Rutura uterina durante o parto

Ruptura uterina é uma violação na integridade da parede uterina em qualquer parte durante a gravidez ou o parto.

No Reino Unido, a ruptura uterina é uma complicação relativamente rara (1:1.500 nascimentos), especialmente em comparação com outros países (1:100 em algumas partes da África). A mortalidade materna é de 5% e a fetal, de 30%. No Reino Unido, cerca de 70% das rupturas uterinas são causadas pela falha de cicatrizes de cesáreas anteriores (cicatrizes pós-operatórias de incisões no segmento inferior do útero rompem com muito menos frequência do que aquelas de incisões corporais clássicas). Outros fatores predisponentes incluem parto complicado em multíparas, especialmente com o uso de ocitocina; histórico de cirurgia cervical; parto com fórceps alto, versão obstétrica interna e extração pélvica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fatores de risco para ruptura uterina

O grupo de mulheres grávidas que podem sofrer ruptura uterina durante a gravidez e o parto inclui:

• gestantes com cicatriz no útero, após cirurgia no útero (cesárea, enucleação de linfonodos miomatosos com sutura do leito, enucleação de linfonodos com coagulação do leito após intervenção endoscópica, sutura da parede uterina após perfuração, tubectomia para gravidez tubária intramural);
• mulheres grávidas após abortos múltiplos, especialmente aqueles complicados por processos inflamatórios do útero;
• gestantes multíparas;
• grávida de um feto de grande peso corporal;
• gestantes com inserção patológica da cabeça (frontal, alta e reta);
• gestantes com posição fetal anormal (transversal, oblíqua);
• mulheres grávidas com pélvis estreita;
• mulheres grávidas com uma combinação de pélvis estreitada e uma grande massa fetal;
• mulheres grávidas que receberam medicamentos que contraem o útero (ocitocina, prostaglandinas) devido a uma cicatriz no útero no contexto de alterações morfológicas na parede do útero e em toda a bexiga fetal, polidrâmnio, gestações múltiplas, abortos múltiplos anteriores, parto;
• gestantes com alterações anatômicas no colo do útero devido à formação de cicatrizes após diatermocoagulação, criodestruição, cirurgia plástica;
• gestantes com tumores uterinos que bloqueiam a saída da pelve. Se gestantes com cicatriz no útero tiveram parto natural
• canal de parto, é obrigatória uma revisão manual da cavidade uterina para verificar sua integridade imediatamente após a saída da placenta. Durante a revisão uterina, atenção especial é dada ao exame da parede uterina esquerda, onde as rupturas são mais frequentemente ignoradas durante o exame manual da cavidade uterina.

Sinais e sintomas de ruptura uterina

Na maioria das mulheres, a ruptura uterina ocorre durante o trabalho de parto. Apenas ocasionalmente a ruptura pode ocorrer antes do parto (geralmente devido à divergência da cicatriz de uma cesárea anterior). Algumas mulheres sentem uma leve dor e sensibilidade sobre o útero, enquanto outras sentem dor intensa. A intensidade do sangramento vaginal também varia. Pode até ser leve (se a maior parte do sangue for liberada na cavidade abdominal). Outras manifestações de ruptura uterina incluem taquicardia inexplicável e desenvolvimento súbito de choque na mãe, cessação das contrações uterinas, desaparecimento da parte apresentada da pelve e sofrimento fetal. No período pós-parto, a ruptura uterina é indicada por sangramento prolongado ou persistente, apesar de um útero bem contraído, sangramento contínuo apesar da sutura de rupturas cervicais; a ruptura uterina deve ser considerada se a mãe desenvolver repentinamente um estado de choque.

Os sintomas clínicos de ruptura uterina iminente com desproporção entre o feto e a pelve natal (pelve clinicamente contraída) são atividade excessiva do trabalho de parto, relaxamento insuficiente do útero após as contrações, contrações extremamente dolorosas, ansiedade da mulher em trabalho de parto, síndrome de dor persistente entre as contrações no segmento inferior do útero, dor durante a palpação do segmento inferior do útero, ausência ou configuração excessiva da cabeça fetal, anormalidades na inserção e apresentação da cabeça (incluindo apresentação occipital posterior), ruptura prematura e precoce das membranas, aumento do intervalo anidro, atividade poderosa improdutiva com dilatação total ou quase total do orifício uterino, empurrão involuntário contra o fundo de uma cabeça fetal posicionada alta, edema do colo do útero, vagina e genitália externa, tumor de nascimento na cabeça fetal, que gradualmente preenche a cavidade pélvica, micção difícil; com trabalho de parto prolongado - aparecimento de sangue na urina; útero em formato de ampulheta, deterioração da condição do feto, secreção sanguinolenta da cavidade uterina, sintoma positivo de Henkel-Wasten.

