gravidez prematura

A gravidez pós-termo é um dos problemas que tradicionalmente determina grande interesse científico e prático, causado, em primeiro lugar, pelos resultados perinatais desfavoráveis nesta patologia.

Em obstetrícia doméstica, acredita-se que uma gestação pós-termo, com duração superior a 287–290 dias, seja acompanhada de sofrimento intrauterino do feto e culmine no nascimento de uma criança com sinais de sobrematuridade biológica, o que determina alto risco de desenvolvimento de síndrome do sofrimento pré/intranatal e difícil adaptação neonatal.

Epidemiologia

A incidência de gravidez pós-termo é de aproximadamente 7% de todas as gestações (Martin et al., 2007).

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas define a gravidez pós-termo como aquela que dura mais de 42 semanas (294 dias). Sua incidência é, em média, de cerca de 10%. Na maioria dos países europeus, a gravidez pós-termo é definida como aquela que dura 294 dias ou mais, com exceção de Portugal (287 dias ou mais) e Irlanda (292 dias ou mais). A incidência de gravidez pós-termo na Europa é de cerca de 3,5% a 5,92%.

Ao mesmo tempo, uma criança com sinais de pós-maturidade nem sempre nasce com pós-maturidade e, ao contrário, sinais de pós-maturidade podem ser observados em um feto nascido antes de 290 dias de gestação, o que provavelmente se deve ao momento individual e às características do desenvolvimento gestacional. No entanto, o estado funcional de um feto pós-maturo merece mais atenção, dada a alta frequência de ocorrência de complicações graves como síndrome de aspiração de mecônio e danos hipóxico-isquêmicos ao sistema nervoso central, miocárdio, rins e intestinos, levando à morte pré e intranatal do feto.

A gravidez pós-termo é considerada um fator que aumenta a frequência de complicações durante o parto e leva a um aumento na morbidade e mortalidade perinatal. As complicações perinatais mais típicas da gravidez pós-termo são natimorto, asfixia e trauma de parto. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003), tendo conduzido uma análise completa dos resultados perinatais em 499 pacientes com gravidez pós-termo dependendo da idade gestacional, descobriu que à medida que a idade gestacional aumenta de 41 para 43 semanas, a proporção de morbidade perinatal aumenta. Assim, em 43 semanas de gravidez, a frequência de dano hipóxico-isquêmico do SNC aumenta em 2,9 vezes, asfixia - em 1,5 vezes, síndrome de aspiração - em 2,3 vezes em comparação com recém-nascidos a termo com idade gestacional de no máximo 41 semanas. Em um período de gestação de mais de 41 semanas, sinais de sofrimento fetal antes do início do trabalho de parto foram detectados em 67,1% dos fetos (em metade deles em um período de gestação de 42–43 semanas), mistura de mecônio no líquido amniótico - em 31,6%, oligoidrâmnio - em 50,9% das pacientes.

Causas gravidez prematura

A causa mais comum de gravidez pós-termo é a datação imprecisa (Neilson, 2000; Crowley, 2004). O uso de critérios clínicos padrão para determinar a data estimada do parto (DPP) tende a superestimar a idade gestacional e, portanto, aumenta a incidência de gravidez pós-termo (Gardosi et al., 1997; Taipale e Hiilermaa, 2001). Os critérios clínicos comumente usados para confirmar a idade gestacional incluem a data da última menstruação (DUM), o tamanho uterino avaliado pelo exame bimanual do primeiro trimestre, a percepção dos movimentos fetais, a ausculta dos sons cardíacos fetais e a altura do fundo uterino. Gravidez única.

Quando ocorre uma gravidez pós-termo, a causa geralmente é desconhecida.

Fatores de risco

Ao analisar a anamnese somática, obstétrica e ginecológica, e as características da gestação atual, observam-se fatores de risco que indicam a possibilidade de desenvolvimento de gestação pós-termo e prolongada.

Fatores de risco para gravidez pós-termo:

• a gestante tem mais de 30 anos;
• histórico de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e doenças inflamatórias crônicas dos anexos uterinos;
• indicação de histórico de entrega tardia;
• colo do útero "imaturo" ou "insuficientemente maduro" com 40 semanas ou mais de gestação.

Fatores de risco para gravidez prolongada:

• a idade da gestante é de 20 a 30 anos;
• disfunção dos ovários com ciclo menstrual irregular ou prolongado (≥ 35 dias);
• discrepância entre a idade gestacional determinada pelo primeiro dia da última menstruação e a ultrassonografia.

