Gravidez múltipla

Gravidez múltipla é uma gravidez na qual dois ou mais fetos se desenvolvem no corpo da mulher. Partos com dois ou mais fetos são chamados de partos múltiplos.

Epidemiologia

As gestações gemelares são responsáveis por 2 a 4% de todos os nascimentos. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] A incidência de gestações gemelares espontâneas varia em todo o mundo. As taxas de prevalência variam de menos de 8 gestações gemelares por 1.000 nascimentos no Leste, Sudeste e Sul da Ásia, Índia e Oceania, a 9–16 por 1.000 nascimentos nos Estados Unidos e América Latina, a 17 ou mais por 1.000 nascimentos na África. [ 4 ] A maior taxa de gestações gemelares é na Nigéria e a mais baixa no Japão. [ 5 ] Essa diferença se deve principalmente às gestações gemelares dizigóticas, já que a incidência de gestações monozigóticas é virtualmente constante, variando de 3,5 a 4 por 1.000 nascimentos.

Causas gravidez múltipla

As causas da gravidez múltipla são variadas e não foram suficientemente estudadas. A hereditariedade desempenha um certo papel na tendência à gravidez múltipla. Muito provavelmente, a tendência à gravidez múltipla pode ser herdada pela linhagem materna de forma recessiva.

Um aumento nos níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH), que promove a maturação de vários óvulos, desempenha um papel importante na ocorrência de gestações múltiplas. Isso pode ser determinado hereditariamente, bem como consequência da influência de medicamentos (uso de estimulantes da ovulação, interrupção de medicamentos estrogênio-gestagênio, fertilização in vitro). Um aumento nos níveis de FSH também explica o fato de a frequência de gestações múltiplas aumentar com a idade da mulher.

Entre as mulheres com gestações múltiplas, predominam as multíparas.

As gestações múltiplas podem ocorrer como resultado da fertilização de dois ou mais óvulos que amadurecem ao mesmo tempo - gêmeos fraternos ou dizigóticos; e também como resultado do desenvolvimento de dois ou mais embriões de um óvulo fertilizado - gêmeos idênticos ou monozigóticos. [ 6 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para gravidez múltipla dizigótica incluem: geografia (mais comum em países com climas mais amenos), etnia (etnia negra), gravidez múltipla, idade materna avançada (hiperestimulação ovariana devido a níveis elevados de gonadotrofina nas idades de 35 e 39), baixo status socioeconômico, uso de anticoncepcionais orais, 8 histórico familiar (7–15% da população tem um gene dominante que causa gravidez gemelar) e uso de tecnologias de reprodução assistida. [ 7 ]

Sintomas gravidez múltipla

O curso da gestação múltipla, em comparação com a gestação única, apresenta uma série de características desfavoráveis. Além disso, o curso da gestação monocoriônica é mais desfavorável em comparação com a dicoriônica.

O volume de sangue circulante em gestações múltiplas aumenta em 50-60%, enquanto em gestações únicas aumenta em 40-50%. Isso causa o desenvolvimento mais precoce e frequente de distúrbios hemodinâmicos.

As complicações mais comuns de gestações múltiplas são:

• parto prematuro (em 25-50% dos casos). A duração média da gravidez para gêmeos é de 37 semanas e para trigêmeos - 35 semanas;
• aborto espontâneo;
• gestose em mulheres grávidas ocorre com muito mais frequência e é mais grave do que em gestações únicas;
• sangramento durante a gravidez;
• anemia da gravidez;
• polidrâmnio;
• retardo do crescimento intrauterino dos fetos.

Em gestações múltiplas, malformações fetais são observadas duas vezes mais frequentemente do que em gestações únicas, especialmente em gêmeos monozigóticos.

Em gestações múltiplas, as varizes se desenvolvem com mais frequência. O útero dilatado desloca o diafragma, o que complica a atividade cardíaca, resultando em falta de ar e taquicardia. A compressão dos órgãos internos pelo útero dilatado pode ser acompanhada de disfunção intestinal, azia e micção frequente.

Gravidez Múltipla - Curso e Complicações

O curso do trabalho de parto em gestações múltiplas

A prevalência de parto prematuro varia de 5 a 18% em diferentes países. Brasil, Índia, China, Nigéria e Estados Unidos estão entre os 10 países com as maiores taxas estimadas de parto prematuro.[ 8 ],[ 9 ] O parto prematuro ocorreu em 51% das gestações gemelares, e o parto prematuro precoce (nascimento antes de 32 semanas) ocorreu em 14% das gestações gemelares.[ 10 ],[ 11 ]

O parto de gêmeos costuma ser acompanhado de complicações significativas. O parto prematuro com gestações múltiplas é observado em quase uma em cada duas mulheres. Durante o trabalho de parto, é frequentemente observada a saída prematura de líquido amniótico (prematuro ou precoce), e é possível o prolapso das alças do cordão umbilical do feto e de suas pequenas partes.

