Nicotina e dependência da nicotina

Os transtornos mentais e comportamentais causados pelo uso do tabaco (sinônimos: tabagismo, dependência do tabaco, dependência da nicotina, nicotinismo) são tradicionalmente considerados na narcologia doméstica como tabagismo (episódico ou sistemático) e dependência do tabaco.

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Causas dependência da nicotina

No início do século XXI, o tabagismo continua sendo um fenômeno bastante comum entre a população de todos os países do mundo. Atualmente, há 1,1 bilhão de fumantes no mundo, o que representa um terço da população mundial com mais de 15 anos. Segundo as previsões da OMS, até 2020, a epidemia de dependência de nicotina se espalhará para os países em desenvolvimento, que se caracterizam pela falta de recursos para financiar programas antitabagismo. Na Rússia, 8 milhões de mulheres e 44 milhões de homens fumam, o que representa o dobro do número de fumantes nos países desenvolvidos da Europa Ocidental e dos Estados Unidos.

Sabe-se que a maioria das pessoas começa a fumar na infância e na adolescência. Em países com alta prevalência de tabagismo, 50% a 70% das crianças experimentam fumar. Na Rússia, o problema do tabagismo infantil é um dos mais graves. As crianças começam a fumar no 5º e 6º ano do ensino fundamental. As consequências do tabagismo precoce têm um impacto negativo na expectativa de vida: se você começar a fumar aos 15 anos, sua expectativa de vida será reduzida em 8 anos.

Entre os fatores sociais, a prática irregular de esportes, a atitude positiva ou indiferente em relação ao tabagismo na família, a falta de informação sobre seus malefícios e os conflitos frequentes na família têm uma influência significativa na prevalência da dependência da nicotina entre crianças em idade escolar. Os seguintes fatores educacionais desempenham um papel importante no desenvolvimento da dependência da nicotina entre os alunos: conflitos frequentes no local de estudo, dificuldades de adaptação aos estudos no ensino médio, queixas de problemas de saúde devido à carga horária acadêmica e número de disciplinas não apreciadas (mais de 7). Os fatores de risco biológicos mais significativos para o desenvolvimento da dependência da nicotina entre crianças em idade escolar são: tabagismo passivo, um sintoma de dissociação psicossomática após a segunda tentativa de fumar, consumo frequente de álcool e ausência do estágio de tabagismo episódico. Se uma combinação de fatores biológicos, educacionais e sociais participa do desenvolvimento da dependência da nicotina, então, no desenvolvimento do tabagismo em adolescentes, o papel mais significativo pertence principalmente aos fatores sociais.

Existem três períodos críticos no desenvolvimento e estabelecimento do tabagismo e do vício em nicotina entre crianças em idade escolar. O primeiro período é aos 11 anos, quando o número de pessoas com sua primeira experiência de fumar aumenta em 2,5 vezes. O segundo período corresponde aos 13 anos, quando a prevalência do tabagismo ocasional aumenta significativamente (em 2 vezes). O terceiro período é aos 15-16 anos, quando a prevalência do tabagismo sistemático excede a prevalência do tabagismo ocasional, e o número de pessoas com vício em nicotina aumenta em 2 vezes. Os fatores que contribuem para o tabagismo na infância e adolescência incluem gênero feminino, família monoparental, falta de intenção de continuar os estudos após a escola, sentimento de alienação da escola e seus valores, consumo frequente de álcool, ignorância ou falta de compreensão dos riscos à saúde, ter pelo menos um dos pais fumante, permissão dos pais para fumar, quantidade de mesada e ir a discotecas.

O desenvolvimento e a formação da dependência da nicotina ocorrem em um contexto de dois fatores principais: social e biológico. O fator social é identificado nas tradições de fumar tabaco, e o fator biológico se reflete na reatividade individual inicial do corpo à inalação da fumaça do tabaco. A interação dos fatores "externos" e "internos" determina, em última análise, o desenvolvimento da dependência do tabaco. São distinguidos fatores de risco de três níveis. O principal fator de nível I é a predisposição hereditária ao tabagismo. Nesse caso, são detectados o caráter familiar do tabagismo, o tabagismo passivo e a atitude indiferente ou positiva em relação ao cheiro da fumaça do tabaco. Os fatores de risco de nível II incluem um sintoma de dissociação psicossomática, manifestado na fase das primeiras tentativas de fumar tabaco. O solo pré-mórbido é atribuído a fatores de nível III. A dependência do tabaco inclui todos os três fatores de risco para o desenvolvimento do tabagismo em um contexto microssocial com tradições de fumar tabaco.

A motivação para fumar na maioria dos adolescentes é formada da seguinte forma: curiosidade, exemplo de adultos e amigos, prazer, medo de ficar desatualizado, desejo de acompanhar os colegas, de se afirmar, de apoiar a empresa, “por tédio” ou “simplesmente assim”.

Os malefícios do fumo

Numerosos estudos comprovam que o tabagismo causa danos irreparáveis à saúde pública. As consequências médicas do uso do tabaco incluem doenças cardiovasculares e respiratórias, doenças do trato gastrointestinal e neoplasias malignas de várias localizações. O tabagismo continua sendo uma das principais causas de morte. Até 300.000 pessoas morrem prematuramente na Rússia a cada ano por causas relacionadas ao tabagismo. As consequências cardiovasculares do tabagismo para a saúde incluem danos às artérias coronárias (angina, infarto do miocárdio), aorta (aneurisma aórtico), vasos cerebrais e vasos periféricos. A nicotina causa vasoespasmo sistêmico e aumenta a coagulação sanguínea devido à ativação plaquetária. A bronquite crônica é a doença respiratória mais comum entre fumantes de tabaco, e formas agudas e crônicas de pneumonia e enfisema pulmonar também são comuns. As doenças gastrointestinais consideradas consequências do uso do tabaco são representadas por gastrite aguda, úlcera gástrica e úlcera duodenal, ocorrendo com recaídas frequentes. A nicotina atua como um fator aterogênico, levando ao desenvolvimento de neoplasias malignas. Segundo diversos pesquisadores, em 70% a 90% dos casos, o câncer de pulmão se desenvolve como resultado do tabagismo. A proporção de mortes por neoplasias malignas causadas pelo tabagismo é bastante alta. Vale ressaltar que a taxa de mortalidade em mulheres por câncer de pulmão devido ao tabagismo é maior do que a de câncer de mama. Entre os fumantes, registra-se uma proporção significativa de neoplasias malignas da cavidade oral, faringe, esôfago, traqueia e laringe. Danos aos rins, ureteres, bexiga e colo do útero são possíveis. Cerca de 25% dos casos de câncer de estômago e pâncreas estão associados ao tabagismo. Uma consequência médica grave do tabagismo é o tabagismo passivo. Familiares não fumantes de fumantes apresentam alto risco de desenvolver câncer de pulmão, doenças cardiovasculares e crianças menores de 2 anos são predispostas a doenças respiratórias. Dados sobre os malefícios do tabagismo passivo, que aumenta o risco de doenças em pessoas saudáveis, tornaram-se o motivo da proibição do fumo em locais públicos.

