Pericardite constritiva

A inflamação prolongada ou crônica do saco pericárdico - a bainha externa de tecido conjuntivo que envolve o coração, acompanhada de espessamento fibroso e perda de elasticidade de seus tecidos, é definida como pericardite compressiva ou constritiva (do latim constrictio - constrição, compressão). [ 1 ]

Epidemiologia

A prevalência exata desta condição é desconhecida, mas a pericardite compressiva é observada em 0,4% dos casos após cirurgia cardíaca, 37% dos casos após cirurgia torácica e 7-20% dos casos após radioterapia torácica. [ 2 ]

Foi relatado que a inflamação pericárdica compressiva idiopática é responsável por até 46% dos casos.

Nos países em desenvolvimento, a pericardite constritiva pós-tuberculosa é estimada em 20-80% dos casos. [ 3 ]

Causas pericardite constritiva

Os especialistas observam as possíveis causas da inflamação compressiva do revestimento externo do coração e seu espessamento fibroso focal ou extenso, [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ] como:

• Foi submetido a uma cirurgia cardíaca;
• Radioterapia de doenças oncológicas dos órgãos torácicos e câncer de mama;
• Tuberculose;
• Pericardite de etiologia viral e bacteriana;
• Tumores cardíacos, incluindo mesotelioma.

Em alguns casos, os médicos não conseguem encontrar a causa da inflamação, e então a pericardite constritiva é considerada idiopática.

Veja também:

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• Pericardite: informações gerais

Fatores de risco

Os seguintes fatores aumentam o risco de desenvolver esta condição:

• Trauma torácico ou dano ao coração (por exemplo, devido a infarto agudo do miocárdio);
• Histórico de doenças autoimunes, principalmente lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, vasculite sistêmica e doença de Kawasaki, granulomatose de Wegener;
• Insuficiência renal grave com uremia;

Uso prolongado de medicamentos antiarrítmicos como Procainamida, o medicamento Hidralazina (usado para reduzir a pressão arterial), o medicamento antiserotonina Metisergida (Metilmetergina, Deseril), Cabergolina (Alactin, Dostinex) para redução da prolactina e outros.

Patogênese

Ao redor do pericárdio cardíaco, encontra-se uma estrutura composta por uma camada fibrosa externa e uma camada serosa interna. A camada fibrosa é formada por tecido conjuntivo representado por fibras de colágeno (tipos I e III) e elastina. O pericárdio seroso interno é dividido em camada visceral (que ajuda a minimizar o atrito) e camada parietal (que fornece proteção adicional ao coração). [ 7 ]

Estudando a patogênese da pericardite constritiva, os pesquisadores concluíram que o estresse oxidativo, a hipóxia e o dano microvascular, bem como a infiltração neoplásica do pericárdio, levam à fibrose do tecido pericárdico – deposição de colágeno e fibrina na forma de cicatrizes, bem como alterações anormais na estrutura da matriz extracelular intersticial. Isso envolve tanto a ativação do TGF-β1 (fator de crescimento transformador beta 1), que provoca a transformação de fibroblastos e outros tipos celulares em miofibroblastos, quanto a indução autócrina da citocina CTGF (fator de crescimento do tecido conjuntivo). [ 8 ], [ 9 ]

Como consequência, ocorre espessamento fibroso e até mesmo calcificação (calcificação) do pericárdio, o que leva à diminuição da elasticidade do saco pericárdico.

A insuficiência pericárdica se desenvolve com aumento da pressão diastólica em todas as câmaras do coração, aumento mais rápido da pressão ventricular, relaxamento ventricular restrito do coração e diminuição do débito cardíaco em resposta ao exercício. [ 10 ]

Sintomas pericardite constritiva

Com o passar do tempo, os primeiros sinais de pericardite constritiva podem se manifestar por dispneia progressiva.

Numa fase posterior, surgem outros sintomas, incluindo:

• Fraqueza e aumento da fadiga;
• Uma sensação de aperto semelhante à angina na área do coração;
• Dores no peito e dor abaixo da escápula;
• Irregularidades no ritmo cardíaco (aumento da frequência cardíaca em repouso e durante esforço) e sons cardíacos abafados;
• Inchaço da face, inchaço constante das pernas na região dos tornozelos e pés;
• Lividez dos dedos (acrocianose);
• Dilatação dos capilares da pele na forma de telangiectasias (asteriscos vasculares);
• Inchaço da veia jugular anterior (no pescoço) durante a inalação - devido a um aumento paradoxal na pressão venosa (o chamado sintoma de Kussmaul).