Os fatores de risco gerais incluem primiparidade, gravidez pós-termo anterior (Alfirevic e Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), feto masculino (Divon et al., 2002), obesidade (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), fatores hormonais e predisposição genética (Laursen et al., 2004).

Não se sabe como o índice de massa corporal (IMC) afeta a duração da gravidez e o momento do parto, mas, curiosamente, mulheres obesas têm maior probabilidade de apresentar gravidez pós-termo (Usha Kiran et al., 2005), enquanto mulheres com baixo IMC apresentam maior risco de gravidez pós-termo e parto prematuro (parto antes de 37 semanas de gestação) (Hickey et al., 1997). Como o tecido adiposo é hormonalmente ativo (Baranova et al., 2006) e mulheres obesas podem ter estado metabólico alterado, é possível que fatores endócrinos envolvidos no início do trabalho de parto estejam alterados em mulheres obesas.

Fatores genéticos podem estar associados ao prolongamento da gravidez. Mulheres que tiveram uma gravidez pós-termo apresentam maior risco de ter uma gravidez pós-termo (risco relativo de 1,3) (Mogren et al., 1999). Mulheres que tiveram uma gravidez pós-termo anterior apresentam maior risco de ter uma gravidez pós-termo subsequente (27% com uma gravidez pós-termo anterior e 39% com duas gestações prolongadas anteriores) (Kistka et al., 2007).

Patogênese

A patogênese da gravidez pós-termo não é totalmente compreendida. Como demonstrado acima, alguns fatores de risco associados à gravidez pós-termo foram identificados com algumas possíveis explicações; no entanto, a patogênese dessa condição ainda não está clara. Apesar da melhora na compreensão do trabalho de parto nos últimos anos, ainda não temos clareza sobre os mecanismos exatos que iniciam o trabalho de parto e promovem sua progressão. Para melhor compreender a patogênese da gravidez pós-termo, é importante lançar luz sobre a fisiopatologia do trabalho de parto e tentar entender por que esses mecanismos não são desencadeados na gravidez pós-termo ou, inversamente, são desencadeados mais cedo no trabalho de parto prematuro. Parece lógico que haja de fato uma base ou relação comum entre essas três condições. Os mecanismos do trabalho de parto envolvem a interação entre processos hormonais, mecânicos e inflamatórios, nos quais a placenta, a mãe e o feto desempenham um papel vital.

A produção placentária do peptídeo liberador de corticotropina (CRH) está associada à duração da gestação (McLean et al., 1995). A síntese de CRH placentário aumenta exponencialmente à medida que a gestação progride e atinge o pico no momento do parto. Mulheres que dão à luz prematuros apresentam uma taxa de crescimento exponencial mais rápida do que mulheres que dão à luz a termo, enquanto mulheres que dão à luz tardiamente apresentam uma taxa de crescimento mais lenta (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Esses dados sugerem que o parto pós-termo se deve a mecanismos biológicos alterados que regulam a duração da gestação. Isso pode ser devido a uma predisposição hereditária resultante de polimorfismos em genes na via fisiológica que liga o CRH ao parto. Também é possível que o fenótipo materno altere a resposta dos tecidos maternos aos sinais hormonais normais no parto, como pode ocorrer em mulheres obesas.

O CRH pode estimular diretamente a glândula adrenal fetal a produzir DHEA, um precursor da síntese placentária de estriol (Smith et al., 1998). As concentrações plasmáticas maternas de CRH correlacionam-se com as concentrações de estriol (Smith et al., 2009). O aumento de estriol induzido pelo CRH aumenta mais rapidamente do que os níveis de estradiol no final da gravidez, resultando em um aumento da relação estriol/estradiol, o que se acredita criar um ambiente estrogênico nas últimas semanas de gravidez. Concomitantemente, o aumento da progesterona plasmática materna que ocorre durante a gravidez diminui ou até mesmo diminui no final da gravidez. Isso pode ser devido à inibição da síntese placentária de progesterona pelo CRH (Yang et al., 2006). Assim, o efeito promotor da gravidez (promotor do relaxamento) da progesterona diminui à medida que o efeito promotor do parto (promotor da contração uterina) do estriol aumenta. Essas alterações nas proporções foram observadas em gestações prematuras, a termo, de feto único e gemelares (Smith et al., 2009). A situação em gestações pós-termo é desconhecida.

