Cesariana

A cesárea é uma operação cirúrgica realizada para remover o feto e a placenta do útero após sua incisão.

A cesárea é um parto realizado por meio de uma cirurgia aberta, na qual o bebê é removido por uma incisão abdominal na parede uterina. Na maioria dos casos, a mulher está consciente durante o trabalho de parto e pode estar com o recém-nascido logo após a conclusão do procedimento.

Se estiver grávida, lembre-se de que suas chances de ter um parto natural são bastante altas. Mas, em alguns casos, para a segurança da mãe e do bebê, é melhor fazer uma cesárea. Portanto, mesmo que pretenda ter um parto vaginal, você ainda deve aprender tudo sobre cesáreas como último recurso.

Epidemiologia

A taxa de cesárea nos Estados Unidos foi de 21–22%.

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Indicações para cesárea

Indicações absolutas para cesárea

Indicações absolutas são complicações da gravidez e do parto, nas quais outro método de parto (mesmo levando em consideração a operação de destruição do feto) representa um perigo mortal para a mãe:

• placenta prévia completa;
• formas graves e moderadas de descolamento prematuro de uma placenta de localização normal com canal de parto despreparado;
• ameaça de ruptura uterina;
• pélvis absolutamente estreita;
• tumores e estenoses cicatriciais que impedem o nascimento do feto.

Nos casos em que há indicações absolutas para a realização de uma cesárea, todas as outras condições e contraindicações não são levadas em consideração.

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Indicações relativas à cesárea

Indicações relativas (do lado da mãe e do feto) surgem quando a possibilidade de parto pelo canal natural não pode ser descartada, mas há alto risco de mortalidade perinatal e ameaça à saúde ou à vida da mãe. Este grupo de indicações baseia-se no princípio da preservação da saúde e da vida da mãe e do feto, portanto, a cesárea é realizada com consideração obrigatória das condições e contraindicações que determinam o momento e o método da operação.

Indicações de cesárea durante a gravidez

• Placenta prévia completa.
• Placenta prévia incompleta com sangramento intenso.
• Descolamento prematuro de uma placenta de localização normal com sangramento intenso ou presença de hipóxia intrauterina.
• Falha da cicatriz uterina após cesárea ou outras operações no útero.
• Duas ou mais cicatrizes no útero após uma cesárea.
• Pelve anatomicamente estreita de grau II-IV de estreitamento, tumor ou deformação dos ossos pélvicos.
• Condição após operações nas articulações do quadril, ossos pélvicos e coluna vertebral.
• Malformações do útero e da vagina.
• Tumores dos órgãos pélvicos bloqueando o canal do parto.
• Vários miomas uterinos grandes, degeneração dos linfonodos miomatosos, localização baixa dos linfonodos.
• Formas graves de gestose sem efeito da terapia e canal de parto despreparado.
• Doenças extragenitais graves.
• Estreitamento cicatricial do colo do útero e da vagina após cirurgia plástica para sutura de fístulas urogenitais e intestinais-vaginais.
• Condição após ruptura perineal de terceiro grau durante parto anterior.
• Varizes pronunciadas na vagina e vulva.
• Posição fetal transversal.
• Gêmeos siameses.
• Apresentação pélvica do feto com peso fetal maior que 3600 g e menor que 1500 g ou com alterações anatômicas na pelve.
• Apresentação pélvica ou posição transversa de um feto em gestações múltiplas.
• Três ou mais fetos em gestações múltiplas.
• Hipóxia fetal intrauterina crônica, desnutrição fetal, não passível de terapia medicamentosa.
• Doença hemolítica do feto com canal de parto despreparado.
• Histórico de infertilidade de longo prazo em combinação com outros fatores agravantes.
• Gravidez resultante do uso de tecnologias assistidas (fertilização in vitro, inseminação artificial com espermatozoides) com antecedentes obstétricos e ginecológicos complicados.
• Gravidez pós-termo combinada com histórico obstétrico e ginecológico complicado, canal de parto despreparado e falta de efeito da indução do parto.
• Câncer extragenital e câncer cervical.
• Exacerbação da infecção por herpes do trato genital.

Indicações para cesárea durante o parto

• Pelve clinicamente estreita.
• Ruptura prematura de membranas e ausência de efeito da indução do parto.
• Anomalias do trabalho de parto que não respondem à terapia medicamentosa.
• Hipóxia intrauterina aguda do feto.
• Descolamento prematuro de uma placenta de inserção normal ou baixa.
• Ruptura uterina ameaçada ou incipiente.
• Apresentação ou prolapso das alças do cordão umbilical.
• Inserção ou apresentação incorreta da cabeça fetal (frontal, vista anterior da face, vista posterior da posição reta alta da sutura sagital).
• Estado de agonia ou morte súbita de uma mulher em trabalho de parto com um feto vivo.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Anestesiologista: necessidade de parto abdominal.
• Neonatologista-ressuscitador: necessidade de medidas de reanimação no nascimento de um recém-nascido com asfixia moderada e grave.

