Diabetes mellitus na gravidez

O diabetes mellitus gestacional é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. A hiperglicemia crônica no diabetes leva a danos e falência de vários órgãos, especialmente os olhos, os rins, o sistema nervoso e o sistema cardiovascular.

O diabetes gestacional pode ser classificado como A1GDM e A2GDM. O diabetes gestacional que é controlado sem medicamentos e responde à terapia dietética é o diabetes gestacional controlado por dieta ou A1GDM. Por outro lado, o diabetes gestacional que é controlado com medicamentos para atingir o controle glicêmico adequado é o A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico resultante da produção prejudicada de insulina, da ação prejudicada da insulina ou de ambas. É uma doença crônica não transmissível grave que está aumentando em todo o mundo, causando 4,8 milhões de mortes e morbidade em 371 milhões de pessoas anualmente. Nos últimos anos, foram observados padrões de mudança na idade de início do DM, com populações mais jovens sendo agora desproporcionalmente afetadas. Estima-se que 28 milhões de mulheres em idade reprodutiva tenham DM em todo o mundo. A maioria dessas mulheres tem DM tipo 2, e 80% dessa carga ocorre em países de baixa e média renda. [ 6 ]

Segundo diversos dados, de 1 a 14% de todas as gestações (dependendo da população estudada e dos métodos diagnósticos utilizados) são complicadas pelo diabetes gestacional.

A prevalência de diabetes mellitus tipos 1 e 2 entre mulheres em idade reprodutiva é de 2%, em 1% de todas as gestações a mulher inicialmente tem diabetes, em 4,5% dos casos desenvolve diabetes gestacional, incluindo em 5% dos casos o diabetes mellitus se manifesta sob o disfarce de diabetes gestacional.

Durante a gravidez, o diabetes mellitus pode ser pré-existente (tipo 1 ou 2) ou diabetes mellitus gestacional (DMG). No diabetes pré-existente, fatores de risco como predisposição genética, histórico familiar de diabetes tipo 1 e distúrbios autoimunes desempenham um papel crítico no desenvolvimento do diabetes tipo 1. [ 7 ] Fatores que desempenham um papel significativo tanto no diabetes tipo 2 quanto no DMG incluem obesidade, dieta pouco saudável, inatividade física, histórico familiar de diabetes tipo 2, idade materna e etnia. [ 8 ] Outras mudanças no estilo de vida, como abuso de álcool e tabagismo, também estão associadas à etiologia do diabetes tipo 2.

As causas do aumento da morbidade fetal são macrossomia, hipoglicemia, defeitos congênitos, síndrome da insuficiência respiratória, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia e hipomagnesemia. Abaixo, segue a classificação de P. White, que caracteriza a probabilidade numérica (p, %) de nascimento de uma criança viável, dependendo da duração e das complicações do diabetes materno.

• Classe A. Tolerância à glicose prejudicada e ausência de complicações - p=100;
• Classe B. Duração do diabetes menor que 10 anos, início com mais de 20 anos de idade, sem complicações vasculares - p=67;
• Classe C. Duração de 10 a 19 anos, ocorreu aos 10-19 anos, sem complicações vasculares - p=48;
• Classe D. Duração maior que 20 anos, ocorreu antes dos 10 anos; retinopatia ou calcificação dos vasos das pernas - p=32;
• Classe E. Calcificação dos vasos pélvicos - p=13;
• Classe F. Nefropatia - p=3.

Causas diabetes mellitus na gravidez

O diabetes gestacional, ou diabetes gestagênico (DMG), é um transtorno de intolerância à glicose (TG) que ocorre durante a gravidez e se resolve após o parto. O critério diagnóstico para este tipo de diabetes é a superação de quaisquer dois dos três níveis de glicemia capilar, mmol/l, a seguir: jejum - 4,8, 1 hora após - 9,6 e 2 horas após - 8 após uma carga oral de 75 g de glicose.

A tolerância à glicose diminuída durante a gravidez reflete os efeitos fisiológicos dos hormônios placentários contrainsulares e da resistência à insulina, ocorrendo em aproximadamente 2% das gestantes. A detecção precoce da tolerância à glicose diminuída é importante por dois motivos: primeiro, 40% das mulheres com histórico de diabetes gestacional desenvolvem diabetes clínico em 6 a 8 anos e, portanto, necessitam de acompanhamento; segundo, a tolerância à glicose diminuída aumenta o risco de mortalidade perinatal e fetopatia, assim como o diabetes mellitus.

A etiologia do diabetes gestacional parece estar relacionada com

1. disfunção das células beta pancreáticas ou resposta retardada das células beta aos níveis glicêmicos e
2. resistência grave à insulina secundária à liberação de hormônios placentários.

O lactogênio placentário humano é o principal hormônio associado ao aumento da resistência à insulina no DMG. Outros hormônios associados ao desenvolvimento desta doença incluem o hormônio do crescimento, a prolactina, o hormônio liberador de corticotropina e a progesterona; esses hormônios contribuem para o estímulo da resistência à insulina e da hiperglicemia durante a gravidez.

