Gravidez de alto risco

Uma gravidez de alto risco é uma gravidez na qual a mãe, o feto ou o recém-nascido podem estar sob maior risco de complicações durante a gravidez ou aumento da mortalidade antes ou depois do parto.

Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade materna é de 6 por 100.000 nascimentos; a taxa é 3 a 4 vezes maior entre mulheres negras. As principais causas de morte são hemorragia,hipertensão relacionada à gravidez, embolia pulmonar e infecção. A taxa de mortalidade perinatal na prole é de 11,5 por 1.000 nascimentos: 6,7 por 1.000 para o feto e 4,8 por 1.000 para o neonato (<28 dias). As causas mais comuns de morte são malformações congênitas e parto prematuro.

A avaliação dos fatores de risco é parte rotineira do diagnóstico pré-natal. Os fatores de risco são avaliados durante a gravidez ou logo após o parto e sempre que houver alterações. Os fatores de risco são sistematizados; cada fator aumenta o risco geral. Gestantes de alto risco requerem monitoramento cuidadoso e encaminhamento para um especialista em um centro perinatal. O encaminhamento para um especialista antes do parto reduz complicações e mortalidade em recém-nascidos.

As principais indicações para encaminhamento a um especialista antes do parto são a ameaça de parto prematuro (frequentemente devido à ruptura prematura de membranas), hipertensão relacionada à gravidez e sangramento.

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Fatores de risco para gravidez de alto risco

Os fatores de risco incluem condições de saúde materna, características físicas e sociais, idade, complicações de gestações anteriores (por exemplo, abortos espontâneos), complicações da gravidez atual, parto e nascimento.

Hipertensão arterial. Gestantes sofrem de hipertensão arterial crônica (HAC) se já apresentavam hipertensão arterial antes da gravidez ou se esta se desenvolveu antes da 20ª semana de gestação. A HAC deve ser diferenciada da hipertensão arterial induzida pela gravidez, que se desenvolveu após a 20ª semana de gestação. A hipertensão arterial é definida como sistólica com PA acima de 140 mmHg e diastólica com PA acima de 90 mmHg por mais de 24 horas. A hipertensão arterial aumenta o risco de retardo do crescimento intrauterino e reduz o fluxo sanguíneo uteroplacentário. A HAC aumenta o risco de pré-eclâmpsia em até 50%. A hipertensão arterial mal controlada aumenta o risco de descolamento prematuro da placenta de 2% para 10%.

Ao planejar uma gravidez, mulheres com hipertensão devem passar por aconselhamento, levando em consideração todos os fatores de risco. Se estiverem grávidas, recomenda-se que iniciem o preparo pré-natal o mais cedo possível. É necessário examinar a função renal (medir a creatinina e a ureia no soro sanguíneo), o exame oftalmológico e o exame do sistema cardiovascular (ausculta, ECG, ecocardiograma). Em cada trimestre da gravidez, são determinados os níveis de proteína na urina diária, ácido úrico, creatinina no soro sanguíneo e hematócrito. Para monitorar o crescimento fetal, a ultrassonografia é utilizada a partir de 28 semanas e, posteriormente, a cada poucas semanas. O retardo do crescimento fetal é diagnosticado por meio de ultrassonografia Doppler por um especialista em diagnóstico pré-natal (para o manejo da hipertensão durante a gravidez).