Por que uma cesárea é realizada?

Parto eficaz com prognóstico favorável para a mãe e o recém-nascido.

Indicações para hospitalização

A presença de indicações para uma cesárea.

Condições para realizar uma cesárea

• Um feto vivo e viável (nem sempre viável com indicações absolutas).
• Ausência de sintomas de processo infeccioso durante o parto.
• Bexiga vazia.
• Selecionar o momento ideal para a operação (não deve ser realizada com muita pressa ou como uma “operação desesperada”).
• A presença de um médico proficiente na técnica da cirurgia, um anestesista.
• Consentimento de uma mulher grávida (mulher em trabalho de parto) para cirurgia.

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Terapia medicamentosa

Cuidados anestésicos: anestesia geral multicomponente, anestesia regional.

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Triagem

Cadastro e acompanhamento oportuno de gestantes submetidas a parto cesárea, principalmente com cicatriz no útero após intervenções cirúrgicas.

Classificação da cesárea

• Uma cesárea abdominal é realizada por meio de uma incisão na parede abdominal anterior. É realizada como uma operação de parto e, menos comumente, para interromper uma gravidez por motivos médicos entre 16 e 28 semanas.
• A cesárea vaginal é realizada pela parte anterior do fórnice vaginal (atualmente não utilizada).
• A cesárea intraperitoneal é realizada no segmento inferior do útero através de uma incisão transversal.
• A cesárea corporal é realizada em casos de:
  • processo de adesão pronunciado no segmento inferior do útero após uma operação anterior;
  • varizes pronunciadas;
  • grande nódulo miomatoso;
  • uma cicatriz inadequada após uma cesárea corporal anterior;
  • placenta prévia completa com sua transição para a parede anterior do útero;
  • feto prematuro e segmento uterino inferior não implantado;
  • gêmeos fundidos;
  • posição fetal transversal negligenciada;
  • um paciente morto ou moribundo, se o feto estiver vivo;
  • desde que o cirurgião não tenha experiência na realização de cesárea no segmento inferior do útero.
• A cesárea ístmico-corpórea é realizada em casos de gravidez prematura e não implantação do segmento inferior do útero.
• A cesárea extraperitoneal ou cesárea no segmento uterino inferior com isolamento temporário da cavidade abdominal é indicada em casos de infecção possível ou preexistente, feto vivo e viável e ausência de condições para parto vaginal. Este método foi praticamente abandonado após a introdução de antibióticos eficazes e devido aos frequentes casos de lesões na bexiga e nos ureteres.

O método ideal é uma cesariana no segmento inferior do útero com uma incisão transversal.

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Etapas de uma cesárea

Etapas da realização de uma cesariana no segmento uterino inferior com incisão transversal.

• Dissecção da parede abdominal anterior: incisão suprapúbica transversa de acordo com Pfannenstiel (usada mais frequentemente), incisão transversa de acordo com Joel-Cohen, incisão longitudinal na linha média inferior.
• Identificação e correção da rotação uterina: colocar o útero em uma posição mediana para evitar uma incisão ao longo da borda uterina e lesão no feixe vascular.
• Abertura da prega vesicouterina: após a dissecção da prega vesicouterina, o peritônio é descolado em no máximo 1–1,5 cm para evitar sangramento e a formação de hematomas sob a prega peritoneal após a cirurgia.
• Dissecção uterina: dissecção transversal do segmento inferior do útero segundo Gusakov ou Derfler.
• O feto deve ser removido com cuidado, especialmente se for grande ou prematuro.
  • Em caso de apresentação cefálica, a palma da mão direita segura a cabeça e gira o occipital para a frente, deslocando a cabeça para a frente. O assistente pressiona levemente a base do útero, e a cabeça sai do útero.
  • Se a cabeça estiver localizada bem acima da linha de incisão do útero, você deve segurá-la com a mão na área do pescoço do feto e abaixá-la.
  • Após a cabeça ser removida do útero, ela é agarrada com as palmas de ambas as mãos pelas áreas temporo-bochechudas e, com tração cuidadosa, ambos os ombros são gradualmente removidos.
  • Em uma apresentação pélvica pura, o feto é removido pela prega inguinal; em uma apresentação em pé, pela perna voltada para a frente.
  • Na posição transversal do feto, a perna anterior é inserida manualmente na cavidade uterina, o feto é virado e extraído. A cabeça é extraída utilizando uma técnica idêntica à de Morisot-Levre. Para prevenir complicações sépticas e purulentas após o clampeamento do cordão umbilical, um dos antibióticos de amplo espectro do grupo das penicilinas e cefalosporinas (ampicilina, cefazolina, cefotaxima 1 g, etc.) deve ser administrado por via intravenosa, continuando a administração por 6 e 12 horas após a cirurgia.

