Ruptura do útero durante o parto

A ruptura do útero é uma violação da integridade da parede de seu corpo em qualquer departamento durante a gravidez ou no parto.

No Reino Unido, a ruptura uterina é uma complicação bastante rara (1: 1.500 nascimentos), especialmente em comparação com outros países (1: 100 em algumas regiões da África). A mortalidade materna ao mesmo tempo é de 5%, mortalidade fetal - 30%. No Reino Unido, cerca de 70% dos casos de ruptura uterina são causados pela inconsistência das cicatrizes da cesariana anterior (as cicatrizes pós-operatórias das incisões do segmento inferior do útero são rompidas muito menos do que as incisões corporais clássicas). Outros fatores predisponentes incluem trabalho complicado em multíparas, especialmente quando se usa oxitocina; intervenções cirúrgicas no colo do útero na anamnese; nascimentos com fórceps altos, rotação obstétrica interna e extração fetal além do final pélvico.

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Fatores de risco para ruptura uterina

Para o grupo de mulheres grávidas, que podem romper o útero durante a gravidez e durante o parto, são:

• mulheres grávidas com cicatriz uterina após a cirurgia no útero (cesariana leiomiomata enucleação sutura cama, os nós de enucleação cama de coagulação após a intervenção endoscópica, sutura após a perfuração da parede uterina, no tubektomiya intramural gravidez tubária);
• mulheres grávidas após numerosos abortos, especialmente complicados pelos processos inflamatórios do útero;
• mnogogozhavshie mulheres grávidas;
• grávida de uma fruta com grande peso corporal;
• grávida de inserção patológica da cabeça (frontal, alta direita);
• mulheres grávidas com posição patológica do feto (transversal, oblíqua);
• mulheres grávidas com pelve estreita (estreita);
• Mulheres grávidas com uma combinação da pelve estreitada e uma grande massa do feto;
• mulheres grávidas que eram agentes que reduzem o útero (oxitocina, prostaglandinas), em ligação com uma cicatriz uterina no fundo de alterações morfológicas na parede uterina, e uma variedade de membranas, polihidrâmnio, gravidez múltipla, abortos anteriores, parto prescritos;
• mulheres grávidas com alterações anatômicas no colo do útero devido à ocorrência de cicatrizes após a diatermocoagulação, a crioterapia, a cirurgia plástica;
• mulheres grávidas com tumores do útero, que bloqueiam a saída da pequena pélvis. Se em mulheres grávidas com cicatriz no útero o parto acabou por ser natural
• marcas de nascença, é obrigatório revisar manualmente a cavidade uterina para sua integridade imediatamente após a descarga do pós-parto. Ao revisar o útero, é dada especial atenção ao exame do lado esquerdo do útero, onde as rupturas mais freqüentes são observadas no exame manual da cavidade uterina.

Sinais e sintomas de ruptura uterina

Na maioria das mulheres, a ruptura do útero ocorre durante o parto. Somente ocasionalmente pode ocorrer uma ruptura antes do parto (geralmente devido a uma divergência de cicatrizes de uma cesariana anterior). Ao mesmo tempo, em algumas mulheres há uma leve dor e sensibilidade sobre o útero, enquanto que em outros a dor é muito forte. A intensidade do sangramento da vagina também é diferente. Pode ser mesmo insignificante (se a quantidade principal de sangue for vertida na cavidade abdominal). Outras manifestações de ruptura uterina são taquicardia inexplicada e desenvolvimento repentino de choque na mãe, cessação de contrações uterinas, desaparecimento da parte apresentadora da pelve e síndrome de dificuldade do feto. No pós-parto, a ruptura uterina é indicada por sangramento prolongado ou persistente, apesar do útero bem diminuído, a continuação do sangramento, apesar do fechamento de rupturas cervicais; sobre a ruptura do útero deve ser considerada se a mãe de repente desenvolve um estado de choque.

Os sintomas clínicos que ameaçam ruptura uterina com o desequilíbrio entre o feto e a rozheniiy pélvis (clinicamente pélvis estreitas) são de trabalho excessiva, falta de relaxamento uterino após uma luta, nitidamente contracções dolorosas, mães ansiedade, preservação de dor entre contracções em uma parte do segmento inferior do útero, dor à palpação da parte inferior segmento uterino, ausência ou sobre-cabeça de configuração de anomalias fetais e cabeça de inserção previa (incluindo a vista de trás da placenta prévia occipital), etc. Zhdevremennoe, rotura prematura das membranas, o crescimento anidro lacuna operação poderoso improdutiva a cheio ou quase cheio a divulgação da garganta uterino, tentativas inadvertidas em meio cabeça altamente situado fetal, edema do colo do útero, dos órgãos genitais externos e da vagina, inchaço genérico sobre a cabe do feto, o qual gradualmente enche a cavidade da pequena pélvis, urina obstruída; com parto prolongado, aparência de sangue na urina; útero em uma ampulheta, a condição deterioração do feto, hemorragia do útero, sintoma Henckel-positivo Vasta.