Os produtos para fumar têm um impacto significativo no corpo feminino. Mulheres fumantes apresentam infertilidade, sangramento vaginal, distúrbios circulatórios na região da placenta e gravidez ectópica com mais frequência. O número de abortos espontâneos aumenta em 5 vezes em comparação com mulheres não fumantes. Há um risco maior de parto prematuro (bebês prematuros), parto tardio ou descolamento prematuro da placenta (natimorto). As consequências da exposição ao feto incluem crescimento fetal mais lento (redução da altura e do peso ao nascer); aumento do risco de anomalias congênitas; a possibilidade de morte súbita do recém-nascido aumenta em 2,5 vezes; consequências que afetam o desenvolvimento posterior da criança são possíveis (retardo mental, desvios comportamentais).

Patogênese

Um cigarro contém em média 0,5 mg de nicotina (a substância ativa do tabaco). A nicotina é um surfactante (substância psicoativa) com efeito estimulante. Com propriedades narcóticas, causa vício, paixão e dependência. Os efeitos fisiológicos da nicotina incluem estreitamento dos vasos periféricos, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, aumento da motilidade intestinal, tremores, aumento da liberação de catecolaminas (norepinefrina e epinefrina). Diminuição geral do metabolismo. A nicotina estimula o centro de prazer hipotalâmico, o que está associado ao surgimento do vício em tabaco. O efeito eufórico é semelhante ao da cocaína. Após a estimulação cerebral, ocorre um declínio significativo, até a depressão, que causa o desejo de aumentar a dose de nicotina. Um mecanismo bifásico semelhante é característico de todos os estimulantes narcóticos: primeiro estimulante e depois depressor.

A nicotina é facilmente absorvida pela pele, membranas mucosas e superfície dos pulmões. Com a via pulmonar de administração, o efeito no sistema nervoso central manifesta-se após 7 segundos. Cada tragada tem um efeito de reforço distinto. Assim, com 10 tragadas em um cigarro e fumando um maço de cigarros por dia, o hábito de fumar recebe aproximadamente 200 reforços por dia. Um determinado momento, situação e ritual de preparação para fumar, quando repetidos, são condicionados reflexivamente associados ao efeito da nicotina.

Com o tempo, desenvolvem-se sinais de tolerância, que se expressam num enfraquecimento das sensações subjetivas com o uso repetido de nicotina. Os fumadores geralmente relatam que o primeiro cigarro da manhã após uma noite de abstinência tem o efeito refrescante mais pronunciado. Quando uma pessoa volta a fumar após um período de abstinência, a sensibilidade aos efeitos da nicotina é restaurada, podendo até sentir náuseas se voltar imediatamente à dose anterior. Podem desenvolver-se náuseas em pessoas que começaram a fumar pela primeira vez, mesmo com uma baixa concentração de nicotina no sangue, enquanto os fumadores de longa data sentem náuseas quando a concentração de nicotina excede o seu nível habitual.

Reforço negativo refere-se ao alívio que um indivíduo experimenta quando uma sensação desagradável é eliminada. Em alguns casos de dependência de nicotina, o tabagismo é praticado para evitar sintomas de abstinência, uma vez que a vontade de fumar pode ocorrer quando os níveis de nicotina no sangue caem. Alguns fumantes chegam a acordar no meio da noite para fumar um cigarro, talvez para aliviar os sintomas de abstinência que ocorrem quando os níveis de nicotina no sangue estão baixos e interrompem o sono. Quando os níveis de nicotina no sangue são mantidos artificialmente por infusão intravenosa lenta, o número de cigarros fumados e o número de tragadas diminuem. Assim, as pessoas podem fumar para manter os efeitos de reforço da nicotina ou para evitar as sensações dolorosas associadas à abstinência de nicotina ou, mais provavelmente, por uma combinação de ambos os motivos.

Uma combinação de humor deprimido (devido à distimia ou outro transtorno afetivo) e dependência de nicotina é frequentemente observada, mas ainda não se sabe se a depressão predispõe ao início do tabagismo ou se ocorre como consequência da dependência de nicotina. De acordo com alguns dados, adolescentes com sintomas depressivos são mais propensos a se tornarem dependentes de nicotina. A depressão aumenta significativamente durante o período de abstinência do tabagismo - este é considerado um dos motivos para a recaída. A conexão entre tabagismo e depressão é indicada pela descoberta da capacidade do componente não nicotínico da fumaça do tabaco de inibir a atividade da monoamina oxidase (MAO-B). O grau de inibição da atividade enzimática é menor do que o dos antidepressivos - inibidores da MAO, mas pode ser suficiente para causar um efeito antidepressivo (e possivelmente antiparkinsoniano). Assim, fumantes com tendência à depressão podem se sentir melhor ao fumar, o que dificulta a cessação do tabagismo.

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Sintomas dependência da nicotina

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F17. Intoxicação aguda por nicotina

Os sintomas que ocorrem com o envenenamento por nicotina incluem: náusea, vômito, salivação excessiva e dor abdominal; taquicardia e hipertensão (sintomas iniciais); bradicardia e hipotensão (sintomas tardios), taquipneia (sintomas iniciais) ou depressão respiratória (sintomas tardios); miose; confusão e agitação (sintomas tardios); midríase; convulsões e coma (sintomas tardios).

No processo de tabagismo sistemático, uma doença se desenvolve gradualmente - o vício do tabaco, que tem suas próprias características clínicas, dinâmica de desenvolvimento, estágios e complicações.