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Fatores de risco

Durante a primeira consulta médica de uma gestante, é necessário avaliar seu risco de desenvolver diabetes gestacional, pois disso dependem outras táticas diagnósticas. O grupo de baixo risco para desenvolver diabetes gestacional inclui mulheres com menos de 25 anos de idade, com peso corporal normal antes da gravidez, sem histórico de diabetes em parentes de primeiro grau, sem histórico de distúrbios do metabolismo de carboidratos (incluindo glicosúria) e com histórico obstétrico sem complicações. Para classificar uma mulher como grupo de baixo risco para desenvolver diabetes gestacional, todos os sinais listados devem estar presentes. Nesse grupo de mulheres, os testes de carga não são realizados e se limitam ao monitoramento rotineiro da glicemia de jejum.

De acordo com a opinião unânime de especialistas nacionais e estrangeiros, o grupo de alto risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional inclui mulheres com obesidade significativa (IMC ≥ 30 kg/m² ⁾, diabetes em parentes de primeiro grau, indícios de diabetes gestacional na anamnese ou quaisquer distúrbios do metabolismo de carboidratos fora da gravidez. Para classificar uma mulher no grupo de alto risco, basta apresentar um dos sinais listados. Essas mulheres são testadas durante a primeira consulta médica (recomenda-se a determinação da concentração de glicose no sangue em jejum e um teste com 100 g de glicose; veja o método abaixo).

O grupo com risco médio de desenvolver diabetes gestacional inclui mulheres que não pertencem aos grupos de baixo e alto risco: por exemplo, com ligeiro excesso de peso corporal antes da gravidez, com histórico obstétrico complicado (feto grande, polidrâmnio, abortos espontâneos, gestose, malformações fetais, natimortos), etc. Nesse grupo, o teste é realizado em um momento crítico para o desenvolvimento de diabetes gestacional - 24 a 28 semanas de gravidez (o exame começa com um teste de triagem).

Vários outros fatores de risco clínicos para o desenvolvimento de diabetes gestacional foram relatados. Esses fatores clínicos incluem: [ 12 ]

• Sobrepeso (índice de massa corporal acima de 25)
• Diminuição da atividade física
• Parente de primeiro grau com diabetes
• Histórico de diabetes gestacional ou neonato com macrossomia, doenças metabólicas associadas como hipertensão.
• HDL baixo
• Triglicerídeos acima de 250
• Síndrome dos ovários policísticos
• Hemoglobina A1C é maior que 5,7.
• Anormalidades no teste de tolerância oral à glicose
• Qualquer marcador significativo de resistência à insulina (acantose nigricans)
• Histórico de doença cardiovascular

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Patogênese

O lactogênio placentário humano é um hormônio secretado pela placenta durante a gestação. Possui composição comparável ao hormônio do crescimento e causa importantes alterações metabólicas durante a gestação para manter o estado nutricional do feto. Esse hormônio é capaz de induzir alterações e modificações nos receptores de insulina. As seguintes variações moleculares parecem estar associadas à diminuição da captação de glicose pelos tecidos periféricos:

1. alteração molecular da subunidade beta do receptor de insulina,
2. diminuição da fosforilação da tirosina quinase,
3. remodelação do substrato do receptor de insulina-1 e da fosfatidilinositol 3-quinase.

Altos níveis de glicose materna atravessam a placenta e causam hiperglicemia fetal. O pâncreas fetal é estimulado em resposta à hiperglicemia. As propriedades anabólicas da insulina estimulam o crescimento do tecido fetal a uma taxa maior.

Há relatos de que índices de massa corporal mais elevados e obesidade podem levar à inflamação de baixo grau. A inflamação crônica induz a síntese de ácido xanturênico, que está associado ao desenvolvimento de pré-diabetes e diabetes gestacional. [ 15 ]

Sintomas diabetes mellitus na gravidez

Diabetes pré-gestacional

Os sintomas em gestantes com diabetes mellitus tipos 1 e 2 dependem do grau de compensação e da duração da doença e são determinados principalmente pela presença e estágio das complicações vasculares crônicas do diabetes (hipertensão arterial, retinopatia diabética, nefropatia diabética, polineuropatia diabética, etc.).

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Diabetes gestacional

Os sintomas do diabetes gestacional dependem do grau de hiperglicemia. Pode se manifestar como hiperglicemia leve em jejum, hiperglicemia pós-prandial ou desenvolver o quadro clínico clássico de diabetes mellitus com níveis glicêmicos elevados. Na maioria dos casos, as manifestações clínicas são ausentes ou inespecíficas. Via de regra, há obesidade em graus variados, frequentemente com ganho de peso rápido durante a gravidez. Com níveis glicêmicos elevados, surgem queixas de poliúria, sede, aumento do apetite, etc. As maiores dificuldades para o diagnóstico são os casos de diabetes gestacional com hiperglicemia moderada, quando glicosúria e hiperglicemia em jejum frequentemente não são detectadas.

