Ao mesmo tempo, a hipoglicemia pode ser uma conseqüência da hiperinsulinemia, que se desenvolve após a administração de quinina para aliviar os ataques de malária-falciparum.

Como conseqüência da persistência prolongada do parasita (sem terapia adequada) para a malária-malária, o desenvolvimento de uma síndrome nefrótica é possível como resultado do mecanismo imune (a deposição de complexos imunes contendo antígenos parasitos na membrana basal dos glomérulos renais).

Deve notar-se que as principais manifestações clínicas de todas as formas de malária (intoxicação, do tamanho do fígado e baço, anemia) estão ligados com o esquizogonico fase eritrocítica (múltiplos parasita reprodução assexuada em eritrócitos), e o maior teor de parasitas em um paciente em 1 ml de sangue, é determinada a microscopia de uma gota grossa, mais malaria geralmente ocorre. Portanto, o diagnóstico laboratorial da malária é importante não só para estabelecer a forma do parasita da malária, mas também determinar o nível de parasitemia. Ao nível máximo de parasitemia de formas de malária são distribuídos em ordem decrescente: (.-Se a 100 mil por L ou mais) de malária falciparum, Malária-vivah (. Até 20 mil por ul, raramente mais), Malária-ovale, e malária malariae (10 -15 mil em μl). Em malária-falciparum, que flui com alta parasitemia (100 mil. Em l e acima) aumenta significativamente o risco de complicações graves e fatais que define tratamento intensivo aderência (parentérica) de malária.

Ocorrência paroxismos febris de malária causada por hemólise de eritrócitos, os merozoítos para a tomada de plasma, perturbação de alguns deles (a outra parte sendo introduzida novamente merozóitos em eritrócitos), activação MFS e o aumento da síntese de interleucina-1, -6 e factor de necrose tumoral e outras pirogénios endógenos ( citocinas pró-inflamatórias) que afetam o centro termorregulador do hipotálamo.

Se houver uma única geração de plasmódio no sangue, paroxismos corretamente alternados aparecem dos primeiros dias da doença. Muitas vezes, em malária falciparum e malária vivax (em áreas hiperendémicas com intensa transmissão da malária) em indivíduos não imunes observadas inicialmente febre (inicial) associada com o desenvolvimento em eritrócitos de pacientes com múltiplas gerações de agentes patogénicos com tempo-a diferente final do ciclo de desenvolvimento, o que leva a acumulações ataques, alisamento do período de apirexia, distorção do paroxismo típico.

No decorrer do desenvolvimento da doença, o crescimento de fatores de proteção específicos e inespecíficos (no final das 1-2 semanas), uma parte das gerações morrem, e permanece um (dois) gênero principal de parasitas com o desenvolvimento de paroxismos típicos todos os dias (ou todos os dias).

A ampliação do fígado e do baço em todas as formas de malária está associada ao enchimento sanguíneo significativo, edema, hiperplasia de MFS.

A malária, como regra, sempre leva a anemia hipocrômica hemolítica, na patogênese de que uma série de fatores são importantes:

• hemólise intravascular de eritrócitos infectados;
• fagocitose por células do reticuloendotélio do baço de eritrócitos infectados e não infectados;
• sequestro (acumulação) de eritrócitos contendo parasitas maduros, na medula óssea, opressão da hematopoiese;
• mecanismo imunológico (destruição de eritrócitos não afetados como resultado da adsorção de complexos imunes contendo a fração do complemento C-3 na membrana dos eritrócitos).

O estágio da gametocitogonia é, por assim dizer, um ramo do estágio de ES. Parte dos merozoitos (processo geneticamente determinado), em vez de repetir o ciclo de desenvolvimento assexuado após a introdução no glóbulo vermelho, se transforma em formas sexuais - gametócitos (masculino e feminino).

Características do estágio da gametocitogonia para malária-falciparum:

• os gametócitos aparecem no sangue periférico antes de 10-12 dias de doença;
• Os gametócitos, acumulados durante o curso da doença, podem circular por um longo tempo na corrente sanguínea (até 4-6 semanas ou mais).

Em outras formas de malária (vivax, ovale, malária), os gametócitos podem ser detectados no sangue periférico desde os primeiros dias da doença e morrem rapidamente (dentro de poucas horas - dias).

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Sintomas malária

Dadas as espécies particulares de parasitas da malária de malária e sintomas relacionados são quatro formas da doença: a malária de três dias (vivax-malária, tertiana malária), quatro dias de malária (quartana malária), malária tropical (falciparum malária, malária tropica), ovais, de três dias de malária (ovale- malária).

O curso da malária primária inclui o período inicial da doença, o período de alta doença e convalescença. Sem tratamento ou com terapia etiotrópica inadequada, a malária passa para um período de curso recorrente. Há recaídas exoeritrocíticas e eritrocíticas, em tempo de desenvolvimento - cedo e tarde. As recidivas de eritrócitos são observadas quando todos os tipos de plasmódios estão infectados. Os primeiros ocorrem dentro de 2 meses após as convulsões iniciais; As recaídas que se desenvolvem em uma data posterior são tardias. Sem tratamento ou com tratamento inadequado da malária de três dias e oval, ocorre uma "calmaria" de 6-11 meses com o desaparecimento de parasitas do sangue e bem-estar clínico. Em seguida, há recaídas tardias (causadas pela ativação de hipnozoítos no fígado), sem tratamento novamente seguido por um período latente, após o que a doença se repete novamente.

P. Falciparum vive no corpo humano (sem tratamento) para 1,5 anos, P. Vivax e P. Ovale - até 3 anos, P. Malariae - muitos anos, às vezes para a vida.

Formulários

Por recomendação da OMS, a malária é dividida em simples, grave e complicada. As formas malignas de malária e complicações são características principalmente da infecção de P. Falciparum. A doença causada por P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae, como regra, tem um curso benigno.

Malária de três dias

O período de incubação da malária de três dias é de 10-21 dias a 6-14 meses. Sintomas prodrómicos de malária antes do ataque inicial da malária são raras, mas são muitas vezes precedido por recidiva, e expressa uma sensação de mal estar geral, fraqueza, fadiga, dor na região lombar, é claro, uma ligeira subida na temperatura do corpo, perda de apetite, a dor de cabeça. A duração do período prodrômico em média é de 1-5 dias.

