Ascite: Causas, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento

Ascite são uma condição em que um líquido livre se acumula na cavidade abdominal. A causa mais comum é a hipertensão portal. O principal sintoma de ascite é um aumento no tamanho do abdômen.

O diagnóstico é estabelecido com base em exame físico, ultra-sonografia ou TC. O tratamento da ascite inclui repouso em cama, uma dieta com teor de sódio limitado, diuréticos e paracentese terapêutica. O líquido ascético pode se infectar (peritonite bacteriana espontânea), que muitas vezes é acompanhada por dor e febre. O diagnóstico de ascite inclui investigação e semeadura de fluido ascítico. O tratamento da ascite é baseado na terapia antibacteriana.

O que causa ascite?

Tipicamente, a ascite serve como manifestação da hipertensão (portal) (> 90%) como resultado da doença hepática crônica, resultando em cirrose. Outras causas de ascite são menos comuns e incluem hepatite crônica, hepatite alcoólica grave sem cirrose e obstrução das veias hepáticas (síndrome de Badd-Chiari). A trombose da veia porta geralmente não causa ascites a menos que a estrutura hepatocelular do fígado seja afetada.

Extra-hepático provoca fluido ascite incluem atraso global associada com doenças sistémicas (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, grave hipoalbuminemia beliscar pericardite) e doenças da cavidade abdominal (por exemplo, peritonite bacteriana ou carcinomatose, fugas biliares após a cirurgia ou outros procedimentos médicos). As causas menos comuns incluem diálise renal, pancreatite, lúpus eritematoso sistémico, desordens endócrinas (por exemplo, mixedema).

Ascite de fisiopatologia

O mecanismo de desenvolvimento da ascite é complexo e não foi totalmente estudado. Factores conhecidos incluem alterações Stirling pressão nos vasos de veia porta (baixa pressão oncótica devido à hipoalbuminemia e aumento da pressão na veia porta), de rim de retenção de sódio activo (concentração normal de sódio na urina <5 mEq / l) e, possivelmente, um aumento da formação de linfa no fígado.

Os mecanismos que afetam a retenção de sódio nos rins incluem a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; aumento do tom simpático; Derivação de sangue intra-retrospectiva após a camada cortical; aumento da formação de óxido nítrico; mudança na produção e troca de hormônio antidiurético, kinina, prostaglandina e péptido natriurético atrial. A expansão dos vasos do fluxo sanguíneo visceral pode ser um mecanismo de gatilho, mas o significado desses distúrbios e a relação entre eles não são completamente compreensíveis.

A peritonite bacteriana espontânea (SBP) está associada à infecção de ascite sem fonte explícita. A peritonite bacteriana espontânea ocorre geralmente com ascite cirrótica, especialmente em pacientes com dependência de álcool, e muitas vezes leva à morte. Pode ser a causa de complicações graves e morte. Na maioria das vezes, a peritonite bacteriana espontânea é causada por bactérias Gram-negativas Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, bem como por Gram-positivas Streptococcus pneumoniae; Em regra, apenas um microorganismo é semeado a partir do fluido ascítico.

Sintomas de ascite

Uma pequena quantidade de ascite não causa sintomas. Uma quantidade moderada leva a um aumento no volume do estômago e do peso corporal. Uma grande quantidade leva a uma tensão difusa não específica do abdômen sem síndrome de dor. Se, como resultado da ascite, o diafragma estiver deprimido, a dispneia pode ser observada. Os sintomas da peritonite bacteriana espontânea podem ser complementados por uma sensação de desconforto no abdômen e febre.

Os sinais objetivos de ascite incluem o deslocamento de vibração com percussão do estômago e flutuação. O volume de líquido inferior a 1500 ml durante um exame físico pode não ser diagnosticado. Ascite grande causa estresse na parede abdominal e protrusão do umbigo. Nas doenças hepáticas ou nas lesões peritoneais, a ascite geralmente não está associada a edema periférico ou é desproporcional a ela; em doenças sistêmicas (por exemplo, insuficiência cardíaca), pelo contrário, o edema periférico é mais pronunciado.

Os sintomas da peritonite bacteriana espontânea podem incluir febre, mal-estar, encefalopatia, exacerbação da insuficiência hepática e piora clínica inexplicada. Existem sinais peritoneais de ascite (por exemplo, ternura abdominal em palpação e sintoma Shchetkin-Blumberg), mas podem ser alisados devido à presença de líquido ascítico.

Diagnóstico de ascite

O diagnóstico pode ser feito com base em um exame físico no caso de uma quantidade significativa de fluido, mas os estudos instrumentais são mais informativos. A ultra-sonografia e a TC podem detectar um volume de líquido muito menor (100-200 ml) em comparação com um exame físico. A suspeição de peritonite bacteriana espontânea ocorre quando um paciente com ascite tem dor abdominal, febre ou agravamento inexplicado da condição.