Em nosso país, não há abordagens unificadas para o diagnóstico de diabetes gestacional. De acordo com as recomendações modernas, o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser baseado na determinação dos fatores de risco para o seu desenvolvimento e na utilização de testes de carga glicêmica em grupos de médio e alto risco.

Formulários

Entre os distúrbios do metabolismo de carboidratos em mulheres grávidas, é necessário distinguir:

1. Diabetes que existia em uma mulher antes da gravidez (diabetes pré-gestacional) - diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes.
2. Diabetes gestacional ou diabetes da mulher grávida é qualquer grau de distúrbio do metabolismo de carboidratos (desde hiperglicemia isolada em jejum até diabetes clinicamente evidente) com início e primeira detecção durante a gravidez.

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Classificação do diabetes pré-gestacional

Pelo grau de compensação da doença:

• compensação;
• descompensação.

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Classificação do diabetes gestacional

O diabetes gestacional é diferenciado dependendo do método de tratamento utilizado:

• compensado pela terapia dietética;
• compensada pela terapia com insulina.

Pelo grau de compensação da doença:

• compensação;
• descompensação.

• E10 Diabetes mellitus insulino-dependente (na classificação moderna - diabetes mellitus tipo 1)
• E11 Diabetes mellitus não insulino-dependente (na classificação moderna - diabetes mellitus tipo 2)
  • E10(E11).0 - com coma
  • E10(E11).1 - com cetoacidose
  • E10(E11).2 - com lesão renal
  • E10(E11).3 - com lesão ocular
  • E10(E11).4 - com complicações neurológicas
  • E10(E11).5 - com distúrbios circulatórios periféricos
  • E10(E11).6 - com outras complicações especificadas
  • E10(E11).7 - com complicações múltiplas
  • E10(E11).8 - com complicações não especificadas
  • E10(E11).9 - sem complicações
• 024.4 Diabetes na gravidez.

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Complicações e consequências

Gestantes com diabetes e seus filhos ainda não nascidos correm maior risco de complicações na gravidez, como pré-eclâmpsia, infecções, parto obstruído, hemorragia pós-parto, parto prematuro, natimorto, macrossomia, aborto espontâneo, restrição de crescimento intrauterino, anomalias congênitas, lesões no parto e, nos piores cenários, morte. Mulheres também correm risco de complicações diabéticas a longo prazo, incluindo retinopatia, nefropatia e neuropatia.

Após o período pós-parto de 42 dias, os efeitos do diabetes durante a gravidez também podem ser observados. Estima-se que 30 a 50% das mulheres com histórico de DMG desenvolverão a doença novamente em gestações subsequentes, e 50% dessas mulheres desenvolverão diabetes tipo 2 dentro de 5 a 10 anos. Além disso, crianças nascidas de gestações com diabetes apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade na infância, distúrbios metabólicos na adolescência e diabetes tipo 2 na idade adulta, devido aos desequilíbrios metabólicos observados no útero.

Diagnósticos diabetes mellitus na gravidez

Especialistas nacionais e estrangeiros propõem as seguintes abordagens para o diagnóstico de diabetes gestacional. A abordagem em uma etapa é a mais econômica para mulheres com alto risco de desenvolver diabetes gestacional. Envolve a realização de um teste diagnóstico com 100 g de glicose. A abordagem em duas etapas é recomendada para o grupo de risco médio. Com este método, primeiro é realizado um teste de triagem com 50 g de glicose e, se o resultado for anormal, um teste de 100 g é realizado.

O teste de triagem é realizado da seguinte forma: a mulher ingere 50 g de glicose dissolvida em um copo d'água (a qualquer hora, exceto em jejum) e, após uma hora, a glicose plasmática é determinada. Se, após uma hora, a glicemia plasmática for inferior a 7,2 mmol/L, o teste é considerado negativo e o exame é interrompido. (Algumas diretrizes sugerem um nível de glicemia de 7,8 mmol/L como critério para um teste de triagem positivo, mas indicam que um nível de glicemia de 7,2 mmol/L é um marcador mais sensível de um risco aumentado de diabetes gestacional.) Se a glicemia plasmática for igual ou superior a 7,2 mmol/L, um teste com 100 g de glicose é indicado.