Devido ao estiramento excessivo do útero, o trabalho de parto pode ser prolongado, uma vez que o período de abertura do colo do útero é prolongado devido à fraqueza da atividade laboral.

O período de expulsão costuma ser prolongado. Às vezes, a parte presente do segundo feto tenta se inserir na pelve ao mesmo tempo, sendo necessário um trabalho de parto prolongado para que uma das cabeças se insira na entrada pélvica.

Uma complicação bastante comum do período expulsivo é a ruptura tardia do saco amniótico, o que também leva ao prolongamento desse período de trabalho de parto.

A ruptura prematura do líquido amniótico e o prolongamento do trabalho de parto aumentam o risco de complicações sépticas-purulentas pós-parto na mãe e sofrimento fetal.

Uma das complicações graves do período expulsivo é o descolamento prematuro da placenta, causado pela rápida diminuição do volume do útero e pela diminuição da pressão intrauterina após o nascimento do primeiro feto.

Uma complicação muito rara, mas extremamente grave, do período expulsivo em gestações múltiplas é a colisão (ligação) de gêmeos. Existem diferentes opções para a ligação dos fetos. Na maioria das vezes, a cabeça de um feto se liga à cabeça do outro. Isso ocorre quando o primeiro gêmeo nasce em apresentação pélvica e o segundo em apresentação cefálica, ou o primeiro em apresentação pélvica e o segundo em posição transversa.

Após o nascimento do primeiro gêmeo, o segundo pode assumir uma posição transversal, mesmo que antes do nascimento estivesse em posição longitudinal, o que também causa diversas complicações.

No período pós-parto e no início do pós-parto, o sangramento hipotônico geralmente ocorre devido ao estiramento excessivo do útero.

No período pós-parto, também é possível a subinvolução do útero.

O manejo do trabalho de parto em gestações múltiplas tem características próprias. Os principais fatores que determinam o manejo do trabalho de parto em gestações múltiplas são:

• período de gravidez;
• condição da fruta;
• posição e apresentação fetal;
• natureza do trabalho;
• integridade do saco amniótico.

De acordo com as indicações, o parto cirúrgico é utilizado: cesárea, parto vaginal (extração a vácuo pela cabeça fetal, cirurgia com fórceps obstétrico). As indicações para cesárea planejada e de emergência em caso de gestação múltipla são geralmente as mesmas que em caso de gestação única. Deve-se também saber que gestações múltiplas com apresentação pélvica do primeiro feto são uma indicação para cesárea.

Em caso de apresentação occipital do primeiro feto, bexiga fetal intacta, trabalho de parto regular e boas condições fetais, o trabalho de parto é realizado de forma ativa e expectante, sob monitoramento cardiológico da condição fetal, com o auxílio da natureza da atividade contrátil do útero, da dinâmica da abertura do colo do útero, da inserção e descida da parte apresentada do primeiro feto e da condição da parturiente. A prevenção da fraqueza da atividade do trabalho de parto e do sangramento hipotônico é realizada.

Após o nascimento do primeiro feto, não apenas a extremidade fetal, mas também a extremidade materna do cordão umbilical é ligada. Se isso não for feito e os gêmeos forem idênticos, o segundo feto pode morrer rapidamente devido ao sangramento através do cordão umbilical do primeiro.

As táticas do médico após o nascimento do primeiro feto devem ser ativas e expectantes. Após o nascimento do primeiro feto, os batimentos cardíacos fetais são monitorados e um exame obstétrico externo é realizado para esclarecer a situação obstétrica. Se, após o nascimento do primeiro feto, o estado geral da parturiente for satisfatório e o feto estiver em posição longitudinal e sem sinais de sofrimento, não há necessidade de abertura imediata da bolsa amniótica do segundo gêmeo e sua extração. Se, após o nascimento do primeiro feto, o segundo feto não nascer em 10 a 1,5 minutos, a bolsa amniótica do segundo feto é aberta, o líquido amniótico é liberado lentamente e, se a posição longitudinal for mantida, o trabalho de parto prossegue de forma conservadora. Se o segundo feto estiver em posição transversal, é realizada uma rotação combinada sobre o pé do feto sob anestesia, seguida de sua extração. Se o feto for grande, estiver em apresentação pélvica ou em posição transversal, é realizada uma cesariana.

É possível realizar cirurgias obstétricas para extrair um segundo feto se o trabalho de parto for complicado por trabalho de parto fraco ou sofrimento fetal. Nesse caso, dependendo da situação obstétrica, pode-se realizar uma cesariana, extração a vácuo do feto pela cabeça ou extração do feto pela extremidade pélvica.

