Gravidez de alto risco

A gravidez com alto risco é uma gravidez em que um aumento nos fatores de risco que complicam o curso da gravidez ou aumento da mortalidade antes ou após o parto é possível para a mãe, o feto ou o recém nascido.

Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade materna é de 6 por 100.000 nascimentos; A mortalidade é 3-4 vezes maior em mulheres cor. As principais causas de morte são hemorragias, hipertensão arterial associada à gravidez, embolia pulmonar e infecção. O nível de mortalidade perinatal na prole é de 11,5 por 1.000 nascimentos: 6,7 por 1.000 para o feto e 4,8 por 1.000 para o recém-nascido (<28 dias). As causas mais freqüentes de morte são malformações congênitas e partos prematuros.

O estudo dos fatores de risco é o estágio usual do diagnóstico pré-natal. Os fatores de risco são avaliados durante toda a gravidez ou logo após o parto e em qualquer momento com uma mudança nos fatores de risco. Os fatores de risco são sistematizados; cada fator aumenta o risco como um todo. As mulheres grávidas com alto risco exigem monitoramento cuidadoso e encaminhamento para um médico especialista no centro perinatal. A referência a um médico especialista antes do parto resulta em redução das complicações e mortalidade em recém-nascidos.

As principais indicações para encaminhamento para um médico especialista antes do parto são a ameaça de nascimento prematuro (muitas vezes devido a ruptura prematura de membranas), hipertensão associada à gravidez e sangramento.

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Fatores de risco para gravidez de alto risco

Os fatores de risco incluem distúrbios de saúde materna, características físicas e sociais, idade, complicações de gravidezes anteriores (por exemplo, abortos espontâneos), complicações da gravidez em curso, parto e parto.

Hipertensão arterial. As mulheres grávidas sofrem de hipertensão arterial crônica (HAG) se tiveram hipertensão antes da gravidez ou desenvolvidas antes da 20ª semana de gravidez. O CAG deve ser diferenciado da hipertensão causada pela gravidez ocorrida após a 20ª semana de gestação. A hipertensão arterial é definida como uma hipertensão sistólica com pressão arterial superior a 140 mm Hg. E pressão arterial diastólica superior a 90 mm Hg. Mais de 24 horas. A hipertensão arterial aumenta o risco de atrasar o desenvolvimento intra-uterino do feto e reduz o fluxo sanguíneo utero-placentário. CAG aumenta o risco de pré-eclâmpsia até 50%. A hipertensão arterial mal gerida aumenta o risco de desprendimento placentário de 2 para 10%.

Ao planejar a gravidez, as mulheres com hipertensão devem ser submetidas a um aconselhamento, levando em consideração todos os fatores de risco. Na presença de gravidez em tais mulheres, recomenda-se iniciar a preparação pré-natal o mais rápido possível. É necessário estudar a função dos rins (medição de creatinina e uréia no soro sanguíneo), exame oftalmoscópico, bem como exame do sistema cardiovascular (auscultação, ECG, ecocardiografia). Em cada trimestre de gravidez, uma proteína é determinada na urina diária, determinação de ácido úrico, creatinina sérica e hematócrito. Para controlar o crescimento fetal, a ultrassonografia é utilizada às 28 semanas e, em seguida, a cada poucas semanas. O retardo de crescimento no feto é diagnosticado com a ajuda de dopplerometry por um especialista em diagnóstico pré-natal (para o tratamento da hipertensão arterial durante a gravidez).