Sintomas gravidez prematura

O complexo de sintomas de um feto excessivamente maduro foi descrito pela primeira vez por Ballantyne (1902) e Runge (1948), razão pela qual é chamado de síndrome de Ballantyne-Runge, incluindo ausência de gordura semelhante à de queijo, ressecamento e maceração da pele do recém-nascido (pés "de banho", palmas das mãos), bem como nas dobras inguinais e axilares, unhas longas, ossos densos do crânio, suturas estreitas e fontanelas reduzidas, coloração esverdeada ou amarelada da pele, membranas fetais e cordão umbilical. Outras observações indicam gravidez prolongada.

A gravidez prolongada, com duração superior a 287 dias, não é acompanhada de sofrimento fetal e culmina no nascimento de uma criança saudável, sem sinais de sobrematuridade. Assim, a gravidez prolongada é considerada uma condição fisiológica que visa à maturação final do feto.

Complicações e consequências

A gravidez pós-termo está associada ao aumento da mobilidade e morbidade fetal e neonatal, bem como à morbidade materna. Esses riscos são maiores do que se pensava inicialmente. No passado, os riscos eram subestimados por dois motivos. Primeiro, estudos anteriores sobre gravidez pós-termo foram publicados antes que a ultrassonografia se tornasse um método rotineiro de definição de gravidez. Como resultado, muitas das gestações incluídas nos estudos não eram de fato pós-termo. O segundo motivo está relacionado à própria definição de natimorto. As taxas de natimorto têm sido tradicionalmente calculadas usando gestações realizadas em uma determinada idade gestacional, em vez de gestações em andamento (não nascidas). Isso reduzirá a taxa de natimortos em gestações pós-termo, uma vez que, uma vez que o feto é realizado, ele não corre mais o risco de morte fetal intrauterina (MFI). Portanto, o denominador apropriado não é todos os nascimentos em uma determinada idade gestacional, mas gestações em andamento (não nascidas) (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Um estudo retrospectivo de mais de 170.000 nascimentos únicos usando um denominador apropriado demonstrou um aumento de 6 vezes na taxa de natimortos em gestações pós-termo, de 0,35 para 2,12 por 1.000 gestações em andamento (Hilder et al., 1998).

Complicações no feto e no recém-nascido

A mortalidade perinatal, definida como natimortos mais mortes neonatais precoces, é duas vezes maior na 42ª semana de gestação do que no termo (4-7 versus 2-3 por 1.000 nascimentos, respectivamente). Ela quadruplica na 43ª semana e de cinco a sete vezes na 44ª semana (Bakketeig e Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Esses dados também mostram que, quando calculadas por 1.000 gestações em curso, as taxas de mortalidade fetal e neonatal aumentam acentuadamente após 40 semanas (Hilder et al., 1998).

Insuficiência útero-placentária, aspiração de mecônio e infecção intrauterina são consideradas as principais causas do aumento da mortalidade perinatal nesses casos (Hannah, 1993).

A morbidade fetal também aumenta em gestações pós-termo e em gestações que progridem além de 41 semanas de gestação. Isso inclui eliminação de mecônio, síndrome de aspiração de mecônio, macrossomia e dismaturidade. Gestações pós-termo também são um fator de risco independente para baixo pH do cordão umbilical (acidemia neonatal), baixos escores de Apgar no 5º minuto (Kitlinski et al., 2003), encefalopatia neonatal (Badawi et al., 1998) e mortalidade infantil no primeiro ano de vida (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Embora algumas dessas mortes infantis sejam claramente resultado de complicações perinatais, como a síndrome de aspiração de mecônio, a maioria tem causa desconhecida.

Cerca de 20% dos fetos pós-termo apresentam síndrome da dismaturidade, que se refere a neonatos com características semelhantes ao retardo crônico do crescimento intrauterino devido à insuficiência uteroplacentária (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Essas características incluem pele fina, enrugada e escamosa (descamação excessiva), estrutura magra (desnutrição), cabelos e unhas longos, oligoidrâmnio e evacuação frequente de mecônio. Essas gestantes apresentam risco aumentado de compressão do cordão umbilical devido a oligoidrâmnio, aspiração de mecônio e complicações neonatais de curto prazo, como hipoglicemia, convulsões e insuficiência respiratória.

