Insuficiência isquicocervical

As razões anatômicas do aborto habitual da gravidez incluem insuficiência ishmiko-cervical, que é reconhecida como o fator etiológico mais freqüente do término da gravidez no segundo trimestre.

A incidência de insuficiência isquêmica-cervical em pacientes com aborto habitual é de 13 a 20%. Patognomónicas sinais de incompetência cervical são encurtamento indolor e subsequente abertura do colo do útero durante a Segunda trimestre acompanhado bexiga prolapso e / ou amniorrhea terminando trimestre aborto ou III do nascimento prematuro.

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Fatores de risco para insuficiência isquêmico-cervical

• Lesão do colo do útero na história (insuficiência pós-traumática isotêmico-cervical):
  • dano ao colo do útero no parto (rupturas não restauradas cirurgicamente, partos operatórios através de canais de parto natural - fórceps obstétricos, gêneros de grande feto, feto na apresentação pélvica, operações destruidoras de frutas, etc.);
  • métodos invasivos de tratamento da patologia cervical (conização, amputação cervical);
  • abortos artificiais, término da gravidez em uma data posterior.
• Malformações congênitas do útero (insuficiência congênita istóico-cervical).
• Distúrbios funcionais (insuficiência istmiko-cervical funcional) - hiperandrogenia, displasia do tecido conjuntivo, retinax de soro elevado (observado em caso de gravidez múltipla, indução de ovulação por gonadotropinas).
• Aumento do estresse no colo do útero durante a gravidez - gravidez múltipla, polihidrômios, grande feto.
• Indicações anamnostáticas para baixa frequência rápida cessação da gravidez no trimestre II ou parto precoce precoce. Métodos de avaliação do estado do colo do útero fora da gravidez, como regra geral, não fornecem informações completas sobre a probabilidade de desenvolvimento de insuficiência isquêmica-cervical durante a gravidez. Essa avaliação só é possível com insuficiência isquêmica-cervical pós-traumática, acompanhada de violações grosseiras da estrutura anatômica do colo do útero. Nessa situação, a GHA é realizada no dia 18-20 do ciclo menstrual para determinar o estado da faringe interna. Se a faringe interna for ampliada em mais de 6-8 mm, isso é considerado como um sinal prognóstico desfavorável.

A questão de saber se plásticos cervicais decidir em conjunto com o cirurgião-ginecologista, tendo em conta as características do histórico médico do paciente (número de abortos tardios, falha do tratamento por outros métodos, incluindo a sutura do colo do útero durante a gravidez), condição cervical, a possibilidade de correção cirúrgica em cada caso. Na maioria das vezes, o plástico do colo do útero fora da gravidez é realizado de acordo com Eltsov-Strelkov. A cirurgia plástica realizada fora da gravidez não exclui a correção cirúrgica do colo do útero durante a gravidez. Quando a entrega gravidez é o plástico só é possível por cesariana, devido ao risco de ruptura do colo do útero com a transição para o segmento inferior do útero.

Prepare-se para a gravidez de pacientes com aborto habitual e a insuficiência isquêmica-cervical deve começar com o tratamento da endometrite crônica e a normalização da microflora vaginal. Devido ao fato de que a função de bloqueio cervical é prejudicada, ocorre a infecção da cavidade uterina com uma flora condicionalmente patogênica e / ou outros microorganismos (chlamydia, ureaplasma, infecções por micoplasma). A seleção individual de medicamentos antibacterianos é realizada com avaliação subsequente da eficácia do tratamento de acordo com os resultados do exame bacteriológico, PCR, microscopia da secreção vaginal.

Sintomas de insuficiência isquêmico-cervical

Os sintomas da insuficiência isotêmico-cervical são os seguintes:

• sensação de pressão, raspiraniya, dor de costura na vagina;
• desconforto no abdômen inferior e nas costas;
• secreção mucosa da vagina, pode estar com veias sanguíneas; manchas escassas da vagina.

Deve-se lembrar que a insuficiência isquêmica-cervical pode ser assintomática.

