Ascite: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Ascite é uma condição na qual há acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal. A causa mais comum é a hipertensão portal. O principal sintoma da ascite é o aumento do tamanho do abdômen.

O diagnóstico é baseado no exame físico, ultrassonografia ou tomografia computadorizada. O tratamento da ascite inclui repouso no leito, dieta com restrição de sódio, diuréticos e paracentese terapêutica. O líquido ascítico pode infeccionar (peritonite bacteriana espontânea), frequentemente acompanhada de dor e febre. O diagnóstico da ascite envolve exame e cultura do líquido ascítico. O tratamento da ascite baseia-se na antibioticoterapia.

O que causa ascite?

A ascite é geralmente uma manifestação de hipertensão (portal) (>90%) resultante de doença hepática crônica que leva à cirrose. Outras causas de ascite são menos comuns e incluem hepatite crônica, hepatite alcoólica grave sem cirrose e obstrução da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari). A trombose da veia porta geralmente não causa ascite, a menos que a estrutura hepatocelular do fígado seja afetada.

As causas extra-hepáticas de ascite incluem retenção generalizada de líquidos associada a doenças sistêmicas (p. ex., insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva) e doenças intra-abdominais (p. ex., carcinomatose ou peritonite bacteriana, vazamento de bile após cirurgia ou outros procedimentos médicos). Causas menos comuns incluem diálise renal, pancreatite, lúpus eritematoso sistêmico e distúrbios endócrinos (p. ex., mixedema).

Fisiopatologia da ascite

O mecanismo de desenvolvimento da ascite é complexo e não totalmente compreendido. Os fatores conhecidos incluem pressão de Sterling venosa portal alterada (pressão oncótica baixa devido à hipoalbuminemia e pressão venosa portal elevada), retenção renal ativa de sódio (concentração urinária normal de sódio < 5 mEq/L) e possível aumento da formação de linfa hepática.

Os mecanismos que influenciam a retenção renal de sódio incluem ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; aumento do tônus simpático; desvio intrarrenal de sangue através do córtex; aumento da produção de óxido nítrico; e alteração da produção e do metabolismo do hormônio antidiurético, cininas, prostaglandinas e peptídeo natriurético atrial. A vasodilatação do fluxo sanguíneo arterial esplâncnico pode ser um gatilho, mas a importância desses distúrbios e as relações entre eles ainda são pouco compreendidas.

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) está associada à infecção do líquido ascítico sem uma fonte óbvia. Geralmente ocorre na ascite cirrótica, é particularmente comum em alcoólatras e frequentemente é fatal. Pode causar complicações graves e morte. A peritonite bacteriana espontânea é mais frequentemente causada pelas bactérias gram-negativas Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, e pelo gram-positivo Streptococcus pneumoniae; normalmente, apenas um organismo é cultivado a partir do líquido ascítico.

Sintomas de ascite

Uma pequena quantidade de líquido ascítico não causa sintomas. Uma quantidade moderada leva a um aumento do volume abdominal e do peso corporal. Uma grande quantidade leva a uma tensão abdominal difusa inespecífica, sem dor. Se a ascite comprimir o diafragma, pode ocorrer falta de ar. Os sintomas de peritonite bacteriana espontânea podem ser acompanhados por uma sensação de desconforto abdominal e febre.

Os sinais objetivos de ascite incluem macicez que se desloca à percussão abdominal e flutuação. Volumes de líquido inferiores a 1500 mL podem não ser detectados pelo exame físico. Ascites volumosas causam tensão da parede abdominal e protrusão do umbigo. Em doenças hepáticas ou envolvimento peritoneal, a ascite geralmente não está relacionada ou é desproporcional ao edema periférico; em doenças sistêmicas (p. ex., insuficiência cardíaca), o edema periférico é mais pronunciado.

Os sintomas de peritonite bacteriana espontânea podem incluir febre, mal-estar, encefalopatia, agravamento da insuficiência hepática e deterioração clínica inexplicável. Sinais peritoneais de ascite (por exemplo, dor abdominal e sinal de Shchetkin-Blumberg) podem aparecer, mas podem ser mascarados pela presença de líquido ascítico.

Diagnóstico de ascite

O diagnóstico pode ser feito com base no exame físico se houver uma quantidade significativa de líquido, mas exames instrumentais são mais informativos. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem detectar um volume significativamente menor de líquido (100-200 ml) em comparação ao exame físico. A suspeita de peritonite bacteriana espontânea surge quando um paciente com ascite apresenta dor abdominal, febre ou piora inexplicável do quadro.