As rupturas histopatológicas do útero são distinguidas pela ausência de sintomas claros, um curso "silencioso". Os sinais clínicos que ameaçam ruptura uterina no fundo de alterações morfológicas no miométrio (gistopaticheskih) são período preliminar patológico, inércia uterina, a falta de efeito de rodostimulyatsii, trabalhos excessivos após a fraqueza das forças indígenas em resposta narodostimuliruyuschuyu terapia, a possível dor, o aparecimento da dor de natureza permanente e locais dor após a contração na cicatriz no útero, ou no segmento inferior, a dor de uma natureza permanente de localização obscura após cólicas e irradiando na garupa, ruptura prematura, precoce de membranas, infecção intra-parto (corioamniotite, endomiometrite) hipoxia intra-parto, a morte fetal.

Os sintomas clínicos de ruptura uterina são a cessação de trabalho, mudando os contornos e a forma do útero, dor (a natureza diversa de dor: dor, dores no abdómen e sacro, dor aguda, que ocorre a uma altitude de tentativas, contra o pano de fundo de tentativas improdutivas prolongados, com a divulgação completa de ósmio uterino, quando a posição do corpo muda, a dor no abdome se abre, a dor na região epigástrica quando o útero se rompe na parte inferior, o que muitas vezes é acompanhado de náuseas e vômitos). 

Durante a palpação abdominal, há uma dor aguda e geral; cavidade abdominal (palpação de suas partes através da parede abdominal), sintomas de irritação do peritônio, externo, interno ou hemorragia combinada, os sintomas crescentes de choque hemorrágico, morte fetal intra-uterina.

Entre os sintomas ruptura uterina, que é diagnosticada no período pós-parto precoce, libertar o sangramento a partir do canal de parto, não há sinais de separação da placenta, dor das áreas do estômago, dor intensa com palpação uterina do abdómen, náuseas, vómitos, um sintoma da sobreposta ao fundo do útero, os sintomas do choque hemorrágico diferente grau. Quando a palpação na borda do útero, a formação (hematoma) é determinada. Existe hipertermia.

Classificação das rupturas uterinas

1. Pela patogênese:

Ruptura espontânea do útero:

• com alterações morfológicas no miometrio;
• com obstrução mecânica ao nascimento do feto;
• quando combinadas alterações morfológicas no miométrio e obstrução mecânica ao nascimento do feto. 

Ruptura forçada do útero:

• limpo (com parto vaginal, trauma externo);
• misturado (com diferentes combinações de intervenção áspera, alterações morfológicas no miométrio e obstrução mecânica ao nascimento do feto).

2. De acordo com o curso clínico:

• Risco de ruptura do útero.
• Ruptura ameaçadora do útero.
• Ruptura do útero, que ocorreu.

3. Pela natureza do dano:

• Ruptura incompleta do útero (não penetrando na cavidade abdominal).
• Ruptura total do útero (penetrando a cavidade abdominal).

4. Por localização:

Ruptura no segmento inferior do útero:

• rompendo a parede da frente;
• ruptura lateral;
• back wall break
• separação do útero das cofres vaginais.

Uma ruptura no corpo do útero.

• rompendo a parede da frente;
• ruptura da parede traseira

Quebrando a parte inferior do útero.

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Táticas de manejo na ruptura de um útero em tipos ou trabalhos

Se houver suspeita de ruptura do útero durante o parto, deve ser realizada laparotomia, a criança deve ser removida por cesariana e o útero deve ser submetido a revisão durante esta operação.

Estabeleça uma infusão intravenosa da mãe. A condição de choque é eliminada por transfusão de sangue urgente (6 pacotes). Prepare-se para a laparotomia. A decisão sobre o tipo de operação a ser realizada é feita pelo obstetra sênior; Se o espaço for pequeno, a sutura pode ser realizada (possivelmente com uma ligação simultânea das trompas de Falópio); Se uma ruptura afeta o colo do útero ou vagina, você pode precisar de uma histerectomia. No curso da operação, com cuidado especial, é necessário identificar os ureteres, para não piscar ou ligá-los. Após a cirurgia, prescreva antibióticos, por exemplo, ampicilina, 500 mg a cada 6 horas por via intravenosa e netilmicina, 150 mg a cada 12 horas por via intravenosa (se o paciente não possui patologia do rim).

As mulheres grávidas em risco durante o acompanhamento do curso da gravidez desenvolvem um plano de parto (pode mudar durante a observação) e no período de até 38 a 39 semanas. Gravidez, é tomada uma decisão quanto ao modo de parto (canal de parto abdominal ou natural).

