Multihidus em mulheres grávidas no final da gravidez: Sinais ultra-sonográficos, gestão do trabalho de parto

Polidrâmnio (hidrâmnio) é uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de líquido amniótico na cavidade amniótica. No polidrâmnio, a quantidade de líquido amniótico excede 1,5 litro, podendo chegar a 2 a 5 litros e, às vezes, a 10 a 12 litros ou mais. Segundo diversos autores, essa patologia ocorre em 0,6 a 1,7% das gestantes.

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Causas do polidrâmnio

Condições patológicas da gravidez em que pode ocorrer polidrâmnio:

• diabetes mellitus;
• infecções agudas ou crônicas, em particular infecções TORCH;
• processos inflamatórios dos órgãos genitais femininos;
• gravidez múltipla;
• incompatibilidade isoserológica do sangue da mãe e do feto, mais frequentemente de acordo com o fator Rh;
• gestose;
• doenças cardiovasculares;
• anemia;
• hemoglobinopatia (α-talassemia);
• anormalidades do desenvolvimento fetal;
• patologia placentária (corionangioma).

Entre as causas de polidrâmnio, o diabetes mellitus ocupa um dos primeiros lugares - 25%.

O fator etiológico direto do polidrâmnio também é a infecção. Está comprovado que sinais de inflamação dos tecidos da placenta e das membranas fetais estão presentes em 50% dos casos de polidrâmnio.

A frequência de defeitos congênitos do feto em polidrâmnio, segundo diferentes autores, oscila em faixas bastante amplas e não é inferior a 20%.

As malformações congênitas mais comuns com polidrâmnio são as do sistema nervoso central (anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, espinha bífida, etc.) e do trato digestivo (atresia de esôfago, atresia de duodeno, cólon, doença de Hirschsprung, divertículo de Meckel, hérnia diafragmática, onfalocele, gastrosquise, etc.).

Sabe-se que os seguintes mecanismos estão na base do desenvolvimento do polidrâmnio:

• hiperprodução de componentes do líquido amniótico pelo epitélio do âmnio e remoção tardia dos mesmos (infecções por TORCH, processos inflamatórios dos órgãos genitais femininos);
• transudação excessiva através dos vasos fetais, que é observada no feto receptor na síndrome de transfusão no caso de gestações múltiplas ou no caso de hemangioma placentário disseminado;
• perturbação ou ausência do mecanismo de deglutição do líquido amniótico pelo feto como um dos mecanismos reguladores de sua quantidade (defeitos congênitos do trato digestivo fetal);
• transudação adicional de fluido através de grandes defeitos na pele do feto (teratoma ulcerativo e outras malformações fetais).

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Sintomas de polidrâmnio

É feita uma distinção entre polidrâmnio agudo e crônico. O polidrâmnio crônico desenvolve-se gradualmente e a gestante, via de regra, adapta-se a essa condição. O polidrâmnio agudo é extremamente raro, evolui rapidamente, as queixas são mais pronunciadas e às vezes é observado em gêmeos monozigóticos e, com muito mais frequência, em doenças infecciosas (especialmente virais) e malformações fetais, geralmente entre 16 e 24 semanas.

Características comparativas de polidrâmnio agudo e crônico

Polidrâmnio agudo	Polidrâmnio crônico
Ocorre muito raramente	Ocorre com frequência
Acúmulo rápido de fluido	O acúmulo de fluido ocorre gradualmente
Detectável até 20 semanas	É detectado em estágios mais avançados da gestação.
Anormalidades fetais são detectadas em 100% dos casos	Malformações fetais nem sempre são detectadas

Do lado materno, o polidrâmnio pode causar queixas de aumento moderado do útero, aumento da atividade motora fetal, dificuldade para respirar, desconforto abdominal e dor (no polidrâmnio agudo). Em estágios mais avançados, o polidrâmnio pode causar sinais de ameaça de aborto espontâneo e parto prematuro.

A altura do fundo e a circunferência abdominal excedem significativamente as esperadas para a idade gestacional. O útero está tenso, de consistência rígida e elástica, e flutuações são detectadas à palpação. Partes do feto são difíceis de palpar, o feto muda facilmente de posição à palpação, a parte de apresentação está localizada bem acima da entrada da pequena pelve, os sons cardíacos fetais são abafados e pouco audíveis. Pode ser observada atividade motora fetal excessiva. Durante o trabalho de parto, a bexiga fetal tensa é detectada ao exame vaginal, independentemente das contrações.