As rupturas uterinas histopáticas são caracterizadas pela ausência de sintomas claros e um curso "silencioso". Os sintomas clínicos de uma ruptura uterina ameaçadora, em um contexto de alterações morfológicas no miométrio (histopático), incluem um período preliminar patológico, fraqueza do trabalho de parto, ausência de efeito da estimulação do parto, trabalho de parto excessivo após fraqueza da força de trabalho em resposta à terapia de estimulação do parto, possível síndrome dolorosa, aparecimento de dor constante e sensibilidade local após contrações na área da cicatriz no útero ou segmento inferior, dor constante de localização incerta após contrações com irradiação para o sacro, ruptura prematura e precoce de membranas, infecções durante o parto (corioamnionite, endomiometrite), hipóxia intraparto, morte fetal pré-natal.

Os sintomas clínicos de ruptura uterina incluem interrupção do trabalho de parto, alterações nos contornos e na forma do útero, síndrome da dor (dor de várias naturezas: dor, cólica na parte inferior do abdômen e sacro, dor aguda que ocorre no auge do esforço, no contexto de esforço improdutivo prolongado com abertura total do orifício uterino, com mudança na posição do corpo, dor distendida no abdômen; dor na região epigástrica com ruptura do útero no fundo, que geralmente é acompanhada de náuseas e vômitos). 

Durante a palpação abdominal, nota-se dor aguda geral e local; inchaço, dor aguda durante a palpação e deslocamento do útero, aparecimento de uma formação extremamente dolorosa ao longo da borda do útero ou acima do púbis (hematoma), sintoma de fundo uterino bloqueado, nascimento do feto na cavidade abdominal (palpação de suas partes através da parede abdominal), sintomas de irritação peritoneal, sangramento externo, interno ou combinado, aumento dos sintomas de choque hemorrágico, morte intrauterina do feto.

Os sintomas de ruptura uterina, diagnosticados no início do período pós-parto, incluem sangramento do canal de parto, ausência de sinais de descolamento da placenta, dor intensa em todas as áreas do abdômen, dor intensa à palpação do útero, abdome, náuseas, vômitos, sintoma de fundo uterino bloqueado e sintomas de choque hemorrágico de vários graus. Ao palpar a costela uterina, são identificadas formações (hematomas). Observa-se hipertermia.

Classificação das rupturas uterinas

1. Por patogênese:

Ruptura espontânea do útero:

• em caso de alterações morfológicas no miométrio;
• em caso de obstrução mecânica do nascimento do feto;
• com uma combinação de alterações morfológicas no miométrio e obstrução mecânica do nascimento do feto. 

Ruptura forçada do útero:

• limpo (durante operações vaginais para partos, traumas externos);
• mista (com diferentes combinações de intervenção macroscópica, alterações morfológicas no miométrio e obstrução mecânica do nascimento do feto).

2. De acordo com o curso clínico:

• Risco de ruptura uterina.
• Ameaça de ruptura uterina.
• A ruptura do útero que ocorreu.

3. Pela natureza do dano:

• Ruptura incompleta do útero (não penetrando na cavidade abdominal).
• Ruptura completa do útero (penetrando na cavidade abdominal).

4. Por localização:

Ruptura no segmento inferior do útero:

• ruptura da parede anterior;
• ruptura lateral;
• ruptura da parede posterior;
• separação do útero das cúpulas vaginais.

Ruptura no corpo do útero.

• ruptura da parede anterior;
• ruptura da parede posterior.

Ruptura do fundo do útero.

[ 6 ], [ 7 ]

Táticas de manejo para ruptura uterina durante o parto

Se houver suspeita de ruptura uterina durante o trabalho de parto, deve-se realizar uma laparotomia, o bebê deve ser removido por cesariana e o útero deve ser revisado durante essa operação.

Fluidos intravenosos são iniciados para a mãe. O choque é tratado com transfusão de sangue urgente (6 bolsas). Os preparativos são feitos para laparotomia. A decisão sobre o tipo de operação a ser realizada é feita pelo obstetra sênior; se a ruptura for pequena, a sutura pode ser realizada (possivelmente com laqueadura simultânea); se a ruptura envolver o colo do útero ou a vagina, a histerectomia pode ser necessária. Durante a operação, deve-se tomar cuidado especial para identificar os ureteres para não suturá-los ou ligá-los. Antibióticos pós-operatórios são prescritos, por exemplo, ampicilina, 500 mg a cada 6 horas por via intravenosa e netilmicina, 150 mg a cada 12 horas por via intravenosa (se a paciente não tiver patologia renal).

Para gestantes do grupo de risco, durante o acompanhamento da gestação, é elaborado um plano de parto (que pode sofrer alterações durante o acompanhamento) e, antes de 38-39 semanas de gestação, é tomada a decisão sobre o tipo de parto (abdominal ou vaginal).

Em caso de alterações histopáticas do miométrio (cicatriz no útero), mulheres que não têm as mesmas indicações para a primeira cesárea podem dar à luz pelo canal natural do parto; histórico de uma cesárea, a cesárea anterior foi realizada no segmento inferior do útero, partos anteriores foram pelo canal natural do parto; apresentação occipital normal do feto; à palpação através do fórnice vaginal anterior, a área do segmento inferior é uniforme e indolor; durante o ultrassom, o segmento inferior tem formato de V e espessura superior a 4 mm, a condutividade do eco é a mesma que em outras áreas do miométrio; há possibilidade de parto operatório urgente em caso de complicações, o monitoramento do trabalho de parto é possível; o consentimento para o parto pelo canal natural foi obtido.