A progressão da doença leva ao desenvolvimento de ascite.

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É feita uma distinção entre tipos como:

• Pericardite constritiva crônica, na qual o coração é comprimido por camadas parietais e viscerais espessadas do pericárdio, resultando em elevação persistente da pressão diastólica em ambos os ventrículos do coração, estase venosa crônica e diminuição do fluxo sanguíneo minuto, e retenção de sódio e líquidos;
• Pericardite constritiva subaguda ou pericardite constritiva por derrame subagudo com derrame pericárdico tenso associado, na qual a compressão cardíaca e o aumento persistente da pressão no átrio direito são devidos à camada visceral do saco pericárdico;
• Pericardite constritiva transitória ou transitória, que é idiopática na maioria dos casos, mas presumivelmente relacionada à inflamação viral ou bacteriana subjacente do pericárdio. Os sintomas de insuficiência cardíaca devido à restrição do enchimento diastólico dos ventrículos esquerdo e direito do coração podem desaparecer em cerca de três meses.

Complicações e consequências

As complicações e consequências da pericardite constritiva incluem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca crônica grave na forma de caquexia cardíaca.

A compressão mecânica do coração com diminuição do fluxo sanguíneo minuto (débito cardíaco), conhecida como tamponamento cardíaco, também é possível.

Diagnósticos pericardite constritiva

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Os pacientes são submetidos à ausculta cardíaca e à palpação da região pré-cardíaca. Os exames laboratoriais incluem exames de sangue gerais e bioquímicos, além de testes de autoanticorpos.

O diagnóstico instrumental é obrigatório, utilizando métodos instrumentais de pesquisa cardíaca, incluindo ECG; raio X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do tórax e do coração; e ecocardiografia Doppler transtorácica (ecoCG).

Imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética fornecem imagens detalhadas do coração e de seu revestimento externo e revelam espessamento pericárdico.

Os sinais ecocardiográficos de pericardite constritiva são observados na forma de espessamento do pericárdio, aumento dos átrios, limitação do volume ventricular do coração, diminuição das flutuações respiratórias com veias dilatadas (veia cava inferior e hepática), movimento anormal do septo interventricular entre os batimentos - no início do relaxamento do músculo cardíaco (diástole). [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com pneumonia e pleurisia, neuralgia intercostal e síndrome miofascial, osteocondrose da coluna torácica, angina de peito e miocardite, miocardiopatia restritiva e dilatada.

Tratamento pericardite constritiva

O tratamento da pericardite, acompanhada de espessamento fibroso e perda de elasticidade do revestimento externo do coração, visa melhorar sua função.

Nos estágios iniciais, diuréticos de alça são prescritos, mas devem ser usados com cautela, pois qualquer redução no volume intravascular pode resultar em redução significativa do débito cardíaco. Alguns pacientes podem ser aconselhados a uma restrição rigorosa de líquidos e a uma dieta com baixo teor de sal; anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, etc.) são administrados, e corticosteroides sistêmicos podem ser prescritos. [ 12 ]

Qualquer outro tratamento medicamentoso deve ser direcionado à etiologia da doença, como a terapia antituberculosa. [ 13 ]

Na pericardite constritiva crônica grave, o tratamento cirúrgico é realizado – pericardectomia, ou seja, remoção do pericárdio visceral e parietal, após a qual os distúrbios hemodinâmicos desaparecem em quase 60% dos pacientes. No entanto, esse tratamento cirúrgico é contraindicado em casos de calcificação pericárdica grave, fibrose e disfunção miocárdica, pericardite pós-radioterapia e disfunção renal grave.

Prevenção

A pericardite constritiva pode se desenvolver sem uma causa subjacente óbvia e, em alguns casos, não pode ser prevenida. No entanto, a prevenção da tuberculose e do infarto do miocárdio é possível.

Previsão

O prognóstico a longo prazo da pericardite constritiva depende da causa do seu desenvolvimento e, com tratamento oportuno, é possível a manutenção da função cardíaca a longo prazo.

A intervenção cirúrgica na forma de pericardectomia é fatal em cerca de 12-15% dos casos.