Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é uma combinação de endoscopia (para localizar e canular a ampola de Vater) e imagens radiográficas após a injeção de contraste no ducto biliar e no ducto pancreático. Além de obter imagens do ducto biliar e do pâncreas, a CPRE permite a obtenção de imagens do trato gastrointestinal superior e da área periampular, bem como a realização de biópsias ou intervenções cirúrgicas (por exemplo, esfincterotomia, remoção de cálculos biliares ou colocação de stent no ducto biliar).

Para realizar com sucesso a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e obter radiografias de alta qualidade, além de endoscópios e um conjunto de cateteres, são necessários uma unidade de televisão de raios X e agentes radiopacos. Na maioria dos casos, a CPRE é realizada utilizando endoscópios com óptica lateral. Em pacientes submetidos à ressecção gástrica pelo método Bilroth-II, endoscópios com óptica terminal ou chanfrada devem ser utilizados para realizar a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Os requisitos para equipamentos de raios X são bastante elevados. Eles devem proporcionar controle visual durante o exame, obter colangiopancreatogramas de alta qualidade em vários estágios e um nível aceitável de irradiação do paciente durante o exame. Para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, são utilizados diversos agentes radiopacos hidrossolúveis: verografina, urografina, angiografina, triombrast, etc.

Indicações para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica:

1. Doenças crônicas dos ductos biliares e pancreáticos.
2. Suspeita de presença de pedras nos dutos.
3. Pancreatite crônica.
4. Icterícia mecânica de gênese desconhecida.
5. Suspeita de tumor na zona pancreatoduodenal.

Preparação de pacientes para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Sedativos são prescritos na véspera. De manhã, o paciente comparece com o estômago vazio. A pré-medicação é administrada 30 minutos antes do exame: 0,5-1 ml de sulfato de atropina a 0,1%, metacina ou solução de platifilina a 0,2%, por via intramuscular, 1 ml de solução de promedol a 2% e 2-3 ml de solução de difenidramina a 1%. É inaceitável o uso de medicamentos contendo morfina (morfina, omnopon) como analgésicos narcóticos, pois causam espasmo do esfíncter de Oddi. A chave para um exame bem-sucedido é um bom relaxamento do duodeno. Se isso não for possível e o peristaltismo persistir, a canulação da papila duodenal maior (PDM) não deve ser iniciada. Nesse caso, é necessário administrar adicionalmente medicamentos que inibam a função motora do intestino (buscopan, benzoexônio).

Metodologia para realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica inclui as seguintes etapas:

1. Revisão do duodeno e da papila duodenal maior.
2. Canulação da papila duodenal principal e administração experimental de um agente de radiocontraste.
3. Aumento do contraste de um ou ambos os sistemas ductais.
4. Radiografia.
5. Monitoramento da evacuação do agente de contraste.
6. Executar medidas para prevenir complicações.

Avaliação da papila duodenal maior(formato, tamanho, alterações morfológicas, tipo e número de aberturas) é de grande importância tanto para o diagnóstico de doenças duodenais (tumor, papilite, estenose papilar) quanto para a avaliação das relações anatômicas e topográficas do intestino, da papila duodenal maior e dos sistemas de ductos. A natureza da secreção da papila é de grande importância para a identificação de patologias do sistema biliar: pus, sangue, massa, grãos de areia, parasitas.

Durante o exame endoscópico do duodeno, a papila é encontrada na parede interna da parte descendente do intestino quando vista de cima. A revisão detalhada da papila é difícil com peristaltismo pronunciado e estreitamento desta seção causados por câncer da cabeça do pâncreas, câncer primário do duodeno, pâncreas aumentado na pancreatite crônica. De grande importância prática é a detecção de duas papilas do duodeno - grande e pequena. Elas podem ser diferenciadas pela localização, tamanho e natureza da secreção. A papila grande está localizada distalmente, a altura e o diâmetro de sua base variam de 5 a 10 mm, a bile é secretada através da abertura no ápice. A papila pequena está localizada aproximadamente 2 cm proximalmente e mais próxima da frente, seu tamanho não excede 5 mm, a abertura não é contornada e a secreção não é visível. Raramente, ambas as papilas estão localizadas próximas uma da outra. Nesses casos, a pancreatografia é mais segura e frequentemente mais bem-sucedida, pois, se o contraste através da papila maior falhar, ele pode ser realizado através da papila menor.

