Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é uma doença que ocorre como resultado de um distúrbio complexo da microflora vaginal, na qual o número de lactobacilos diminui e predominam agentes infecciosos anaeróbicos. Os seguintes sintomas são característicos: corrimento vaginal acinzentado, escasso e com odor fétido, além de coceira. O diagnóstico baseia-se em dados clínicos e no exame das secreções vaginais. O tratamento é realizado com metronidazol oral ou sua combinação com clindamicina tópica.

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Epidemiologia

A vaginose bacteriana é a infecção vaginal mais comum em mulheres em idade reprodutiva, afetando entre 5% e 70% das mulheres em diferentes fases da vida.

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Causas vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é uma lesão infeciosa inespecífica da vagina, cuja causa é desconhecida. A doença é causada por agentes infeciosos anaeróbicos, como Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. e Mycoplasma hominis, cujas concentrações aumentam de 10 a 100 vezes e levam à diminuição dos lactobacilos. Os fatores de risco incluem fatores característicos de doenças sexualmente transmissíveis. A vaginose bacteriana pode ocorrer em virgens. O tratamento do parceiro sexual é necessário para prevenir a recorrência da doença em mulheres sexualmente ativas. O uso de contraceptivos intrauterinos também é um fator de risco.

Anteriormente, a vaginose bacteriana era considerada irrelevante. Atualmente, acredita-se que a vaginose bacteriana aumenta o risco de desenvolver doenças inflamatórias pélvicas, contribui para o desenvolvimento de endometrite após aborto ou parto, infecção vaginal após histerectomia, corioamnionite, ruptura prematura das membranas da bexiga fetal e parto prematuro.

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Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

• duchas vaginais frequentes;
• vida sexual promíscua ou ter múltiplos parceiros sexuais;
• terapia antibiótica sistêmica;
• uso de dispositivos intrauterinos;
• nadar em piscinas e banhos públicos.

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Patogênese

A vaginose bacteriana é causada por um desequilíbrio da microflora vaginal com redução de lactobacilos. A microbiota da vaginose bacteriana foi encontrada no sulco coronário do pênis, a uretra masculina. Parceiros não circuncidados podem atuar como um "reservatório", aumentando a probabilidade de infecção após a relação sexual. Outro mecanismo de transmissão é o contato pele a pele.

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Sintomas vaginose bacteriana

O corrimento vaginal é fétido, acinzentado, líquido e abundante. Geralmente, apresenta odor de peixe, aumenta, torna-se abundante e alcalino após a relação sexual e a menstruação. Os sintomas mais comuns são coceira e irritação. Hiperemia e edema são menos comuns.

Os sintomas principais e mais comuns da vaginose bacteriana são queixas de leucorreia profusa com odor desagradável. No início da doença, a leucorreia tem consistência líquida, branca ou acinzentada. Com o curso prolongado da doença, adquire coloração verde-amarelada. Torna-se mais espessa, muitas vezes assemelhando-se a uma massa coalhada. Tem a propriedade de formar espuma, é ligeiramente viscosa, pegajosa e está uniformemente distribuída nas paredes da vagina. A quantidade de leucorreia é, em média, de cerca de 20 ml por dia (aproximadamente 10 vezes maior que o normal). Algumas pacientes relatam desconforto local, coceira e queimação na vulva e dispareunia. Durante um exame objetivo, é necessário atentar para a condição da genitália externa, da abertura externa da uretra, da mucosa vaginal, do colo do útero e da natureza do corrimento. Uma característica da vaginose bacteriana é a ausência de sinais de inflamação (edema, hiperemia) das paredes vaginais. A mucosa apresenta coloração rosada normal. O quadro colposcópico é caracterizado pela presença de alterações distróficas.

Complicações e consequências

O desenvolvimento de endometrite, salpingite, corioamnionite, cervicite e doenças inflamatórias pélvicas é possível, especialmente após procedimentos ginecológicos invasivos.

Em gestantes, como resultado da infecção ascendente, é possível a infecção das membranas fetais e do líquido amniótico, o que pode resultar em abortos espontâneos e partos prematuros. O feto pode ser infectado tanto no período pré-natal quanto no intranatal. Se houver complicações gestacionais na anamnese (rotura prematura de membranas, feto de baixo peso ao nascer, natimorto, endometrite, parto prematuro, prematuridade), é aconselhável realizar um exame entre 12 e 16 semanas para diagnosticar vaginose bacteriana.