Consequências

Possíveis complicações da gravidez:

• vômitos (em 36% das gestantes);
• ameaça de aborto espontâneo e parto prematuro;
• aborto espontâneo tardio, parto prematuro (7,3%);
• posição fetal anormal (6,5%);
• sofrimento fetal;
• síndrome de retardo de crescimento intrauterino;
• gestose tardia (5-20%);
• ruptura prematura de membranas.

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Diagnóstico de polidrâmnio

Além de estudar cuidadosamente as queixas da gestante e realizar um exame obstétrico externo para identificar polidrâmnio, a realização de uma ultrassonografia é de grande importância.

Atualmente, existem 2 métodos principais para medir a quantidade de líquido amniótico usando ultrassom:

• A determinação do índice de líquido amniótico (ILA) é o "padrão ouro". Para determinar o ILA, a cavidade uterina deve ser dividida em quatro quadrantes. Em seguida, em cada quadrante, é determinada a profundidade da maior bolsa de líquido amniótico livre de partes fetais. A soma dos quatro valores é o ILA. O diagnóstico de oligoidrâmnio é feito nos casos em que o ILA é inferior a 5%. O polidrâmnio é caracterizado por um aumento nos valores do ILA superior a 97,5%.

• Determinação do tamanho da maior bolsa de líquido livre de pequenas partes do feto e alças do cordão umbilical, medida em dois planos perpendiculares entre si. Neste caso, 2-8 cm é o normal, 1-2 cm é uma condição limítrofe; <1 cm é oligoidrâmnio; >8 cm é polidrâmnio. A ultrassonografia auxilia no diagnóstico de defeitos do desenvolvimento fetal, frequentemente encontrados nessa patologia do líquido amniótico.

Um método adicional de exame para polidrâmnio é o teste triplo (determinação da concentração de α-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e estriol livre no soro sanguíneo de uma gestante entre 16 e 18 semanas), que permite suspeitar de malformações fetais e patologia placentária. Uma diminuição dos níveis de prolactina em comparação com o normal para uma determinada idade gestacional também é um sinal diagnóstico de polidrâmnio.

Considerando a possibilidade de gênese infecciosa do polidrâmnio, bem como o importante papel da incompatibilidade isossorológica do sangue da mãe e do feto no desenvolvimento do polidrâmnio, recomenda-se a realização de estudo para infecção por TORCH e para anticorpos contra o fator Rh e hemolisinas em conflito ABO ou Rh.

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Tratamento de polidrâmnio

Gestantes com diagnóstico de polidrâmnio são submetidas a hospitalização e exame minucioso para identificar a causa da sua ocorrência (presença de infecção crônica, malformações fetais, diabetes mellitus, isossensibilização do fator Rh, etc.). O tratamento do polidrâmnio depende da natureza da patologia identificada. Na presença de malformações fetais incompatíveis com a vida, a gravidez é interrompida.

Paralelamente à terapia patogeneticamente justificada para polidrâmnio agudo, é realizado tratamento com antibióticos (rovamicina, etc.) e, às vezes, amniocentese com a remoção de parte do líquido amniótico (a eficácia de tal intervenção é bastante baixa e a probabilidade de complicações é alta). Deve-se lembrar que a amniocentese não é um procedimento terapêutico. Após sua implementação, o volume de líquido amniótico é rapidamente restaurado. Existem dados sobre o tratamento de polidrâmnio com indometacina (25 mg a cada 6 horas), embora isso possa acarretar um risco potencial de fechamento prematuro do ducto arterial no feto.

Curso e manejo do parto com polidrâmnio

Possíveis complicações do parto com polidrâmnio:

• mau posicionamento;
• ruptura prematura de membranas;
• prolapso de alças do cordão umbilical e pequenas partes do feto durante a ruptura do líquido amniótico;
• fraqueza do trabalho de parto (devido ao estiramento excessivo do útero, diminuição da atividade contrátil);
• descolamento prematuro da placenta (devido à ruptura rápida do líquido amniótico);
• sangramento no pós-parto e no período pós-parto inicial (hipotensão uterina devido ao estiramento excessivo).

Portanto, durante o parto é necessário realizar a prevenção das complicações descritas acima.

Atenção especial deve ser dada à condição do feto, visto que a taxa de perdas perinatais com polidrâmnio é duas vezes maior. Os recém-nascidos também requerem atenção especial, dada a possibilidade de infecção intrauterina, malformações congênitas e doença hemolítica.