Avaliação de fatores de risco para gravidez

Categoria

Fatores de Risco

Aponta 1

Anteriormente existente

Insuficiência cardiovascular e renal	Preeclampsia moderada e severa	10
	Hipertensão arterial crônica	10
	Insuficiência renal moderada e grave	10
	Insuficiência cardíaca grave (classe II-IV, classificação NYHA)
	Eclampsia na história	5
	Pielit na anamnese	5
	Insuficiência cardíaca moderada (classe I, classificação NYHA)
	Preeclampsia moderada	5
	Pielonefrite aguda	5
	Cistite na anamnese	1
	Cistite aguda	1
	Preeclampsia na história	1
Distúrbios metabólicos	Diabetes dependente de insulina	10
	Ablação endócrina anterior	10
	Distúrbios da tireóide	5
	Prediabetes (controlado pela dieta gestacional)	5
	História familiar de diabetes	1
Anamnese obstétrica	Troque a transfusão fetal com incompatibilidade Rh	10
	Nociva	10
	Gravidez madura (mais de 42 semanas)	10
	Neonato prematuro	10
	Recém-nascido, pequeno até o termo da gestação	10
	Anormalidade fetal	10
	Polyhydramnios	10
	Gravidez múltipla	10
	Stillborn	10
	Cesárea	5
	Aborto habitual	5
	Bebê recém-nascido> 4,5 kg	5
	Paridade de nascimento> 5	5
	Convulsão epiléptica ou paralisia cerebral	5
	Malformações do feto	1
Outras violações	Resultados patológicos da citologia cervical
	Doença falciforme	10
	Resultados sorológicos positivos para ITS	5
	Anemia grave (hemoglobina <9 g / dl)	5
	Tuberculose na anamnese ou indução do local de injeção com a introdução do derivado proteico purificado> 10 mm
	Distúrbios pulmonares	5
	Anemia moderada (hemoglobina 9,0-10,9 g / dl)	1
Distúrbios anatômicos	Malformações do útero	10
	Insuficiência isquicocervical	10
	Pelve Estreita	5
Características maternas	Idade 35 ou <15 anos	5
	Peso corporal <45,5 ou> 91 kg	5
	Problemas emocionais	1

Fatores pré-natais

Fatores teratogênicos	Infecções virais	5
	Influenza grave	5
	Uso excessivo de drogas	5
	Fumar 1 pacote por dia	1
	Recepção moderada de álcool	1
Complicações da gravidez	Somente Rh-sensibilização	5
	Descarga vaginal	5

Durante o parto

Fatores maternos	Preeclampsia moderada e severa	10
	Polyhydramnios (polihidramnios) ou oligohidramnion (ácido málico)	10
	Amnionite	10
	Ruptura do útero	10
	Período de gravidez> 42 semanas	10
	Preeclampsia moderada	5
	Ruptura prematura de conchas> 12 h	5
	Nascimento prematuro	5
	Fraqueza primária do trabalho	5
	Fraqueza secundária do trabalho	5
	Meperidina> 300 mg	5
	Sulfato de magnésio> 25 g	5
	Parto> 20 h	5
	Segunda etapa do trabalho> 2,5 h	5
	Pelve clinicamente estreita	5
	Indução médica do parto	5
	Nascimento rápido (<3 h)	5
	Secção cesariana primária	5
	Secção por cesariana repetida	5
	Indução eletiva do trabalho	1
	Fase latente prolongada	1
	Thetanus do útero	1
	Sobredosagem de oxitocina	1
Fatores placentários	Prévia da placenta central	10
	Desabrochamento placentário	10
	Regional placenta previa	1
Fatores do lado do feto	Apresentação patológica (pelvic, frontal, facial) ou posição transversal
	Gravidez múltipla	10
	Bradicardia no feto> 30 min	10
	Nascimento na apresentação pélvica, extração do feto por trás do final pélvico
	Perda de corda	10
	Peso do fruto <2,5 kg	10
	Acidose fetal <7,25 (passo I)	10
	Taquicardia Fetal> 30 min	10
	Água amniótica, colorida com mecônio (escuro)	10
	Água amniótica, colorida com mecônio (leve)	5
	Entrega operativa com fórceps ou extrator a vácuo
	Nascimentos na apresentação da culata, espontânea ou com uso de benefícios
	Anestesia geral	5
	Força obstétrica de saída	1
	Distocia dos ombros	1

¹ 10 ou mais pontos indicam um alto risco.

NYHA - New York Heart Association; As ITSs são infecções sexualmente transmissíveis.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus ocorre em 3-5% das gravidezes, seu efeito no curso da gravidez aumenta com o peso dos pacientes. Em mulheres grávidas com diabetes dependente de insulina pré-existente aumenta o risco de pielonefrite, cetoacidose, hipertensão relacionada com a gravidez, morte intra-uterina, malformações de macrossomia fetal (peso> 4,5 kg), e se houver vasculopatia, marcado atraso no crescimento fetal. A necessidade de insulina geralmente aumenta durante a gravidez.