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Diagnósticos vaginose bacteriana

Três dos quatro critérios devem estar presentes para o diagnóstico: corrimento acinzentado, pH vaginal superior a 4,5, odor de peixe e células indicadoras. As células indicadoras são identificadas microscopicamente em uma lâmina salina (as bactérias adsorvem às células epiteliais e obscurecem suas bordas). Se leucócitos forem encontrados em uma lâmina fixada em solução salina, uma infecção concomitante, como tricomonas, gonorreia ou cervicite por clamídia, pode estar presente e exigirá investigação adicional.

O diagnóstico de vaginose bacteriana pode ser feito com base em critérios clínicos ou na coloração de Gram. Os critérios clínicos são definidos pela presença de pelo menos três dos seguintes sintomas ou sinais:

• Secreção homogênea e branca aderida às paredes vaginais na ausência de sinais de inflamação;
• Presença de células-chave no exame microscópico;
• pH do fluido vaginal > 4,5;
• Odor de peixe no corrimento vaginal antes ou depois da adição de solução de KOH a 10%.

Ao examinar um esfregaço corado por Gram, a determinação da concentração relativa de morfotipos bacterianos que caracterizam a alteração na microflora é um método laboratorial aceitável para o diagnóstico de vaginose bacteriana. A cultura de Gardnerella vaginalis para o diagnóstico de vaginose bacteriana não é recomendada, pois não é específica.

Exame físico para vaginose bacteriana

Ao exame no espelho, observa-se secreção abundante, sem sinais de inflamação vaginal.

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Métodos laboratoriais para estudo da vaginose bacteriana

• Os métodos microscópicos são os principais. Preparações úmidas (nativas) de secreções retiradas da parede vaginal anterior e do fórnice posterior são submetidas à microscopia, e um esfregaço é feito para coloração com azul de metileno. Os seguintes indicadores são característicos de um esfregaço vaginal na vaginose bacteriana:
  • ausência de leucócitos no esfregaço ou número escasso deles;
  • ausência de lactobacilos ou sua quantidade insignificante;
  • um grande número de bactérias cobrindo todo o campo de visão: pequenos cocobacilos, cocos, vibriões;
  • a presença de células “chave” - células do epitélio vaginal plano, cobertas por muitas bactérias devido à adesão direta à superfície celular, bem como “superadesão” às células microbianas aderidas.
• Diagnósticos culturais não são utilizados.

O método laboratorial mais informativo para o diagnóstico da vaginose bacteriana é a detecção de células indicadoras (células epiteliais vaginais descendentes cobertas por pequenos bastonetes gram-negativos) em esfregaços corados por Gram. Este indicador é detectado em 94,2% das pacientes, enquanto não é determinado em mulheres saudáveis. O aparecimento de células indicadoras na vaginose bacteriana pode estar associado a alterações distróficas na mucosa vaginal, aumento da descamação epitelial e aumento da adesão de microrganismos gram-negativos a essas células. A pHmetria e o aminoteste são de grande importância no diagnóstico da vaginose bacteriana. São métodos de triagem e podem ser usados diretamente durante uma consulta ambulatorial. Nas pacientes, o pH vaginal está sempre entre 5,0 e 7,5. O aminoteste é positivo em 83,1% dos casos (aparecimento ou intensificação do odor desagradável de peixe podre - isonitrila ao misturar quantidades iguais de conteúdo vaginal e uma solução de hidróxido de potássio a 10%).

Tratamento vaginose bacteriana

É prescrito gel vaginal de metronidazol 0,75% por 5 dias ou creme vaginal de clindamicina 2% uma vez ao dia por 7 dias. O metronidazol é administrado por via oral na dose de 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias ou 2 g por via oral em dose única. No entanto, podem ocorrer efeitos adversos sistêmicos. Mulheres que usam creme de clindamicina não podem usar dispositivos de látex (como preservativos ou diafragmas) para contracepção porque o medicamento enfraquece o látex. Nenhum tratamento é necessário para parceiros sexuais assintomáticos. O gel vaginal de metronidazol é necessário para vaginose durante o primeiro trimestre da gravidez; embora o metronidazol seja usado durante toda a gravidez, não foi demonstrado que reduza o risco de complicações na gravidez. O metronidazol pode ser prescrito profilaticamente antes do aborto para todas as pacientes ou apenas para aquelas cujo exame de secreção vaginal revela critérios positivos característicos de vaginose bacteriana.

O procedimento do médico quando diagnosticado com vaginose bacteriana

• Mensagem do paciente sobre o diagnóstico.
• Fornecer informações sobre comportamento sexual durante o tratamento.
• Coleta de anamnese sexual.
• Discuta com o paciente a possibilidade e a necessidade de testes para outras ISTs. A vacinação contra hepatite B é recomendada.
• Identificação de fatores predisponentes e sua eliminação.
• Se não houver resultados do tratamento, as seguintes possíveis razões devem ser consideradas:
  • resultado de teste falso positivo;
  • não adesão ao regime de tratamento, terapia inadequada;
  • a presença de outros fatores predisponentes e de suporte.