O teste de glicose de 100 g requer um protocolo mais rigoroso. O teste é realizado pela manhã em estômago vazio, após um jejum noturno de 8 a 14 horas, com uma dieta normal (pelo menos 150 g de carboidratos por dia) e atividade física ilimitada por pelo menos 3 dias antes do teste. Você deve sentar-se durante o teste; fumar é proibido. O teste determina a glicemia plasmática venosa em estômago vazio, após 1 hora, após 2 horas e após 3 horas após o exercício. O diabetes gestacional é diagnosticado se 2 ou mais valores de glicemia forem iguais ou superiores aos seguintes valores: jejum - 5,3 mmol/l, após 1 hora - 10 mmol/l, após 2 horas - 8,6 mmol/l, após 3 horas - 7,8 mmol/l. Uma abordagem alternativa pode ser usar um teste de 2 horas com 75 g de glicose (o protocolo é semelhante). Para estabelecer o diagnóstico de diabetes gestacional neste caso, é necessário que os níveis de glicose plasmática venosa em 2 ou mais determinações sejam iguais ou superiores aos seguintes valores: jejum - 5,3 mmol/l, após 1 hora - 10 mmol/l, após 2 horas - 8,6 mmol/l. No entanto, de acordo com especialistas da Associação Americana de Diabetes, essa abordagem não tem a validade de uma amostra de 100 gramas. O uso da quarta determinação glicêmica (três horas) na análise ao realizar um teste com 100 g de glicose permite um teste mais confiável do estado do metabolismo de carboidratos em uma gestante. Deve-se notar que o monitoramento rotineiro da glicemia de jejum em mulheres com risco de diabetes gestacional em alguns casos não pode excluir completamente o diabetes gestacional, uma vez que o nível normal de glicemia de jejum em gestantes é ligeiramente menor do que em mulheres não gestantes. Assim, a normoglicemia em jejum não exclui a presença de glicemia pós-prandial, que é uma manifestação do diabetes gestacional e só pode ser detectada por meio de testes de estresse. Se forem detectados valores elevados de glicemia no plasma venoso da gestante: mais de 7 mmol/l em jejum e mais de 11,1 em uma amostra de sangue aleatória, e esses valores forem confirmados no dia seguinte, não são necessários exames diagnósticos e o diagnóstico de diabetes gestacional é considerado estabelecido.

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Tratamento diabetes mellitus na gravidez

Gestantes com diabetes mellitus correm risco de apresentar as seguintes complicações obstétricas e perinatais: aborto espontâneo, gestose, polidrâmnio, parto prematuro, hipóxia e morte fetal intrauterina, macrossomia fetal, retardo de crescimento intrauterino e desenvolvimento de anormalidades do desenvolvimento fetal, traumatismo materno e fetal durante o parto e alta mortalidade intra e pós-natal. Por isso, o manejo de gestantes com diabetes mellitus, tanto ambulatorial quanto hospitalar, deve ser organizado com base na prevenção e no monitoramento racional das complicações mencionadas. Os principais princípios do manejo racional de gestantes com diabetes mellitus e diabetes gestacional incluem:

Controle glicêmico rigoroso e manutenção da compensação estável do metabolismo de carboidratos

O controle do diabetes durante a gravidez envolve tanto a avaliação regular da compensação do diabetes por um endocrinologista (manutenção de um diário, determinação da hemoglobina glicada, ajuste da terapia dietética e da terapia com insulina) quanto o automonitoramento dos níveis de glicose no sangue pela própria gestante. O automonitoramento da glicemia é realizado em estômago vazio, antes, 1 e 2 horas após as refeições principais e antes de dormir. Se a hiperglicemia for detectada após uma refeição, ela é imediatamente corrigida pela injeção de insulina de ação curta. O automonitoramento da glicemia urinária não é recomendado atualmente devido ao seu baixo conteúdo de informações. A mulher também se automonitora a cetonúria (na porção matinal da urina, bem como com glicemia acima de 11–12 mmol/l), mantém um diário do diabetes, onde são registrados os níveis de glicemia, as doses de insulina, o número de unidades de pão, os episódios de hipoglicemia, acetonúria, o peso corporal, a pressão arterial, etc.

Monitoramento de complicações diabéticas

Pelo menos uma vez por trimestre, é realizada uma consulta com um oftalmologista para decidir sobre a necessidade de fotocoagulação a laser da retina. É dada especial atenção à monitorização dinâmica dos rins. A frequência dos exames laboratoriais é determinada individualmente. O seguinte esquema pode ser proposto como indicativo: proteinúria diária - uma vez por trimestre, creatinina sanguínea - pelo menos uma vez por mês, teste de Reberg - pelo menos uma vez por trimestre, análise geral de urina - uma vez a cada 2 semanas. A pressão arterial é monitorada e, se necessário, a terapia anti-hipertensiva é prescrita (ou ajustada).