No início do exame, o duodeno e a papila duodenal maior são examinados com o paciente deitado sobre o lado esquerdo. No entanto, nessa posição, a papila é mais frequentemente visível na projeção lateral, dificultando não apenas a canulação, mas também o exame detalhado, especialmente em pacientes submetidos à cirurgia das vias biliares. Uma posição frontal conveniente da papila duodenal maior para canulação e radiografia geralmente só pode ser alcançada com o paciente deitado de bruços. Em alguns casos (na presença de divertículo, em pacientes após cirurgia das vias biliares extra-hepáticas), a papila duodenal maior pode ser trazida para uma posição conveniente para canulação apenas na posição do lado direito.

Canulação da papila duodenal principal e administração experimental de agente de contraste.O sucesso da canulação da ampola da papila duodenal maior e do contraste seletivo do sistema ductal correspondente depende de muitos fatores: bom relaxamento do duodeno, experiência do pesquisador, natureza das alterações morfológicas na papila, etc. Um fator importante é a posição da papila duodenal maior. A canulação só pode ser realizada se estiver localizada no plano frontal e a extremidade do endoscópio for inserida abaixo da papila, de modo que seja vista de baixo para cima e a abertura da ampola seja claramente visível. Nessa posição, a direção do ducto biliar comum será de baixo para cima em um ângulo de 90°, e do ducto pancreático - de baixo para cima e para frente em um ângulo de 45°. As ações do pesquisador e a eficácia da canulação seletiva são determinadas pela natureza da fusão dos sistemas de ductos e pela profundidade de inserção da cânula. O cateter é pré-preenchido com um agente de contraste para evitar erros de diagnóstico. A inserção deve ser lenta, determinando-se com precisão a abertura da ampola por sua aparência característica e pelo fluxo de bile. A canulação precipitada pode não ser bem-sucedida devido ao trauma na papila e ao espasmo de seu esfíncter.

Quando as aberturas dos sistemas de ductos biliar e pancreático estão localizadas separadamente na papila, para contrastar o primeiro, o cateter é inserido no canto superior da abertura em forma de fenda e, para preencher o segundo, no canto inferior, dando ao cateter a direção indicada acima. Na variante ampular da BDS, para alcançar a boca do ducto biliar, é necessário inserir o cateter de baixo para cima, dobrando a extremidade distal do endoscópio e movendo o elevador. Ele deslizará ao longo da superfície interna do "teto da grande papila duodenal" e o elevará ligeiramente, o que é claramente perceptível, especialmente quando o ducto biliar e o duodeno se fundem em um ângulo agudo e há uma longa seção intramural do ducto biliar comum. Para alcançar a boca do ducto pancreático, o cateter inserido na abertura da ampola é avançado para frente, tendo previamente introduzido um agente de contraste. Utilizando as técnicas indicadas, é possível contrastar seletivamente ou simultaneamente os ductos biliar e pancreático.

Em pacientes submetidos a cirurgia (em particular, coledocoduodenostomia), muitas vezes é necessário contrastar seletivamente os ductos, não apenas através da abertura da papila duodenal maior, mas também através da abertura da anastomose. Somente um estudo tão complexo nos permite identificar a causa das condições dolorosas.

O controle radiográfico da posição do cateter já é possível com a introdução de 0,5-1 ml de contraste. Se a profundidade da canulação for insuficiente (menos de 5 mm) e o sistema de ductos estiver bloqueado na parte inferior (próximo à ampola) por um cálculo ou tumor, a colangiografia pode não ser bem-sucedida. Quando a cânula está localizada na ampola da papila duodenal maior, ambos os sistemas de ductos podem ser contrastados, e com sua introdução profunda (10-20 mm), apenas um.

Se apenas o ducto pancreático for contrastado, deve-se tentar obter uma imagem dos ductos biliares introduzindo o agente de contraste ao remover o cateter e realizando repetidas canulações superficiais (3-5 mm) da ampola da papila duodenal maior, direcionando o cateter para cima e para a esquerda. Se a cânula for inserida 10-20 mm e o agente de contraste não for visível nos ductos, isso significa que ele está encostado na parede do ducto.

A quantidade de contraste necessária para a colangiografia varia e depende do tamanho das vias biliares, da natureza da patologia, de cirurgias anteriores, etc. Geralmente, basta introduzir 20 a 40 ml de contraste. A excreção é lenta, o que permite que as radiografias sejam obtidas nas projeções mais convenientes, escolhidas visualmente pelo médico. A concentração das primeiras porções do contraste introduzidas durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não deve exceder 25 a 30%. Isso ajuda a evitar erros no diagnóstico de coledocolitíase, decorrentes da "obstrução" dos cálculos com contrastes altamente concentrados.

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