As mulheres com diabetes gestacional correm o risco de distúrbios hipertensivos e macrosomia fetal. Um teste de diabetes gestacional geralmente é realizado na semana 24 a 28 da semana ou em mulheres com fatores de risco durante o 1º trimestre da gravidez. Os fatores de risco incluem diabetes gestacional anterior, macrosomnia recém-nascida em uma gravidez anterior, história familiar de diabetes não insulino-dependente, perda fetal inexplicada e índice de massa corporal (IMC) de mais de 30 kg / m ². É utilizado um teste de tolerância à glicose utilizando 50 g de açúcar. Se o resultado for de 140-200 mg / dL, a glicose é determinada após 2 horas; se o nível de glicose for superior a 200 mg / dl ou os resultados são patológicos, então as mulheres são tratadas com dieta e, se necessário, usando insulina.

O controle de qualidade da glicemia durante a gravidez minimiza o risco de desenvolver resultados adversos associados à diabetes (tratamento de diabetes durante a gravidez).

Infecções de Transmissão Sexual. A infecção intra-uterina com sífilis pode causar morte fetal intra-uterina, malformações congênitas e incapacidade. O risco de transmissão do HIV de mãe para feto no útero ou perinatal é de 30-50% no prazo de 6 meses. A vaginose bacteriana, a gonorréia, a clamídia urogenital na gravidez aumentam o risco de parto prematuro e ruptura prematura das membranas. O diagnóstico pré-natal convencional inclui testes de triagem para identificar formas ocultas dessas doenças durante a primeira visita pré-natal.

O teste de sífilis é repetido durante a gravidez, se o risco de infecção permanecer no momento do parto. Todas as mulheres grávidas com estas infecções são tratadas com antimicrobianos.

O tratamento da vaginose bacteriana, gonorréia e clamídia pode prevenir a ruptura prematura das membranas no trabalho de parto e reduzir o risco de infecção intrauterina do feto. O tratamento da infecção pelo HIV com zidovudina ou nevirapina reduz o risco de transmissão em 2/3; o risco é significativamente menor (<2%) ao usar uma combinação de dois ou três medicamentos antivirais.

Esses medicamentos são recomendados para prescrição, apesar dos efeitos potencialmente tóxicos para o feto e a mulher.

Pielonefrite. A piroonefrite aumenta o risco de ruptura prematura de membranas, parto prematuro e síndrome de dificuldade respiratória do feto. As mulheres grávidas com pielonefrite são hospitalizadas para diagnóstico e tratamento. Em primeiro lugar, é realizado um estudo bacteriológico de urina com semeadura na sensibilidade aos antibióticos.

É utilizada administração intravenosa de antibióticos (por exemplo, cefalosporinas da terceira geração em combinação ou sem aminoglicosídeos), medicamentos antipireticos e de correção de hidratação. A piroonefrite é a causa não-obstétrica mais comum da hospitalização durante a gravidez.

Atribua antibióticos específicos para administração oral, levando em consideração o patógeno dentro de 24-48 horas após a cessação da febre, e também realizam um curso completo de antibioticoterapia por 7 a 10 dias. Os antibióticos para fins profiláticos (por exemplo, nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol) são prescritos durante o resto da gravidez com um estudo bacteriológico periódico da urina.

Doenças cirúrgicas agudas. Grandes intervenções cirúrgicas, especialmente intra-abdominais, aumentam o risco de parto prematuro e morte fetal intra-uterina. Durante a gravidez, ocorrem alterações fisiológicas que dificultam o diagnóstico de doenças cirúrgicas agudas que requerem intervenção cirúrgica urgente (por exemplo, apendicite, colecistite, obstrução intestinal) e, portanto, piorar os resultados do tratamento. Após a operação, os antibióticos e os tocolíticos são prescritos por 12-24 horas. Se o tratamento cirúrgico planejado for necessário durante a gravidez, é melhor realizá-lo no 2º trimestre.

Patologia do sistema reprodutivo. As malformações do útero e do colo do útero (por exemplo, o septo na cavidade uterina, útero bicorniano) levam a anormalidades no desenvolvimento fetal, trabalho patológico e aumento da freqüência de cesariana. Os tumores fibróides do útero podem causar patologia da placenta, podem aumentar o crescimento ou degeneração de nós durante a gravidez; a degeneração dos nós leva a dor intensa e ao aparecimento de sintomas peritoneais. A insuficiência isquimecológica geralmente leva ao nascimento prematuro. Em mulheres que tiveram uma miomectomia, durante o nascimento através do nascimento natural pode ocorrer ruptura espontânea do útero. As falhas uterinas que requerem correção cirúrgica, que não podem ser realizadas durante a gravidez, pioram o prognóstico da gravidez e do parto.