Riscos maternos

A gravidez pós-termo está associada a riscos significativos para a mãe. O risco aumenta:

1. distocia de parto (9-12% versus 2-7% no termo);
2. lacerações perineais graves (lacerações de 3º e 4º graus) associadas à macrossomia (3,3% versus 2,6% a termo);
3. parto vaginal operatório; e
4. duplicação da taxa de cesárea (CS) (14% versus 7% no termo) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

A cesárea está associada a uma maior incidência de endometrite, sangramento e doença tromboembólica (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Semelhante aos desfechos neonatais, a morbidade materna também aumenta com a gestação a termo, até 42 semanas de gestação. Complicações como corioamnionite, lacerações perineais graves, cesárea, hemorragia pós-parto e endomiometrite aumentam após 39 semanas de gestação (Yoder et al., 2002; Caughey e Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008).

Diagnósticos gravidez prematura

O diagnóstico tradicional da gravidez pós-termo consiste no cálculo adequado da idade gestacional. Ao mesmo tempo, os métodos mais precisos na fase atual incluem cálculos baseados no primeiro dia da última menstruação e em dados de ultrassonografia da 7ª à 20ª semana de gestação. Vários autores consideram esses dois métodos equivalentes. No entanto, alguns pesquisadores sugerem confiar apenas em dados biométricos ultrassonográficos para determinar a idade gestacional na gravidez pós-termo. Entre os fatores de risco para a gravidez pós-termo, destacam-se diversas características da anamnese somática, obstétrica e ginecológica, bem como o curso da gestação atual.

Na anamnese somática, muitos autores destacam a idade dos pais acima de 30 anos e a presença de patologia extragenital na mãe. Entre as características da anamnese obstétrica e ginecológica, deve-se atentar para a disfunção menstrual, a presença de abortos e abortos espontâneos, doenças inflamatórias dos anexos uterinos, histórico de partos tardios e 3 ou mais partos previstos.

Diagnóstico laboratorial da gravidez pós-termo

À medida que o período de gestação pós-termo aumenta, ocorre depleção progressiva do sistema calicreína-cinina, manifestada em conteúdo extremamente baixo de cininogênio (0,25–0,2 μg/ml, com N=0,5 μg/ml), baixa atividade da calicreína, seus inibidores e atividade espontânea de esterase do plasma sanguíneo após 41 semanas de gestação.

No pós-termo, observa-se uma intensificação dos processos de peroxidação lipídica tanto no corpo da gestante quanto no do feto, o que contribui para a inibição das enzimas de ligação à membrana das estruturas subcelulares. Como resultado, as funções de desintoxicação e produção de energia são significativamente prejudicadas e, consequentemente, ocorre o acúmulo de metabólitos tóxicos exógenos e endógenos, desenvolvendo-se endotoxemia, que progride à medida que a gestação avança. A intensidade da endotoxemia pode ser avaliada pela capacidade de sorção dos eritrócitos e pela concentração de proteínas de médio peso molecular. O aumento da peroxidação e da intoxicação endógena correlaciona-se com a gravidade da hipóxia fetal.

A gestação pós-termo é caracterizada por baixo teor de prostaglandina F2α, que é sintetizada na decídua e no miométrio e é o principal modulador do desenvolvimento do trabalho de parto.

Em um período gestacional superior a 41 semanas, observa-se aumento da viscosidade plasmática, da concentração de ácido úrico e diminuição da concentração de fibrinogênio, antitrombina III e contagem de plaquetas. A concentração de fibronectina fetal > 5 ng/ml na secreção cervicovaginal em mulheres com período gestacional superior a 41 semanas indica alta prontidão biológica do organismo para o trabalho de parto e seu início espontâneo nos 3 dias seguintes. A sensibilidade e a especificidade deste método são de 71% e 64%, respectivamente.

É extremamente importante estudar as características do estado funcional do complexo fetoplacentário e do feto na gravidez pós-termo (ultrassonografia, Doppler e estudos cardiotocográficos). Durante o estudo ecográfico, a fetometria é realizada para determinar o peso estimado do feto e avaliar seu desenvolvimento anatômico. Em 12,2% dos casos, é detectado RCIU de graus I-II, o que não difere significativamente da frequência de detecção da síndrome na gravidez prolongada. Ao mesmo tempo, em 80% dos casos, detectamos uma forma assimétrica de RCIU e em 20% - uma forma simétrica. A gravidez pós-termo é caracterizada pela detecção de sinais ecográficos de alterações distróficas involucionais pronunciadas (GIII com petrificações). O valor médio do índice de volume do líquido amniótico no grupo de gravidez pós-termo foi de 7,25 ± 1,48, típico para gravidez pós-termo é a detecção de uma quantidade reduzida de líquido amniótico.