Nesses casos, o parto é realizado sob observação cuidadosa do estado da parturiente (sintomas de ruptura ameaçadora com alterações histopáticas no miométrio).

Em mulheres com inferioridade anatômica e funcional da cicatriz uterina, o parto é realizado por cesárea com 40 semanas e canal de parto maduro.

Os sintomas de inferioridade anatômica e funcional da cicatriz incluem: dor no segmento inferior, dor durante a palpação do segmento inferior através do fórnice vaginal anterior, sua heterogeneidade durante o ultrassom (espessura do segmento inferior menor que 4 mm, condutividade e espessura sonora diferentes, formato de balão). 

Gestantes com risco de ruptura uterina durante o trabalho de parto são monitoradas de perto quanto ao desenvolvimento do trabalho de parto e à condição do feto. Em caso de complicações, as táticas de manejo do trabalho de parto são revisadas em favor do parto operatório.

Se houver sinais de ameaça de ruptura uterina, é necessário interromper o trabalho de parto (tocolíticos, analgésicos narcóticos ou não narcóticos), transportar a gestante para a sala de cirurgia e concluir imediatamente o trabalho de parto por cirurgia (o parto pelo canal natural é possível se o feto for apresentado no plano da parte estreita ou na saída da pequena pelve).

Uma característica especial da cesárea nesses casos é a remoção do útero da cavidade pélvica para uma inspeção detalhada da integridade de suas paredes.

O tratamento de uma ruptura uterina ocorrida consiste no seguinte: a parturiente é imediatamente transportada para o centro cirúrgico; se o estado da parturiente for muito grave, o centro cirúrgico é montado na sala de parto; terapia antichoque é administrada com urgência com mobilização das veias centrais, laparotomia e intervenção adequadas à lesão são realizadas. Os órgãos pélvicos e a cavidade abdominal são examinados, a cavidade abdominal é drenada, a terapia de infusão-transfusão adequada à quantidade de sangue perdida é administrada e os distúrbios de hemocoagulação são corrigidos.

A intervenção cirúrgica é realizada nos seguintes volumes: sutura da ruptura, amputação supravaginal ou extirpação do útero com ou sem as trompas de Falópio. O volume da intervenção depende do tamanho e da localização da ruptura, dos sinais de infecção, da duração da menstruação após a ruptura, do nível de perda sanguínea e do estado da mulher.

As indicações para cirurgia de preservação de órgãos são ruptura incompleta do útero, pequena ruptura completa, ruptura linear com bordas nítidas, ausência de sinais de infecção, intervalo anidro curto, função contrátil do útero preservada.

Indicações para amputação supravaginal do útero são rupturas recentes do corpo do útero com bordas esmagadas irregulares, perda moderada de sangue sem sinais de síndrome DIC e infecção.

A extirpação do útero é realizada na presença de ruptura do seu corpo ou segmento inferior que se espalhou para o colo do útero com bordas esmagadas, trauma do feixe vascular, ruptura do colo do útero com transição para o seu corpo e também no caso de impossibilidade de determinar o ângulo inferior da ferida.

Em casos de corioamnionite, endometrite e presença de infecção crônica, é realizada a extirpação do útero juntamente com as trompas de Falópio.

Em todos os casos de tratamento cirúrgico para ruptura uterina ou durante cesariana para risco de ruptura uterina, é realizada a drenagem da cavidade abdominal. Ao final da operação, a revisão da bexiga, intestinos e ureteres é obrigatória.

Se houver suspeita de lesão na bexiga, 200 ml de uma solução tingida com um agente de contraste são injetados na bexiga para determinar se ela entrou na ferida, monitorando a quantidade de solução removida dela (com a bexiga intacta - 200 ml).

Se houver suspeita de lesão ureteral, o azul de metileno é administrado por via intravenosa e seu fluxo para a cavidade abdominal ou bexiga é monitorado por meio de cistoscopia.

Em caso de perda sanguínea maciça, é realizada a ligadura das artérias ilíacas internas. Em caso de trauma grave e perda sanguínea significativa, a ligadura das artérias ilíacas internas é realizada antes da parte principal da cirurgia.

Na ausência de um especialista experiente que possa realizar a ligadura das artérias ilíacas internas e do tempo necessário para isso, a operação começa com o pinçamento dos vasos principais ao longo da borda do útero.

A drenagem da cavidade abdominal é realizada através de uma abertura no fórnice posterior do útero após sua extirpação e através de contra-aberturas ao nível dos ossos ilíacos, quando se formam hematomas retroperitoneais, e o peritônio acima deles não é suturado.

No pós-operatório são realizados antichoque, infusão-transfusão, antibioticoterapia e prevenção de complicações tromboembólicas.