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(F 17.2) Quadro clínico da dependência de nicotina

É representada por síndromes de reatividade alterada do organismo à ação da nicotina (alteração da tolerância, desaparecimento das reações de proteção observadas nas primeiras experiências com tabaco, alteração da forma de consumo), desejo patológico por fumar tabaco, síndrome de abstinência e síndrome de alteração da personalidade.

Durante as primeiras tentativas de fumar, o efeito tóxico da fumaça do tabaco no corpo como um todo normalmente se manifesta - desenvolve-se uma reação psicossomática: queda da pressão arterial, desmaios, taquicardia, sensação de náusea, tontura intensa, fraqueza muscular excruciante, vômitos, sensação de inalação insuficiente, melancolia, ansiedade, medo da morte (reação protetora do corpo). Pessoas que experimentaram essa forma de reação, em geral, não fumam mais. Em outros, a reação do corpo à fumaça do tabaco é de natureza dividida (um sintoma de dissociação psicossomática). Eles experimentam leve tontura, calma, uma sensação de conforto mental, simultaneamente combinada com fraqueza muscular, náusea e vômito. O sintoma de dissociação psicossomática, juntamente com as tradições do ambiente microssocial, contribui para o tabagismo nessas pessoas.

Ao usar tabaco, a tolerância aumenta na dinâmica da doença e muda ao longo do dia. Após fumar durante o dia por 6 a 8 horas, a resistência aos efeitos do tabaco desaparece na manhã seguinte. É por isso que muitos fumantes descrevem o forte efeito do primeiro cigarro. A cada cigarro subsequente, a tolerância aumenta.

O transtorno central que caracteriza o vício do tabaco é a atração patológica pelo tabaco, enquanto a abstinência causa um complexo de transtornos psicossomáticos. Na maioria das pessoas, a síndrome da atração patológica ocorre vários anos após o início do tabagismo sistemático. Em outros casos, o vício do tabaco não ocorre em fumantes sistemáticos, mas sim o hábito de fumar. A síndrome da atração patológica pelo tabaco é um complexo de sintomas psicopatológicos que inclui componentes ideacionais, vegetativo-vasculares e mentais.

O componente ideacional é caracterizado pela presença de uma memória mental, figurativa ou mental-figurativa, representação e desejo de fumar tabaco, que é percebido pelos pacientes. Os pensamentos sobre fumar tornam-se dolorosamente persistentes, estimulando a busca por produtos de tabaco.

O componente vegetativo-vascular se manifesta na forma de sintomas transitórios individuais: tosse, sede, boca seca, dores de várias localizações, tonturas, tremores dos dedos das mãos estendidas, hiperidrose, instabilidade da pressão arterial, discinesias gastrointestinais.

O componente mental é expresso por transtornos astênicos e afetivos. Ao se abster de fumar, ocorrem reações astênicas psicogênicas com fadiga transitória, exaustão, inquietação, fraqueza irritável, distúrbios do sono e do apetite, diminuição do desempenho e deterioração do bem-estar. Os transtornos afetivos são caracterizados por subdepressão astênica ou ansiosa. Os pacientes queixam-se de depressão, fraqueza, choro, irritabilidade, ansiedade e inquietação. Manifestações pronunciadas da síndrome da atração patológica pelo tabagismo podem ser representadas por transtornos ilusórios e alucinatórios na forma de uma sensação de paladar e olfato da fumaça do tabaco.

O desenvolvimento da síndrome da atração patológica ao tabagismo passa por várias fases (inicial, de formação, final). Na fase inicial, com duração de até 1 mês, observa-se um sintoma de dissociação psicossomática. Ela se forma durante as primeiras tentativas de fumar tabaco e se expressa na multidirecionalidade das formas mentais e somáticas de reação aos efeitos tóxicos da fumaça do tabaco. A fase de formação dura até 2 a 3 anos e é caracterizada pela formação da síndrome da atração patológica ao tabagismo com a desactualização simultânea do sintoma de dissociação psicossomática. Na fase final, a predominância da síndrome da atração patológica ao tabagismo nas manifestações clínicas da doença determina o comportamento do indivíduo, que busca encontrar um produto de tabaco e fumá-lo (ocorre no 3º ou 4º ano de tabagismo sistemático).

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(P17.3) Cessação da nicotina

Causa o desenvolvimento da síndrome de abstinência (SA, síndrome de privação), cujas manifestações atingem o pico 24 a 28 horas após o último consumo. Estes incluem: ansiedade, distúrbios do sono, irritabilidade, intolerância, desejo irresistível de fumar, dificuldade de concentração, sonolência, aumento do apetite e dor de cabeça. A intensidade dos sintomas diminui após 2 semanas. Alguns sintomas (aumento do apetite, dificuldade de concentração) podem persistir por vários meses.

Existem dois tipos de dependência de nicotina: periódica e constante. O tipo periódico é caracterizado por períodos intensos durante o dia, nos quais os pacientes esquecem de fumar por 30 a 40 minutos. A intensidade do tabagismo no tipo periódico é de 15 a 30 unidades de produtos de tabaco. O tipo constante é caracterizado pela presença de um desejo constante de fumar tabaco, apesar da atividade atual. Nesse tipo, os pacientes fumam de 30 a 60 unidades de produtos de tabaco por dia.

O quadro clínico da síndrome de atração patológica ao tabagismo, os tipos de curso da doença determinam as principais formas de dependência da nicotina descritas na literatura: ideacional, psicossomática e dissociada.

A forma ideacional é caracterizada por uma combinação dos componentes ideacional e vegetativo-vascular na estrutura da síndrome do desejo patológico de fumar tabaco em indivíduos com características esquizoides no período pré-mórbido. A forma ideacional é caracterizada por: idade precoce da primeira tentativa de fumar tabaco (10-12 anos), ausência da fase de tabagismo episódico, necessidade de fumar sistematicamente de forma rápida, excesso gradual da tolerância inicial em 8-10 vezes, início tardio do hábito de fumar tabaco durante o dia (1-4 horas após acordar), percepção precoce do desejo de fumar, curso periódico da doença e capacidade de parar de fumar por conta própria por um período de 2-3 meses a 1 ano.