Avaliação dos fatores de risco durante a gravidez

Categoria

Fatores de risco

Pontos 1

Anteriormente existente

Distúrbios cardiovasculares e renais	Pré-eclâmpsia moderada e grave	10
	Hipertensão arterial crônica	10
	Insuficiência renal moderada a grave	10
	Insuficiência cardíaca grave (classe II-IV, classificação NYHA)
	História da eclâmpsia	5
	História da pielite	5
	Insuficiência cardíaca moderada (classe I, classificação NYHA)
	Pré-eclâmpsia moderada	5
	Pielonefrite aguda	5
	História de cistite	1
	Cistite aguda	1
	História da pré-eclâmpsia	1
Distúrbios metabólicos	Diabetes dependente de insulina	10
	Ablação endócrina prévia	10
	Distúrbios da tireoide	5
	Pré-diabetes (diabetes gestacional controlado por dieta)	5
	Histórico familiar de diabetes	1
História obstétrica	Transfusão de troca fetal em caso de incompatibilidade Rh	10
	Natimorto	10
	Gravidez pós-termo (mais de 42 semanas)	10
	Recém-nascido prematuro	10
	Recém-nascido, pequeno para a idade gestacional	10
	Posição patológica do feto	10
	Polidrâmnio	10
	Gravidez múltipla	10
	Natimorto	10
	Cesárea	5
	Aborto habitual	5
	Recém-nascido >4,5 kg	5
	Paridade de nascimentos >5	5
	Crise epiléptica ou paralisia cerebral	5
	Malformações fetais	1
Outras violações	Resultados patológicos do exame citológico do colo do útero
	Anemia falciforme	10
	Resultados sorológicos positivos para ISTs	5
	Anemia grave (hemoglobina <9 g/dL)	5
	Histórico de tuberculose ou endurecimento no local da injeção com derivado proteico purificado >10 mm
	Distúrbios pulmonares	5
	Anemia moderada (hemoglobina 9,0-10,9 g/dL)	1
Anormalidades anatômicas	Malformações do útero	10
	Insuficiência ístmico-cervical	10
	Pélvis estreita	5
Características maternas	Idade 35 ou <15 anos	5
	Peso corporal <45,5 ou >91 kg	5
	Problemas emocionais	1

Fatores pré-natais

Fatores teratogênicos	Infecções virais	5
	Gripe grave	5
	Uso excessivo de drogas	5
	Fumar 1 maço por dia	1
	Consumo moderado de álcool	1
Complicações na gravidez	Apenas sensibilização Rh	5
	Corrimento vaginal	5

Durante o parto

Fatores maternos	Pré-eclâmpsia moderada e grave	10
	Polidrâmnio (polidrâmnio) ou oligodrâmnio (oligoidrâmnio)	10
	Amnionite	10
	Ruptura uterina	10
	Período de gravidez >42 semanas	10
	Pré-eclâmpsia moderada	5
	Ruptura prematura de membranas >12 h	5
	Parto prematuro	5
	Fraqueza primária do trabalho	5
	Fraqueza secundária do trabalho	5
	Meperidina >300 mg	5
	Sulfato de magnésio >25 g	5
	Trabalho de parto >20 h	5
	Segundo estágio do trabalho de parto >2,5 h	5
	Pelve clinicamente estreita	5
	Indução médica do parto	5
	Trabalho de parto precipitado (<3 horas)	5
	Cesariana primária	5
	Repetição da cesárea	5
	Indução eletiva do parto	1
	Fase latente prolongada	1
	Tétano do útero	1
	Overdose de ocitocina	1
Fatores placentários	Placenta prévia central	10
	Descolamento prematuro da placenta	10
	Placenta prévia marginal	1
Fatores fetais	Apresentação patológica (pélvica, frontal, facial) ou posição transversal
	Gravidez múltipla	10
	Bradicardia fetal >30 min	10
	Parto pélvico, extração fetal pela extremidade pélvica
	Prolapso do cordão umbilical	10
	Peso da fruta <2,5 kg	10
	Acidose fetal <7,25 (estágio I)	10
	Taquicardia fetal >30 min	10
	Líquido amniótico manchado de mecônio (escuro)	10
	Líquido amniótico corado com mecônio (claro)	5
	Parto cirúrgico com fórceps ou extrator a vácuo
	Parto pélvico, espontâneo ou assistido
	Anestesia geral	5
	Pinça obstétrica de saída	1
	Distocia de ombro	1

¹ 10 ou mais pontos indicam alto risco.

NYHA - New York Heart Association; IST - infecções sexualmente transmissíveis.

Diabetes mellitus. O diabetes mellitus ocorre em 3% a 5% das gestações e seu impacto na gravidez aumenta com o aumento do peso. Gestantes com diabetes mellitus insulino-dependente preexistente apresentam risco aumentado de pielonefrite, cetoacidose, hipertensão associada à gravidez, morte intrauterina, malformações, macrossomia fetal (peso > 4,5 kg) e, se houver vasculopatia, retardo do crescimento fetal. As necessidades de insulina geralmente aumentam durante a gravidez.