No início, a curva de temperatura está incorreta (febre inicial), que está associada à liberação inadvertida de várias gerações de P. Vivax no sangue. Mais tarde, as crises típicas de malária começam com a febre intermitente de três dias, indicando a formação da principal geração de parasitas no sangue. Em uma convulsão febril de malária, três fases são claramente marcadas, imediatamente após uma após outra: o estágio de frio, calor e suor. O ataque de malária começa com um arrepio, sua intensidade pode ser diferente - da cognição fácil a um tremendo arrepio. Neste momento, o paciente vai para a cama, tenta sem sucesso aquecer, mas o frio se acumula. A pele torna-se seca, ao toque áspero ou "ganso", frio, membros e ciano cíclico visível. Existem sintomas de malária, tais como: dor de cabeça severa, às vezes vômito, dor nas articulações e região lombar. O estágio de calafrios dura de alguns minutos a 1-2 horas, é substituído pelo estágio de calor. O paciente descarta suas roupas, sua cueca, mas isso não lhe ajuda. A temperatura do corpo atinge 40-41 ° C, a pele fica seca e quente, o rosto fica vermelho. Dores de cabeça, dor na região lombar e articulações são amplificadas, sem sentido e confusão são possíveis. O estágio de calor dura de uma a várias horas e é seguido por um período de transpiração. A temperatura cai de forma crítica, a transpiração é muitas vezes profusa, então o paciente precisa trocar roupa repetidamente. Aliviado por uma apreensão, ele logo adormece. A duração do ataque é de 6 a 10 horas. Característica é o início dos ataques da doença de manhã e à tarde. Após o ataque, começa um período de apirexia, com duração de cerca de 40 horas. Após 2-3 ataques de temperatura, o fígado e o baço são amplamente aumentados. Alterações no sangue: anemia, que se desenvolve gradualmente a partir da segunda semana da doença, leucopenia, neutropenia com mudança de facada para a esquerda, linfocitose relativa, aneosinofilia e ESR elevada.

No curso natural da doença sem tratamento etiotrópico após 12-14 ataques (4-6 semanas), a intensidade da febre diminui, os ataques desaparecem gradualmente, os tamanhos do fígado e do baço são reduzidos. No entanto, após 2 semanas e 2 meses, ocorreu recidiva precoce, caracterizada por uma curva de temperatura síncrona, aumento do fígado e do baço, anemia. No futuro, com o aumento da imunidade, os parasitas desaparecem do sangue e um período latente se instala. Se, neste momento, não for tratada com drogas histo-hisotróficas, depois de 6-8 meses (e às vezes após 1-3 anos), a ativação das formas de tecido "dormente" de parasitas ocorre e as recorrências distantes se desenvolvem. Eles são caracterizados por um início agudo, um curso mais leve, um aumento precoce no baço, um curto número de convulsões (até 7-8), menor intensidade e duração da parasitemia e a presença de gametócitos no sangue.

Oval-malária

Em muitas características clínicas e patogenéticas, a malária oval é semelhante à vivax-malária de três dias. O período de incubação da malária oval é de 11-16 dias. Com malária oval, observa-se a tendência do patógeno à latência primária. Ao mesmo tempo, a duração do período de incubação pode prolongar-se por 2 meses a 2 anos ou mais. Os sintomas da malária estão em fiebre intermitente de três dias, menos frequentemente é diariamente. Os ataques de febre ocorre frequentemente nas horas da noite e não pela manhã, como é típico de outras formas de malária. A malária oval é caracterizada principalmente por um fluxo fácil com uma pequena quantidade de paroxismos, ocorrendo sem um frio pronunciado e com uma temperatura mais baixa no pico das convulsões. É característico que os paroxismos durante um ataque primário com freqüência terminem espontaneamente. Isto é devido à formação rápida de imunidade persistente. Se o tratamento com drogas histossistripas não for realizado, é possível recorrer a 1 intervalo com um intervalo interrepid entre 17 dias e 7 meses.

[58], [59], [60]

Paludismo de quatro dias

Geralmente flui gentilmente. O período de incubação é de 3 a 6 semanas. Os sintomas prodrômicos da malária raramente são observados. O início da doença é agudo. Do primeiro ataque, a febre intermitente é estabelecida com uma frequência de convulsões após 2 dias. Paroxismo geralmente começa ao meio dia, a duração média é de cerca de 13 horas. O período de calafrios é longo e pronunciado. O período de calor dura até 6 horas, é acompanhado por dor de cabeça, mialgia, artralgia, às vezes náuseas, vômitos. Às vezes, os pacientes são inquietos e delirantes. Durante o período interictal, a condição dos pacientes é satisfatória. A anemia, a hepatoesplenomegalia desenvolvem-se lentamente - não antes de 2 semanas após o início da doença. Na ausência de tratamento, há 8-14 convulsões, mas o processo de esquizogonia eritrocitária em um nível baixo dura muitos anos. Na maioria das vezes, a infecção ocorre na forma de parasitogênese sem a ativação da esquizogonia dos eritrócitos, o que torna esses indivíduos potencialmente perigosos doadores. Nos focos endêmicos, a malária de quatro dias causa síndrome nefrótica com fraco prognóstico em crianças.

Malária tropical

A forma mais grave de infecção por malária. O período de incubação é de 8 a 16 dias. No final disso, alguns sintomas de paludismo protrombico que variam de várias horas a 1-2 dias são observados em uma parte de indivíduos não imunes: mal-estar, fraqueza, fraqueza, dores corporais, mialgia e artralgia, dor de cabeça. Na maioria dos pacientes, a malária tropical começa de forma aguda, sem um período prodrômico, com aumento da temperatura corporal de 38-39 ° C. Se em um organismo infectado em várias gerações de P. Falciparum, os ciclos de esquizogonia eritrocítica não terminam simultaneamente, é freqüentemente clinicamente expresso pela ausência de periodicidade cíclica de convulsões febris. As convulsões que ocorrem com a mudança de fase alternada começam com uma febre de 30 minutos a 1 hora. Durante esse período, a pele é pálida, fria ao toque, muitas vezes com uma rugosidade da pele de ganso. Os calafrios são acompanhados por um aumento da temperatura corporal de 38-39 ° C. Com a cessação do frio vem a segunda fase do paroxismo - febre. Os pacientes experimentam uma ligeira sensação de calor, às vezes eles experimentam uma sensação de calor verdadeiro. A pele fica quente ao toque, o rosto é hiperêmico. A duração desta fase é de cerca de 12 horas, é substituída por transpiração suave. A temperatura corporal cai para dígitos normais e subnormais e, após 1-2 horas, aumenta de novo. Em alguns casos, o aparecimento da malária tropical é acompanhado de náuseas, vômitos, diarréia. Às vezes, os sintomas catarinos da malária do trato respiratório superior são registrados: tosse, corrimento nasal, dor de garganta. Mais tarde, observa-se erupção cutânea de herpes nos lábios e asas do nariz. No estágio agudo, os pacientes observam hiperemia da conjuntiva, em caso de doença grave, pode ser acompanhada de hemorragias subconjuntivais petequiais ou maiores.

