Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é uma doença que ocorre como resultado de uma violação complexa da microflora vaginal, em que o número de lactobacilos diminui e os agentes infecciosos anaeróbicos prevalecem. Característica dos seguintes sintomas: cinza, magro, cheiro desagradável de descarga vaginal e coceira. O diagnóstico é feito com base em dados clínicos e um estudo da secreção vaginal. O tratamento é realizado utilizando metronidazole oral ou a sua combinação com clindamicina local.

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Epidemiologia

A vaginose bacteriana é a infecção vaginal mais comum em mulheres em idade reprodutiva e varia de 5% a 70% em diferentes períodos de vida.

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Causas vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é uma infecção inespecífica da vagina, cuja causa é desconhecida. Os agentes patogénicos anaeróbios que causam doenças, tais como Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentrações dos quais são aumentados de 10-100 vezes, e levar a uma diminuição na lactobacilos. Fatores de risco incluem fatores específicos para doenças sexualmente transmissíveis. A vaginose bacteriana pode ocorrer em virgens. É necessário tratar um parceiro sexual para prevenir a recorrência da doença em mulheres sexualmente activas. O uso de contraceptivos intra-uterinos também é um fator de risco.

Anteriormente, a vaginose bacteriana era considerada sem importância. Acredita-se agora que a vaginose bacteriana aumenta o risco de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, promove o crescimento de endometrite após o aborto ou parto, infecção vaginal após histerectomia, corioamniotite, ruptura prematura de membranas membranas, parto prematuro.

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Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

• Duches com frequência;
• vida sexual desordenada ou a presença de vários parceiros sexuais;
• antibioticoterapia sistêmica;
• uso de espirais intra-uterinas;
• banhando-se em piscinas públicas e banhos.

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Patogênese

A vaginose bacteriana é causada pelo desequilíbrio da microflora vaginal com redução do número de lactobacilos (Lactobacillus). A microbiota da vaginose bacteriana foi encontrada no sulco coronário do pénis, uretra masculina. Os parceiros não cortados podem atuar como um "reservatório" aumentando a probabilidade de infecção após a relação sexual. Outro mecanismo de transmissão é contato, pele a pele.

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Sintomas vaginose bacteriana

A descarga vaginal é fetita, cinza, líquida e profusa. Geralmente, as secreções têm um cheiro de peixe, são amplificadas, tornando-se abundantes e alcalinas, após relações sexuais e menstruação. Os sinais mais comuns são comichão e irritação. Menos comuns são hiperemia e edema.

Os sintomas mais frequentes e frequentes da vaginose bacteriana são queixas de brancos pesados com um odor desagradável. No início da doença, os brancos têm uma consistência líquida, branca ou com uma cor acinzentada. Com um curso prolongado da doença, eles adquirem uma cor verde-amarelada. Tornam-se mais espessos, muitas vezes se assemelham a massa caseosa. Têm a propriedade de espuma, ligeiramente viscosa, pegajosa, uniformemente distribuída nas paredes da vagina. A quantidade de brancos em média é de cerca de 20 ml por dia (cerca de 10 vezes mais do que o normal). Alguns pacientes observam desconforto local, um sentimento de coceira e queima na vulva, dispareunia. Em uma inspeção objetiva, é necessário prestar atenção a uma condição de órgãos genitais externos, uma abertura externa de uma uretra, uma membrana mucosa de uma vagina, um pescoço de útero, caráter de vydeleny. A peculiaridade da vaginose bacteriana é a ausência de sinais de inflamação (edema, hiperemia) das paredes vaginais. Membrana mucosa de cor rosa usual. A imagem colposcópica é caracterizada pela presença de alterações distróficas.

Complicações e consequências

É possível desenvolver endometrite, salpingite, corioamnionite, cervicite de doenças inflamatórias pélvicas, especialmente após procedimentos ginecológicos invasivos.

Nas mulheres grávidas, como resultado de uma infecção ascendente, a infecção das membranas fetais e do líquido amniótico é possível, resultando em abortos espontâneos e partos prematuros. O feto pode se infectar de forma antenatária e intranatalmente. Na presença de complicações da gravidez na anamnese (ruptura prematura de membranas, nascimento de um feto com baixo peso corporal, nascimento fetal, endometrite, parto prematuro, prematuridade), é aconselhável realizar um estudo no período de 12 a 16 semanas para o diagnóstico de vaginose bacteriana.

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Diagnósticos vaginose bacteriana

Para o diagnóstico deve estar presente 3 dos 4 critérios: descarga cinza, pH das secreções vaginais acima de 4,5, odor ao peixe e presença de células-chave. As células-chave são identificadas microscopicamente em vidro com solução salina (bactérias adsorvidas em células epiteliais e sombra nas bordas). Quando os leucócitos são detectados no vidro com fixação salina, pode-se detectar uma infecção concomitante, como tricomoníase, gonorréia ou clanidia cervicite, o que exigirá exame adicional.