Na forma psicossomática da dependência da nicotina, observa-se uma combinação de componentes ideacionais, vegetativo-vasculares e mentais na estrutura da síndrome de atração patológica ao tabagismo em pessoas com características epileptoides e pré-morbidade. Essa forma é caracterizada por uma idade relativamente tardia da primeira tentativa de fumar (13 a 18 anos), ausência da fase de tabagismo episódico, início tardio do tabagismo sistemático, rápido aumento da tolerância com um excesso da inicial de 15 a 25 vezes, tabagismo matinal precoce (imediatamente após acordar, com o estômago vazio), percepção tardia do desejo de fumar, um tipo constante de curso da doença e tentativas infrutíferas de parar de fumar por conta própria.

A forma dissociada da dependência da nicotina distingue-se pela presença, na estrutura, da síndrome da atração patológica, não percebida no nível ideacional do desejo de fumar tabaco. Manifesta-se por sensações vitais dolorosas internas, pouco diferenciadas, que surgem durante longas pausas no tabagismo. Localizam-se em diferentes áreas do corpo: pâncreas, língua, garganta, traqueia, pulmões, costas, escápula, etc. A forma dissociada caracteriza-se pelo início precoce do tabagismo (primeira tentativa aos 8-9 anos), curso periódico da doença, um curto período de tabagismo episódico e tabagismo com o estômago vazio. Uma característica desta forma deve ser considerada a tolerância "oscilante". O paciente pode fumar de 2 a 3 cigarros por dia sem sentir necessidade de mais, mas nos outros dias fuma de 18 a 20 cigarros. Em comparação com outras formas de dependência da nicotina, revela-se a consciência mais recente do desejo por tabaco, que se manifesta na estrutura da síndrome de abstinência. No processo de cessação independente do tabagismo, as remissões podem durar de 5 dias a 2 a 3 meses. A forma dissociada é caracterizada pela presença de uma síndrome de abstinência tardia (pode ser classificada como uma atualização do desejo patológico por tabaco).

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Dependência combinada

Fumar é muito comum entre pessoas viciadas em álcool, cocaína ou heroína. Como a nicotina é uma substância legal, muitos programas de tratamento de dependência no passado ignoravam a dependência de nicotina e se concentravam principalmente em álcool ou drogas ilícitas. Nos últimos anos, o tratamento hospitalar começou a combater o tabagismo, incentivando pacientes hospitalizados a parar de fumar com adesivos de nicotina. Essa medida pode ser uma excelente oportunidade para iniciar o tratamento para a dependência de nicotina, mesmo que exija o tratamento de outras formas de dependência ao mesmo tempo. Os mesmos princípios podem ser aplicados a pacientes em tratamento ambulatorial para abuso de substâncias. A dependência de nicotina, que tem efeitos devastadores, não deve ser ignorada. O tratamento pode começar corrigindo os problemas mais agudos, mas também deve-se prestar atenção à dependência de nicotina, corrigindo-a com a combinação de tratamentos acima.

Toxicomania nasal

Nos últimos anos, entre crianças e adolescentes que vivem na Ásia Central, Cazaquistão e algumas regiões da Rússia, o uso de nas, uma mistura de folhas de tabaco trituradas, cal e cinzas em água ou óleo vegetal, tornou-se difundido. Dependendo da tecnologia de preparação, existem três tipos de nas: em água, a partir de tabaco e cinzas; em água, a partir de tabaco, cinzas e cal; em óleo, a partir de tabaco, cinzas e cal. O nas é colocado na cavidade oral, sob a língua ou atrás do lábio inferior.

Pesquisas realizadas nos últimos anos por diversos especialistas indicam o efeito tóxico do nas em diversos órgãos e sistemas humanos. Em um experimento com animais, descobriu-se que o nas causa danos ao estômago e ao fígado, além de alterações pré-cancerígenas. Pessoas que consomem nas têm um risco muito maior de desenvolver câncer do que aquelas que não o consomem. Se entre 1.000 pessoas examinadas que consomem nas, processos pré-cancerígenos da mucosa oral foram encontrados em 30,2 casos, entre aquelas que não consomem nas, esse número foi de 7,6.

As alterações patológicas mais pronunciadas em pessoas que nos consomem são observadas na cavidade oral, principalmente nos locais onde somos colocados. Se formos colocados sob a língua, o câncer de língua é mais comum; em residentes do Cazaquistão, onde somos colocados atrás do lábio inferior, a gengiva inferior é mais frequentemente afetada.

Em crianças e adolescentes, o vício no uso de nas como substância intoxicante geralmente começa com curiosidade, imitação e o desejo de acompanhar os colegas. O dano particular do seu uso por crianças e adolescentes é que, ao nos colocarem sob a língua secretamente, longe dos adultos, muitas vezes são forçados a engoli-lo em circunstâncias imprevistas, o que agrava os efeitos patológicos do nas devido ao seu efeito direto no esôfago, estômago e intestinos.

A primeira vez que você coloca o nas na boca, ele causa uma sensação distinta de formigamento e formigamento sob a língua, além de aumento da salivação. Misturado ao nas, acumula-se em grandes quantidades, causando a necessidade de cuspi-lo após 2 a 3 minutos. Parte do nas é involuntariamente engolida com saliva. O estado de intoxicação aguda é caracterizado por tontura leve com intensidade crescente, palpitações e relaxamento muscular repentino. Em crianças e adolescentes, ao tentar se levantar, os objetos ao redor começam a girar, "o chão sai sob seus pés". Em meio à tontura crescente, ocorrem náuseas e, em seguida, vômitos, que não trazem alívio. Por cerca de 2 horas, o estado de saúde permanece precário: fraqueza geral, tontura e náusea incomodam, o que causa a necessidade de permanecer na posição horizontal. Memórias desagradáveis persistem por 6 a 7 dias.

Algumas crianças e adolescentes que apresentam os sintomas mais pronunciados de intoxicação ao usar o nas pela primeira vez não o usam novamente. Outros, tendo informações de outras pessoas de que não sentem nenhuma sensação dolorosa ao usar o nas pela primeira vez, mas sim uma sensação agradável, continuam a usá-lo. Nesses casos, o quadro clínico de intoxicação muda após 2 a 3 doses. As reações protetoras do corpo de náuseas, vômitos e aumento da salivação geralmente desaparecem. Euforia leve, relaxamento, sensação de conforto, alegria e uma onda de energia aparecem. Pessoas intoxicadas tornam-se falantes e sociáveis. A condição descrita dura 30 minutos. Nos próximos 2 a 3 meses, a frequência de uso do nas aumenta de 2 a 3 vezes por semana para 7 a 10 vezes por dia. Nesse estágio, a quantidade de nas usada de uma vez aumenta e há a necessidade de mantê-la na boca por mais tempo (15 a 20 minutos) para prolongar o estado de intoxicação.