Em caso de gravidez com três ou mais fetos, a preferência é pelo parto cesáreo. A cesárea também é realizada em caso de fusão de gêmeos.

Em caso de gravidez múltipla, atenção especial deve ser dada à terceira menstruação (subsequente) devido ao alto risco de sangramento. É necessário monitorar cuidadosamente a condição da mulher e a quantidade de sangue perdido, além de realizar medidas de prevenção de sangramento, incluindo uterotônicos.

A placenta expelida é examinada cuidadosamente. É dada atenção não apenas à sua integridade, mas também ao número de membranas na divisória entre os sacos amnióticos.

No período pós-parto, em gestações múltiplas, ocorrem frequentemente hemorragia pós-parto tardia, subinvolução uterina e doenças purulento-inflamatórias pós-parto. Portanto, é necessário realizar a prevenção oportuna dessas complicações, em particular, monitorar a contração uterina após o parto e, se necessário, prescrever uterotônicos.

Formulários

Dependendo do número de frutos, falamos de gêmeos, trigêmeos, quádruplos, etc.

Existem dois tipos de gêmeos: fraternos (dizigóticos) e idênticos (monozigóticos). Crianças nascidas de gêmeos fraternos são chamadas de fraternos ou não idênticos, e crianças de gêmeos idênticos são chamadas de gêmeos. Gêmeos podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes, enquanto gêmeos são apenas do mesmo sexo.

Gêmeos fraternos são o resultado da fertilização de dois óvulos, cuja maturação geralmente ocorre durante um ciclo menstrual em um ou ambos os ovários. A literatura descreve casos da chamada "superfetação" (o intervalo entre as fertilizações de dois óvulos é superior a um ciclo menstrual) e "superfecundação" (a fertilização dos óvulos ocorre durante um ciclo ovulatório, mas como resultado de relações sexuais diferentes). Em gêmeos dizigóticos, cada embrião/feto desenvolve sua própria placenta, e cada um deles é circundado por suas próprias membranas amniótica e coriônica. Assim, o septo interfetal consiste em quatro camadas. Esses gêmeos fraternos são chamados de biamnióticos bicoriônicos. A frequência de gêmeos fraternos (entre gêmeos) é de 70%.

Em gêmeos monozigóticos, um óvulo é fertilizado e, nesse tipo de gêmeos, o número de placentas formadas depende do momento da divisão do único óvulo fertilizado. Se a divisão ocorrer nos primeiros três dias após a fertilização, dois embriões, duas células amnióticas e dois córions/placentas são formados. O septo interfetal, como em gêmeos dizigóticos, consiste em quatro camadas. Esses gêmeos monozigóticos também são chamados de biamnióticos bicoriônicos.

Quando a divisão do óvulo ocorre no intervalo de 3 a 8 dias após a fertilização, dois embriões são formados: dois âmnios e um córion/placenta. O septo interfetal consiste em duas camadas de âmnio. Esse tipo de gêmeo idêntico é chamado de biamniótico monocoriônico.

Quando o óvulo se divide entre 8 e 13 dias após a fertilização, formam-se um córion e dois embriões, envoltos por uma única membrana amniótica, ou seja, não há septo interfetal. Esses gêmeos idênticos são monocoriônicos (monoamnióticos).

O resultado da divisão do óvulo fertilizado em uma data posterior (após o 13º dia) são gêmeos fundidos.

Assim, tanto gêmeos fraternos quanto gêmeos idênticos podem ser dicoriônicos, enquanto apenas gêmeos idênticos podem ser monocoriônicos. O exame da placenta e das membranas interfetais após o nascimento da criança nem sempre permite determinar com precisão a zigosidade. Na presença de quatro membranas interfetais (o que é possível tanto em gêmeos monozigóticos quanto dizigóticos), apenas os sexos diferentes das crianças indicam claramente a dizigosidade. Ao mesmo tempo, a presença de duas membranas interfetais indica claramente a presença de gêmeos monozigóticos.

No caso de crianças do mesmo sexo, a zigosidade pode ser determinada por meio de exames de sangue adicionais (incluindo tipagem HLA) ou exame de biópsias de pele de crianças.

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Diagnósticos gravidez múltipla

Antes da introdução do ultrassom na prática clínica, o diagnóstico de gestações múltiplas nem sempre era simples; o diagnóstico era frequentemente feito nos estágios finais da gravidez e até mesmo durante o parto.

Atualmente, o diagnóstico de gravidez múltipla é baseado na avaliação de dados de anamnese, resultados de métodos de pesquisa clínica, instrumental e laboratorial.

Ao coletar a anamnese, muitas vezes se descobre que a gestante ou seu marido é um dos gêmeos. A informação de que a gravidez ocorreu após estimulação da ovulação ou uso de métodos de reprodução assistida pode indicar a possibilidade de gravidez múltipla.