Estudo Doppler

O fator mais importante para prever os resultados perinatais é a determinação dos estágios dos distúrbios hemodinâmicos fetais durante a gravidez pós-termo.

• Estágio I - distúrbio do fluxo sanguíneo intraplacentário e fetoplacentário. Neste estágio, não há distúrbios da hemodinâmica arterial e venosa fetal. Observa-se aumento da resistência vascular na artéria umbilical e seus ramos terminais, bem como nas artérias espiraladas. Os indicadores da composição gasosa e do equilíbrio ácido-base do sangue do cordão umbilical estão dentro dos limites normais.
• Estágio II - centralização da circulação sanguínea fetal. A hipoxemia é observada no sangue do recém-nascido ao nascer. Neste estágio, distinguem-se dois estágios sucessivos.
  • IIa - sinais iniciais de centralização da circulação arterial fetal com fluxo sanguíneo venoso e intracardíaco inalterado, caracterizados por:
    • uma diminuição da resistência na ACM (em não mais de 50%) ou um aumento da resistência vascular na aorta;
    • redução do CPC (para 0,9);
    • um aumento na resistência nas artérias renais do feto em não mais que 25% do normal.
  • IIb - centralização moderadamente expressa da circulação sanguínea, com fluxo sanguíneo prejudicado no ducto venoso e aumento da taxa de fluxo sanguíneo na valva aórtica. Nesta fase, são detectados:
    • aumento simultâneo da resistência vascular na aorta e diminuição na artéria cerebral média;
    • diminuição do CPC;
    • aumento da velocidade média do fluxo sanguíneo (Tamx) no ducto venoso;
    • aumento na velocidade média linear e volumétrica do fluxo sanguíneo na valva aórtica.
• Estágio III - centralização acentuada da circulação fetal com comprometimento do fluxo venoso e descompensação da hemodinâmica central e intracardíaca. Hipoxemia combinada com acidose e hipercapnia é observada no sangue do cordão umbilical do recém-nascido ao nascimento. Os parâmetros dopplermétricos neste estágio são caracterizados por:
  • uma diminuição da resistência vascular na SMA em mais de 50% da norma, uma diminuição do CPC abaixo de 0,8;
  • aumento progressivo da resistência vascular na aorta e artérias renais em mais de 80%;
  • no ducto venoso - aumento da relação S/A, PIV (mais de 0,78) e diminuição do Tamx;
  • na veia cava inferior - aumento de PIV, IPI e %R (mais de 36,8%);
  • nas veias jugulares - aumento da relação S/A, PIV (acima de 1,1) e diminuição do Tamx;
  • diminuição da velocidade linear média e volumétrica nas válvulas da aorta e do tronco pulmonar;
  • aumento da frequência cardíaca, diminuição do volume sistólico, volumes sistólicos e diastólicos finais do ventrículo esquerdo e débito cardíaco.

Os estágios identificados de alterações hemodinâmicas fetais refletem a progressão consistente de seus distúrbios funcionais em condições de hipóxia intrauterina crônica durante a gestação pós-termo. Quando a hipoxemia combinada com hiperacidemia e hipercapnia é detectada no sangue do cordão umbilical de um recém-nascido, a frequência de desfechos perinatais adversos é 4,8 vezes maior em comparação ao grupo com hipoxemia isolada. Consequentemente, a hiperacidemia e a hipercapnia refletem distúrbios metabólicos fetais pronunciados e a deterioração progressiva de sua condição em condições de hipóxia crônica durante a gestação pós-termo.

Cardiotocografia

Ao realizar este método, no estágio I, são detectados sinais iniciais de hipóxia intrauterina crônica (20,93%) e hipóxia fetal moderada (6,97%). No estágio IIa, a frequência dos sinais iniciais de hipóxia fetal aumentou em 2 vezes, com hipóxia moderada - em 4,13 vezes. No estágio IIb, a frequência de hipóxia fetal moderada e grave aumenta significativamente. No estágio III, foram detectadas apenas hipóxia fetal grave (65,1%) e moderada (30,2%).

