Hestose - Causas e patogénese

Causas

As causas do desenvolvimento da gestose dependem de muitos fatores, são complexas e não foram totalmente estudadas. Apesar de inúmeros estudos, ainda não há consenso sobre as causas da gestose em todo o mundo. Não há dúvida de que a doença está diretamente relacionada à gravidez, já que interrompê-la antes do desenvolvimento de complicações graves sempre promove a recuperação.

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Patogênese

Muitos fatores estão envolvidos na gênese da gestose, mas o mecanismo desencadeador desta doença ainda é desconhecido.

Gestose é uma doença associada à implantação do óvulo fertilizado, e está comprovado que as bases da doença são estabelecidas nos primeiros estágios da gestação.

Devido às características imunológicas e genéticas, as gestantes no momento da implantação apresentam inibição da migração do trofoblasto e ausência de transformação da camada muscular nas artérias espiraladas, que conservam a morfologia das não gestantes, o que as predispõe a espasmos, diminuição do fluxo sanguíneo interviloso e hipóxia.

A hipóxia que se desenvolve nos tecidos do complexo útero-placentário causa danos ao endotélio, com violação de suas propriedades tromborresistentes e vasoativas, além da liberação de mediadores (endotelina, serotonina, tromboxano), que desempenham um papel fundamental na regulação da hemostasia e do tônus vascular. Uma das causas da disfunção endotelial pode ser a liberação insuficiente do fator de relaxamento endotelial, identificado com o óxido nítrico, o dilatador mais potente sintetizado pelas células endoteliais, cujo nível é drasticamente reduzido na gestose. Paralelamente a essas alterações, há uma violação da síntese e um desequilíbrio dos prostanóides de origem materna e fetal (prostaglandinas das classes E e F, prostaciclina, tromboxano, etc.), que garantem o equilíbrio dinâmico do sistema de homeostase e também causam as alterações necessárias no corpo da mulher durante a gravidez.

A produção insuficiente de prostaciclina e prostaglandina E ou a hiperprodução de prostaglandina F e tromboxano levam ao espasmo vascular generalizado e ao aumento da resistência vascular periférica total (RVPT), diminuição do débito cardíaco, diminuição do fluxo sanguíneo e da filtração glomerular dos rins e comprometimento da microcirculação na placenta.

Os distúrbios trombofílicos ocorrem devido à presença de alterações genéticas em vários fatores de coagulação sanguínea em mulheres: resistência à proteína C, deficiência congênita de proteína S e antitrombina, bem como outros distúrbios genéticos no sistema de coagulação sanguínea.

Além disso, um dos principais elos patogênicos no desenvolvimento da gestose é a deposição de imunocomplexos circulantes em órgãos vitais e seus danos. Em 93% das gestantes que sofreram de gestose, mesmo na ausência de alterações patomorfológicas nos rins, foram encontrados depósitos de imunoglobulinas das classes G, M e A.

Os principais elos na patogênese da gestose:

• vasoespasmo generalizado;
• hipovolemia;
• violação das propriedades reológicas e de coagulação do sangue;
• endotoxemia;
• hipoperfusão tecidual;
• perturbação das propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares com alterações na atividade celular;
• alterações isquêmicas e necróticas nos tecidos de órgãos vitais com comprometimento de sua função.

A tríade clássica de sintomas da gestose (edema, proteinúria, hipertensão), descrita em 1913 pelo obstetra alemão Zangemeister, é causada por uma série de fatores patogênicos intimamente relacionados entre si.