O uso sistemático de nas contribui para a formação de uma síndrome de atração patológica, manifestada por diminuição do humor, irritabilidade, irascibilidade e piora do desempenho. Pensamentos sobre nas interferem na concentração e dificultam a realização de tarefas cotidianas. 2 a 3 dias após a interrupção do uso de nas (por vários motivos), surgem os sinais de abstinência: dor de cabeça, tontura, sensação de fraqueza, sudorese, palpitações, perda de apetite, irritabilidade, raiva, diminuição do humor e insônia. A condição descrita é acompanhada por um desejo pronunciado de tomar nas e dura até 2 a 3 dias. Nesse estágio, o uso sistemático de nas se deve não apenas ao desejo de induzir um estado de embriaguez, mas também à necessidade de aliviar os sintomas de abstinência descritos acima. A formação de um estado de abstinência é acompanhada por um aumento adicional na dose única e diária. Em pessoas que usam nas por um longo período, pode ser observada uma diminuição na tolerância a ele.

Os transtornos mentais são mais perceptíveis ao usar o NAS em crianças e adolescentes que apresentam sinais de insuficiência cerebral (traumatismos cranianos, efeitos residuais de neuroinfecção, anomalias de personalidade). Manifestam-se por um agravamento acentuado da falta de controle, irritabilidade, conflito e agressividade que antes os caracterizavam. Observam-se uma diminuição progressiva da memória, enfraquecimento da concentração e da inteligência – razões para a diminuição do desempenho acadêmico, da disciplina e da incompatibilidade na comunidade escolar.

A aparência de pessoas que apresentam sinais de toxicomania nasal é bastante característica: a pele é flácida, com um tom terroso, e aparentam mais idade do que realmente têm. Frequentemente, apresentam doenças crônicas dos órgãos digestivos.

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Estágios

1. (F17.2.1) Estágio inicial - o tabagismo é sistemático, o número de cigarros consumidos aumenta constantemente (alteração na tolerância). Os fumantes sentem aumento no desempenho, bem-estar e um estado de conforto (sinais de atração patológica). Nesse estágio da doença, as manifestações de dissociação psicossomática desaparecem, e os sinais de alterações somáticas e mentais estão ausentes. A duração do estágio varia de 3 a 5 anos.
2. (F17.2.2) Estágio crônico - a tolerância inicialmente continua a crescer (até 30-40 cigarros por dia), depois se estabiliza. O desejo de fumar surge com qualquer mudança na situação externa, após pequeno esforço físico ou intelectual, com o aparecimento de um novo interlocutor, mudança de assunto, etc. As manifestações da síndrome da atração patológica pelo tabagismo são agravadas, e os sintomas da síndrome de abstinência são formados. O paciente é incomodado por tosse matinal, sensações desagradáveis na região do coração, flutuações na pressão arterial, azia, náuseas, sensação de desconforto geral, mau humor, distúrbios do sono, aumento da irritabilidade, diminuição do desempenho, desejo constante e constante de continuar fumando, inclusive à noite. A duração deste estágio da dependência da nicotina é individual, em média de 6 a 15 anos ou mais.
3. (F17.2.3) Estágio tardio - o hábito de fumar torna-se automático, ininterrupto, desordenado e sem motivo. O tipo e a marca do cigarro não influenciam o fumante. Não há sensação de conforto ao fumar. Observa-se peso constante na cabeça, dor de cabeça, diminuição e perda de apetite, deterioração da memória e do desempenho. Nesse estágio, o fumante torna-se letárgico, apático, irrita-se facilmente e "perde a paciência". Os fenômenos de mal-estar somático e neurológico aumentam e se intensificam. Patologias dos órgãos respiratórios, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular e sistema nervoso central são claramente expressas. A pele e as mucosas visíveis do fumante adquirem uma coloração amarelada específica.

Os estágios do vício da nicotina se desenvolvem estritamente individualmente e dependem de muitos fatores: o momento do início do uso do tabaco, seu tipo e variedade, idade, sexo, estado de saúde, resistência à intoxicação por nicotina.

Todo fumante tenta parar de fumar por conta própria. A duração dos períodos de abstinência e das remissões espontâneas pode variar bastante, dependendo de diversos fatores. Os colapsos geralmente ocorrem como resultado de diversas influências externas, circunstâncias situacionais e oscilações de humor.

Apenas uma pequena parcela dos pacientes com dependência de nicotina consegue parar de fumar por conta própria; o restante precisa de ajuda médica. Remissões curtas e recaídas frequentes, características desta doença, dificultam a resolução do problema do tabagismo entre a população.

(F17.7) Um estudo comparativo das manifestações clínicas de remissões terapêuticas e espontâneas em pacientes com dependência de nicotina mostrou que a ocorrência de remissões passa por três estágios: formação, desenvolvimento e estabilização. Cada estágio possui características clínicas e um intervalo de tempo de existência. Os principais tipos de remissão são assintomática, residual com sintomas semelhantes aos da neurose e hipertímica sem sintomas de desejo por fumar tabaco.

Tipo de remissão assintomática – não há sintomas residuais de dependência de nicotina. Este tipo é típico de remissões espontâneas, bem como da forma ideacional de dependência de nicotina durante a remissão terapêutica. Este tipo é mais resistente a recaídas, que não ocorrem quando o tabagismo é interrompido por si só, e durante remissões terapêuticas observadas em pacientes com a forma ideacional de dependência de nicotina, raramente é encontrado no contexto de transtornos psicogênicos.