Idade da mãe. Adolescentes, em quem a gravidez ocorre em 13% dos casos, a preparação pré-natal é negligenciada. Como resultado, a incidência de pré-eclâmpsia, parto prematuro e anemia está aumentando, o que muitas vezes leva a um atraso no desenvolvimento fetal intra-uterino.

Em mulheres com mais de 35 anos, a frequência da pré-eclâmpsia aumenta, especialmente contra a diabetes gestacional, a incidência de anomalias na atividade contrátil do útero durante o parto, o aumento da placenta, o período de morte fetal e a prevalência da placenta aumentam. Essas mulheres também têm os transtornos mais comuns, como hipertensão arterial crônica, diabetes. É necessário realizar testes genéticos, uma vez que o risco de patologia cromossômica no feto aumenta com o aumento da idade materna.

Peso corporal da mãe. As mulheres grávidas com um IMC inferior a 19,8 (kg / m) antes da gravidez são consideradas mulheres com baixo peso, o que predispõe ao nascimento de uma criança com baixo peso ao nascer (<2,5 kg). Essas mulheres precisam ganhar peso aproximadamente 12,5-18 kg durante a gravidez.

As mulheres grávidas com um IMC superior a 29,0 (kg / m) antes da gravidez são consideradas pacientes com excesso de peso, levando a hipertensão, diabetes, aborto espontâneo, macrosomia fetal e aumento do risco de cesariana. Essas mulheres são recomendadas para limitar o ganho de peso a 7 kg durante a gravidez.

O efeito de fatores teratogênicos. Fatores teratogênicos (agentes que levam a malformações do feto) são infecções, drogas e agentes físicos. Os defeitos de desenvolvimento são mais frequentemente formados entre as 2ª e 8ª semanas após a concepção (4-10 semanas após a última menstruação), quando os órgãos são colocados. Outros fatores adversos também são possíveis. As mulheres grávidas que foram expostas a fatores teratogênicos, além de ter fatores de risco aumentados, devem ser cuidadosamente examinadas por ultra-som para identificar anomalias do desenvolvimento.

Para infecções teratogênicas incluem: herpes simples, hepatite viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus e o vírus Coxsackie. Para substâncias teratogênicas incluem álcool, tabaco, alguns anticonvulsivantes, antibióticos e medicamentos anti-hipertensivos.

Fumar é o vício mais freqüente entre mulheres grávidas. A percentagem de mulheres que fumam moderadamente e aumenta significativamente. Apenas 20% das mulheres fumantes deixam de fumar durante a gravidez. O monóxido de carbono e a nicotina está presente nos cigarros conduzir a hipoxia e a vasoconstrição, aumentando o risco de aborto espontâneo (aborto ou parto em um tempo inferior a 20 semanas) resulta em atraso de crescimento intra-uterino (peso à nascença é uma média de 170 gramas a menos do que a de Recém-nascidos cujas mães não fumam), desprendimento placentário, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionite e parto fetal. Em recém-nascidos cujas mães fumam, anencefalia, defeitos cardíacos congênitos, fenda maxilar, desfecho de desenvolvimento físico e intelectual e distúrbios comportamentais são mais comuns. Há também uma morte súbita de um bebê durante o sono. A restrição ou a cessação do tabagismo reduzem o risco de efeitos teratogênicos.

O álcool é o fator teratogênico mais comum. Tomar álcool durante a gravidez aumenta o risco de aborto espontâneo. O risco depende da quantidade de álcool consumado, qualquer quantidade é perigosa. A ingestão regular de álcool reduz a massa da criança ao nascer em cerca de 1 -1,3 kg. Mesmo a ingestão de tanto álcool como 45 ml de álcool por dia (equivalente a cerca de 3 porções) pode causar síndrome do álcool fetal. Esta síndrome ocorre em 2,2 por 1000 nascidos vivos e inclui um atraso no crescimento intrauterino do feto, defeitos faciais e cardiovasculares, disfunção neurológica. A síndrome fetal alcoólica é a principal causa da oligoprenia e pode causar a morte de um recém-nascido.

O uso de cocaína também possui risco indireto (por exemplo, acidente vascular cerebral na mãe ou morte durante a gravidez). O uso de cocaína também pode levar a vasoconstrição e hipoxia fetal. Cocaína aumenta o risco de aborto espontâneo, crescimento fetal intra-uterino, descolamento da placenta, parto prematuro, nados mortos e malformações congénitas (por exemplo, do sistema nervoso central, do tracto urinário, defeitos do esqueleto e isolado atresia).