• A prevenção e o tratamento de complicações obstétricas (insuficiência fetoplacentária, aborto espontâneo, gestose, etc.) consistem no uso de preparações de progesterona, agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, estabilizadores de membrana, antioxidantes de acordo com os regimes obstétricos geralmente aceitos.
• Monitoramento da condição do feto

É realizado com o objetivo de diagnóstico e tratamento oportunos de complicações como malformações, hipóxia, macrossomia e retardo do crescimento intrauterino do feto. Na 7ª à 10ª semana, é realizada uma ultrassonografia do feto (para determinar a viabilidade, calcular o comprimento cabeça-nádega e esclarecer a idade gestacional). Na 16ª à 18ª semana, é realizada uma análise para alfa-fetoproteína sérica (diagnóstico de malformações do tubo neural), β-CG e estriol. Na 16ª à 20ª semana, uma nova ultrassonografia do feto (diagnóstico de malformações fetais importantes). Na 22ª à 24ª semana, um ecocardiograma do feto é realizado para diagnosticar malformações cardiovasculares fetais. A partir da 28ª semana, a cada 2 semanas, biometria ultrassonográfica do feto (para avaliar o crescimento fetal e a conformidade de seu tamanho com a idade gestacional), ultrassonografia Doppler e avaliação do complexo fetoplacentário. A partir da 32ª semana - cardiotocografia semanal (com maior frequência, se indicado, dependendo da situação obstétrica). Nos estágios finais da gestação, é necessário o registro diário da atividade motora do feto pela própria gestante, com os dados inseridos em um diário de diabetes.

Objetivos do tratamento do diabetes durante a gravidez

1. Compensação estável do metabolismo de carboidratos durante toda a gravidez.
2. Prevenção do desenvolvimento e tratamento de complicações diabéticas e obstétricas existentes.

Diabetes pré-gestacional

• Valores glicêmicos alvo (sangue capilar): jejum - 4,0–5,5 mmol/l, 2 horas após a alimentação < 6,7 mmol/l.
• Valores-alvo de HbA1c (pelo menos uma vez por trimestre) - dentro dos valores de referência para mulheres não grávidas ou abaixo.
• A cetonúria está ausente.

Diabetes gestacional

• Valores glicêmicos alvo (sangue capilar): jejum - < 5,0 mmol/l, 2 horas após a alimentação < 6,7 mmol/l.
• Valores-alvo de HbA1c (pelo menos uma vez por trimestre) - dentro dos valores de referência para mulheres não grávidas ou abaixo.
• A cetonúria está ausente.

Indicações para hospitalização

Diabetes pré-gestacional

Gestantes com diabetes mellitus tipos 1 e 2 geralmente são recomendadas para 3 internações planejadas. A primeira - nos estágios iniciais da gestação - para um exame clínico e laboratorial completo, decisão sobre o prolongamento da gestação, realização de uma escola de diabetes (para mulheres com diabetes mellitus que não estão preparadas para a gravidez), especificação da idade gestacional e compensação do diabetes mellitus. A segunda - entre 21 e 24 semanas de gestação - em um momento crítico para a descompensação do diabetes mellitus, para compensar o metabolismo de carboidratos e prevenir a progressão de complicações diabéticas e obstétricas. A terceira - entre 32 semanas de gestação para monitoramento e tratamento adicionais de complicações obstétricas e diabéticas, observação cuidadosa do feto e determinação do momento e do tipo de parto.

Diabetes gestacional

A hospitalização é indicada na primeira detecção de diabetes gestacional para exame e seleção de terapia, depois em caso de piora do curso do diabetes e por indicações obstétricas.

Métodos de tratamento para diabetes durante a gravidez

Diabetes pré-gestacional

A medida mais importante em caso de gravidez em mulheres com diabetes mellitus é a modificação da terapia hipoglicêmica. O "padrão ouro" da terapia hipoglicêmica durante a gestação é a terapia intensificada com insulinas humanas geneticamente modificadas. Se a gravidez de uma mulher foi planejada, então, no momento da gravidez, ela já deve estar em uso desse tipo de terapia com insulina. Se a gravidez não foi planejada e ocorre em uma mulher com diabetes mellitus tipo 2 que toma hipoglicemiantes orais (sulfonilureias, acarbose, metformina, glitazonas, glinidas), estes devem ser descontinuados e a terapia com insulina deve ser prescrita. Em mulheres com diabetes mellitus tipo 2 que estão em terapia dietética, a terapia com insulina também é geralmente necessária durante a gravidez. Se uma mulher estava em terapia com insulina tradicional (para diabetes mellitus tipos 1 e 2), ela deve ser transferida para terapia com insulina intensificada em um regime de cinco injeções (insulina de ação curta 3 vezes ao dia antes das refeições principais e insulina de ação média pela manhã, antes do café da manhã e antes de dormir). Dados sobre o uso de análogos de insulina humana durante a gravidez são atualmente limitados (insulina lispro, insulina aspart, insulina glargina, etc.).

Em condições de constantes mudanças nas necessidades de insulina durante a gravidez, para o ajuste oportuno das doses de insulina, é necessário consultar um endocrinologista com uma análise do diário de diabetes a cada 2 semanas nos estágios iniciais e semanalmente a partir da 28ª semana de gestação. Nesse caso, é necessário levar em consideração os padrões de alterações na sensibilidade à insulina e as características da terapia com insulina nas diferentes fases da gravidez e no período pós-parto.