Na literatura descrevem sinais de ultra-som externa incompetência cervical obtido utilizando a sonda transvaginal, incluindo ensaio de carga (teste de pressão com uterina, teste de tosse, uma posição de teste com o paciente de se levantar).

A medição do comprimento do colo do útero de acordo com o ultra-som pode identificar um grupo de risco aumentado de parto prematuro.

Até 20 semanas de gestação, o comprimento do colo do útero é muito variável e não pode servir como critério para a aparência no futuro do parto prematuro. No entanto, a dinâmica pronunciada do colo do útero em um paciente particular (encurtamento, abertura da faringe interna) indica uma insuficiência isquêmica-cervical.

Em 24-28 semanas, o comprimento médio do colo do útero é de 45-35 mm, 32 semanas e mais - 35-30 mm. O encurtamento do colo do útero a 25 mm ou menos no período de 20 a 30 semanas é um fator de risco para parto prematuro.

Critérios para o diagnóstico de insuficiência isquêmica-cervical durante a gravidez

• Dados anamnésticos (aborto tardio maligno) ou parto prematuro rápido, com cada gravidez subsequente em idade gestacional anterior.
• Prolapso da bexiga no canal cervical no desfecho da gravidez anterior.
• Dados de ultra-som - encurtamento do colo do útero inferior a 25-20 mm e abertura da faringe interna ou do canal cervical.
• Suavização e encurtamento da parte vaginal do colo do útero quando é examinado em espelhos e exame vaginal. Estudos recentes mostraram que o colo do útero em mulheres com insuficiência isquêmica-cervical reduz a incidência de partos prematuros precoce e precoce para 33 semanas de gestação. No entanto, observou-se que tais pacientes exigem o uso de medicamentos tocolíticos, hospitalização, antibioticoterapia, em contraste com os pacientes que foram prescritos apenas no repouso.

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Monitoramento do estado do colo do útero durante a gravidez

Em pacientes de alto risco (que sofrem de abortos recorrentes no II trimestre) o monitoramento do estado cervical deve ser realizada a partir de 12 semanas de gravidez em casos de suspeita de incompetência cervical pós-traumático, com 16 semanas - na suspeita de incompetência cervical funcional menos quinzenal, se necessário, semanalmente. O monitoramento inclui o exame do colo do útero nos espelhos, o exame vaginal e, se necessário, a avaliação do ultra-som do comprimento do colo do útero e a condição da faringe interna.

Tratamento da insuficiência isquêmico-cervical

A correção cirúrgica durante a gravidez com insuficiência istmiko-cervical desenvolvida em combinação com o repouso em cama é mais eficaz do que apenas o repouso no leito.

Os métodos mais comuns de correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical foram a imposição de suturas ao longo do Shirodkar, McDonald em modificações, a costura em forma de L de acordo com Lyubimova.

As seguintes condições são necessárias para a correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical:

• um feto vivo sem defeitos de desenvolvimento;
• O termo da gravidez não é superior a 25 semanas;
• uma bexiga fetal completa;
• tom normal do útero;
• ausência de sinais de corioamnionite;
• ausência de vulvovaginite;
• ausência de secreção sangrenta do trato genital.

A administração do pós-operatório inclui a administração de agentes antiespasmódicos (drotaverina hydrochloride 40 mg duas vezes por dia IM), terapia antibiótica, se necessário (com aumento do tom do útero) - terapia tocolítica.

Ao realizar a gravidez após a costura do colo do útero, é necessário realizar a bacterioscopia da secreção vaginal e examinar a condição das articulações no colo do útero a cada 2 semanas, se houver uma secreção patológica do trato genital, o exame é realizado com mais freqüência, levando em consideração as indicações. Indicações para remoção de pontos do colo do útero:

• Termo de gravidez - 37 semanas;
• em qualquer período de gravidez quando vazamento ou saída de líquido amniótico, descarga sangrenta da cavidade uterina, sutura (formação da fístula), o início do trabalho regular.

Em casos complicados, quando a porção vaginal do colo do útero é tão pequena que é impossível costura transvaginalmente (após a amputação do colo do útero), as costuras são transplamentalmente laparoscópicas (na literatura mundial, cerca de 30 dessas operações são descritas durante a gravidez).