O tipo residual de remissão é caracterizado pela abstinência completa do tabagismo. Há sintomas residuais de desejo patológico por fumar tabaco na forma de memórias mentais e figurativas que surgem espontaneamente ou por associação, e ideias sobre fumar tabaco durante o dia ou à noite, durante o sono e sonhos. O tipo residual entre as remissões terapêuticas é característico das formas dissociadas e psicossomáticas da dependência da nicotina. Na forma dissociada da dependência da nicotina, os sintomas semelhantes aos da neurose em remissão são manifestados por mentalismo, distração, distração, fadiga e alterações de humor durante o dia. Na remissão residual com sintomas semelhantes aos da neurose, sua instabilidade é notada. O surgimento de uma coloração sensível das experiências é acompanhado por uma exacerbação dos sintomas de desejo patológico por fumar tabaco. Situações estressantes e intoxicação alcoólica também levam a uma exacerbação dos sintomas da dependência da nicotina. Recaídas de retomada do tabagismo durante o tipo residual de remissão ocorrem com bastante frequência.

Tipo de remissão hipertímica - caracterizada por humor elevado na ausência de desejo por nicotina. A natureza de fase dos transtornos afetivos é observada. Este tipo é característico apenas da forma dissociada da dependência de nicotina durante remissões terapêuticas.

Como pode ser observado, os tipos de remissão são determinados pela forma clínica da dependência de nicotina e pelos traços de personalidade pré-mórbidos. O quadro clínico dos tipos de remissão é um critério prognóstico para sua duração. O tipo assintomático é o mais favorável em termos de prognóstico (maior duração e menor número de recaídas). Menos favorável é o tipo residual com sintomas semelhantes aos da neurose, e desfavorável é o tipo hipertímico de remissão.

Na estrutura dos transtornos mentais em pacientes com dependência de nicotina, o lugar principal é ocupado por transtornos neuróticos gerais (astênicos), expressos de forma mais intensa do que em não fumantes. O tabagismo já nos estágios iniciais da dependência de nicotina é acompanhado por transtornos afetivos, que atuam como fatores que contribuem para a manutenção e o agravamento da dependência de nicotina.

Recentemente, devido ao crescente interesse de pesquisadores no problema das condições comórbidas em psiquiatria e narcologia, a influência mútua de doenças cínicas, tabagismo e dependência de nicotina tem sido estudada. As principais características do tabagismo e da dependência de nicotina são a duração do tabagismo, a idade da primeira tentativa e do início do tabagismo sistemático, os incentivos, o grau de dependência de nicotina e as manifestações clínicas da dependência do tabaco (elas diferem em pacientes com transtornos mentais de diferentes registros, dependendo da fenomenologia de seus transtornos). Os transtornos afetivos comórbidos com dependência de nicotina apresentam algumas características clínicas: nível não psicótico de manifestações, intensidade insignificante, natureza oscilante do curso, baixa progressão. Os transtornos afetivos são diagnosticados pela primeira vez apenas quando se busca ajuda médica para parar de fumar. Esses transtornos não são considerados uma consequência da dependência de nicotina ou sua causa; eles ocorrem no contexto de dependência de nicotina já formada e na presença de solo pré-mórbido desfavorável. Fatores psicogênicos geralmente desencadeiam o desenvolvimento de transtornos afetivos, que se tornam o fator determinante na motivação para parar de fumar. Entre os pacientes com patologia neurótica, predomina a forma ideacional de dependência de nicotina com grau médio de dependência, enquanto para os pacientes com esquizofrenia, a forma psicossomática com alto grau de dependência é característica. O tipo de acentuação (excitável, ciclotímico, emotivo, exaltado e demonstrativo) é atribuído aos fatores de risco aumentado para o tabagismo e para o desenvolvimento da dependência de nicotina em pacientes com transtornos neuróticos. A eliminação da dependência de nicotina melhora o curso do transtorno neurótico, mas agrava as manifestações da esquizofrenia.

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Diagnósticos dependência da nicotina

Abaixo estão as características diagnósticas da intoxicação aguda por tabagismo (intoxicação aguda por nicotina) (F17.0). Ela deve atender aos critérios gerais para intoxicação aguda (F1*.0). O quadro clínico necessariamente registra comportamento disfuncional ou distúrbios de percepção. Isso é evidenciado por pelo menos um dos seguintes sinais: insônia; sonhos bizarros; instabilidade de humor; desrealização; comprometimento do funcionamento pessoal. Além disso, pelo menos um dos seguintes sinais é revelado: náuseas ou vômitos, sudorese, taquicardia, arritmia cardíaca.

O diagnóstico da síndrome de abstinência (F17.3) é feito com base nos seguintes sinais:

• conformidade da condição com os critérios gerais para síndrome de abstinência (F1*.3);
• O quadro clínico inclui quaisquer dois dos seguintes: forte desejo de usar tabaco (ou outros produtos que contenham nicotina); sensação de mal-estar ou fraqueza; ansiedade; humor disfórico; irritabilidade ou inquietação; insônia; aumento do apetite; tosse intensa; ulceração da mucosa oral; diminuição da concentração e da atenção.

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Tratamento dependência da nicotina

O problema do tratamento da dependência da nicotina não perdeu sua relevância até hoje. Mais de 120 métodos de tratamento da dependência da nicotina são conhecidos, dos quais cerca de 40 são amplamente utilizados. Os principais métodos de tratamento da dependência típica da nicotina incluem vários tipos de reflexologia, formas sugestivas de psicoterapia, treinamento autogênico, terapia comportamental, terapia de reposição com nicotina (spray intranasal, inalador, adesivo transdérmico, goma de mascar), etc.

Até o momento, não existem métodos radicais para curar o vício em nicotina. Todos os métodos de tratamento do vício em nicotina disponíveis no arsenal de um narcologista são agrupados da seguinte forma: terapia comportamental; terapia de substituição; terapia medicamentosa; terapia não medicamentosa.

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Terapia comportamental para dependência de nicotina

A terapia comportamental inclui atividades realizadas em alguns países para desenvolver estratégias comportamentais voltadas à manutenção de um estilo de vida saudável (exercícios físicos e esportes, alimentação balanceada, alternância ideal de trabalho e descanso, eliminação de maus hábitos). A popularização de um estilo de vida saudável implica, em primeiro lugar, parar de fumar, que está se tornando uma necessidade humana vital; outros trabalhos devem ser realizados em instituições de ensino, instituições de saúde e na mídia impressa e eletrônica. Existem muitas abordagens para a terapia comportamental. Aqueles que desejam parar de fumar devem seguir certas regras.) reduzir o consumo diário de cigarros de acordo com um esquema específico; aumentar o intervalo entre os cigarros fumados; começar a fumar uma marca de cigarro da qual não gostam.