Durante o auge da malária tropical, o frio é menos pronunciado do que nos primeiros dias da doença, sua duração é de 15 a 30 minutos. A febre dura dias, os períodos de apiraxia raramente são registrados. Com um curso leve da doença, a temperatura corporal no pico atinge 38,5 ° C, a duração da febre é de 3-4 dias; com uma gravidade média - 39,5 ° C e 6-7 dias, respectivamente. O curso intenso da doença é caracterizado por um aumento da temperatura corporal a 40 ° C e acima, e sua duração é de oito dias ou mais. A duração dos paroxismos individuais (e, de fato, a estratificação de vários) com malária tropical atinge 30-40 horas. O tipo errado de curva de temperatura prevalece, raramente remitente, ocasionalmente intermitente e permanente.

A ampliação do fígado é geralmente determinada no dia 3 da doença, o aumento do baço é também de 3 dias, mas é gravado com mais freqüência apenas percussão; A palpação clara torna-se possível somente por 5-6 dias. Com o ultra-som da cavidade abdominal, o aumento do tamanho do fígado e do baço já está determinado nos 2-3 dias após as manifestações clínicas da malária tropical. Perturbações do metabolismo pigmentar são observadas apenas em pacientes com curso grave e menos freqüentemente moderado de malária tropical. Mais de três vezes, o aumento da atividade da aminotransferase no soro é considerado um indicador de prognóstico desfavorável. Para distúrbios metabólicos na malária tropical incluem alterações no sistema de hemostasia e hipoglicemia. Os distúrbios do sistema cardiovascular têm um caráter funcional, são expressos por taquicardia, tons cardíacos abafados, hipotensão. Ocasionalmente, é ouvido um sopro sistólico transitório no ápice do coração. Com doença grave, as alterações do ECG são observadas como uma deformação da parte final do complexo ventricular: configuração achatada e inversa da onda T, uma diminuição no segmento ST. Ao mesmo tempo, a tensão dos dentes R nos cabos padrão é reduzida. Em pacientes com forma cerebral, as alterações na onda P são do tipo P-pulmonale.

Na malária tropical, muitas vezes são observadas anormalidades do SNC associadas à febre alta e intoxicação: dor de cabeça, vômitos, meningismo, convulsões, sonolência, às vezes uma síndrome delirante, mas a consciência do paciente é preservada.

Os sinais característicos de infecção paludiana moderada e grave são anemia hemolítica e leucopenia, na fórmula leucocitária eosina e neutropenia, linfocitose relativa. Em formas graves da doença, a leucocitose neutrofílica é possível; O ESR é constantemente e significativamente aprimorado. A trombocitopenia é um sintoma típico de todos os tipos de malária. Tal como acontece com outras doenças infecciosas, a proteinúria transitória é observada em pacientes.

O curso recorrente da malária tropical deve-se ao tratamento etiotrópico inadequado ou à presença de resistência a P. Agentes falciparum aos agentes quimioterápicos utilizados. O curso natural da malária tropical com um desfecho favorável não dura mais de 2 semanas. Na ausência de terapia etiotrópica, as recidivas ocorrem após 7 a 10 dias.

A gravidez é um fator de risco reconhecido para a malária tropical. Isto é devido a uma maior incidência de gravidez, com tendência para formas clínicas severas, risco para a saúde e a vida da criança, com um arsenal terapêutico limitado. A malária tropical em crianças dos primeiros cinco anos deve ser considerada uma doença potencialmente fatal. Em crianças de grupos etários mais jovens (até 3-4 anos), especialmente em lactentes, a malária é caracterizada por um quadro clínico peculiar: falta o sintoma clínico mais vívido - paroxismo da malária. Ao mesmo tempo, são observados sintomas de malária como convulsões, vômitos, diarréia, dor abdominal, com uma deterioração rapidamente progressiva da condição da criança. O aparecimento de convulsões e outros sintomas cerebrais não significam necessariamente o desenvolvimento de malária cerebral - este é frequentemente um dos sintomas da neurotoxicose. Parasitemia em crianças pequenas geralmente é alta: P. Falciparum pode afetar até 20% dos glóbulos vermelhos. A doença pode rapidamente adquirir um curso maligno e acabar com a morte da criança.

Complicações e consequências

Registro em todas as etapas da malária tropical. Sintomas prognosticamente desfavoráveis da malária, indicando a possibilidade de malária maligna. - febre diária, falta apirexia entre os ataques, dor de cabeça grave, crises generalizadas, repetiu-se mais do que duas vezes por 24 horas, rigidez descerebração, choque hemodinâmico (pressão sanguínea sistólica inferior a 70 mm Hg no adulto e inferior a 50 mm Hg a criança). Isto é indicado como alta parasitemia (mais do que 100 mil P. Falciparum em 1 l de sangue), a identificação dos diferentes estágios de idade do parasita no sangue periférico, a presença de gametócitos, aumentando leucocitose (mais 12,0h10 ⁹ / l). Prognóstico desfavorável como hipoglicemia menos do que 2,2 mmol / l, acidose metabólica descompensada, um aumento superior a três vezes na actividade transaminase no soro, e também diminuir os níveis de glicose no fluido cerebrospinal níveis de lactato e superior a 6 mol / l.

Lesões pesadas do sistema nervoso central na malária tropical estão unidas sob o nome de "malária cerebral", o principal sinal é o desenvolvimento de um coma. O coma da malária é uma complicação da malária primária, recorrente e recorrente, mas mais frequentemente é observado na malária primária, principalmente em crianças, mulheres grávidas e em pessoas jovens e de meia-idade.

A forma cerebral é a complicação mais freqüente do curso severo da malária-falciparum. Em condições modernas, a forma cerebral se desenvolve em 10% de todos os casos de malária-falciparum no mundo e 60 a 80% de todas as mortes da doença estão associadas a esta complicação. A forma cerebral pode se desenvolver a partir dos primeiros dias, mas mais frequentemente é registrada na segunda semana da doença no contexto da ausência de terapia específica ou inadequadamente conduzida. Um resultado letal pode ocorrer dentro de 1-2 dias. No quadro clínico da malária cerebral, distinguem-se três períodos: impressionante, sopor e coma verdadeiro.

O estágio do deslumbrante caracteriza-se pela lentidão mental e física do paciente, pelo cansaço rápido. Ele está orientado no tempo e no espaço, mas ele entra em contato com relutância, responde perguntas monosilabicamente, rapidamente se cansa. Os reflexos tendinosos são preservados.

O estágio do sopor é expresso pela prostração profunda do paciente com vislumbres raras da consciência. Possível ataxia, amnésia, convulsões, às vezes natureza epileptiforme. Os reflexos corneanos são preservados, as pupilas são normais. Os reflexos tendinosos são aumentados, surgem reflexos patológicos.