Mulheres com diabetes gestacional correm risco de distúrbios hipertensivos e macrossomia fetal. O rastreamento para diabetes gestacional geralmente é realizado entre 24 e 28 semanas de gestação ou, em mulheres com fatores de risco, durante o primeiro trimestre. Os fatores de risco incluem diabetes gestacional anterior, macrossomia neonatal em uma gestação anterior, histórico familiar de diabetes não insulino-dependente, perda fetal inexplicada e índice de massa corporal (IMC) maior que 30 kg/m² ^. Um teste de tolerância à glicose usando 50 g de açúcar é usado. Se o resultado for 140–200 mg/dL, a glicose é medida após 2 horas; se o nível de glicose for maior que 200 mg/dL ou os resultados forem anormais, as mulheres são tratadas com dieta e, se necessário, insulina.

Um bom controle da glicemia durante a gravidez minimiza o risco de desenvolver resultados adversos relacionados ao diabetes (tratamento do diabetes na gravidez).

Infecções sexualmente transmissíveis. A infecção intrauterina por sífilis pode causar morte fetal intrauterina, malformações congênitas e deficiência. O risco de transmissão do HIV da mãe para o feto no útero ou no período perinatal é de 30 a 50% em 6 meses. Vaginose bacteriana, gonorreia e clamídia urogenital durante a gravidez aumentam o risco de parto prematuro e ruptura prematura de membranas. O diagnóstico pré-natal de rotina inclui exames de triagem para detectar formas latentes dessas doenças na primeira consulta pré-natal.

O teste de sífilis é repetido durante a gravidez se houver risco de infecção durante o parto. Todas as gestantes com essas infecções são tratadas com medicamentos antimicrobianos.

O tratamento da vaginose bacteriana, gonorreia e clamídia pode prevenir a ruptura prematura das membranas durante o trabalho de parto e reduzir o risco de infecção intrauterina do feto. O tratamento da infecção pelo HIV com zidovudina ou nevirapina reduz o risco de transmissão em dois terços; o risco é significativamente menor (<2%) com uma combinação de dois ou três medicamentos antivirais.

Esses medicamentos são recomendados para uso apesar de seus efeitos potencialmente tóxicos no feto e na mulher.

Pielonefrite. A pielonefrite aumenta o risco de ruptura prematura de membranas, parto prematuro e síndrome do desconforto respiratório fetal. Gestantes com pielonefrite são hospitalizadas para diagnóstico e tratamento. Primeiramente, é realizado um exame bacteriológico da urina com cultura para verificar a sensibilidade a antibióticos.

São utilizados antibióticos intravenosos (p. ex., cefalosporinas de terceira geração com ou sem aminoglicosídeos), antipiréticos e correção da hidratação. A pielonefrite é a causa não obstétrica mais comum de hospitalização durante a gravidez.

Antibióticos específicos para administração oral são prescritos, levando-se em consideração o agente patogênico, por 24 a 48 horas após o término da febre, e um ciclo completo de antibioticoterapia é realizado por 7 a 10 dias. Antibióticos para fins profiláticos (por exemplo, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol) são prescritos para o restante da gestação, com exames bacteriológicos periódicos da urina.

Doenças cirúrgicas agudas. Intervenções cirúrgicas de grande porte, especialmente as intra-abdominais, aumentam o risco de parto prematuro e morte fetal intrauterina. Alterações fisiológicas ocorrem durante a gravidez, dificultando o diagnóstico de doenças cirúrgicas agudas que requerem intervenção cirúrgica de emergência (por exemplo, apendicite, colecistite, obstrução intestinal ) e, portanto, piorando os resultados do tratamento. Após a cirurgia, antibióticos e tocolíticos são prescritos por 12 a 24 horas. Se for necessário tratamento cirúrgico planejado durante a gravidez, é melhor realizá-lo no segundo trimestre.

Patologia do sistema reprodutor. Malformações do útero e do colo do útero (por exemplo, septo uterino, útero bicorno ) levam a distúrbios do desenvolvimento fetal, parto anormal e aumentam a frequência de cesáreas. Tumores fibroides uterinos podem causar patologia placentária, e o crescimento pode aumentar ou os linfonodos podem degenerar durante a gravidez; a degeneração dos linfonodos leva a dor intensa e sintomas peritoneais. A insuficiência cervical frequentemente leva ao parto prematuro. Em mulheres que fizeram miomectomia,a ruptura uterina espontânea pode ocorrer durante o parto vaginal. Malformações uterinas que requerem correção cirúrgica e não podem ser realizadas durante a gravidez pioram o prognóstico para o curso da gravidez e do parto.