As manifestações clínicas da dependência da nicotina permitem-nos sugerir algumas técnicas de terapia comportamental. Sabe-se que as ações habitualmente acompanhadas pelo tabagismo provocam uma forte vontade de fumar. Por isso, é necessário evitar as ações associadas ao tabagismo e desenvolver hábitos de substituição (mascar chicletes, pirulitos, beber água mineral, sucos, etc.). Fumar após as refeições, em regra, aumenta o prazer. Nesse sentido, é aconselhável escolher opções alternativas para obter prazer (assistir a filmes favoritos, ouvir música, ler ficção). Muitas vezes, as recaídas no tabagismo ocorrem com um humor elevado. O fumante precisa se ajustar e refletir sobre seu comportamento em situações que causam emoções positivas (excitação agradável, antecipação de um encontro, expectativa), nas quais o risco de voltar a fumar aumenta (uma noite com amigos, colegas, visita a um café, restaurante, viagens de pesca, caça, etc.). Uma forte vontade de fumar pode surgir em um estado de estresse psicoemocional. Aparentemente, as recaídas ocorrem quando os fumantes sentem tristeza, pesar, desânimo, inquietação e irritação. Nesses casos, devem tomar medicamentos psicotrópicos (tranquilizantes, antidepressivos) e também utilizar métodos comportamentais para superar emoções negativas (auto-hipnose em estado de relaxamento, busca de apoio especializado). O aumento de peso corporal observado com a abstinência do tabaco é uma das principais causas de recaída. A organização de uma alimentação adequada, exercícios físicos e esportes desempenha um papel importante nesse contexto.

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Método expresso hipnosugestivo

Entre as abordagens não medicamentosas para o tratamento da dependência de nicotina, utiliza-se o método hipnossugestivo expresso. Em transe hipnótico, são feitas sugestões com cenários terapêuticos. Elas sugerem a inevitabilidade de consequências graves para a saúde com o tabagismo contínuo; a possibilidade de morte prematura; o desaparecimento das consequências do tabagismo e o fortalecimento da saúde ao parar de fumar. Com a ajuda da sugestão, o desejo patológico de fumar é eliminado, desenvolvendo-se a indiferença, a apatia e a aversão ao tabaco. Forma-se um estereótipo do comportamento do paciente na sociedade ao parar de fumar em qualquer situação, mesmo sob a influência de fatores psicotraumáticos que provocam o desejo. A própria atitude do paciente em relação à cessação do tabagismo é fortalecida.

Entre os métodos de psicoterapia para tabagismo, a psicoterapia do estresse, segundo A. R. Dovzhenko, ocupa um lugar especial. Ao influenciar o paciente, essa terapia inclui um sistema de reforço positivo como mecanismo universal de autorregulação e autocontrole das funções corporais.

Terapia de reposição de nicotina

Preparações especiais contendo nicotina são amplamente utilizadas como terapia de substituição para o vício em nicotina. O efeito da nicotina é imitado pelo uso de goma de mascar com nicotina e nicotina em solução. A goma de mascar com nicotina não deve ser considerada uma panaceia. Seu uso proporciona um certo efeito em um complexo de medidas médicas, sociais e outras no combate ao tabagismo.

Os medicamentos que contêm nicotina causam efeitos pelos quais os pacientes recorrem ao fumo: manter o bom humor e a capacidade de trabalho, autocontrole em situações estressantes, etc. De acordo com estudos clínicos, o medicamento nicorette afeta os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina - disforia noturna, irritabilidade, ansiedade, incapacidade de concentração. reduz o número de queixas somáticas.

Os estudos realizados comprovaram que o tratamento da dependência de nicotina com adesivo de nicotina é muito mais eficaz do que o tratamento com placebo. Uma dose alta de nicotina no adesivo (25 mg) é preferível a uma dose baixa (15 mg). A abordagem transdérmica para a terapia de reposição de nicotina é realizada com um grande número de medicamentos: Habitrol, Nicodermar, Prostep, bem como três tipos de Nicotrol, contendo 7, 14 e 21 mg de nicotina, com duração de absorção de 16 ou 24 horas.

A eficácia da terapia para cessação do tabagismo pode ser aumentada com o uso de uma combinação de goma de mascar de nicotina e um sistema transdérmico liberador de nicotina, que fornece um suprimento constante e estável de nicotina ao corpo. O paciente usa goma de mascar ocasionalmente, conforme necessário. A terapia combinada é realizada sequencialmente. Nesse caso, o paciente usa primeiro um mini adesivo de nicotina e, em seguida, usa goma de mascar periodicamente para manter a remissão a longo prazo.

O aerossol de nicotina facilita a cessação do tabagismo, mas apenas nos primeiros dias de uso. Os inaladores de nicotina são usados na forma de um tubo de plástico com uma cápsula de nicotina para administração oral. São utilizadas de 4 a 10 inalações por dia. As inalações de nicotina são úteis para a cessação do tabagismo a curto prazo.

Uma forte necessidade de fumar durante a síndrome de abstinência é a razão para as tentativas malsucedidas de parar de fumar. É por isso que a reposição adequada de nicotina durante a síndrome de abstinência aguda ajuda a superar o desejo de fumar. Os medicamentos contendo nicotina apresentados acima são usados para esse propósito. A indicação para seu uso é uma forte dependência de nicotina (consumo de mais de 20 cigarros por dia, acender o primeiro cigarro dentro de 30 minutos após acordar, tentativas malsucedidas de parar de fumar: um forte desejo por cigarros na primeira semana da síndrome de abstinência). A terapia de reposição de nicotina também pode ser prescrita para pacientes com uma motivação estável para parar de fumar. Ao usar a terapia de reposição, a necessidade do número diário habitual de cigarros diminui e, com uma cessação única do tabagismo, a síndrome de abstinência é amenizada. Um longo período de terapia de reposição (2 a 3 meses) não resolve o problema de parar de fumar. É importante lembrar que, em caso de contraindicações somáticas (infarto do miocárdio prévio, hipertensão, hipertireoidismo, diabetes mellitus, doenças renais e hepáticas), o uso de adesivos e gomas de mascar de nicotina é inadequado. A overdose de nicotina não pode ser descartada em casos de tabagismo contínuo, bem como os efeitos colaterais e complicações quando combinados com a farmacoterapia (fraqueza, dores de cabeça, tontura, hipersalivação, náuseas, vômitos, diarreia).