No primeiro trimestre da gravidez, a sensibilidade dos tecidos à insulina aumenta, o que leva a uma diminuição da necessidade de insulina da gestante. O risco de hipoglicemia aumenta significativamente, portanto, a dose de insulina deve ser reduzida em tempo hábil. No entanto, a hiperglicemia também não deve ser permitida, pois durante esse período o feto não sintetiza sua própria insulina e a glicose da mãe penetra facilmente através da placenta em seus órgãos e tecidos. A redução excessiva da dose de insulina leva rapidamente ao desenvolvimento de cetoacidose, o que é especialmente perigoso, pois os corpos cetônicos atravessam facilmente a barreira placentária e têm um poderoso efeito teratogênico. Portanto, manter a normoglicemia e prevenir a cetoacidose nos estágios iniciais da gravidez são necessários para prevenir anormalidades no desenvolvimento fetal.

A partir da 13ª semana de gestação, sob a influência de hormônios placentários com ação contrainsular, a necessidade de insulina aumenta, de modo que a dose de insulina necessária para atingir a normoglicemia é gradualmente aumentada. Durante esse período, o feto já sintetiza sua própria insulina. Com a compensação inadequada do diabetes, a hiperglicemia materna leva à hiperglicemia e à hiperinsulinemia na corrente sanguínea fetal. A hiperinsulinemia fetal é a causa de complicações como macrossomia (fetopatia diabética), comprometimento da maturação pulmonar fetal, síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido e hipoglicemia neonatal.

A partir da 32ª semana de gestação e até o parto, o risco de hipoglicemia aumenta novamente. Durante esse período, a dose de insulina pode ser reduzida em 20 a 30%. A melhora do diabetes durante esse período da gestação está associada ao aumento do consumo de glicose pelo feto em crescimento e ao "envelhecimento" da placenta.

Durante o trabalho de parto, podem ocorrer flutuações significativas nos níveis de glicose no sangue. Hiperglicemia e cetoacidose (no contexto da liberação de hormônios contrainsulares sob a influência da dor e do medo) e hipoglicemia grave associada a esforços físicos intensos durante o trabalho de parto podem se desenvolver.

Imediatamente após o parto, a necessidade de insulina cai drasticamente, chegando a 0-5 UI por dia em algumas mulheres. O nível mais baixo de glicemia ocorre do 1º ao 3º dia após o parto, período durante o qual a dose de insulina deve ser mínima. Do 7º ao 10º dia do período pós-parto, a necessidade de insulina retorna gradualmente ao nível que a mulher tinha antes da gravidez.

Diabetes gestacional

A primeira etapa do tratamento do diabetes gestacional é a dietoterapia combinada com atividade física moderada. Os princípios básicos da dietoterapia são a exclusão de carboidratos de fácil digestão (açúcar, mel, geleias, doces, sucos de frutas, etc.), bem como a ingestão fracionada e uniforme de carboidratos complexos ao longo do dia (3 refeições principais e 3 intermediárias), o que permite controlar a glicemia pós-prandial e prevenir a cetose por fome. As principais fontes de carboidratos são cereais, massas, produtos de panificação sem fermento, milho, leguminosas, batatas, etc. A dieta deve ser rica em proteínas (1,5 g/kg de peso corporal), fibras, vitaminas e minerais. As gorduras são moderadamente limitadas (para evitar ganho excessivo de peso). Uma restrição acentuada do conteúdo calórico da dieta e o jejum completo durante a gravidez são contraindicados!

Se os valores glicêmicos alvo não forem atingidos durante a dieta por 1 a 2 semanas, a terapia com insulina é prescrita. Muitas vezes, pequenas doses de insulina de ação curta antes das refeições principais são suficientes para normalizar o metabolismo de carboidratos. No entanto, à medida que a gravidez avança, a necessidade de insulina pode mudar. Deve-se notar especialmente que, se a dieta for ineficaz, é absolutamente inaceitável prescrever hipoglicemiantes orais para gestantes! Sinais de macrossomia na biometria ultrassonográfica do feto podem servir como indicação para a prescrição de terapia com insulina para gestantes com diabetes gestacional. Gestantes com diabetes gestacional em terapia com insulina precisam manter um diário no qual sejam registrados: os resultados do automonitoramento dos níveis de glicemia (6 a 8 vezes ao dia), a quantidade de carboidratos por refeição, calculada usando o sistema de unidades de pão (UB), doses de insulina, peso corporal (semanal), anotações (episódios de hipoglicemia, acetonúria, pressão arterial, etc.). Para avaliar a eficácia de qualquer tipo de tratamento para diabetes gestacional (dietoterapia, insulinoterapia), o nível de hemoglobina glicada é testado pelo menos uma vez por trimestre.