Idade materna. Adolescentes, que representam 13% das taxas de gravidez, negligenciam o pré-natal. Como resultado, aumenta a incidência de pré-eclâmpsia, parto prematuro e anemia, que frequentemente levam ao retardo do crescimento intrauterino.

Em mulheres com mais de 35 anos, a incidência de pré-eclâmpsia aumenta, especialmente em casos de diabetes mellitus gestacional, e a incidência de anormalidades contráteis uterinas durante o trabalho de parto, descolamento prematuro da placenta, natimorto e placenta prévia aumenta. Essas mulheres também apresentam a maior incidência de doenças preexistentes (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes). O teste genético é necessário porque o risco de anormalidades cromossômicas no feto aumenta com o aumento da idade materna.

Peso corporal materno. Gestantes com IMC inferior a 19,8 (kg/m²) antes da gestação são consideradas abaixo do peso, o que as predispõe a ter um bebê com baixo peso ao nascer (<2,5 kg). Essas mulheres precisam ganhar aproximadamente 12,5 a 18 kg durante a gestação.

Gestantes com IMC maior que 29,0 (kg/m²) antes da gestação são consideradas pacientes com sobrepeso, o que leva à hipertensão, diabetes, gestação pós-termo, macrossomia fetal e aumenta o risco de cesárea. Recomenda-se que essas gestantes limitem o ganho de peso a 7 kg durante a gestação.

Influência de fatores teratogênicos. Os fatores teratogênicos (agentes que causam malformações fetais) são infecções, medicamentos e agentes físicos. As malformações se formam mais frequentemente entre a 2ª e a 8ª semanas após a concepção (4ª a 10ª semanas após a última menstruação), quando os órgãos são depositados. Outros fatores desfavoráveis também são possíveis. Gestantes que foram expostas a fatores teratogênicos, bem como aquelas com fatores de risco aumentados, devem ser cuidadosamente examinadas por ultrassom para detectar malformações.

As infecções teratogênicas incluem: herpes simplex, hepatite viral, rubéola, catapora, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus e vírus Coxsackie. Substâncias teratogênicas incluem álcool, tabaco, alguns anticonvulsivantes, antibióticos e anti-hipertensivos.

Fumar é o vício mais comum entre mulheres grávidas. A porcentagem de mulheres que fumam moderadamente e muito está aumentando. Apenas 20% das mulheres que param de fumar durante a gravidez. O monóxido de carbono e a nicotina nos cigarros causam hipóxia e vasoconstrição, aumentando o risco de aborto espontâneo (aborto espontâneo ou parto antes de 20 semanas), retardo do crescimento intrauterino (o peso ao nascer é em média 170 g menor que o de recém-nascidos cujas mães não fumam), descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionite e natimorto. Recém-nascidos cujas mães fumam têm maior probabilidade de ter anencefalia, defeitos cardíacos congênitos, lábio leporino, atraso no desenvolvimento físico e intelectual e distúrbios comportamentais. Morte súbita infantil durante o sono também foi relatada. Limitar ou parar de fumar reduz o risco de efeitos teratogênicos.

O álcool é o teratógeno mais comum. O consumo de álcool durante a gravidez aumenta o risco de aborto espontâneo. O risco depende da quantidade de álcool consumida; qualquer quantidade é perigosa. O consumo regular de álcool reduz o peso da criança ao nascer em aproximadamente 1 a 1,3 kg. Mesmo o consumo de até 45 ml de álcool por dia (equivalente a aproximadamente 3 doses) pode causar a síndrome alcoólica fetal. Essa síndrome ocorre em 2,2 por 1.000 nascidos vivos e inclui retardo de crescimento intrauterino, defeitos faciais e cardiovasculares e disfunção neurológica. A síndrome alcoólica fetal é a principal causa de retardo mental e pode causar a morte do recém-nascido.

O uso de cocaína também apresenta riscos indiretos (por exemplo, acidente vascular cerebral materno ou morte durante a gravidez). O uso de cocaína também pode levar à vasoconstrição e hipóxia fetal. O uso de cocaína aumenta o risco de aborto espontâneo, restrição do crescimento intrauterino, descolamento prematuro da placenta, trabalho de parto prematuro, natimorto e malformações congênitas (por exemplo, malformações do SNC, do trato urinário, esqueléticas e atresia isolada).