Em coma o paciente está inconsciente, não reage aos estímulos externos. Observe a violação da convergência, do estrabismo divergente, movimentos flutuantes de globos oculares com pálpebras abertas (como se o paciente examinasse o teto), nistagmo horizontal e vertical, paralisia do VI par de nervos cranianos; o tendão e os reflexos abdominais estão ausentes, as funções vegetativas são bruscamente quebradas. São expressos sintomas meningais da malária e reflexos patológicos de Babinsky, Rossolimo, etc. Eles observam a incontinência de urina e fezes. Com a punção espinhal, um aumento na pressão intracraniana é detectado sem distúrbios pronunciados na proteína e na composição celular do LCR. Em uma queda grosso e um esfregaço de sangue de pacientes com malária de coma, é determinado um alto grau de parasitemia com diferentes estágios de idade de P. Falciparum. Ao mesmo tempo, os casos de resultados letais da malária cerebral são conhecidos com um nível muito baixo de parasitemia. A malária cerebral em crianças é frequentemente acompanhada de anemia. A anemia agrava o estado neurológico e somático da criança. Com um tratamento eficaz, a consciência retorna de forma repentina.

Com a malária cerebral, é possível o desenvolvimento de psicoses como conseqüência de mudanças distróficas no parênquima do cérebro. Em um período agudo, as psicoses ocorrem na forma de delírio, amenia, convulsões epilépticas, condições maníacas. Para as psicoses pós-malária são caracterizadas por depressão, fraqueza mental, histeria, síndromes esquizofrêniformes, em crianças - um atraso temporário no desenvolvimento mental. Às vezes, as conseqüências remotas da malária cerebral são observadas: hemiplegia, ataxia, nervos focais, distúrbios extrapiramidais, mono- e polineurite.

Uma complicação freqüente de todas as formas de infecção por malária é a anemia hipocrômica. A anemia grave é diagnosticada nos casos em que o hematócrito cai abaixo de 20% e o nível de hemoglobina é inferior a 50 g / l. O grau de anemia depende do tipo de parasita, bem como da intensidade e duração da infecção. A gravidade da malária em povos indígenas em países tropicais é muitas vezes exacerbada pela deficiência de ferro e folato na dieta. Já após os primeiros ataques de malária, é possível o desenvolvimento da anemia, que é mais pronunciado na malária tropical do que em outras formas.

O choque tóxico-tóxico (ITSH) com o desenvolvimento da síndrome DIC é uma complicação típica da malária-falsiram, que ocorre com alta parasitemia. Característica do desenvolvimento da insuficiência adrenal aguda. O curso de choque tóxico-tóxico em um clima quente é acompanhado de hipovolemia.

O desenvolvimento de insuficiência renal aguda geralmente é observado no curso maligno e complicado de malária-falciparum. Característica do desenvolvimento de oligúria e anúria com o aumento do sangue de creatinina, ureia, análise de urina determina proteinúria pronunciada, cilínvia, piúria, microhematuria.

A síndrome nefrótica - uma complicação característica da malária-malária, é caracterizada por um curso lento, progressivo, acompanhado de edema, hipertensão arterial, proteinúria e desenvolvimento de insuficiência renal.

Febre hemoglobinuric - uma consequência de massa hemólise intravascular como na invasão intensivo, e como resultado o uso de certas drogas anti-malária (quinino, primaquina, sulfonamidas) em pacientes com deficiência da enzima desidrogenase de glicose-6-fosfato. Em sua forma grave, icterícia intensa, síndrome hemorrágica grave, anemia e anúria, acompanhada de arrepios, febre (40 ° C), dor na região lombar, vômito repetido bilioso, mialgia. Artralgia. A urina adquire uma cor marrom escuro, que é devido à presença de oxihemoglobina. O número de eritrócitos em casos graves é reduzido para 1x10 ¹² / l e o nível de hemoglobina - para 20-30 g / l. Os parasitas no sangue com hemoglobinúria da malária são muito poucos ou não são detectados. Com o rápido cancelamento do medicamento antimalárico que causou hemólise de glóbulos vermelhos, a condição do paciente melhora sem graves conseqüências. Em casos graves, devido ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda, o prognóstico pode ser desfavorável. Nos últimos anos, é considerada a natureza auto-imune do desenvolvimento da hemólise aguda, associada ao longo e freqüente uso de medicamentos antimaláricos - quinina e primaquina. Há uma febre alta (com parasitemia insignificante), a urina adquire cor preta, anemia, leucocitose, aceleração da ESR, a insuficiência renal progride rapidamente, o que leva a um desfecho letal na ausência de terapia adequada.

O algido da malária é caracterizado por manifestações clínicas peculiares ao choque tóxico-infeccioso: distúrbios hemodinâmicos, microcirculação, distúrbios no sistema de hemostasia, insuficiência de múltiplos órgãos e hipotermia. Ao contrário da malária cerebral, a consciência é preservada, embora no futuro, o desenvolvimento do coma seja possível. Algid pode desenvolver-se contra um fundo de edema pulmonar, acidose metabólica e desidratação severa. Marque um alto nível de parasitemia. O prognóstico depende em grande parte do tratamento oportuno e correto.

O edema pulmonar agudo em pacientes com malária tropical geralmente leva à morte. O mecanismo dessa complicação grave não é totalmente compreendido. O edema pulmonar é provocado pela reidratação excessiva, mas pode se desenvolver e contra o fundo da pressão normal em um pequeno círculo de circulação. Atualmente, a maioria dos pesquisadores considera insuficiência respiratória aguda na malária tropical como manifestação da síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Uma complicação rara mas formidável em qualquer forma clínica de malária com ou sem esplenomegalia hiperreactiva é a ruptura do baço. A ruptura pode ser causada pela torção da perna do baço com grave estagnação do sangue e desenvolvimento de hematoma subcapsular.

Na malária tropical são possíveis destruição da córnea, irite, iridociclite, opacidades vítreas, neurite óptica, coriorretinite e da retina hemorragias, há relatos de paralisia do músculo do olho causadas pela derrota do III, IV e VI pares de nervos cranianos, paralisia de acomodação.

Recaídas da malária

O nível de parasitemia durante a recaída é geralmente menor do que com os sintomas primários da malária. Devido ao aumento do limiar de pirogénio no decorrer do curso da infecção, as manifestações clínicas durante a recaída geralmente ocorrem com uma parasitemia maior. As recidivas, em regra, prosseguem de forma benigna, com uma síndrome tóxica ligeiramente expressa e a alternância correta de paroxismos de malária desde o início da recaída; o número de paroxismos é consideravelmente menor do que no caso das manifestações primárias da doença. No momento da ofensiva, o início (desenvolvimento das manifestações clínicas nos primeiros 2 meses após as manifestações iniciais da malária) e tardio (após 2 meses) são isolados. Por origem, as recaídas são subdivididas em eritrocíticas (todas as formas de malária) e exoeritrocíticas (apenas para malária-vivax e ovale).