Quando as alterações histopatológicas no miométrio (cicatriz no útero) através do nascimento natural podem dar origem a mulheres que têm leituras que estavam na primeira cesariana, não repita; na história de uma cesariana, a cesariana anterior foi realizada no segmento inferior do útero, os partos anteriores - através do canal natural de parto; apresentação occipital normal do feto; Quando a palpação através do arco vaginal anterior, o segmento do segmento inferior é uniforme e indolor; Quando o ultra-som é realizado, o segmento inferior é em forma de V e mais espesso que 4 mm, a equoconductividade é a mesma que em outras partes do miometrio; existe a possibilidade de entrega urgente em caso de complicações, é possível monitorizar o nascimento; O consentimento para a entrega através de canais naturais de nascimento foi obtido.

O trabalho nesses casos é realizado sob uma estreita supervisão do status da mulher parturiente (sintomas de uma ruptura ameaçadora com alterações histopatológicas no miometrio).

Em mulheres com infertilidade anatômica e funcional da cicatriz uterina, a parto é realizada por cesariana na 40ª semana com marcas de nascença maduras.

Os sintomas de rúmen deficiência anatómicas e funcionais incluem: dor na área do segmento inferior, dor à palpação do segmento inferior através da cúpula vaginal anterior durante a sua ultra-som heterogeneidade (a espessura do segmento mais baixo - menos de 4 mm, e espessura da diferente condução do som, forma ballonopodobnaya). 

Em mulheres grávidas de um grupo de risco relativo à ruptura de um útero, há uma supervisão cuidadosa sobre o desenvolvimento da atividade patrimonial e o status de uma fruta é gasto. Em caso de complicações, as táticas de manejo do trabalho são revisadas em favor do parto cirúrgico.

Desde que ameaçam características de ruptura uterina necessárias para parar o trabalho (tocólise, analgésicos narcóticos ou analgésicos não narcóticos), transportar grávida na sala de operações, a entrega imediatamente completa por cirurgia (talvez entrega foi vaginalmente com apresentação fetal em parte ou do plano de saída estreita da pelve) .

Uma cesárea especial em tais casos é a excreção do útero da cavidade da pelve pequena para uma auditoria detalhada da integridade de suas paredes.

O tratamento da ruptura do útero, que ocorreu, é o seguinte; a mãe é imediatamente transportada para a sala de operações; se a condição de uma mulher é muito difícil, a situação operacional se desenvolve no salão ancestral; Realizem urgentemente terapia anti-choque com mobilização das veias centrais, realizam laparotomia e intervenção adequada ao trauma. Revisão dos órgãos pélvicos e cavidade abdominal, drenagem da cavidade abdominal, proporcionam terapia de infusão e transfusão adequada para o tamanho da perda de sangue e correção de transtornos de hemocoagulação.

A cirurgia é realizada na seguinte quantidade de sutura da ruptura, sobre amputação vaginal ou extirpação do útero com trompas de falópio ou sem elas. A quantidade de intervenção depende do tamanho e localização da descontinuidade. Sinais de infecção, a duração do período após a ruptura, o nível de perda de sangue, a condição de uma mulher.

As indicações para a cirurgia de preservação de órgãos são a ruptura incompleta do útero, uma pequena ruptura total, uma ruptura linear com bordas claras, sem sinais de infecção, um hiato anidro não prolongado, uma função contrátil preservada do útero.

Indicações para a amputação supravaginal do útero são rupturas frescas do corpo com bordas trituradas irregulares, perda moderada de sangue sem sinais de síndrome e infecção DIC.

A extirpação do útero é realizada na presença de uma ruptura do seu corpo ou segmento inferior, que passou para o pescoço com bordas trituradas, traumas do feixe vascular, ruptura do colo do útero com transição para o corpo e, também, no caso de ser impossível determinar o ângulo inferior da ferida.

Nas manifestações de corioamnionite, endometrite, presença de infecção crônica, magpies são extirpadas junto com as trompas de Falópio.

Em todos os casos de tratamento cirúrgico para ruptura uterina ou cesariana para uma ruptura uterina ameaçadora, a cavidade abdominal é drenada. No final da operação, uma revisão da bexiga, intestino e uretros é obrigatória.

Se houver suspeita de uma lesão na bexiga, 200 ml de uma solução de contraste são injetados na ferida para determinar a sua entrada na ferida, controlando a quantidade de solução removida dela (com uma bexiga total de 200 ml).

Se houver suspeita de trauma ureteral, o azul de metileno é injetado por via intravenosa e monitorado ao entrar na cavidade abdominal ou na bexiga por cistoscopia.

Em caso de perda de sangue maciça, a ligação das artérias ilíacas internas é realizada. Em caso de grande trauma e perda significativa de sangue, a ligação das artérias ilíacas internas é realizada antes do início do volume principal da operação.

Na ausência de um especialista experiente que possa realizar a ligação das artérias ilíacas internas, e a operação necessária para este período começa com o término dos vasos principais ao longo da costela do útero.

A drenagem da cavidade abdominal é realizada através do buraco no arco posterior do útero após a sua extirpação e através das contra-estruturas ao nível do íleo, com a formação de hematomas retroperitoneais, com o peritônio sobre eles não costurados,

No pós-operatório, são realizadas anti-choque, infusão-transfusão, terapia antibacteriana e prevenção de complicações tromboembólicas.