Embora o principal metabólito da maconha atravesse a placenta, o uso ocasional de maconha não aumenta o risco de defeitos congênitos, restrição de crescimento intrauterino ou deficiências de neurodesenvolvimento pós-natal.

Natimorto anterior. A natimortalidade (morte fetal intrauterina > 20 semanas) pode ser causada por fatores maternos, placentários ou embrionários. Um histórico de natimorto aumenta o risco de morte fetal intrauterina em gestações subsequentes. Recomenda-se o monitoramento do desenvolvimento fetal e a avaliação da viabilidade fetal (por meio de testes sem estresse e perfil biofísico fetal). O tratamento de distúrbios maternos (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes, infecção) pode reduzir o risco de natimorto na gestação atual.

Parto prematuro anterior. Histórico de parto prematuro aumenta o risco de parto prematuro em gestações subsequentes; se o peso do bebê ao nascer no parto prematuro anterior for inferior a 1,5 kg, o risco de parto prematuro na próxima gestação é de 50%. As causas de parto prematuro incluem gestação múltipla, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, anormalidades na placenta, ruptura prematura de membranas (resultante de infecção uterina ascendente), pielonefrite, algumas doenças sexualmente transmissíveis e atividade uterina espontânea. Mulheres com histórico de parto prematuro necessitam de ultrassonografia com medição do comprimento cervical; o monitoramento da hipertensão induzida pela gravidez deve ser realizado entre 16 e 18 semanas. Se os sintomas de ameaça de parto prematuro progredirem, é necessário monitorar a contratilidade uterina e testar para vaginose bacteriana; a determinação da fibronectina fetal pode identificar mulheres que precisam de observação mais atenta por um médico.

Nascimento anterior de um recém-nascido com uma doença genética ou congênita. O risco de ter um feto com uma doença cromossômica é maior para a maioria dos casais que tiveram um feto ou recém-nascido com uma doença cromossômica (diagnosticada ou não) em uma gravidez anterior. O risco de recorrência da maioria das doenças genéticas é desconhecido.

A maioria das malformações congênitas é multifatorial; o risco de ter um feto subsequente com uma doença genética é de 1% ou menos. Casais que tiveram um recém-nascido com uma doença genética ou cromossômica em gestações anteriores podem se beneficiar do rastreamento genético. Casais que tiveram um recém-nascido com uma malformação congênita podem se beneficiar da ultrassonografia de alta resolução e da avaliação por um especialista em pré-natal.

Polidrâmnio e oligodrâmnio. O polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) pode levar à dispneia grave na mãe e ao parto prematuro. Os fatores de risco incluem diabetes materno descontrolado, gestação múltipla, isoimunização e malformações fetais (por exemplo, atresia esofágica, anencefalia e espinha bífida ). Oligoidrâmnio (deficiência de líquido amniótico) frequentemente acompanha malformações congênitas do trato urinário fetal e retardo grave do crescimento intrauterino.

A gravidez em pacientes com síndrome de Potter em um feto com hipoplasia pulmonar ou distúrbios compressivos superficiais pode ser interrompida (geralmente no 2º trimestre de gravidez) ou terminar em morte fetal intrauterina.

Polidrâmnio ou oligodrâmnio podem ser suspeitados nos casos em que o tamanho do útero não corresponde à data gestacional ou é descoberto incidentalmente durante ultrassonografia diagnóstica.

Gravidez múltipla. A gravidez múltipla aumenta o risco de retardo do crescimento intrauterino, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, malformações congênitas, morbidade e mortalidade perinatais, atonia uterina e sangramento pós-parto. A gravidez múltipla é detectada por ultrassonografia de rotina entre 18 e 20 semanas de gestação.

Trauma de parto anterior. Traumas no recém-nascido ao nascer (por exemplo, paralisia cerebral, déficit de crescimento ou trauma por parto com fórceps ou extrator a vácuo, distocia de ombro com paralisia de Erbe-Duchenne) não aumentam o risco em gestações subsequentes. No entanto, esses fatores devem ser avaliados e evitados em partos subsequentes.