O diagnóstico de vaginose bacteriana pode ser feito com base em critérios clínicos ou na coloração de Gram. Os critérios clínicos são determinados pela presença de pelo menos três dos seguintes sintomas ou sinais:

• Homogéneo, branco, aderido nas paredes da descarga vaginal na ausência de sinais de inflamação;
• Presença de células-chave durante o exame microscópico;
• pH do fluido vaginal> 4,5;
• Odor dos peixes na secreção vaginal antes ou depois da adição de solução de 10% de KOH.

Quando uma mancha de Gram é examinada, determinar a concentração relativa de morfotipos bacterianos que caracterizam a mudança na microflora é um método de laboratório aceitável para o diagnóstico de vaginose bacteriana. Um teste de cultura para Gardnerella vaginalis para o diagnóstico de vaginose bacteriana não é recomendado porque não é específico.

Exame físico para vaginose bacteriana

Quando visto em espelhos - a presença de descarga abundante na ausência de sinais de inflamação da vagina.

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Métodos de laboratório para o estudo da vaginose bacteriana

• Os métodos microscópicos são básicos. A microscopia é submetida a preparações úmidas (nativas) de secreções retiradas da parede anterior da vagina e do fórnix posterior e também fazem um esfregaço para coloração com azul de metileno. Atenção é desenhada sobre as características de um esfregaço vaginal para a vaginose bacteriana:
  • A ausência de leucócitos no esfregaço ou um número escasso de leucócitos;
  • ausência de lactobacilos ou um pequeno número deles;
  • número abundante de bactérias cobrindo todo o campo de visão: pequenas coccobactérias, cocos, vibrios;
  • presença de células "chave" - células do epitélio vaginal plano, cobertas com muitas bactérias devido à adesão direta à superfície celular e também "superadhesão" nas células microbianas aderentes.
• O diagnóstico cultural não é utilizado.

O método de laboratório mais informativo para o diagnóstico de vaginose bacteriana é a detecção em traços-chave corados por Gram, das células-chave (as células achatadas do epitélio vaginal cobertas com pequenas barras gram-negativas). Este indicador é revelado em 94,2% dos pacientes, enquanto que em mulheres saudáveis não está determinado. O aparecimento de células-chave na vaginose bacteriana pode ser associado a alterações distróficas na mucosa da vagina, aumento do desprendimento do epitélio e maior adesão de microorganismos gram-negativos a estas células. Uma grande importância no diagnóstico de vaginose bacteriana é pH-metry e aminotest. Eles se referem a métodos de triagem, eles podem ser usados diretamente durante uma consulta ambulatorial. Nos pacientes, o pH da vagina está sempre entre 5,0 e 7,5. Aminotest é positivo em 83,1% dos casos (a aparência ou o fortalecimento de um cheiro desagradável de peixe podre - isonitrido quando misturado em quantidades iguais de conteúdo vaginal e 10% de solução de hidróxido de potássio).

Tratamento vaginose bacteriana

Atribuir gel vaginal 0,75% de metronidazole durante 5 dias ou 2% de clindamicina na forma de creme vaginal 1 vez por dia durante 7 dias. Efetivamente, a consulta do metronidazol no gengival é de 500 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias ou 2 g, uma vez por via oral. No entanto, os efeitos adversos sistêmicos podem ser observados. As mulheres que usam clindamicina como creme não podem usar produtos de látex (como um preservativo ou diafragma) para contracepção, porque a droga enfraquece o látex. Não é necessário o tratamento de parceiros sexuais na ausência de sintomas da doença. Com vaginose durante o primeiro trimestre de gravidez, a consulta de um metronidazol de gel vaginal; embora o tratamento com metronidazol seja realizado durante a gravidez, não há evidência de risco reduzido de complicações da gravidez. O metronidazol pode ser prescrito de forma profilática antes do aborto para todos os pacientes ou apenas para aqueles que possuem critérios positivos para a vaginose bacteriana ao examinar a secreção vaginal.

A ordem das ações do médico com o diagnóstico de vaginose bacteriana

• O paciente é informado do diagnóstico.
• Presente informações sobre comportamento sexual durante o tratamento.
• Recolhimento de uma anamnese sexual.
• Discute com o paciente a possibilidade e necessidade de exame para outras DSTs. A vacinação contra a hepatite B foi recomendada.
• Identificação de fatores predisponentes e sua eliminação.
• Na ausência de resultados do tratamento, as seguintes possíveis causas devem ser consideradas:
  • resultado do teste positivo falso;
  • não conformidade com o regime de tratamento, terapia inadequada;
  • presença de outros fatores predisponentes e de apoio.