[61], [62], [63], [64]

Diagnósticos malária

O diagnóstico de malária é baseado em dados epidemiológicos (permanecer no foco da malária, falta ou falta de quimioprofilaxia). No quadro clínico da doença (convulsões características) e é confirmado por testes laboratoriais.

O diagnóstico de malária deve levar em consideração:

• início agudo da doença, sintomas marcantes de intoxicação, curso cíclico com ataques de febre alternada e períodos de apiraxia, aumento do fígado e baço, desenvolvimento de anemia hemolítica progressiva;
• dados de história epidemiológica (ficar em uma área pobre em malária, transfusão de sangue, dependência de drogas);

Duração do curso da malária, levando em conta o desenvolvimento de recaídas com uma única infecção e sem terapia etiotrópica adequada

Forma da malária	Duração da infecção
	Usual	Máximo
Malária-falciparum	Até 1 ano	Até 3 anos
Malária-malária	Até 2-3 anos	Possível para a vida
Malaria-vivax e ovale	Até 1,5-2 anos	Até 4-5 anos

• dados de teste de laboratório:
  • resultados de hemograma: redução do nível de hemoglobina, leucopenia, linfomonocitose, aumento da ESR;
  • resultados de microscopia de uma gota espessa de sangue (visualização de pelo menos 100 campos de visão em casos de parasitemia baixa): encontrar plasmodium e estabelecer o nível de parasitemia em 1 μl de sangue (100 campos de visão - 0,2 μl de sangue).

É necessário:

1. Para selecionar o grau de intensidade da terapia antimalárica específica (com alto nível de parasitemia em pacientes com malária tropical, é preferida a administração parenteral).
2. Para controlar a eficácia da terapia específica.

Nível de parasitemia é possível estimar e contagem de leucócitos de uma queda de 100 de espessura de percentagem sangue de eritrócitos parasitados (neste caso, a estimativa do número de parasitas em 1 milímetro é necessário conhecer o número total de leucócitos e eritrócitos em 1 l do paciente);

• dados de microscopia de sangue para determinar a espécie de plasmódios. A cor de uma gota grossa e um esfregaço de sangue são realizados de acordo com o método de Romanovsky-Giemsa.

Como resultado, as acumulações infestado eritrócitos contendo trofozoítos e esquizontes adultos nos vasos sanguíneos, órgãos internos, na formulação de película de espessura estudo apenas para jovens (jovens) trofozoitos não grave eritrócitos malária falciparum-determinada em anéis passo. A ocorrência no sangue periférico de eritrócitos invasivos contendo estádios adulta do desenvolvimento de parasitas (adultos ou trofozoítas de amebas, esqulexos) é uma indicação de laboratório desfavorável que apontou para o curso severo (complicado) da malária-falciparum.

Graus de parasitemia na malária

Graus de parasitemia	Símbolo	Número de parasitas nos campos de visão	O número de parasitas em 1 μl de sangue
IV	+	1-20 em 100 campos	5-50
III	+ +	10-100 em 100 campos	50-500
II	+ + +	1-10 em 1 campo	500-5000
Eu	+ + + +	Mais de 10 em 1 campo	Mais de 5000

Em pessoas que primeiro contato (não imune) com esta infecção, crianças pequenas, as primeiras crises podem ocorrer em parasitemia muito baixa, às vezes não detectável por microscopia; Isso envolve a necessidade de um exame de sangue repetido (queda grosso) em 6-12 horas, mas o mais tardar 24 horas.

O diagnóstico laboratorial da malária é um estudo microscópico de produtos sanguíneos (métodos de gota espessa e esfregaço fino), pintados por Romanovsky-Giemsa.

Os pacientes com malária devem ser examinados para pacientes febris com diagnóstico não identificado em 3 dias durante a temporada epidêmica e 5 dias durante o resto do ano; Os pacientes com temperatura corporal periódica contínua aumentam, apesar do tratamento contínuo de acordo com o diagnóstico estabelecido; receptores de sangue com aumento da temperatura corporal nos últimos 3 meses após a transfusão; pessoas que vivem em foco ativo, com qualquer aumento na temperatura corporal. Deve-se ter em mente que nos primeiros ataques de malária o número de parasitas no sangue periférico é pequeno, então você precisa do estudo mais cuidadoso. Com baixa malária parasitemia também ocorre em indivíduos que tomam-se doença antimaláricos profilaticamente fogo (terapia supressiva) drogas (tetraciclinas, sulfonamidas), os quais têm efeito inibidor na malária por Plasmodium. A amostragem de sangue para pesquisa é recomendada para ser realizada durante o período de febre e durante a apiraxia. Para identificar parasitas, uma gota grosso é examinada, uma vez que o volume de sangue nele é 30-40 vezes maior do que em um esfregaço fino. Com parasitemia alta, o patógeno maligno também é detectado no estudo de um esfregaço fino. As características de morfologia e as propriedades tinctoriais (coloração) de diferentes estádios etários das formas assexuadas nos eritrócitos são bem distinguíveis em um esfregaço fino. Determine o tipo de parasita necessário: isso é especialmente importante para P. Falciparum. Na malária tropical sem complicações, P. Falciparum no sangue periférico é observado apenas no estágio dos trofozoítos jovens em forma de anel. Com uma infecção primária, os estádios mais maduros do parasita no sangue periférico são detectados quando a doença tem um curso maligno grave. A parasitaína cresce mais rapidamente do que a infecção com outros tipos de agentes patogênicos. Os gametócitos de P. Falciparum amadurecem lentamente, mas vivem por muito tempo (até 6 semanas), enquanto os gametócitos de outras espécies morrem várias horas após a maturação. Detectados em gametócitos falciparum ajudar a determinar o período da doença: Em primeiro período (em correntes sem complicações) detectado apenas trofozoítos anulares, na altura - do anel e gametócitos (durante a infecção primária na ausência de tratamento que mostra que a malária dura pelo menos 10-12 dias) ; no período de convalescença, apenas os gametócitos são encontrados. No processo de tratamento, o nível de parasitemia no sangue periférico é determinado em dinâmica. Um dia após o início do tratamento etiotrópico, deve ser reduzido em 25% ou mais, e no terceiro dia não deve exceder 25% da inicial. A presença de parasitas na preparação de sangue no 4º dia após o início do tratamento, sob todas as condições de tratamento bem-sucedido, é um sinal da resistência do agente patógeno ao medicamento utilizado.