1. O espasmo vascular generalizado (principalmente na via circulatória arterial) leva ao aumento da pressão intravascular, à estase sanguínea nos capilares e ao aumento da permeabilidade dos pequenos vasos. Como resultado desses processos, a OPSS aumenta, o que leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial e distúrbios circulatórios em órgãos vitais. O grau de aumento da OPSS depende diretamente da gravidade da gestose.
2. O espasmo vascular de longo prazo leva à disfunção miocárdica, que leva ao desenvolvimento de cardiomiopatia isquêmica. O exame ecocardiográfico dos parâmetros hemodinâmicos centrais em gestantes com gestose revelou as seguintes características: à medida que a gravidade da gestose aumenta, há uma diminuição confiável nos índices cardíacos e de acidente vascular cerebral. Os tipos hipocinético e eucinético de hemodinâmica materna central são mais frequentemente detectados na gestose. Ao mesmo tempo, há uma relação diretamente proporcional entre o tipo de hemodinâmica materna central e a gravidade da gestose. Assim, com o tipo hipercinético de hemodinâmica materna central, a gestose leve foi detectada em 85,3% dos casos e a gestose grave em nenhum. Ao mesmo tempo, com o tipo hipocinético de hemodinâmica central, a gestose leve foi detectada apenas em 21,2% dos casos.
3. Distúrbios hemodinâmicos nos vasos renais levam à isquemia do córtex renal. A gravidade dos distúrbios do fluxo sanguíneo renal e intrarrenal depende diretamente do tipo de hemodinâmica materna central e da gravidade da gestose. Com um grau leve de gestose, distúrbios do fluxo sanguíneo renal e intrarrenal são detectados em apenas 30%, com um grau médio - em 60%, e com um grau grave - em 92%. Clinicamente, os distúrbios da circulação sanguínea renal se manifestam pelo desenvolvimento de insuficiência renal, diminuição da filtração glomerular e diminuição da diurese, proteinúria e retenção de água e sódio. O espasmo dos vasos renais e a isquemia renal causam uma liberação excessiva de renina e angiotensina, o que contribui para um angioespasmo ainda maior e um aumento da pressão arterial.
4. O espasmo vascular cerebral causa uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, o que é confirmado pelos resultados do estudo Doppler do fluxo sanguíneo no sistema arterial carótido. No entanto, os distúrbios hemodinâmicos cerebrais não dependem do tipo inicial de hemodinâmica materna central. De acordo com nossos dados, distúrbios pronunciados do fluxo sanguíneo no sistema arterial carótido e supratroclear são observados apenas na gestose, com rápido aumento dos sintomas clínicos. Essas alterações criam condições para o desenvolvimento de edema cerebral e de suas membranas, que se manifesta clinicamente por sintomas cerebrais e, em casos especialmente graves, pelo início de convulsões (eclâmpsia).
5. O espasmo das artérias uterinas e espirais leva à interrupção da circulação uteroplacentária, que por sua vez causa interrupção do fluxo sanguíneo fetal e fetal-placentário. A interrupção da hemodinâmica uteroplacentária-fetal leva à hipóxia crônica e RCIU. A gravidade dos distúrbios hemodinâmicos uteroplacentários também depende diretamente do tipo de CMG e se correlaciona claramente com a gravidade e a duração da gestose. A análise de observações com interrupção bilateral do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas merece atenção especial. Com esse tipo de distúrbio hemodinâmico, formas moderadas de gestose foram detectadas em 30% das observações e formas graves em 70%. Deve-se notar que distúrbios da circulação uteroplacentária e da circulação intraplacentária são detectados pelo exame Doppler já no início do segundo trimestre da gravidez.
6. Ao analisar a dinâmica das alterações no OPSS e nos índices de resistência vascular nas artérias carótida, renal, uterina, espiral, artéria umbilical e seus ramos terminais, verificou-se que, na gravidez sem complicações, a diminuição máxima da resistência vascular periférica é observada nas artérias uterina e espiral, artéria umbilical e seus ramos terminais. Essas alterações são de natureza compensatória e adaptativa e visam criar condições ideais para o desenvolvimento fetal normal. Ao mesmo tempo, na gestose, o OPSS aumenta em maior extensão, e o menor aumento na resistência vascular foi observado na ligação da circulação sanguínea útero-placentária-fetal. Os dados que obtivemos podem ser considerados como evidência de que, na gestose, apesar da diminuição dos indicadores volumétricos da hemodinâmica central e do espasmo vascular sistêmico, mecanismos compensatórios-adaptativos são formados, visando principalmente o funcionamento normal do sistema mãe-placenta-feto, e somente quando eles são esgotados é que se desenvolvem a insuficiência fetoplacentária e o retardo do crescimento intrauterino do feto.
7. Em diversas observações, alterações pronunciadas nos vasos contribuem para a deposição de fibrina em seu lúmen e agregação de eritrócitos e trombócitos. Nesse caso, a perfusão de órgãos vitais piora ainda mais e se forma a síndrome da coagulação intravascular disseminada.
8. Distúrbios circulatórios causam diminuição da atividade de desintoxicação e da função de formação de proteínas do fígado. A hipo e a disproteinemia que se desenvolvem nesse caso levam à diminuição da pressão osmótica e oncótica, o que, por sua vez, contribui para o aparecimento de hipovolemia, hemoconcentração e retenção de água e sódio no espaço intersticial.
9. A irritação dos angiorreceptores leva à formação de hipovolemia. Esta última é a causa de uma reação patológica do sistema nervoso central e do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, aumentando a produção do hormônio antidiurético, 17-oxicorticosteroides e aldosterona, o que também contribui para a retenção de sódio e água no organismo.