Utiliza-se um método de tratamento em duas etapas, cujo princípio fundamental é criar condições fisiológicas ideais para o ambiente vaginal e restaurar a microbiocenose. Na primeira etapa do tratamento, é realizada terapia antibacteriana local (metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, etc.), prescreve-se ácido lático para redução do pH, terapia a laser, imunocorretores, estrogênios, inibidores de prostaglandina e anti-histamínicos, conforme as indicações. Na presença de coceira, ardência e dor, utilizam-se anestésicos locais. A segunda etapa envolve o uso de preparações biológicas bacterianas: lactobacterina, acilato, bifidumbacterina e bifidina, aplicadas localmente para restaurar a microflora vaginal. A prescrição desses medicamentos sem a primeira etapa preliminar é inútil devido à forte competição entre os microrganismos vaginais. Em essência, a introdução de culturas vivas de bactérias do ácido láctico na vagina é um “transplante” desses microrganismos, e sua “sobrevivência” depende em grande parte do estado da imunidade local, do estado endócrino e da presença de fatores de risco.

O principal objetivo da terapia é aliviar os sinais e sintomas vaginais. Portanto, todas as mulheres (grávidas e não grávidas) que apresentam sintomas devem ser tratadas. A vaginose bacteriana durante a gravidez está associada a desfechos adversos na gravidez, e alguns estudos sugerem que o tratamento de gestantes com vaginose bacteriana e daquelas com alto risco de parto prematuro (ou seja, aquelas com histórico de parto prematuro) pode reduzir a incidência de parto prematuro. Portanto, é razoável considerar se gestantes assintomáticas de alto risco devem ser tratadas. Algumas autoridades recomendam o tratamento da vaginose bacteriana em gestantes de alto risco, enquanto outras acreditam que mais dados de ensaios clínicos são necessários. Grandes ensaios clínicos randomizados de tratamento para vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas estão em andamento para determinar os benefícios do tratamento da vaginose bacteriana em gestantes de baixo e alto risco.

Grande parte da flora bacteriana que caracteriza a vaginose bacteriana é isolada do endométrio ou das trompas de Falópio de mulheres com DIP. A vaginose bacteriana tem sido associada à endometrite, DIP ou celulite vaginal após procedimentos invasivos, como biópsia endometrial, histerectomia, histerossalpingografia, inserção de dispositivo contraceptivo intrauterino, cesárea ou curetagem. Os resultados de um ensaio clínico randomizado mostraram que o tratamento da vaginose bacteriana com metronidazol reduziu significativamente a incidência de DIP pós-aborto. Com base nesses dados, pode ser razoável tratar a vaginose bacteriana (sintomática ou assintomática) antes do aborto cirúrgico. No entanto, mais estudos são necessários para determinar se mulheres assintomáticas com vaginose bacteriana devem ser tratadas antes de outros procedimentos invasivos.

Tratamentos recomendados para vaginose bacteriana em mulheres não grávidas

Metronidazol 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

• ou creme de clindamicina, 2%, um aplicador cheio (5g) por via intravaginal à noite - por 7 dias,
• ou gel de metronidazol 0,75%, um aplicador cheio (5g) por via intravaginal - uma ou duas vezes ao dia, durante 5 dias.

OBSERVAÇÃO: Os pacientes devem ser orientados a evitar o consumo de álcool durante o tratamento com metronidazol e por 24 horas após o tratamento. O creme de clindamicina é à base de óleo e pode danificar preservativos de látex e diafragmas. Consulte os fabricantes de rótulos de preservativos para obter mais informações.

Tratamentos alternativos para vaginose bacteriana

Metronidazol 2 g por via oral uma vez ou Clindamicina 300 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias.

O tratamento com metronidazol, administrado em dose única de 2 g, é um regime alternativo devido à sua menor eficácia no tratamento da vaginose bacteriana.