Nos últimos anos, testes rápidos (métodos imunocromatográficos) com base na detecção de uma proteína específica HRP-2a e a enzima pLDH P. Falciparum foram utilizados em endoscopia rápida para obter uma resposta preliminar em focos endêmicos . Os testes de um dos testes rápidos conhecidos KAT-PF ("CAT MEDICAL", África do Sul) mostraram alta eficiência e especificidade para P. Falciparum. A comparação dos resultados do teste rápido, microscopia e PCR mostrou que sua eficiência diagnóstica atinge 95-98%. O uso de testes rápidos permite que você reconheça o resultado após 10 minutos. O pessoal do laboratório pode aprender a reagir em 1-2 horas. Os métodos expressos permitem o autodiagnóstico das pessoas que vivem ou viajam em regiões endêmicas, que podem ser conduzidos na configuração do campo. Na Rússia, o diagnóstico rápido da malária ainda está limitado a ensaios clínicos individuais.

Em condições modernas, especialmente em estudos de massa, o método de PCR, com base na detecção do DNA do parasita da malária, é de particular importância. Usando o método, é possível determinar o transporte com baixa parasitemia e infecção mista por diferentes tipos de plasmódios e também diferenciar a recaída da malária falciparum resistente à droga da reinfecção de P. Falciparum. Atualmente, é usado principalmente em estudos epidemiológicos.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Diagnóstico diferencial

A pesquisa diagnóstica diferencial da malária é realizada de acordo com a gravidade das manifestações clínicas da doença e sua duração. Em primeiro lugar, a malária se diferencia das doenças que ocorrem com febre prolongada, aumento do fígado, baço, possível desenvolvimento de anemia: febre tifóidea e paratifóide, brucelose, leptospirose, sepse e linfogranulomatose. Nos primeiros 5 dias após a doença, um diagnóstico freqüente errôneo de malária em regiões não endêmicas é a gripe (ou outro ARVI).

Nos países tropicais da América do Sul, África, Sudeste Asiático, Índia, é realizado um diagnóstico diferencial de malária com febre viral hemorrágica (febre amarela, dengue, etc.).

Diagnóstico diferencial malária cerebral malária falciparum forma-se realizado com encefalopatia (coma), desenvolvendo com diabetes mellitus descompensada, hepática e renal, assim como inchaço e edema do cérebro com meningite ou meningoencefalite etiologia bacteriana ou viral.

Tratamento malária

O tratamento da malária inclui o alívio dos ataques agudos da doença, a prevenção de recidivas e o transporte de gametas, bem como a restauração de funções prejudiciais do corpo.

Os fármacos antipalúdicos, dependendo do seu efeito em uma ou outra fase do desenvolvimento do parasita, são divididos nos seguintes grupos: agentes hematoscotrópicos eficazes para estádios de plasmídeos assexuados; históossossose-agentes tóxicos efetivos contra estádios de tecido assexuado de plasmodios; Medicamentos gamotrópicos que causam a morte de gametócitos no sangue do paciente ou perturbam a maturação dos gametas e a formação de esporozoítos no corpo do mosquito.

Tratamento etiotrópico

O tratamento etiotrópico da malária de pacientes com malária deve ser nomeado imediatamente após o estabelecimento de um diagnóstico clínico e epidemiológico e exame de sangue para estudo parasitológico.

Medicamentos actualmente utilizados incluem seis grupos de compostos químicos: 4-quinolina (Cloroquina - delagil, fosfato de cloroquina, nivahin) quinolinometanol (quinina - dicloridrato de quinina, sulfato de quinina, hinimaks, mefloquina), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrina), um derivado de artemisinina (artesunato, artemeter, arteeter), antimetabolitos (proguanil), 8-aminoquinolina (primaquina, tafenohin). Além disso, utilizar uma combinação de fármacos antimaláricos: Savarin (cloroquina + proguanil), Malarone (atovaquona proguanil +) ou Riamet Coartem (artemeter + lumefantrine).

Quando um paciente encontra P. Vivax, P. Ovale ou P. Malariae, são utilizadas drogas do grupo de 4-aminoquinolinas, na maioria das vezes, cloroquina (delagil). O tratamento da malária é o seguinte: nos dois primeiros dias, o medicamento é utilizado numa dose diária de 10 mg / kg da base (quatro comprimidos de delagila para uma dose), no terceiro dia - 5 mg / kg (dois comprimidos de delagila) uma vez. Existem alguns relatos de resistência das cepas de P. Vivax à cloroquina na Birmânia, Indonésia, Papua Nova Guiné e Vanuatu. Nesses casos, o tratamento deve ser realizado com mefloquina ou quinina de acordo com o esquema de tratamento da malária não complicada. Os ataques cessam em 24-48 horas e os parasitas desaparecem do sangue 48-72 horas após o início da ingestão de cloroquina.

Para a cura radical (prevenção de recidivas de longo prazo) com a malária causada por P. Vivax ou P. Ovale, após o término do cloroquina, é utilizado um shizontocid-primaquina de tecido. É tomado por 14 dias a uma dose de 0,25 mg / kg (base) por dia. As cepas de P. Vivax, resistentes ao primaquin (as chamadas cepas do tipo Cheson), ocorrem nas ilhas do Pacífico e nos países do Sudeste Asiático. Nestes casos, um dos regimes recomendados é a administração de primaquina a uma dose de 0,25 mg / kg por dia durante 21 dias.

Quando P. Falciparum é detectado no sangue de indivíduos não imunes em casos de curso leve, os medicamentos de escolha, de acordo com as recomendações da OMS, são derivados de mefloquina e artemisinina (arteméter, artesunato, arteether); também é possível usar halofantrina. Na ausência de mefloquina e halofantrina e / ou presença de contra-indicações para o uso desses medicamentos, a quinina é prescrita em combinação com antibióticos (tetraciclina, doxiciclina). A tetraciclina é tomada por 0,5 g duas vezes ao dia durante 7 a 10 dias; pode ser substituído por doxiciclina numa dose diária de 0,1 g, a duração da administração é de 7 a 10 dias. Em regiões onde P. Falciparum é resistente à mefloquina e à quinina, recomenda-se uma combinação de mefloquina com artemisinina (artes} nat, arteméter) para o tratamento da malária tropical sem complicações. Tratamento efetivo da malária tropical sem complicações com uma combinação de fan-candar e artesunato. Os preparações de artemisinina são amplamente utilizados para o tratamento da malária tropical multirresistente no Sudeste Asiático, vários países da América do Sul e da África. Eles agem muito rapidamente nos estágios sanguíneos e nos gametócitos. No entanto, essas drogas são rapidamente removidas do corpo, então há recaídas da malária. É mais conveniente prescrevê-los em combinação com mefloquina nas seguintes doses:

• Artesunato: 4 mg / kg duas vezes ao dia durante 3 dias; mefloquina: 15 mg / kg uma vez no 2º dia ou a uma dose de 25 mg / kg em duas doses no 2º e 3º dia;
• Artemether: 3,2 mg / kg uma vez por dia durante 3 dias; mefloquina: 15 mg / kg uma vez no segundo dia ou a uma dose de 25 mg / kg em duas doses no 2º e 3º dia.

