Leucemia aguda

A leucemia aguda ocorre quando uma célula-tronco hematopoiética sofre uma transformação maligna em uma célula primitiva e indiferenciada, com uma expectativa de vida anormal.

Linfoblastos (LLA) ou mieloblastos (LMA) apresentam capacidade proliferativa anormal, deslocando células normais da medula óssea e hematopoiéticas, induzindo anemia, trombocitopenia e granulocitopenia. Uma vez no sangue, podem infiltrar vários órgãos e tecidos, incluindo fígado, baço, linfonodos, sistema nervoso central, rins e gônadas.

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Sintomas de leucemia aguda

Os sintomas geralmente só começam dias ou semanas antes do diagnóstico. A hematopoiese prejudicada causa os sintomas mais comuns (anemia, infecções, hematomas e sangramento). Outros sintomas e queixas são inespecíficos (p. ex., palidez, fraqueza, mal-estar, perda de peso, taquicardia, dor torácica) e são decorrentes da anemia e do estado hipermetabólico. A causa da febre geralmente é desconhecida, embora a granulocitopenia possa levar a infecções bacterianas rapidamente progressivas e potencialmente fatais. O sangramento se manifesta mais frequentemente como petéquias, tendência a hematomas, epistaxe, sangramento gengival ou menstruação irregular. Hematúria e sangramento gastrointestinal são menos comuns. A infiltração da medula óssea e do periósteo pode causar ossalgias e artralgias, especialmente em crianças com leucemia linfoblástica aguda. O envolvimento primário do sistema nervoso central ou meningite leucêmica (manifestada por cefaleias, náuseas, irritabilidade, paralisias de nervos cranianos, convulsões e papiledema) é raro. A infiltração extramedular por células leucêmicas pode resultar em linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia e leucemias (áreas de pele elevada ou erupção cutânea não pruriginosa).

Diagnóstico de leucemia aguda

Os primeiros exames a serem realizados são um hemograma completo e um esfregaço de sangue periférico. A presença de pancitopenia e células blásticas no sangue indica leucemia aguda. O nível de formas blásticas no sangue pode chegar a 90%, em um contexto de diminuição acentuada no número total de leucócitos. Embora o diagnóstico possa frequentemente ser feito a partir de um esfregaço de sangue periférico, um exame de medula óssea (aspiração ou biópsia por agulha fina) deve ser realizado. Os blastos na medula óssea constituem de 30 a 95%. No diagnóstico diferencial de pancitopenia grave, é necessário ter em mente distúrbios como anemia aplástica, deficiência de vitamina B12 _e folato, infecções virais (como mononucleose infecciosa) e reações leucemoides em doenças infecciosas (como tuberculose), que podem se manifestar como um número aumentado de formas blásticas.

Estudos histoquímicos, citogenéticos, imunofenotipagem e estudos de biologia molecular auxiliam na diferenciação de blastos na leucemia linfoblástica aguda da leucemia mieloblástica aguda ou de outros processos patológicos. A citometria de fluxo, com análise de anticorpos monoclonais específicos para linfócitos B e T e células mieloides, auxilia na diferenciação entre leucemias, sendo este o ponto principal para a escolha do tratamento.

Outras anormalidades laboratoriais podem incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia ou hipocalemia, elevação das transaminases hepáticas ou da desidrogenase lática sérica, hipoglicemia e hipóxia. Punção lombar e tomografia computadorizada de crânio são realizadas em pacientes com sintomas de comprometimento do sistema nervoso central, leucemia linfoblástica aguda de células B, contagem elevada de leucócitos ou desidrogenase lática elevada. Radiografia de tórax é realizada se houver lesão de massa no mediastino, e tomografia computadorizada pode ser realizada adicionalmente. Ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia podem ser utilizadas para avaliar a extensão do comprometimento esplênico e da infiltração leucêmica de outros órgãos.

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Tratamento da leucemia aguda

O objetivo do tratamento é alcançar a remissão completa, incluindo a resolução dos sintomas clínicos, a normalização da contagem de células sanguíneas, a normalização da hematopoiese com contagens de blastos inferiores a 5% e a eliminação do clone leucêmico. Embora os princípios básicos do tratamento da leucemia linfoblástica e mieloblástica aguda sejam semelhantes, os regimes de quimioterapia diferem. A necessidade de uma abordagem abrangente que leve em consideração as características clínicas do paciente e os protocolos de tratamento existentes exige a participação de especialistas experientes na terapia. O tratamento, especialmente durante períodos críticos (por exemplo, indução de remissão), deve ser realizado em um centro médico especializado.

Tratamento de manutenção da leucemia aguda

Sangramento é frequentemente consequência de trombocitopenia e geralmente se resolve com transfusão de plaquetas. Transfusões profiláticas de plaquetas são administradas quando a contagem de plaquetas cai abaixo de 10.000/μl; um ponto de corte mais alto, inferior a 20.000/μl, é usado em pacientes com uma tríade de sintomas, incluindo febre, coagulação intravascular disseminada e mucosite pós-quimioterapia. Anemia (nível de hemoglobina abaixo de 80 g/l) é tratada com transfusões de hemácias.

Pacientes neutropênicos e imunossuprimidos apresentam infecções graves que podem progredir rapidamente sem as características clínicas habituais. Após testes e culturas apropriados, pacientes com ou sem febre e contagem de neutrófilos inferior a 500/mm³ devem ser tratados com antibióticos de amplo espectro que abranjam organismos gram-positivos e gram-negativos (p. ex., ceftazidima, imipenem, cilastatina). Infecções fúngicas, especialmente pneumonias, são comuns e difíceis de diagnosticar; portanto, se os antibióticos forem ineficazes em 72 horas, deve-se iniciar terapia antifúngica empírica. Em pacientes com pneumonite refratária, Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii) ou infecção viral, deve-se considerar a realização de broncoscopia, lavagem broncoalveolar e tratamento adequado. A terapia empírica com trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), anfotericina e aciclovir ou seus análogos, frequentemente com transfusões de granulócitos, costuma ser necessária. Transfusões de granulócitos podem ser úteis em pacientes com neutropenia e sepse grave por gram-negativos ou outras infecções graves, mas sua eficácia como agente profilático não foi estabelecida. Em pacientes com imunossupressão induzida por medicamentos e risco de infecção oportunista, o TMP-SMX deve ser administrado para profilaxia contra pneumonia por P. jiroveci.

A lise rápida de células leucêmicas no início do tratamento (especialmente na leucemia linfoblástica aguda) pode causar hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipercalemia (síndrome da lise tumoral). A prevenção dessa síndrome inclui aumento da hidratação (dobrando o volume diário de líquidos consumidos), alcalinização da urina (pH 7-8) e monitoramento dos eletrólitos. A hiperuricemia pode ser reduzida pela administração de alopurinol (um inibidor da xantina oxidase) ou rasburicase (uma urato oxidase recombinante) antes da quimioterapia para reduzir a conversão de xantina em ácido úrico.

O apoio psicológico pode ajudar os pacientes e suas famílias a lidar com o choque da doença e os desafios do tratamento dessa doença potencialmente fatal.

Prognóstico para leucemia aguda

A cura é uma meta realista na leucemia linfoblástica aguda e mieloide, especialmente em pacientes jovens. Em bebês e pacientes mais velhos, bem como em pacientes com disfunção hepática ou renal, envolvimento do sistema nervoso central, mielodisplasia ou leucocitose elevada (> 25.000/μL), o prognóstico é ruim. A sobrevida em pacientes não tratados geralmente é de 3 a 6 meses. O prognóstico varia dependendo do cariótipo.