É utilizado um método de tratamento em duas fases, cujo principal princípio é a criação de condições fisiológicas ideais do ambiente vaginal e a restauração da microbiocenosis. Na primeira etapa de tratamento é realizado terapia local antibacteriano (metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, etc), afectadas de ácido láctico para reduzir o pH, a terapia com laser, se indicado immunnokorrektory, estrogénios, inibidores de prostaglandinas, e anti-histamínicos. Na presença de coceira, ardor, dor, anestesia local são utilizados. O segundo estágio envolve o uso de produtos biológicos bacterianos: lactobacterina, acilactato, bifidumbacetina, bifidina topicamente para restaurar a microflora vaginal. A nomeação desses medicamentos sem uma primeira fase preliminar é inútil devido à competição pronunciada entre os microorganismos da vagina. De fato, a introdução de bactérias lácticas na vagina é um "transplante" desses microrganismos e sua "sobrevivência" depende em grande parte do estado de imunidade local, do estado endócrino e da presença de fatores de risco.

O objetivo principal da terapia é resolver os sintomas e sintomas vaginais. Conseqüentemente, todas as mulheres (não grávidas e grávidas) que apresentam sintomas precisam de tratamento. A vaginose bacteriana durante a gravidez está associada a um desfecho desfavorável da gravidez, e alguns estudos mostram que o tratamento de mulheres grávidas com vaginose bacteriana e alto risco de parto prematuro (ou seja, aqueles que tiveram história) podem reduzir o número de partos prematuros. Conseqüentemente, para mulheres grávidas assintomáticas de alto risco, é aconselhável decidir sobre a necessidade de tratamento. Alguns especialistas respeitáveis recomendam o tratamento de vaginose bacteriana em mulheres grávidas de alto risco, outros acreditam que é necessário ter mais dados de ensaios clínicos sobre esse problema. Atualmente, são realizados grandes ensaios randomizados de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas, cujos resultados determinarão os benefícios do tratamento de vaginose bacteriana em mulheres grávidas com baixo e alto risco.

Muitos representantes da flora bacteriana que caracterizam a vaginose bacteriana são excretados do endométrio ou tubos uterinos de mulheres com PID. A vaginose bacteriana foi associada com endometrite, PID ou celulite vaginal após procedimentos invasivos como biópsia endometrial, histerectomia, histerosalpingophage, introdução do dispositivo intra-uterino, cesariana ou curetagem do útero. Os resultados de um estudo randomizado controlado mostraram que o tratamento da vaginose bacteriana com metronidazol reduz significativamente a incidência de PID pós-aborto. Com base nesses dados, pode valer a pena tratar a vaginose bacteriana (acompanhada de sintomas ou assintomáticos) antes de realizar abortos cirúrgicos. No entanto, são necessárias mais pesquisas para abordar a necessidade de tratar mulheres assintomáticas com vaginose bacteriana antes de realizar outros procedimentos invasivos.

Regimes recomendados para o tratamento da vaginose bacteriana para mulheres não grávidas

Metronidazol 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

• ou Creme de Clindamicina, 2%, um aplicador completo (5 g) intravaginalmente durante a noite - durante 7 dias,
• ou gel de metronidazol, 0,75%, um aplicador completo (5 g) intravaginalmente, uma ou duas vezes por dia, durante 5 dias.

NOTA: Os pacientes devem ser avisados de que eles devem evitar beber álcool durante o tratamento com metronidazol e dentro de 24 horas após o término do tratamento. O creme de Clindamicina é baseado em óleo e pode danificar a estrutura dos preservativos e diafragmas de látex. Para obter mais informações, entre em contato com as empresas que produzem anotações para preservativos.

Regimes de tratamento alternativo para vaginose bacteriana

Metronidazol 2 g oralmente uma vez ou Clindamicina 300 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

O tratamento com metronidazol, usado em uma dose única de 2 g, é um regime alternativo devido à sua menor eficácia no tratamento da vaginose bacteriana.

O metronidazol oral (500 mg duas vezes ao dia, diariamente) tem sido demonstrado em numerosos estudos para serem eficazes no tratamento da vaginose bacteriana, causando o desaparecimento de sintomas, melhorando o estado clínico e a disbacteriose. De acordo com o estudo de eficácia em quatro ensaios controlados randomizados, a taxa de cura geral às 4 semanas após a conclusão do tratamento entre o regime de 7 dias do metronidazol oral e creme clindamicina-vaginal não diferem significativamente (78% e 82%, respectivamente). Ensaios controlados randomizados também mostraram que não há diferença significativa na cura entre o regime de 7 dias de metronidazol oral e metronidazol-gel vaginal após um tratamento de 7 dias (84% e 75%, respectivamente). A FDA aprovou o uso de Flagyl ER ™ (750 mg) uma vez por dia durante 7 dias para tratar a vaginose bacteriana.