Regimes de tratamento para malária sem complicações

	Esquemas de aplicação
A droga	Primeira dose, mg / kg	Doses subsequentes, mg / kg (intervalo, h)	Duração de um curso, dias
Chlorhorin	10 (base)	10 - 1-2 dias 5 a 3 dias	3
Fansidar (sulfadoxina + pirimetamina)	2.50-1.25	-	1
Quinina, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Mefloquine	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (sal)	8 (6)	1
Sulfadoxina	4	2 (12)	7º
Artemeter	3.2	1,6 (24)	7,0
Quinino-tetraciclina	10.0-1.5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemeter + lumefantrine)	1,3 + 8,0	1.3-8.0 (8)	3.0

Quando o tipo de patógeno não é estabelecido, recomenda-se o tratamento de acordo com os regimes de tratamento para a malária tropical. Se um paciente tiver vômitos antes de 30 minutos após a ingestão do medicamento antimalárico prescrito, a mesma dose deve ser retomada. Se o vômito ocorreu após 30-60 minutos depois de tomar as pílulas, então, além disso, prescreve metade da dose desse medicamento.

Pacientes com formas graves de malária tropical devem ser hospitalizados na unidade de terapia intensiva ou unidade de terapia intensiva. O remédio para o tratamento da malária tropical grave permanece como quinina. No tratamento de formas complicadas (malária cerebral, algid), a primeira dose (7 mg / kg) de base de quinina é administrada por via intravenosa durante 30 minutos. Em seguida, outros 10 mg / kg são injetados por via intravenosa por 4 horas. Assim, o paciente recebe 17 mg / kg de base de quinina nas primeiras 4,5 horas após o início do tratamento. Em outro esquema, uma dose inicial de 20 mg / kg de base de quinina é administrada por 4 horas. Ambos os regimes são tolerados de forma satisfatória pelos pacientes, sem doenças cardiovasculares ou outras. A dose de manutenção de 10 mg / kg de base de quinina é prescrita em intervalos de 8 horas, a duração da administração é de 1,5-2 horas. É aconselhável combinar quinina com tetraciclina (250 mg quatro vezes ao dia durante 7 dias) ou com doxiciclina (0,1 g em dia por 7-10 dias). Para o tratamento de crianças, recomenda-se que administre uma dose de choque (15 mg / kg) de base de quinina por via intravenosa em solução de glicose a 5% durante 4 horas. A dose de manutenção (10 mg / kg) é administrada por 2 horas em intervalos de 12 horas. E com injeção intramuscular, recomenda-se que a quinina dilua cinco vezes em água destilada e distribua-se em duas injeções em diferentes nádegas.

Como uma preparação alternativa para o tratamento de uma forma complicada de malária tropical, o artemetro é utilizado numa dose diária de 3,2 mg / kg no primeiro dia de tratamento. Nos próximos seis dias, é administrado em uma dose de 1,6 mg / kg intramuscularmente em combinação com uma dose única de mefloquina.

Pacientes com formas graves e complicadas de malária são prescritos terapia patogênica intensiva. Quando a reidratação deve ser temida ao inchaço dos pulmões e do cérebro, mas não menos perigosa e do estado da hipovolemia. Com a reidratação mal sucedida, estes pacientes podem ter insuficiência de tecido, acidose, hipotensão, choque e insuficiência renal insuficientes. O desenvolvimento de anemia geralmente não ameaça a vida do paciente, mas se o hematócrito for reduzido para 15-20%, então é necessário transfundir a massa de eritrócitos ou o sangue total. A transfusão de sangue total fresco ou concentrados de fatores de coagulação e plaquetas é utilizada na síndrome DIC. Quando a hipoglicemia deve recorrer à administração intravenosa de 40% de solução de glicose.

A base do tratamento para o edema do cérebro é a desintoxicação, a desidratação, a luta contra hipoxia cerebral e distúrbios respiratórios (oxigenoterapia, ventilação). De acordo com as indicações, os anticonvulsivantes são administrados. A experiência no tratamento da malária cerebral demonstrou a ineficiência e até o risco de uso de diuréticos osmóticos: dextrano com baixo peso molecular; adrenalina; prostaciclina; pentoxifilina; ciclosporina; soros hiperimunes. Não recomenda a oxigenação hiperbárica.

Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou insuficiência renal e hepática aguda, a dose diária de quinina deve ser reduzida para 10 mg kg devido à possível acumulação de drogas e a soluções de injeção a uma taxa de 20 gotas por minuto. No período inicial de insuficiência renal aguda, a diurese forçada é realizada e na ausência de efeito e crescimento de azotemia - hemodiálise ou diálise peritoneal, geralmente dando um bom resultado. Com o desenvolvimento da febre de hemoglobinúria, o medicamento que causou hemólise é cancelado. Se necessário, é substituído por outros medicamentos antimaláricos, prescrevendo concomitantemente glucocorticidas (prednisolona 1-2 mg / kg), terapia de desintoxicação.

Quando o baço se rompe, o que geralmente se desenvolve em casos de aumento rápido e significativo de órgãos, a intervenção cirúrgica de emergência é indicada.

Para tratar as recidivas da malária tropical, utiliza-se um medicamento anteriormente não utilizado ou o primeiro é utilizado, mas em combinação com outros medicamentos antimaláricos. O portador de gametas é eliminado pela primaquina por 1-3 dias nas doses terapêuticas habituais.

A eficácia do tratamento da malária é controlada examinando uma gota espessa de contagem de sangue parasitemia em 1 μl. Estes estudos são realizados diariamente do 1º ao 7º dia após o início do tratamento etiotrópico. Se os parasitas desaparecerem durante este tempo, estudos adicionais sobre produtos sanguíneos são realizados nos dias 14, 21 e 28 após o início do tratamento.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Avaliação da eficácia

A eficácia do tratamento etiotrópico da malária em pacientes com malária é avaliada por três parâmetros: ineficiência precoce (RN), ineficiência tardia (PN) e tratamento efetivo.

Depois de tomar um medicamento antimalárico, o paciente pode ter vômitos (especialmente em crianças). Deve lembrar-se que, se o vômito tiver ocorrido menos de 30 minutos depois de tomar o medicamento, você deve voltar a tomar a mesma dose, após 30-60 minutos - metade da dose utilizada.