A laparocentese diagnóstica com corante é indicada quando a ascite é nova, a causa é desconhecida ou há suspeita de peritonite bacteriana espontânea. Aproximadamente 50–100 mL de fluido são coletados para avaliação macroscópica, conteúdo proteico, contagem e diferenciação celular, citologia, cultura e, se clinicamente indicado, coloração de Ziehl-Neelsen e/ou teste de amilase. Em contraste com a ascite por inflamação ou infecção, o fluido ascítico da hipertensão portal apresenta-se límpido e cor de palha, apresenta baixa concentração proteica (geralmente < 3 g/dL, mas ocasionalmente > 4 g/dL), baixa contagem de PMN (< 250 células/μL) e um gradiente de concentração de albumina sérica para albumina ascítica mais alto, definido como a diferença entre a concentração de albumina sérica e a concentração de albumina ascítica (mais informativo). Um gradiente maior que 1,1 g/dL indica que a hipertensão portal é a causa mais provável da ascite. Líquido ascítico turvo e contagem de PMN superior a 500 células/μL indicam infecção, enquanto líquido hemorrágico geralmente é sinal de tumor ou tuberculose. Ascite leitosa (quilosa) é rara e geralmente está associada a linfoma.

O diagnóstico clínico de peritonite bacteriana espontânea pode ser difícil; sua comprovação requer exame minucioso e laparocentese diagnóstica obrigatória, incluindo cultura bacteriológica do fluido. A hemocultura bacteriológica também é indicada. A inoculação de fluido ascítico para hemocultura antes da incubação aumenta a sensibilidade em quase 70%. Como a peritonite bacteriana espontânea geralmente é causada por um único microrganismo, a detecção de flora mista na cultura bacteriológica pode sugerir perfuração de órgão oco ou contaminação do material examinado.

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Tratamento da ascite

Repouso no leito e dieta com restrição de sódio (20-40 mEq/dia) são os tratamentos primários e menos seguros para ascite na hipertensão portal. Diuréticos devem ser usados se a restrição rigorosa de sódio não resultar em diurese adequada em poucos dias. A espironolactona (50-200 mg por via oral, em média, duas vezes ao dia) geralmente é eficaz. Se a espironolactona for ineficaz, um diurético de alça (p. ex., furosemida 20-160 mg por via oral, geralmente uma vez ao dia ou, em média, 20-80 mg duas vezes ao dia) pode ser adicionado. Como a espironolactona pode causar retenção de potássio e a furosemida pode causar excreção excessiva de potássio, a combinação desses medicamentos frequentemente proporciona diurese ideal com pouco risco de hiper ou hipocalemia. A restrição de líquidos é benéfica, mas somente se o nível sérico de Na+ for inferior a 130 mEq/L. Alterações no peso corporal e no sódio urinário refletem a eficácia do tratamento. Uma perda de aproximadamente 0,5 kg/dia é ideal, visto que o acúmulo de ascite não pode ser mais intenso. Uma diurese maior reduz o volume de fluido intravascular, especialmente na ausência de edema periférico; isso pode causar disfunção renal ou desequilíbrio eletrolítico (p. ex., hipocalemia), o que pode acelerar o desenvolvimento de encefalopatia portossistêmica. A restrição inadequada de sódio na dieta geralmente é a causa da ascite persistente.

Uma alternativa é a laparocentese terapêutica. A remoção de 4 L de líquido ascítico por dia é segura, desde que albumina com baixo teor de sal (cerca de 40 g por procedimento) seja administrada por via intravenosa para evitar que o líquido saia do leito vascular. A laparocentese terapêutica encurta a internação hospitalar, com um risco relativamente pequeno de desequilíbrio eletrolítico ou disfunção renal; no entanto, os pacientes necessitam de diuréticos contínuos e a ascite pode recorrer muito mais rapidamente do que sem laparocentese.

A técnica de infusão autóloga de fluido ascítico (p. ex., derivação peritoneovenosa de LeVeen) é frequentemente associada a complicações e geralmente não é mais utilizada. A derivação portal-sistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) pode reduzir a pressão portal e resolver eficazmente a ascite refratária a outros tratamentos, mas apresenta riscos significativos e pode levar a complicações, incluindo encefalopatia portossistêmica e deterioração da função hepatocelular.

Se houver suspeita de peritonite bacteriana espontânea e os níveis de líquido ascítico forem superiores a 500 PMN/μL, um antibiótico como cefotaxima 2 g IV a cada 4 a 8 horas (coloração de Gram e cultura) deve ser administrado por pelo menos 5 dias até que os níveis de líquido ascítico sejam inferiores a 250 PMN/μL. Antibióticos aumentam a probabilidade de sobrevivência. Como a peritonite bacteriana espontânea recorre dentro de 1 ano em 70% dos pacientes, a profilaxia antibacteriana é indicada; quinolonas (p. ex., norfloxacino 400 mg/dia por via oral) são as mais amplamente utilizadas. Antibióticos profiláticos em pacientes com ascite e sangramento varicoso reduzem o risco de peritonite bacteriana espontânea.