Corante paracentese de diagnóstico é mostrado no caso da ascite foi revelado, recentemente, a sua causa é desconhecida, ou se suspeita de peritonite bacteriana espontânea. Aproximadamente 50-100 mL de fluido é desenhado para os estudos de avaliação macroscópica no teor de proteínas, a contagem de células e a diferenciação, a citologia em sementeira bacteriológica e, se clinicamente indicado, a resistência aos ácidos para a coloração na coloração de Ziehl-Neelsen e / ou teste de amilase . Em contraste com ascite em inflamação ou ascítico infecção fluido na hipertensão portal parece transparente, amarelo-palha, tem uma baixa concentração de proteína (tipicamente <3 g / dL, mas, por vezes,> 4 g / dl), baixas quantidades de PMN (<250 células / l), quanto maior for o gradiente de concentração de albumina no soro, em comparação com o fluido ascítico, o que é determinado pela diferença entre a concentração de soro de albumina e a concentração de albumina na ascite (mais informativo). Um gradiente de mais de 1.1 g / dL indica que a causa mais provável de ascite é a hipertensão portal. O líquido de ascite mudo e o número de PMN de mais de 500 células / μl indicam infecção, enquanto que o líquido hemorrágico geralmente é sinal de tumor ou tuberculose. O ascite de leite (chyle) é raro e geralmente associado com linfoma.

O diagnóstico clínico de peritonite bacteriana espontânea pode ser difícil; a verificação exige um exame minucioso e uma laparocentese diagnóstica obrigatória , incluindo a cultura bacteriológica do fluido. A cultura bacteriológica do sangue também é mostrada. Semear o fluido ascitico na cultura do sangue antes da incubação aumenta a sensibilidade em quase 70%. Uma vez que a peritonite bacteriana espontânea é geralmente causada por um único microorganismo, a detecção de uma flora mista em cultura bacteriológica pode sugerir perfuração do órgão oco ou contaminação do material de teste.

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Tratamento de ascite

O repouso em cama e uma dieta com um teor limitado de sódio (20-40 meq / dia) são o tratamento principal e menos seguro para ascite na hipertensão portal. Os diuréticos devem ser utilizados se uma estrita restrição de sódio não levar a diurese suficiente dentro de alguns dias. A espironolactona geralmente é efetiva (geralmente em média 50-200 mg duas vezes ao dia). Em caso de eficiência insuficiente de espironolactona, pode-se adicionar um diurético de alça (por exemplo, furosemida 20-160 mg por via oral, geralmente uma vez por dia ou em média 20-80 mg duas vezes ao dia). Uma vez que a espironolactona pode causar retenção de potássio e a furosemida - sua excreção excessiva, uma combinação dessas drogas geralmente proporciona uma diurese ótima com pouco risco de hiper ou hipocalemia. A restrição da ingestão de líquidos é favorável, mas somente se o teor de Na no soro for inferior a 130 meq / l. Mudanças no peso corporal e teor de sódio na urina refletem a eficácia do tratamento. A perda ideal é de aproximadamente 0,5 kg por dia, uma vez que o acúmulo de ascite não pode ser mais intenso. Diurese mais significativa reduz o volume de fluido intravascular, especialmente na ausência de edema periférico; pode causar disfunção renal ou desequilíbrio eletrolítico (por exemplo, hipocalemia), o que pode acelerar o desenvolvimento da encefalopatia portossistêmica. A restrição inadequada de sódio nos alimentos é geralmente a causa de ascites permanentemente persistentes.

Uma alternativa é a laparocentese terapêutica. A remoção de 4 litros de líquido ascitico por dia é segura desde infusões intravenosas de albumina com baixo teor de sal (cerca de 40 g em um procedimento) para evitar que o fluido escape do leito vascular. A laparocentese terapêutica reduz a internação com risco relativamente pequeno de desenvolver desequilíbrio eletrolítico ou insuficiência renal; No entanto, os pacientes precisam de administração adicional de diuréticos, o que não exclui a recorrência de ascite e muito mais rápido do que sem laparocentese.

A técnica de infusão autóloga de líquido ascitico (por exemplo, a derivação peritoneovenosa LeVeen) geralmente leva a complicações e, como regra geral, não é mais utilizada. Transyugulyarnoe derivação portosystemic intra-hepática ( Shunt portal-sistémica intra-hepática transjugular, TIPS) podem reduzir a pressão portal e eficazmente resolver ascite resistentes a outros tratamentos, mas envolvem um risco significativo e pode conduzir a complicações, incluindo a encefalopatia portosystemic e comprometimento da função hepatocelular.

Se existe uma suspeita de peritonite bacteriana espontânea e ascite encontrada mais do que 500 de PMN / mm, é necessário administrar o antibiótico, por exemplo, 2 g de cefotaxima em / a cada 4-8 horas (coloração de Gram e os resultados da avaliação de semeadura bacteriológica) durante pelo menos 5 dias até o fluido ascitico ser inferior a 250 PMN / μl. Os antibióticos aumentam a probabilidade de sobrevivência. Uma vez que a peritonite bacteriana espontânea se repete ao longo do ano em 70% dos pacientes, a profilaxia antibiótica é indicada; as quinolonas mais amplamente utilizadas (por exemplo, norfloxacina 400 mg / dia por via oral). O uso profilático de antibióticos em pacientes com ascite e sangramento de varizes reduz o risco de peritonite bacteriana espontânea.