Descolamento da placenta

Descolamento prematuro da placenta (DPP) é geralmente definido como a separação completa ou parcial da placenta da parede uterina que ocorre após 20 semanas de gestação e antes do nascimento, enquanto o feto ainda está presente na cavidade uterina. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e, às vezes, em ultrassonografia. O tratamento para descolamento prematuro da placenta inclui repouso no leito para sintomas leves e parto imediato para sintomas graves ou persistentes.

Existem associações independentes entre o descolamento prematuro da placenta e outras condições. Estas incluem restrição grave do crescimento fetal, ruptura prolongada de membranas, corioamnionite (infecção da placenta e membranas), hipertensão (incluindo pré-eclâmpsia, hipertensão não proteinúrica induzida pela gravidez e hipertensão preexistente), tabagismo, idade materna avançada e estado civil solteiro ( Kramer, 1997 ). Há também evidências que associam o uso de crack ao descolamento prematuro da placenta ( Miller, 1995 ). Traumas, particularmente acidentes automobilísticos, também podem causar descolamento prematuro da placenta.

Embora o risco de descolamento prematuro da placenta seja frequentemente considerado uma complicação obstétrica "não recorrente", um estudo sueco descobriu que o risco de descolamento prematuro da placenta aumentou 10 vezes em gestações subsequentes, para 4–5% ( Karegard 1986 ).

Devido à associação do descolamento prematuro da placenta com a hipertensão durante a gravidez, intervenções que podem ajudar a prevenir a pressão alta ou as consequências da hipertensão poderiam teoricamente reduzir a probabilidade de descolamento prematuro da placenta, uma possibilidade explorada em outras revisões Cochrane (por exemplo, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologia

Embora a prevalência da AP seja baixa - cerca de 0,4–1%, [ 1 ], [ 2 ] esta complicação é a causa de 10% das mortes perinatais que ocorrem em países desenvolvidos. [ 3 ]

Causas descolamento da placenta

Há muitos relatos sobre fatores de risco para descolamento prematuro da placenta, mas os dados permanecem conflitantes em muitos aspectos.

Numerosos estudos confirmaram que a hipertensão durante a gravidez é um dos fatores de risco mais importantes para o descolamento prematuro da placenta. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ] Uma história de outras doenças maternas crônicas [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] e a presença de fatores genéticos também são importantes. [ 13 ] Além disso, descobriu-se que o baixo peso, a idade materna avançada e a gravidez na adolescência estão associados a um risco aumentado de descolamento prematuro da placenta. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] A maioria dos estudos confirmou um risco aumentado de descolamento prematuro da placenta na infertilidade e no uso de tecnologias de reprodução assistida. [ 17 ], [ 18 ] O tabagismo e o álcool são reconhecidos como fatores de risco importantes para o desenvolvimento de descolamento prematuro da placenta. Além disso, certas complicações que ocorrem durante a gravidez aumentam o risco de descolamento prematuro da placenta, como polidrâmnio [ 19 ] e placenta prévia. [ 20 ] Em geral, qualquer trauma uterino, seja antigo (por exemplo, cesárea anterior) ou atual (por exemplo, causado por trauma físico ou lesão iatrogênica), aumenta o risco de descolamento prematuro da placenta. [ 21 ], [ 22 ]

Sintomas descolamento da placenta

A apresentação clássica do descolamento prematuro da placenta, independentemente da etiologia, é sangramento vaginal doloroso (presente em 35–80% dos casos). A perda de sangue pode ser mínima ou com risco de vida e pode estar escondida atrás da placenta. O descolamento prematuro da placenta oculto apresenta um desafio particular ao clínico porque a paciente pode não apresentar sinais ou sintomas evidentes de descolamento prematuro da placenta. [ 23 ] A tríade de dor abdominal (presente em 70%), hipotensão e anormalidades do ritmo cardíaco fetal (presentes em 75% dos casos) sugere descolamento prematuro da placenta significativo. [ 24 ] O descolamento prematuro da placenta leve a moderado não causa achados laboratoriais agudos.

De acordo com Mei et al., a apresentação clínica de descolamento prematuro da placenta, especialmente quando combinada com dor abdominal, foi associada a resultados maternos e fetais significativamente piores.

Complicações e consequências

O descolamento prematuro da placenta está associado a diversas complicações para o recém-nascido. Em primeiro lugar, está associado a uma maior prevalência de prematuridade e a todas as suas consequências, incluindo menores índices de Apgar, menor peso ao nascer, aumento da morbidade neonatal, internação hospitalar prolongada, internação mais frequente em unidades de terapia intensiva e, finalmente [ 25 ] aumento da mortalidade.

Diagnósticos descolamento da placenta

A coagulação intravascular disseminada aguda ocorre mais comumente quando o descolamento prematuro da placenta é maior que 50%. Os achados laboratoriais mostram anemia hemolítica aguda, tempo de protrombina (TP) elevado, tempo de tromboplastina parcial (TTP), INR e níveis de dímero d com níveis de fibrinogênio diminuídos. Os níveis de fibrinogênio se correlacionam com o grau de sangramento. Níveis de fibrinogênio menores que 200 mg/dL no descolamento prematuro da placenta têm um valor preditivo positivo de 100% para sangramento grave. [ 26 ] O teste de Kleihauer-Betke é um preditor não confiável de descolamento prematuro da placenta porque é positivo em apenas uma pequena proporção de casos.

A ultrassonografia também é uma ferramenta diagnóstica limitada. Imediatamente após o descolamento prematuro da placenta, a ultrassonografia revela a lesão como líquido amniótico ecogênico com um acúmulo de líquido hiperecoico retroplacentário, que se torna hipoecoico algumas semanas após o evento.[ 27 ],[ 28 ] Embora a ultrassonografia placentária seja a base da investigação do descolamento prematuro da placenta, apenas 25–50% dos casos serão positivos, com 50% sendo falso-negativos.[ 29 ]

A TC com contraste é altamente sensível para detectar descolamento prematuro da placenta e pode determinar a extensão do descolamento, mas o risco para o feto devido à radiação deve ser considerado no processo de tomada de decisão. O feto apresenta maior risco de radiação durante as primeiras 2 a 7 semanas de idade gestacional, durante a organogênese. Durante o segundo e terceiro trimestres, o feto é mais resistente aos efeitos adversos da radiação. Como os exames de imagem e laboratoriais podem ser prejudiciais e não são confiáveis, o diagnóstico de descolamento prematuro da placenta é feito clinicamente.

Tratamento descolamento da placenta

Se o sangramento não for fatal para a mãe ou o feto, a frequência cardíaca fetal estiver boa e, se a data prevista para o parto ainda não tiver chegado, recomenda-se hospitalização e repouso no leito. Essas medidas podem ajudar a reduzir o sangramento. Se o sangramento parar, a mulher geralmente pode ficar de pé e recebe alta do hospital. Se o sangramento continuar, o parto imediato é indicado; o método é selecionado usando critérios semelhantes aos da pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. O parto vaginal, acelerado por ocitocina intravenosa, ou a cesárea geralmente são realizados, dependendo da condição da mãe e do feto. A amniotomia (ruptura artificial de membranas) é realizada precocemente, pois pode acelerar o parto e prevenir a CID. Os resultados do tratamento de complicações de uma condição como descolamento prematuro da placenta (por exemplo, choque, CID) são positivos.

Fontes

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