Como resultado de um estudo abrangente da hemodinâmica central e do fluxo sanguíneo renal, cerebral, útero-fetal e intraplacentário, bem como de uma análise dos resultados da gravidez e do parto, foram identificadas 4 variantes patogênicas da hemodinâmica materna sistêmica na gestose:

1. Tipo hipercinético de CMG, independentemente dos valores de OPSS, e tipo eucinético de CMG, com valores numéricos normais de OPSS. Neste tipo, são registrados distúrbios moderados da circulação sanguínea cerebral, renal, uteroplacentária e intraplacentária.
2. Tipo eucinético de CMG com valores aumentados de OPSS (acima de 1500) e tipo hipocinético de CMG com valores normais de OPSS. Neste tipo, são registrados distúrbios do fluxo sanguíneo principalmente de grau I e II no sistema de artérias renais, fluxo sanguíneo útero-fetal e intraplacentário.
3. Tipo hipocinético de CMG com aumento do OPSS. Neste tipo, distúrbios graves do fluxo sanguíneo renal, uteroplacentário-fetal e intraplacentário são detectados em 100% dos casos.
4. Distúrbios hemodinâmicos cerebrais graves (aumento do IP nas artérias carótidas internas acima de 2,0 e/ou fluxo sanguíneo retrógrado nas artérias suprabloqueadoras). Este tipo é caracterizado por formas de gestose com início e agravamento rápidos do quadro clínico (em 2 a 3 dias) e desenvolvimento de pré-eclâmpsia, sendo que o período máximo entre o registro de valores patológicos do fluxo sanguíneo nas artérias carótidas internas e o desenvolvimento do quadro clínico de pré-eclâmpsia não excede 48 horas.

Formulários

(010-016) Edema, proteinúria e distúrbios hipertensivos durante a gravidez, parto e pós-parto

• 010 Hipertensão pré-existente complicando a gravidez, o parto e o período pós-parto
  • 010.0 Hipertensão essencial preexistente complicando a gravidez, o parto e o período pós-parto
  • 010.1 Hipertensão perivascular preexistente complicando a gravidez, o parto e o puerpério
  • 010.2 Hipertensão renal preexistente complicando a gravidez, o parto e o puerpério
  • 010.3 Hipertensão cardiovascular e renal preexistente complicando a gravidez, o parto e o período pós-parto
  • 010.4 Hipertensão secundária preexistente complicando a gravidez, o parto e o puerpério
  • O10.9 Hipertensão pré-existente complicando a gravidez, o parto e o puerpério, não especificada
• 011 Hipertensão pré-existente com proteinúria associada
• 012.2. Edema induzido pela gravidez com proteinúria
• 013 Hipertensão induzida pela gravidez sem proteinúria significativa
• 014.0 Pré-eclâmpsia (nefropatia) de gravidade moderada
  • 014.1 Pré-eclâmpsia grave
  • 014.9 Pré-eclâmpsia (nefropatia), não especificada
• 015 Eclâmpsia
  • Inclui: convulsões devido a condições classificadas nas categorias 010–014 e 016
  • 015.0 Eclâmpsia na gravidez
  • 015.1 Eclâmpsia no parto
  • 015.2 Eclâmpsia no período pós-parto
  • 015.3 Eclâmpsia, não especificada por tempo
• 016 Hipertensão materna não especificada. Hipertensão transitória durante a gravidez

A gestose é chamada de doença das teorias, visto que diversos fatores têm sido utilizados para explicá-la. Existem diversas teorias complementares sobre a gestose, incluindo a neurogênica, a renal, a placentária, a imunológica e a genética. Atualmente, o papel da disfunção endotelial na gênese da gestose é considerado o mais importante. A desadaptação da função das células endoteliais atua como um gatilho para a hipercoagulação intravascular das plaquetas, inerente a todas as formas de gestose.

Cada teoria individual não pode explicar a diversidade de manifestações clínicas, mas muitos elementos de desvios registrados objetivamente são confirmados na patogênese das alterações que ocorrem durante a gestose.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da gestose, o principal é a patologia extragenital (64%). Os mais importantes são:

• hipertensão fora da gravidez (25%);
• patologia renal (80% das primigestas com gestose sofrem de doença renal, confirmada por biópsia renal);
• doenças vasculares (50%), incluindo 10% com insuficiência venosa crônica;
• patologia endócrina (diabetes - 22%, dislipidemia - 17%, obesidade - 17%);
• doenças autoimunes (67%).

Outros fatores de risco para o desenvolvimento da gestose incluem:

• a idade das gestantes é menor de 17 e maior de 30 anos;
• infecções frequentes do trato respiratório superior;
• gravidez múltipla;
• fator genético (aumento da frequência da forma mutante da metilenotetra-hidrofolato redutase, substituição 677 C–T);
• riscos ocupacionais;
• condições sociais e de vida desfavoráveis;
• presença de gestose, morbidade e mortalidade perinatal durante a gestação anterior.

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