Alguns provedores de cuidados de saúde têm dúvidas sobre os possíveis efeitos teratogênicos do metronidazol, que foi confirmado em estudos com animais com doses muito altas e longos tratamentos. No entanto, uma meta-análise recente não mostrou evidências de teratogenicidade do metronidazol em seres humanos. Alguns profissionais de saúde preferem uma via intravaginal de administração, uma vez que não há risco de desenvolver efeitos colaterais sistêmicos (por exemplo, distúrbios gastrointestinais geralmente são leves ou moderados e a droga tem um sabor desagradável). A concentração máxima média de metronidazol no soro com injeção intravaginal é 2% menor do que quando se usam doses orais padrão de 500 mg e a biodisponibilidade média do creme de clindamicina é de cerca de 4%).

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Acompanhamento

Se os sintomas desapareceram, não há necessidade de acompanhamento adicional. Recorrências de vaginose bacteriana ocorrem com bastante frequência. Como o tratamento da vaginose bacteriana em mulheres grávidas assintomáticas com alto risco pode prevenir um desfecho desfavorável da gravidez, recomenda-se realizar um exame de seguimento um mês após o tratamento para avaliar a cura. Regimes alternativos podem ser usados para tratar recaídas. Atualmente, não há esquema com o uso de qualquer medicamento para terapia de manutenção a longo prazo.

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Gestão de parceiros sexuais em vaginose bacteriana

Os ensaios clínicos mostraram que o tratamento de parceiros sexuais não afeta a eficácia do tratamento realizado por uma mulher ou a freqüência de recidivas, portanto, o tratamento rotineiro de parceiros sexuais não é recomendado.

Vaginose bacteriana e doenças concomitantes

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Alergia ou intolerância

Quando alérgico ao metronidazol ou a sua intolerância deve ser o creme de clindamicina preferido. O gel de metronidazol pode ser administrado a pacientes com intolerância ao metronidazol sistêmico, mas os pacientes com alergia ao metronidazol oral não podem ser administrados intra-vaginalmente.

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Gravidez e vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana foi associada com resultados adversos da gravidez (rotura prematura de membranas, nascimento prematuro, e trabalho de parto prematuro), além disso, os microorganismos que são encontrados em concentrações elevadas na vaginose bacteriana são muitas vezes libertado durante a endometrite postpartum ou endometrite após cesariana. Porque tratamento de vaginose bacteriana em mulheres grávidas assintomáticos de alto risco (prematuros história de trabalho) pode reduzir o risco de parto prematuro, tais mulheres grávidas deve ser testado e a detecção de cura vaginose bacteriana. O rastreio e o tratamento devem ser realizados no início do segundo trimestre da gravidez. Regime de tratamento recomendado: Metronidazol 250 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 dias. Esquema alternativo - metronidazol 2 g por via oral em uma única dose ou clindamicina 300 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

As mulheres grávidas com baixo risco (mulheres que não têm antecedentes de parto prematuro) com sintomas de vaginose bacteriana devem ser tratadas antes que os sintomas desapareçam. Esquema recomendado: metronidazol 250 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 dias. Um esquema alternativo - 2 g metronidazol por via oral numa dose única ou 300 mg de clindamicina por via oral, 2 vezes por dia durante 7 dias ou gel de metronidazole, 0,75%, um aplicador completo (5 g) por via intravaginal 2 vezes por dia durante 5 dias. Alguns especialistas preferem usar terapia sistêmica para mulheres de baixo risco no tratamento de possíveis infecções do trato reprodutivo superior com manifestações subclínicas.

As doses mais baixas de drogas durante a gravidez são recomendadas devido ao desejo de limitar os efeitos das drogas no feto. Existem escassos dados sobre o uso de metronidazol-gel vaginal durante a gravidez. Não é recomendável usar clindamicina-creme vaginal durante a gravidez, tk. De acordo com dois estudos randomizados, houve um aumento no número de partos prematuros após o tratamento com clindamicina-creme vaginal.

Infecção por HIV

Pessoas com infecção por HIV e vaginose bacteriana devem receber o mesmo tratamento que os pacientes sem infecção pelo HIV.

Prevenção

Correção atempada do estado hormonal e imunológico, normalização da microbiocenosis intestinal.

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Previsão

A vaginose bacteriana geralmente tem um prognóstico favorável. Com terapia inadequada, podem ocorrer complicações.