Complicações e efeitos colaterais do tratamento

Em gestantes com diabetes mellitus e diabetes gestacional, em terapia com insulina e bem compensadas, a ocorrência de hipoglicemia leve é inevitável, sendo inofensiva para a mãe e o feto. As mulheres devem ser capazes de interromper de forma independente as formas leves de hipoglicemia para prevenir o desenvolvimento de reações hipoglicêmicas graves (com comprometimento da consciência).

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Prazo e métodos de entrega

Diabetes pré-gestacional

O prazo e o método de parto são determinados individualmente. O prazo ideal é de 37 a 38 semanas, sendo o método preferencial o parto programado pelo canal natural. O curso do trabalho de parto em mulheres com diabetes mellitus pode ser complicado devido à presença, na maioria dos casos, de insuficiência fetoplacentária, gestose e, frequentemente, macrossomia fetal e polidrâmnio. É necessário garantir que a cesárea seja realizada apenas por indicações obstétricas, mas, na prática, a frequência de partos operatórios por cesariana em mulheres com diabetes mellitus frequentemente atinge 50% ou mais. Indicações adicionais para cesárea em diabetes mellitus podem ser a progressão de complicações diabéticas crônicas e o desenvolvimento de complicações diabéticas agudas. O parto prematuro é realizado em caso de deterioração acentuada da condição do feto, progressão da gestose, retinopatia (aparecimento de múltiplas hemorragias recentes no fundo do útero) e nefropatia (desenvolvimento de sinais de insuficiência renal). Na noite anterior à cesárea, a gestante com diabetes mellitus recebe uma dose regular de insulina de ação intermediária. No dia da operação, as injeções subcutâneas de insulina são interrompidas e uma infusão intravenosa de uma mistura de glicose e potássio com insulina é iniciada sob controle glicêmico a cada 1–2 horas, usando o método expresso. O nível glicêmico alvo durante o trabalho de parto ou cesariana (no sangue capilar) é de 4–7 mmol/l. A antibioticoterapia é utilizada para reduzir o risco de complicações infecciosas no período pós-parto.

Diabetes gestacional

O diabetes gestacional em si não é indicação para cesariana ou parto prematuro antes de completar 38 semanas completas de gestação. O momento ideal para o parto é durante a 38ª semana de gestação (a menos que a situação obstétrica indique o contrário). O prolongamento da gestação além de 38 semanas não é indicado, pois aumenta o risco de macrossomia. O método de parto é determinado pelas indicações obstétricas.

Gestão adicional

Diabetes pré-gestacional

Em caso de diabetes mellitus tipo 2 durante a amamentação, recomenda-se a continuação da terapia com insulina, visto que o uso de hipoglicemiantes orais durante a lactação pode causar hipoglicemia na criança. Após a interrupção da lactação, mulheres com diabetes mellitus tipo 1 e 2 precisam consultar um endocrinologista para modificar a terapia hipoglicêmica e sintomática [prescrição de análogos modernos de insulina humana, hipoglicemiantes orais (para diabetes mellitus tipo 2), estatinas, etc.], bem como para continuar o monitoramento e o tratamento das complicações diabéticas. Antes da alta hospitalar (após o parto), é aconselhável discutir possíveis métodos contraceptivos.

Diabetes gestacional

Após o parto, 98% das mulheres que tiveram diabetes gestacional apresentam metabolismo de carboidratos normalizado. Caso isso não ocorra, deve-se considerar diabetes mellitus tipo 1, que se desenvolveu pela primeira vez durante a gravidez (se a necessidade de insulina persistir) ou diabetes mellitus tipo 2 (se a terapia com insulina não for necessária). Todas as mulheres que tiveram diabetes gestacional apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes mellitus tipo 2, portanto, 1,5 a 3 meses após o parto, elas precisam consultar um endocrinologista para uma avaliação precisa do estado do metabolismo de carboidratos (realização de um teste oral de tolerância à glicose com 75 g de glicose) e determinação da frequência de observação dinâmica.

Prevenção

A prevenção do diabetes pré-gestacional depende de sua forma patogênica (diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, outros tipos de diabetes mellitus) e é um dos problemas mais urgentes e ainda completamente não resolvidos da medicina moderna.

A prevenção de complicações do diabetes pré-gestacional (para a mãe e o feto) baseia-se na ampla promoção da preparação pré-gestacional em mulheres com diabetes. Está comprovado que o planejamento da gravidez é a direção mais promissora para melhorar o prognóstico gestacional em mulheres com diabetes tipo 1 e tipo 2. Os principais princípios da preparação pré-gestacional incluem:

• informar as mulheres sobre os riscos associados a uma gravidez não planejada no contexto de mau controle metabólico (alto risco de malformações e perda do feto, gravidez complicada, progressão de complicações vasculares crônicas do diabetes até perda de visão e necessidade de hemodiálise);
• alcançar uma compensação rigorosa do diabetes mellitus (atingir um nível de hemoglobina glicada inferior a 7% sem aumentar a frequência de hipoglicemia) pelo menos 2 a 3 meses antes da gravidez e durante toda a gravidez;
• triagem e tratamento de complicações diabéticas crônicas antes da gravidez;
• identificação e tratamento de doenças ginecológicas e extragenitais concomitantes antes da gravidez.