O programa de exames de triagem de gestantes inclui:

• identificação de gestantes em risco de gravidez pós-termo;
• fetometria ultrassonográfica com avaliação dos sinais de maturidade do recém-nascido;
• avaliação da quantidade e qualidade do líquido amniótico;
• avaliação do grau de maturidade da placenta;
• cardiotocografia;
• avaliação da hemodinâmica fetal (artéria cerebral média, aorta, ducto venoso, veia cava inferior);
• avaliação do perfil biofísico do feto;
• avaliação da maturidade cervical;
• amnioscopia.

Diagnóstico diferencial

Durante um exame abrangente de mulheres com gravidez prolongada, o seguinte é revelado:

• em 26,5% das observações - grau II, em 51,8% - maturidade placentária grau III;
• em 72,3% das observações - quantidade normal de líquido amniótico;
• em 89,2% das observações - indicadores normais de fluxo sanguíneo feto-placentário e em 91,6% - relação cerebroplacentária normal;
• em 100% das observações - indicadores normais da hemodinâmica central do feto, seu fluxo sanguíneo transvalvar e venoso;
• uma diminuição do CPC com indicadores normais de fluxo sanguíneo fetoplacentário e fetal indica a presença de desvios no estado funcional do feto e é característica de RCIU, infecção intrauterina e hipóxia fetal crônica.

Tratamento gravidez prematura

A datação precisa da gravidez é fundamental para o diagnóstico e o manejo da gravidez pós-termo (Mandruzzato et al., 2010). A última menstruação tem sido tradicionalmente usada para calcular a data prevista do parto (DPP). No entanto, muitas imprecisões podem existir devido à irregularidade do ciclo, uso recente de contraceptivos hormonais ou sangramento no início da gravidez.

Foi demonstrado que o rastreamento ultrassonográfico de rotina para gravidez reduz a taxa de diagnósticos falso-positivos e, portanto, a taxa geral de gravidez pós-termo de 10-15% para aproximadamente 2-5%, minimizando assim intervenções desnecessárias (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Os objetivos do tratamento da gravidez pós-termo são: correção de distúrbios hemodinâmicos fetais, prevenção da progressão fetal durante o trabalho de parto, preparação do canal de parto para o trabalho de parto, indução do trabalho de parto.

Indicações para hospitalização

Idade gestacional superior a 40 semanas e 3 dias, com data de nascimento calculada com precisão, presença de fatores de risco para gravidez pós-termo e canal de parto insuficientemente preparado.

Tratamento medicamentoso da gravidez pós-termo

Para corrigir a condição do feto durante a gravidez pós-termo, é utilizado o medicamento hesobendina + etamivan + etofilina (instenon) - um medicamento combinado com efeito neuroprotetor baseado na potencialização mútua dos efeitos de seus componentes.

Indicações para a administração do medicamento hesobendina + etamivan + etofilina:

• fluxo sanguíneo prejudicado na artéria umbilical do feto (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• diminuição do coeficiente cerebroplacentário (CPC < 1,10);
• sinais iniciais de centralização da circulação fetal;
• Sinais iniciais de hipóxia fetal, de acordo com dados de CTG. Os fatores listados que indicam sinais iniciais de sofrimento fetal não exigem parto de emergência, mas indicam a necessidade de corrigir sua condição, aumentando as capacidades adaptativas do cérebro fetal durante o trabalho de parto.

Preparação para o parto na gravidez pós-termo

Métodos mecânicos de irritação cervical:

• Descolamento do polo inferior da bexiga fetal. O descolamento do polo inferior da bexiga fetal também pode levar ao aumento da síntese de prostaglandinas e ao "amadurecimento" do colo do útero. O descolamento do polo inferior da bexiga fetal, realizado diariamente ou de 2 a 3 vezes por semana, ajuda a preparar o colo do útero para o trabalho de parto e a induzi-lo. Este método é altamente eficaz, fácil de realizar, apresenta baixa frequência de efeitos colaterais e baixo custo. Suas desvantagens incluem o desconforto sentido pela gestante durante o exame, sangramento raro e a possibilidade de ruptura das membranas fetais.
• Dilatação do colo do útero por balão. Para a dilatação do colo do útero por balão, utiliza-se um cateter-balão de Foley. Ele é inserido e inflado no canal cervical. Este método expande mecanicamente o canal cervical e aumenta a síntese de prostaglandinas. Através do cateter, é possível introduzir uma solução salina no espaço extra-amniótico, expandindo o segmento uterino inferior e também facilitando o início do trabalho de parto.
• Dilatadores mecânicos de origem natural e sintética. Para preparar o colo do útero para o parto, são utilizados dilatadores cervicais de origem natural - laminaria e sintéticos - dilapan, gipan, lamicel, que são sondas com diâmetro de 2 a 4 mm e comprimento de 60 a 65 mm. A laminaria é feita de material natural da alga Laminaria japonicum. Os dilatadores sintéticos são feitos de polímeros química e biologicamente inertes com boa higroscopicidade. As sondas dilatadoras são inseridas no canal cervical na quantidade necessária. Devido à sua higroscopicidade, absorvem o fluido contido no canal cervical, expandem-se significativamente e exercem pressão radial sobre o canal cervical. Eles abrem o colo do útero mecanicamente e facilitam o início do trabalho de parto. Os dilatadores sintéticos do canal cervical não causam desconforto e são bem tolerados pelas pacientes. O uso limitado de dilatadores sintéticos está associado à cautela devido à sua longa permanência no canal cervical, aumentando o risco de infecção ascendente. Os métodos mecânicos de ação descritos sobre o colo uterino causam uma reação de síntese de prostaglandinas E2 endógenas no colo uterino, que contribuem para a diminuição da quantidade e desestabilização do colágeno em sua estrutura, exercendo um efeito relaxante sobre a musculatura lisa. Além disso, as prostaglandinas E2 são consideradas dominantes no início do trabalho de parto.

Medicação

Preparações do grupo das prostaglandinas E2 são utilizadas. Os meios medicinais mais comuns, testados em obstetrícia prática, para preparar o colo do útero para o trabalho de parto e induzi-lo incluem preparações de prostaglandinas E2. As prostaglandinas E2 estão disponíveis em várias formas farmacêuticas: na forma de géis para uso intracervical, comprimidos vaginais e pessários. A eficácia das prostaglandinas E2 na maturação do colo do útero e no início do trabalho de parto atinge 80–83%. No entanto, seu uso pode resultar no desenvolvimento de trabalho de parto descoordenado e violento e no descolamento prematuro de uma placenta de localização normal. Consequentemente, as prostaglandinas E2 devem ser administradas apenas em hospitais obstétricos com monitoramento cardiotocográfico obrigatório da atividade cardíaca fetal e da contratilidade uterina.

Educação do paciente

Necessariamente:

• ensinar as mulheres a manter um calendário menstrual para garantir a capacidade de calcular com precisão a idade gestacional e a data prevista para o parto; contar os movimentos fetais para determinar prontamente o risco de hipóxia fetal quando sua atividade motora diminui ou aumenta;
• informar a paciente sobre a necessidade de uma avaliação completa do estado do feto em um período de gestação superior a 40 semanas e 3 dias e possível hospitalização na presença de fatores prognósticos desfavoráveis.

Gestão adicional

Padrão para exame e tratamento de mulheres com gestação superior a 40 semanas:

• Realização de diagnóstico diferencial de gestação pós-termo e prolongada.

A gravidez pós-termo deve ser considerada nos seguintes casos: primeiro parto iminente em gestante com mais de 30 anos, ciclo menstrual regular, histórico de ISTs e doenças inflamatórias crônicas dos anexos uterinos, indicação de parto tardio, conformidade da idade gestacional calculada com base no primeiro dia da última menstruação e dados de ultrassonografia realizada entre 7 e 20 semanas de gestação, na presença de colo uterino “imaturo” ou “insuficientemente maduro”, detecção de placenta em estágio GIII de maturidade ou oligoidrâmnio durante ultrassonografia.

A gravidez prolongada é indicada por: idade da gestante de 20 a 30 anos; disfunção dos ovários com ciclo menstrual irregular ou prolongado (> 35 dias); discrepância entre a idade gestacional determinada pelo primeiro dia da última menstruação e a ultrassonografia; detecção de colo uterino “maduro”; placenta de maturidade GI e GIII sem petrificações e quantidade normal de líquido amniótico na ultrassonografia.