Avaliação da eficácia do tratamento da malária (OMS, 1996)

Inflação precoce (RN)	Deterioração ou persistência de sinais clínicos de malária na presença de parasitemia nos primeiros 3 dias após o início da terapia específica
Inflação tardia (MN)	Novamente, o surgimento dos sinais clínicos característicos da malária (incluindo o desenvolvimento de uma condição grave) na presença de parasitemia do 4º ao 14º dia a partir do início do tratamento específico
Eficácia do tratamento	Ausência de parasitemia após 14 dias após o início da terapia específica na ausência de RN e PN critérios

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Tratamento radical da malária

O tratamento radical da malária é realizado simultaneamente com a interrupção ou imediatamente após ele.

1. Para prevenir a recorrência exoeritrocitária de malária-vivax e malária-oval, a primaquina ( Primaquina ) de 45 mg (27 mg de base) por dia (3 comprimidos) é prescrita por 14 dias ou 6 comprimidos para influenciar os hipotóitos . - Uma vez por semana - 6-8 semanas (com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase). Um ensaio clínico de tafenoquina (Tafenoquine), um análogo de primaquina, está ocorrendo, mas com maior eficácia clínica e menor incidência de reações adversas.
2. Para excluir a transmissão da malária-falciparum (ao afetar os gametócitos), a Primaxina (Primaquine) 45 mg (27 mg de base) por dia (3 comprimidos) é utilizada por 3 dias. O tratamento é realizado nas regiões endêmicas da malária tropical. Quando se utiliza Fansidar no tratamento de pacientes que sofreram um malária-falsirarum, primaquina não administrado por causa da exposição pirimetamina eficaz (pirimetamina), que faz parte de Fansidar em gametócitos Pl. Falciparum.

O tratamento de malária-falciparum grave e / ou complicada é realizado em unidades de terapia intensiva, ressuscitação. Se as drogas não podem ser tomadas por via oral, a terapia parenteral é administrada por um dos seguintes medicamentos:

• Quinina dicloridrato (dicloridrato de quinina) - 10-20 mg / kg (até 2,0 g por dia) / em 500 ml de solução de glucose a 5%, lentamente, 2-3 vezes por dia a um paciente que sai da condição grave, então um dos medicamentos orais para o tratamento da malária-falciparum sem complicações;
• em condições modernas para o tratamento de formas graves de malária-falciparum em alguns países, são utilizados novos medicamentos de origem vegetal (na Rússia, estas preparações não são certificadas): Artemether (Artenam) - 160 mg no primeiro dia, depois 80 mg por 6 dias; Artesunato - in / m (iv) 50 mg duas vezes ao dia - 7 dias; Artemisinina - in / m para 1200 mg - 7 dias.

O tratamento patogênico para a malária depende da gravidade da malária e do desenvolvimento de complicações. Realizar tratamento de desintoxicação, correção de acidose metabólica, hipoglicemia, prescrição de diuréticos, anti-histamínicos, glicocorticosteróides (de acordo com indicações), vitaminas, medicamentos cardiovasculares e outras drogas. Com anúria, é possível a diálise peritoneal. No tratamento da febre hemoglobinúrgica, principalmente drogas que causam hemólise são canceladas, e uma transfusão de glóbulos vermelhos é realizada.

Reconvalvável é descarregada após o curso completo de tratamento parasitológico etiotrópico (terapia de parada) com 2-3 resultados negativos do exame de sangue (gota grossa). Pacientes que sofreram malária-vivax e malária-ovais, o curso subsequente de tratamento com um primaquin pode ser realizado de forma ambulatorial. Para pacientes com malária, acompanhar durante 1-1,5 meses com exames parasitológicos repetidos de uma gota espessa de sangue a cada 7-10 dias. O exame clínico de pacientes com malária-vivax, malária-ovais e malária-malária é realizado por dois anos, com o exame parasitológico obrigatório de uma queda grosso em qualquer aumento de temperatura.

Prevenção

A OMS está lutando contra a malária em todo o mundo no âmbito do programa "Roll Back Malaria", adotado em 1998. A OMS já estabeleceu um novo objetivo para a Região Européia - eliminar a malária de três dias (P. Vivax) até 2010 e a tropical até 2015 O link mais importante no complexo de medidas é a detecção e tratamento oportuno de fontes de infecção.

As medidas preventivas no foco focalizam a detecção e tratamento oportuno da malária, bem como os portadores de parasitas (fontes de infecção), bem como sobre a luta contra os vetores da malária. Atualmente, não existem vacinas eficazes para imunização ativa contra a malária.

A profilaxia individual da malária quando se mantém em foco endêmico visa a prevenção da infecção e a prevenção de um ataque de malária. A prevenção da infecção consiste em tomar medidas para proteger contra mordidas de mosquitos (uso de repelentes, redes de janelas e portas, cortinas de cabeceira, roupas que fecham mãos e pés quando se mantêm ao ar livre à noite e à noite). De acordo com as recomendações de prevenção de ataques de malária que está recebendo drogas anti-malária, recomenda-se que apenas pessoas não-imunes que viajam nos centros com um alto risco de contrair malária, ea falta de cuidados de saúde acessíveis (distância dos centros de saúde, a impossibilidade de exames de sangue rápidas para a malária).

A necessidade de uso, duração e freqüência da medicação é determinada somente após consulta com um médico de doença infecciosa. É importante identificar contra-indicações para o uso de drogas quimioterápicas, a presença de doenças concomitantes severas. Mulheres grávidas não imunes, crianças pequenas não devem visitar regiões endêmicas da malária.

Dado a alta resistência Pl. Falciparum à cloroquina, o padrão para a prevenção da malária-falciparum, de acordo com as recomendações da OMS, é atualmente mefloquina (250 mg uma vez por semana, 2 semanas antes de ir a uma região endêmica e dentro de 4 semanas após o retorno). O uso de outros fármacos (doxiciclina, cloroquina em combinação com proguanil, atovakin em combinação com proguanil, primaquina, etc.) determinadas pelo médico tendo em conta a situação epidemia de doença infecciosa na região de viagem e outros factores discutidos acima.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Previsão

Na maioria dos casos, a mortalidade deve-se à malária tropical, ou melhor, a sua forma cerebral, ocorrendo em 10% dos casos de malária grave por falciparum. Os resultados letais de outros tipos de malária são muito raros. Mas a malária tropical, com diagnóstico oportuno e tratamento adequado da malária, termina em recuperação completa.

Para os pacientes que transferiram a malária tropical, recomenda-se que estabeleça um exame médico de seguimento durante 1-1,5 meses e realize um exame parasitológico de sangue em intervalos de 1-2 semanas. A profilaxia de pacientes que sofrem de malária causada por P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, deve ser realizada por dois anos. Qualquer aumento na temperatura corporal requer um exame de sangue no laboratório para detectar plasmodium de malária no tempo.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]