A implementação dos princípios básicos da preparação pré-gravídica é realizada pelos seguintes métodos:

• modificação do estilo de vida: alimentação saudável, cessação do tabagismo, suplementação de ácido fólico (4–5 mg/dia), consumo de sal iodado são recomendados;
• exame e tratamento abrangentes por uma equipe multidisciplinar experiente de especialistas (endocrinologista, obstetra-ginecologista, terapeuta, oftalmologista, neurologista, geneticista e outros);
• integração das mulheres na gestão da diabetes (formação na escola de diabetes);
• contracepção durante todo o período de obtenção da compensação do diabetes e tratamento da patologia concomitante;
• modificação da terapia hipoglicêmica e de outros medicamentos: no diabetes mellitus tipo 2, os medicamentos hipoglicemiantes orais devem ser descontinuados e a terapia com insulina deve ser prescrita; inibidores da ECA, estatinas, etc. devem ser descontinuados.

Os pontos mais importantes durante o exame por especialistas de diversos perfis são os seguintes. Ao examinar o sistema cardiovascular, é necessário esclarecer a presença e a gravidade da hipertensão arterial, doença coronariana, macroangiopatia diabética e outras doenças do coração e dos vasos sanguíneos. Um exame detalhado dos rins deve responder à questão da presença e do estágio da nefropatia diabética, bacteriúria assintomática, pielonefrite crônica, etc. Uma consulta com um neurologista é necessária para o diagnóstico de neuropatia sensório-motora, várias formas de neuropatia diabética autônoma (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital) e síndrome do pé diabético. Também é necessário avaliar a condição de outros órgãos do sistema endócrino: em primeiro lugar, a glândula tireoide. Um exame do fundo de olho com pupila dilatada por um oftalmologista experiente é obrigatório para determinar o estágio da retinopatia diabética e as indicações para fotocoagulação a laser da retina. Se tais indicações forem detectadas, a fotocoagulação a laser da retina deve ser realizada antes da gravidez. Um exame completo por um obstetra-ginecologista é necessário para avaliar o estado da função reprodutiva e a presença de infecções genitais específicas e inespecíficas. Se forem detectados focos de infecção (urogenital, odontogênica, otorrinolaringológica), é necessário higienizá-los antes da gravidez, pois a presença de um processo inflamatório crônico no corpo dificulta a compensação do diabetes mellitus.

Após receber os resultados do exame, as contraindicações relativas e absolutas para a gestação são determinadas de forma consultiva.

As contraindicações absolutas para gravidez em diabetes são:

• nefropatia diabética grave com proteinúria e sinais de insuficiência renal crônica incipiente;
• retinopatia proliferativa progressiva e refratária;
• doença cardíaca isquêmica grave;
• neuropatia autonômica grave (hipotensão ortostática, gastroparesia, enteropatia, perda da capacidade de reconhecer hipoglicemia).

Contraindicações relativas à gravidez no diabetes mellitus devem ser consideradas:

• descompensação da doença no início da gravidez (o desenvolvimento de cetoacidose diabética durante este período aumenta o risco de anormalidades no desenvolvimento fetal);
• uma combinação de diabetes mellitus com doenças concomitantes graves (por exemplo, pielonefrite crônica recorrente, tuberculose ativa, doenças do sangue, doenças cardíacas, etc.).

A prevenção do diabetes gestacional consiste na correção dos fatores de risco removíveis para o seu desenvolvimento (principalmente a obesidade). A prevenção das complicações do diabetes gestacional (para a mãe e o feto) consiste na detecção precoce e no tratamento ativo (ampliando as indicações para a terapia com insulina) desta doença.

A atividade física é há muito conhecida por melhorar a homeostase da glicose por meio de efeitos diretos ou indiretos na sensibilidade à insulina por meio de múltiplos mecanismos. Por exemplo, a atividade física tem efeitos independentes na eliminação da glicose, aumentando a eliminação da glicose mediada pela insulina e não mediada pela insulina. [ 36 ], [ 37 ] A atividade física também pode ter efeitos de longo prazo na melhoria da sensibilidade à insulina por meio de aumentos na massa livre de gordura. [ 38 ] Além disso, os benefícios na prevenção ou no retardo do desenvolvimento de diabetes tipo 2 foram relatados repetidamente entre mulheres não grávidas. [ 39 ], [ 40 ] Assim, a atividade física pode ter o potencial de prevenir o DMG e suas consequências adversas à saúde associadas.

Previsão

Apesar de a gravidez em mulheres com diabetes mellitus ser acompanhada de alto risco de complicações obstétricas e perinatais, o planejamento da gravidez e seu manejo racional contribuem para uma redução significativa dos resultados adversos da gravidez para a mãe com diabetes mellitus e seus filhos.