Monitoramento da perda sanguínea: após a retirada do bebê, injeta-se 1 ml de solução de metilergometrina a 0,02% no músculo uterino e inicia-se a administração intravenosa gota a gota de 5 U de ocitocina diluída em 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%.

• Pinças hemostáticas são aplicadas nos cantos da incisão uterina.
• Remoção da placenta: A placenta deve ser removida imediatamente após o nascimento do bebê, puxando o cordão umbilical ou separando-a manualmente e expulsando-a, seguido pela inspeção das paredes uterinas.
• Dilatação do canal cervical: para garantir a drenagem desimpedida dos lóquios durante a cirurgia na gravidez, é necessário dilatá-los com o dedo ou com um dilatador de Hegar.
• Sutura da ferida uterina: aplicação de sutura contínua de vicryl (dexone) em fileira única no útero com punção da mucosa, peritonização pela prega vesicouterina do peritônio com sutura contínua de vicryl (dexone) em fileira única.
• Sutura da parede abdominal anterior:
  • quando cortado longitudinalmente, o peritônio e os músculos são suturados com sutura contínua de dexon ou vicryl, a aponeurose - com suturas separadas de vicryl ou nylon, o tecido subcutâneo - com suturas absorvíveis separadas e suturas separadas de nylon ou seda são aplicadas à pele;
  • quando dissecado transversalmente, o peritônio e os músculos são suturados com uma sutura contínua de Dexon ou Vicryl, a aponeurose - com uma sutura contínua de Maxon ou polidioxanona, uma sutura de Reverdin é aplicada no centro para fortalecê-la, suturas separadas (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) são aplicadas ao tecido subcutâneo, uma sutura intradérmica contínua (Dermalone, Ethylone), suturas separadas, grampos cirúrgicos são aplicados à pele.

Como prevenir a cesárea?

• Manejo adequado da gravidez e do parto.
• Manejo racional do parto pelo canal natural em caso de anomalias do parto usando medicamentos uterotônicos, antiespasmódicos e analgésicos modernos.

Contraindicações à cesárea

• Tentativa frustrada de parto vaginal (fórceps obstétrico, extração a vácuo do feto).
• Condições adversas do feto (morte intrauterina, prematuridade grave, hipóxia intrauterina prolongada do feto, nas quais não se pode descartar natimorto ou morte precoce do feto, deformidades fetais incompatíveis com a vida).

Essas contraindicações só são importantes se a operação for realizada no interesse do feto. Se houver indicações de cesariana por parte da mãe, as contraindicações não são levadas em consideração.

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Complicações após cesárea

• Cirúrgico: extensão da incisão no útero em direção ao paramétrio e dano aos feixes vasculares, lesão da bexiga, ureter, intestinos, lesão da parte de apresentação do feto, sutura da bexiga, sutura da borda superior da ferida do segmento inferior do útero à sua parede posterior, sangramento interno e externo, hematomas de várias localizações.
• Anestesiológicos: síndrome aortocava, síndrome de aspiração (síndrome de Mendelson), tentativa frustrada de intubação traqueal.
• Pós-operatório purulento-séptico: subinvolução uterina, endometrite, peritonite, sepse, tromboflebite, trombose venosa profunda.

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Prognóstico após cesárea

Com uma taxa de cesárea de 16,7%, a taxa de mortalidade foi de 0,08%. Mortes após cesáreas representaram mais de 50% de todas as mortes maternas.

A taxa de mortalidade perinatal foi de 11,4 por 1.000 nascimentos vivos e natimortos, com a proporção de natimortos em relação à mortalidade neonatal precoce sendo de 1:1 (53 e 47%, respectivamente).

Educação do paciente

A mãe deve aprender a cuidar das glândulas mamárias, dos genitais externos e a controlar as funções da bexiga e dos intestinos.

Gerenciamento adicional do paciente

Se o pós-operatório for tranquilo, recomenda-se que as pacientes se virem na cama algumas horas após a operação e caminhem no segundo dia. No quinto dia, é realizada uma ultrassonografia para avaliar o tamanho do útero, sua cavidade, a condição das suturas após a cesariana e para detectar hematomas. No sexto e sétimo dia, as suturas são removidas da parede abdominal anterior. No nono e décimo dia, a paciente recebe alta para casa.

Código CID-10

• 082 Nascimento único, parto por cesariana
• 084.2 Partos múltiplos, inteiramente por cesárea.