Para desenvolver um reflexo condicionado negativo ao tabagismo, eméticos são usados em combinação com o fumo. Estamos falando de apomorfina, emetina, tanino, soluções de nitrato de prata e sulfato de cobre para bochechos. Seu uso ao fumar tabaco é acompanhado por sensações alteradas no corpo: gosto incomum de fumaça de tabaco, tontura, boca seca, náusea e vômito.

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Enfraquecimento da atração

Em 1997, a FDA aprovou a bupropiona como medicamento para redução da vontade de fumar por nicotina. A nova indicação para o medicamento, que já era usado como antidepressivo, baseou-se nos resultados de ensaios duplo-cegos que demonstraram a capacidade da bupropiona de reduzir a vontade de fumar e facilitar a tolerabilidade da abstinência de nicotina. De acordo com o regime recomendado, a bupropiona é iniciada uma semana antes da data prevista para parar de fumar. Durante os três primeiros dias, 150 mg são tomados uma vez ao dia e, em seguida, duas vezes ao dia. Após a primeira semana, um adesivo de nicotina é prescrito adicionalmente para aliviar os sintomas de abstinência, e a bupropiona é combinada com terapia comportamental para reduzir o risco de recaída. No entanto, não foram realizados estudos sobre a eficácia a longo prazo dessa terapia combinada.

Estudos demonstraram que, quando o tabagismo é interrompido com a ajuda de um adesivo ou goma de mascar com nicotina, a abstinência confirmada após 12 meses é observada em 20% dos casos. Essas taxas de eficácia do tratamento são menores do que em outros tipos de dependência. A baixa eficácia é parcialmente explicada pela necessidade de atingir a abstinência completa. Se um ex-fumante "desaba" e tenta fumar "um pouquinho", geralmente retorna rapidamente ao nível anterior de dependência. Portanto, o único critério para o sucesso pode ser a abstinência completa. O uso combinado de terapia comportamental e medicamentosa pode ser a direção mais promissora.

Reflexologia e dependência de nicotina

Nos últimos anos, a reflexologia e suas modificações (eletrorreflexoterapia) têm sido amplamente utilizadas no tratamento da dependência de nicotina. Esses métodos são, em muitos aspectos, superiores à terapia medicamentosa tradicional.

O método de eletropuntura em pontos biologicamente ativos (corporais e auriculares) é indolor, não causa infecção cutânea, não causa complicações e não requer muito tempo (3 a 4 sessões por sessão). Durante o procedimento, os pacientes perdem a vontade de fumar e os sintomas de abstinência de nicotina desaparecem. Após a conclusão do tratamento, ao tentar fumar, os pacientes sentem aversão ao cheiro e ao sabor do tabaco, e a atração patológica por ele desaparece. Os pacientes param de fumar. A reflexologia auricular é o método mais eficaz para o tratamento da dependência de nicotina.

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Tratamento combinado para dependência de nicotina

Foi estabelecido que uma combinação dos seguintes métodos de tratamento é muito eficaz para o vício da nicotina: acupuntura ou eletropuntura para se livrar do vício físico; uma sessão (idealmente um curso) de psicoterapia individual para ajuste mental a uma nova vida, uma nova solução para problemas associados a experiências emocionais: inclusão em um grupo de apoio mútuo para formar um novo estilo de vida; abstinência de fumar por um período de tempo suficiente (prevenção de recaídas).

Um método complexo que utiliza acupuntura combinada com hipnose e sugestão para neutralizar de forma rápida e eficaz o desejo por nicotina, sendo um ponto importante para muitos pacientes determinados a se livrar do vício em nicotina de uma vez por todas. Essa abordagem permite eliminar os sintomas funcionais que provocam o desejo de fumar.

A acupuntura é realizada utilizando o método clássico "Antitabacco", desenvolvido pelo francês Nogier, utilizando principalmente pontos auriculares. O objetivo de uma sessão de hipnoterapia verbal é alcançar um estado de sonolência superficial. As fórmulas de sugestão utilizadas levam em consideração não apenas a motivação do paciente para parar de fumar, mas também sua ideia sobre os motivos que o levam a desejar o tabaco. Durante uma sessão, que dura cerca de 30 minutos, o desejo patológico pelo tabaco é interrompido. Sessões repetidas são realizadas em dias alternados, com a inclusão adicional de pontos de influência corporais. O efeito das agulhas é potencializado ao torcê-las.

Sabe-se que parar de fumar causa dissociação hormonal-mediadora, o que afeta o estado de conforto mental e físico de uma pessoa. O uso de modificações na reflexoterapia acompanha a normalização do estado funcional do sistema simpatoadrenal. É por isso que o uso de métodos de influência a laser, que têm um poderoso efeito estimulante e normalizador, contribui para a rápida restauração da disfunção hormonal-mediadora que ocorre durante o tratamento da dependência de nicotina (síndrome de abstinência).

Ao desenvolver a seção médica do projeto nacional antitabagismo, é necessário levar em consideração:

• o tratamento da dependência da nicotina requer conhecimentos e habilidades especiais e deve ser concentrado no âmbito da disciplina clínica - narcologia;
• ao implementar seções individuais de programas de tratamento para cessação do tabagismo, os narcologistas podem envolver especialistas não médicos (psicólogos, sociólogos, professores, etc.);
• o tratamento das consequências somáticas do tabagismo é um problema interdisciplinar, sua solução deve ser realizada por meio da integração com a narcologia de diversas especialidades clínicas (cardiologia, oncologia, pneumologia, toxicologia, etc.);
• A implementação da seção médica do projeto nacional antitabagismo exige a criação de centros para tratamento ambulatorial da dependência de nicotina e leitos de internação para o tratamento de formas graves de dependência de nicotina.

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Previsão

Fumantes que buscam ajuda são os mais resistentes à terapia. A eficácia dos programas de tratamento nesses casos não ultrapassa 20%. Ao mesmo tempo, 95% das pessoas que pararam de fumar não receberam atendimento médico. Adaptação social insatisfatória, sexo feminino, altos níveis de consumo de tabaco antes do tratamento e manifestações pronunciadas de dependência de nicotina são considerados fatores desfavoráveis ao prognóstico.

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