No primeiro trimestre, é necessário prestar atenção à discrepância entre o tamanho do útero e a idade gestacional — o crescimento do útero parece estar acima da idade gestacional. Um crescimento particularmente rápido do útero é observado no segundo trimestre da gravidez.

Nos estágios finais da gravidez, os dados do exame obstétrico externo são de certa importância para o estabelecimento do diagnóstico: a circunferência abdominal e a altura do fundo do útero são maiores do que o esperado para um determinado período gestacional. Às vezes, é possível palpar muitas partes pequenas do feto e duas ou mais partes grandes (cabeças e extremidades pélvicas).

Um sinal auscultatório é a detecção de focos de ausculta clara dos batimentos cardíacos fetais em diferentes partes do útero. Diferentes batimentos cardíacos também indicam gêmeos.

Os exames bioquímicos desempenham um papel importante no diagnóstico de gravidez múltipla: os níveis de gonadotrofina coriônica humana e lactogênio placentário são mais elevados do que na gravidez única. Os níveis de alfa-fetoproteína também podem estar elevados.

O método mais preciso para o diagnóstico de gestações múltiplas é a ultrassonografia. O diagnóstico ultrassonográfico de gestações múltiplas nos estágios iniciais baseia-se na visualização de vários óvulos fetais na cavidade uterina e, a partir da 5ª ou 6ª semana de gestação, de dois ou mais embriões.

Além da detecção precoce de gestações múltiplas, a ultrassonografia nos II e III trimestres permite estabelecer a natureza do desenvolvimento, posição, apresentação fetal, localização, estrutura, número de placentas e cavidades amnióticas, volume de líquido amniótico, presença de malformações congênitas, condição fetal, natureza da circulação sanguínea útero-placentária e fetoplacentária (CUP e CPF) por meio de Doppler e determinação da PBP. Dificuldades surgem no diagnóstico ultrassonográfico de fetos gêmeos congelados há muito tempo ("feto de papel"), bem como na presença de gêmeos siameses.

O diagnóstico da posição e apresentação do feto é especialmente importante antes do parto para selecionar o método ideal de parto.

Possíveis opções para a posição e apresentação dos fetos em gêmeos:

• ambos os fetos estão em posição longitudinal (mais comum):
  • ambos na cabeça;
  • ambos na pélvis;
  • um na cabeça, outro na pélvis e vice-versa;
• ambos os frutos estão em posição transversal;
• uma fruta está em posição longitudinal, a outra em posição transversal.

A fetometria durante a ultrassonografia permite detectar o retardo do crescimento intrauterino de um ou ambos os fetos. Além disso, durante a ultrassonografia, é realizada a Dopplerografia, que permite detectar distúrbios da circulação fetoplacentária, bem como a placentometria, que determina o número e a localização das placentas, sua estrutura e a presença de um septo entre as cavidades amnióticas. Na ausência de visualização do septo, deve-se presumir gêmeos monoamnióticos, que apresentam alto risco durante o parto. A fetometria ultrassonográfica e a placentometria permitem detectar a síndrome da transfusão gemelar precocemente.

O monitoramento cardíaco usando um teste sem estresse também é de grande importância para avaliar a condição do feto.

Gravidez Múltipla - Diagnóstico

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Tratamento gravidez múltipla

O diagnóstico precoce da gravidez múltipla permite o desenvolvimento do plano de manejo da gravidez mais adequado e a prevenção oportuna de possíveis complicações.

Pacientes com gêmeos requerem atenção especial durante toda a gravidez. É muito importante prestar atenção ao funcionamento do sistema cardiovascular, dos rins e aos primeiros sintomas da gestose. Se surgirem sintomas de gestose ou outras complicações da gravidez, é necessária a hospitalização em um hospital obstétrico. Em caso de gravidez sem complicações, a paciente deve ser encaminhada à maternidade 2 a 3 semanas antes do parto e, no caso de trigêmeos, 4 semanas antes.

Durante a gravidez, é importante monitorar o ganho de peso e tomar medidas oportunas para prevenir a anemia.

Uma complicação grave da gravidez múltipla é o aborto espontâneo. A gravidez múltipla em si é um fator de risco para aborto espontâneo. Isso determina a necessidade de tratamento e medidas preventivas para evitar essa complicação na gravidez.

Devido ao estiramento excessivo significativo do útero e à ausência de um cinturão de contato completo devido ao pequeno tamanho da parte de apresentação do feto em gestações múltiplas, existe o risco de ruptura prematura do líquido amniótico. Para prevenir essa complicação, recomenda-se um regime suave e a prescrição de agentes tocolíticos.

Gravidez Múltipla - Gestão

Prevenção

A prevenção da gravidez múltipla só é possível com o uso de tecnologias de reprodução assistida (fertilização in vitro) e consiste na limitação do número de embriões transferidos.

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