O metronidazol oral (500 mg duas vezes ao dia, todos os dias) demonstrou ser eficaz no tratamento da vaginose bacteriana em vários estudos, causando resolução dos sintomas, melhora do quadro clínico e disbiose. Em um estudo de eficácia realizado em quatro ensaios clínicos randomizados, as taxas gerais de cura em 4 semanas após a conclusão do tratamento não diferiram significativamente entre um regime de 7 dias de metronidazol oral e creme vaginal de clindamicina (78% e 82%, respectivamente). Ensaios clínicos randomizados também demonstraram que não houve diferença significativa nas taxas de cura entre um regime de 7 dias de metronidazol oral e gel vaginal de metronidazol após 7 dias de tratamento (84% e 75%, respectivamente). O FDA aprovou o uso de Flagyl ER™ (750 mg) uma vez ao dia durante 7 dias para o tratamento da vaginose bacteriana.

Alguns profissionais de saúde continuam preocupados com a potencial teratogenicidade do metronidazol, demonstrada em estudos com animais utilizando doses muito altas e tratamentos prolongados. No entanto, uma meta-análise recente não encontrou evidências de teratogenicidade em humanos. Alguns profissionais de saúde preferem a via de administração intravaginal por não apresentar o risco de efeitos colaterais sistêmicos (por exemplo, os efeitos gastrointestinais são geralmente leves a moderados; o medicamento tem sabor desagradável). A concentração sérica máxima média do metronidazol é 2% menor com a administração intravaginal do que com doses orais padrão de 500 mg, e a biodisponibilidade média do creme de clindamicina é de aproximadamente 4%.

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Observação adicional

Se os sintomas desaparecerem, não há necessidade de monitoramento adicional. A recorrência da vaginose bacteriana é comum. Como o tratamento da vaginose bacteriana em gestantes assintomáticas de alto risco pode prevenir desfechos adversos na gravidez, recomenda-se um exame de acompanhamento um mês após o tratamento para avaliar a cura. Regimes alternativos podem ser usados para tratar as recorrências. Atualmente, não há nenhum regime que utilize qualquer medicamento para terapia de manutenção a longo prazo.

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Manejo de parceiros sexuais com vaginose bacteriana

Ensaios clínicos demonstraram que o tratamento de parceiros sexuais não afeta a eficácia do tratamento da mulher nem a taxa de recorrência; portanto, o tratamento de rotina de parceiros sexuais não é recomendado.

Vaginose bacteriana e doenças associadas

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Alergia ou intolerância

Em pacientes com alergia ou intolerância ao metronidazol, o creme de clindamicina deve ser preferido. O gel de metronidazol pode ser usado em pacientes com intolerância ao metronidazol sistêmico, mas pacientes com alergia ao metronidazol oral não devem usá-lo por via intravaginal.

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Gravidez e vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana está associada a desfechos gestacionais adversos (ruptura precoce de membranas, prematuridade e parto prematuro), e organismos encontrados em concentrações elevadas na vaginose bacteriana são frequentemente isolados na endometrite pós-parto ou pós-cesárea. Como o tratamento da vaginose bacteriana em gestantes assintomáticas de alto risco (histórico de parto prematuro) pode reduzir o risco de parto prematuro, essas gestantes devem ser avaliadas e, se a vaginose bacteriana for identificada, tratadas. O rastreamento e o tratamento devem ser iniciados no início do segundo trimestre. O regime recomendado é metronidazol 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia, durante 7 dias. Regimes alternativos incluem metronidazol 2 g por via oral em dose única ou clindamicina 300 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias.

Gestantes de baixo risco (mulheres sem histórico de parto prematuro) com sintomas de vaginose bacteriana devem ser tratadas até a resolução dos sintomas. O regime recomendado é metronidazol 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia, durante 7 dias. Regimes alternativos incluem metronidazol 2 g por via oral em dose única ou clindamicina 300 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias, ou metronidazol gel a 0,75%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, 2 vezes ao dia, durante 5 dias. Alguns especialistas preferem a terapia sistêmica para mulheres de baixo risco no tratamento de possíveis infecções do trato reprodutivo superior com manifestações subclínicas.

Doses mais baixas dos medicamentos durante a gravidez são recomendadas devido ao desejo de limitar a exposição fetal aos medicamentos. Há dados limitados sobre o uso de gel vaginal de metronidazol durante a gravidez. O creme vaginal de clindamicina não é recomendado para uso durante a gravidez, pois dois ensaios clínicos randomizados mostraram um aumento na taxa de parto prematuro após o tratamento com creme vaginal de clindamicina.

Infecção pelo HIV

Pessoas com infecção pelo HIV e vaginose bacteriana devem receber o mesmo tratamento que pacientes sem infecção pelo HIV.

Prevenção

Correção oportuna do estado hormonal e imunológico, normalização da microbiocenose intestinal.

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Previsão

A vaginose bacteriana geralmente tem um prognóstico favorável. Com terapia inadequada, podem ocorrer complicações.