Embora o principal metabolito da maconha penetre na placenta, o uso episódico de maconha não aumenta o risco de malformações congênitas, retardo do crescimento intra-uterino ou distúrbios neurológicos pós-natais.

Ancestralidade anterior. Causas de nascimento fetal (morte fetal intra-uterina a> 20 semanas) podem ser fatores maternos, placentários ou embrionários. A presença na anamnese de dados sobre morte fetal aumenta o risco de morte fetal intra-uterina em gravidezes subseqüentes. Recomenda-se monitorar o desenvolvimento do feto e avaliar sua viabilidade (aplicar testes não-estressos e perfil biofísico do feto). O tratamento de anormalidades na mãe (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes, infecção) pode reduzir o risco de morte fetal na gravidez atual.

Entrega pré-prematura. A presença na anamnese de parto prematuro aumenta o risco de parto prematuro em gravidezes subseqüentes; se no parto prematuro anterior o peso corporal do recém-nascido fosse inferior a 1,5 kg, então o risco de parto prematuro na gravidez subsequente é de 50%. As causas do parto prematuro são gravidezes múltiplas, pré-eclâmpsia ou eclampsia, anormalidades placentárias, ruptura prematura das membranas (resultado de infecção uterina ascendente), pielonefrite, algumas doenças sexuais transmissíveis e atividade uterina espontânea. As mulheres com partos prematuros anteriores precisam de um exame de ultra-sonografia para medir o comprimento do colo do útero, o monitoramento de 16-18 semanas deve ser feito para diagnosticar a hipertensão induzida pela gravidez. Se os sintomas de um progresso ameaçador de parto prematuro, é necessário verificar a contratilidade do útero, testes de vaginose bacteriana; a definição de fibronectina fetal pode identificar as mulheres que precisam de um monitoramento mais cuidadoso por um médico.

Nascimento prévio de um recém-nascido com malformações genéticas ou congênitas. O risco de ter um feto com anormalidades cromossômicas é aumentado para a maioria dos casais que, em gravidezes anteriores, tiveram um feto ou um recém-nascido com anormalidades cromossômicas (diagnosticadas ou não diagnosticadas). O risco de recaída para a maioria dos transtornos genéticos é desconhecido.

A maioria das malformações congênitas são multifatoriais; O risco de desenvolver um feto subseqüente com transtornos genéticos é de 1 % ou menos. Se os casais tiveram um recém-nascido com distúrbios genéticos ou cromossômicos em gravidezes anteriores, então esses pares apresentam triagem genética. Se os casais tiverem um recém-nascido com uma malformação congênita, então é necessária a ultra-sonografia com alta resolução e exame por um especialista em medicina pré-natal.

Polyhydramnios e poli-hidromenios. Polyhydramnios (um excesso de líquido amniótico) pode levar à dispnéia grave na mãe e nascimento prematuro. Os fatores de risco são: diabetes não controlada na mãe, gravidez múltipla, isoimunização e malformações fetais (por exemplo, atresia esofágica, anencefalia, espinha bífida). A desnutrição (deficiência de líquido amniótico) acompanha frequentemente malformações congênitas do trato urinário no feto e um atraso grave no desenvolvimento intrauterino do feto.

A gravidez em pacientes com presença de síndrome de Potter em um feto com hipoplasia pulmonar ou distúrbios de compressão superficial pode ser interrompida (geralmente no 2º trimestre da gravidez) ou termina na morte fetal do feto.

Pode-se suspeitar de polihidrômios ou hipoclorismo nos casos em que o tamanho do útero não corresponde à data gestacional ou é detectado acidentalmente na ultra-sonografia diagnóstica.

Gravidez múltipla. Com gravidezes múltiplas, o risco de atraso no desenvolvimento fetal intrauterino, parto prematuro, desprendimento placentário, malformações congênitas do feto, morbidade e mortalidade perinatal, atonia do útero e sangramento após o parto aumenta. A gravidez múltipla é detectada com ultra-sonografia convencional nas 18-20 semanas de gravidez.

Trauma do nascimento anterior. A lesão no recém nascido durante o trabalho de parto (por exemplo, paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento ou trauma devido a fórceps ou extrator a vácuo, distocia dos ombros com paralisia de Erbe-Duchenne) não aumenta o risco em gravidezes subseqüentes. No entanto, esses fatores devem ser avaliados e não permitidos para a entrega subseqüente.