• Para avaliar corretamente a condição do feto e evitar resultados perinatais adversos, todas as gestantes com período gestacional superior a 40 semanas devem ser submetidas a exame de ultrassom Doppler da hemodinâmica arterial do feto.
• Se a hemodinâmica fetal não for alterada, o corpo é preparado para o parto usando estrogênios, administração intracervical de gel de prostaglandina E2 com controle dinâmico de CTG (diariamente) e monitoramento do estado do fluxo sanguíneo fetal (a cada 3 dias).
• Quando a centralização da circulação sanguínea é detectada, um estudo do fluxo sanguíneo venoso e da hemodinâmica intracardíaca é indicado para esclarecer as capacidades compensatórias do feto e selecionar o método e o momento do parto.
• Durante a gravidez pós-termo, a hemodinâmica fetal muda em estágios:

Estágio I - distúrbios do fluxo sanguíneo intraplacentário e fetoplacentário. Neste estágio, não há distúrbios da hemodinâmica arterial e venosa fetal. Observa-se aumento da resistência vascular na artéria umbilical e seus ramos terminais, bem como nas artérias espiraladas. Os indicadores da composição gasosa e do estado ácido-básico do sangue do cordão umbilical estão dentro dos limites normais.

Estágio II - centralização da circulação fetal. A hipoxemia é observada no sangue do recém-nascido ao nascimento. Neste estágio, duas fases sucessivas devem ser distinguidas:

• IIa - sinais iniciais de centralização da circulação arterial fetal com fluxo sanguíneo venoso e intracardíaco inalterado;
• IIb - centralização moderadamente pronunciada da circulação sanguínea com fluxo sanguíneo prejudicado no ducto venoso e aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na valva aórtica.

Estágio III - centralização acentuada da circulação fetal com comprometimento do fluxo venoso e descompensação da hemodinâmica central e intracardíaca. No sangue do cordão umbilical do recém-nascido ao nascer - hipoxemia combinada com acidose e hipercapnia.

• Se um CPC diminuído (< 1,1), centralização da hemodinâmica fetal (centralização inicial: SDO na MCA < 2,80; na Ao > 8,00) com um aumento na velocidade média do fluxo sanguíneo no ducto venoso (centralização moderada: SDO na MCA < 2,80; na Ao > 8,00; Tamx no VP > 32 cm/s), sinais iniciais de hipóxia fetal de acordo com dados de CTG são detectados, a administração intravenosa de hesobendina + etamivan + etofilina é indicada em termos de preparação pré-natal para aumentar a capacidade adaptativa do cérebro fetal.
• Em caso de centralização inicial (SDO na ACM < 2,80; ou na aorta fetal > 8,00), na presença de boa prontidão biológica do corpo para o parto, histórico obstétrico e ginecológico sem complicações, tamanho fetal médio, parto programado pelo canal natural após amniotomia sob monitorização cardíaca cuidadosa do sistema cardiovascular fetal é possível. Falta de prontidão biológica do corpo para o parto, histórico obstétrico e ginecológico agravado e feto de tamanho grande determinam a necessidade de parto por cesariana planejada.
• Em caso de centralização moderadamente expressa da hemodinâmica fetal (SDO na ACM < 2,80 e na aorta > 8,00; Tamx na VP > 32 cm/s) devido à tensão de todos os mecanismos compensatórios do feto e à ausência de capacidade de reserva para o trabalho de parto, o parto por cesariana é indicado de forma planejada.
• A detecção de distúrbios nos canais arteriais e venosos do fluxo sanguíneo fetal (centralização acentuada: SDO na ACM < 2,80 e na aorta > 8,00; na VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; na VCI %R > 16%, PIV > 1,2) em combinação com hipóxia fetal moderada ou grave, de acordo com dados de CTG, indica descompensação da hemodinâmica fetal e requer parto por cesariana de emergência.

Prevenção

• Identificação de um grupo de risco para gravidez pós-termo entre mulheres que buscam atendimento pré-natal.
• Prevenção de insuficiência placentária e feto grande.
• Cálculo cuidadoso do período gestacional e da data de nascimento, levando em consideração a data da última menstruação (com ciclo menstrual regular) e uma ultrassonografia realizada antes de 20 semanas de gestação.
• Hospitalização oportuna de uma gestante para preparar o canal de parto para o parto e avaliar a condição do feto.

Previsão

Com uma avaliação oportuna e completa da condição do feto e táticas obstétricas adequadas, o prognóstico é favorável. Os indicadores de desenvolvimento físico e neuropsíquico das crianças não diferem daqueles observados em partos oportunos sem complicações. No entanto, com o desenvolvimento de complicações, especialmente hipóxia fetal grave, traumatismo de parto e aspiração de mecônio, o prognóstico é menos favorável. As perdas perinatais chegam a 7%, e os danos hipóxico-isquêmicos ao sistema nervoso central chegam a 72,1%.

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