Obstrução intestinal

A obstrução intestinal é uma patologia grave, consistindo na violação total da passagem do conteúdo através do intestino. Os sintomas da obstrução intestinal incluem dores espasmódicas, vômitos, inchaço e retenção de gás. O diagnóstico é clínico, confirmado pela radiografia dos órgãos abdominais. O tratamento da obstrução intestinal consiste em terapia de infusão intensiva, aspiração nasogástrica e, na maioria dos casos, obturação completa, intervenção cirúrgica.

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Causas obstrução intestinal

Localização	Causas
Intestino grosso	Tumores (geralmente no canto esplênico ou cólon sigmóide), diverticulose (geralmente no cólon sigmóide), curvatura sigmóide ou caecal, coprostase, doença de Hirschsprung
Duodeno
Adultos	Câncer do duodeno ou cabeça pancreática
Recém-nascidos	Atresia, curvatura, cordas, pâncreas anular
O jejuno e o íleo
Adultos	Hernias, espigas (muitas vezes), tumores, corpo estranho, divertículo de Meckel, doença de Crohn (rara), invasão de ascarídeos, inversão do intestino, invaginação no tumor (raramente)
Recém-nascidos	Obstrução do Meconium, inversão ou malrotação intestinal, atresia, intussuscepção

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Patogênese

Em geral, as principais causas de obturação mecânica são o processo adesivo da cavidade abdominal, hérnia e tumor. Outros motivos incluem diverticulite, corpos estranhos (incluindo cálculos biliares), vômitos (virando o intestino ao redor do mesentério), intussuscepção (inserção de um intestino em outro) e coprostase. Certas áreas do intestino são afetadas diferencialmente.

No mecanismo de obstrução intestinal é dividido em dois tipos: dinâmico (e espástica paralisia) e mecânica (obstrutivas - com obstrução do lúmen dos tumores do cólon, pedras fecais ou biliares e estrangulamento, a compressão dos vasos sanguíneos, nervos, mesentério do intestino delgado devido a infracção, o revirada para cima, formação de nódulos). Com doença adesiva e intussuscepção, há uma obstrução intestinal de um tipo misto, uma vez que tanto a obturação quanto o estrangulamento ocorrem com eles. Por grau - total e parcial.

Com simples obstrução mecânica, a obturação ocorre sem componente vascular. Entrando no fluido intestinal e nos alimentos, segredos digestivos e gás acumulam-se acima da obturação. O segmento proximal do intestino alarga-se, e a parte distal colapsa. Funções de secreção e absorção da mucosa são reduzidas e a parede intestinal torna-se edematosa e estagnada. Estiramento significativo do intestino está em constante progresso, aumento dos distúrbios do peristaltismo e secreção e aumento do risco de desidratação e desenvolvimento de obstrução estrangulante.

Estrangulação obstrução intestinal é obstrução com insuficiência circulatória; Isto é observado em quase 25% dos pacientes com obstrução intestinal pequena. Isso geralmente é associado a hérnias, entorses e invaginações. A obstrução intestinal da estrangulagem pode progredir no desenvolvimento de um ataque cardíaco e gangrena em menos de 6 horas. Inicialmente, há uma violação do fluxo sanguíneo venoso, seguida de uma violação do fluxo sanguíneo arterial, levando a isquemia rápida da parede intestinal. O intestino isquêmico torna-se inchado e gomoso, levando a gangrena e perfuração. Na obstrução colônica, o estrangulamento ocorre raramente (exceto para uma curvatura).

A perfuração pode ocorrer na área isquêmica do intestino (típica do intestino delgado) ou com aumento significativo. O risco de perfuração é muito alto se o ceco estiver dilatado em diâmetro> 13 cm. No local da obturação, pode ocorrer perfuração do tumor ou divertículo.

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Sintomas obstrução intestinal

Os sintomas são polimórficos, dependem do tipo e altura do intestino (quanto maior, mais brilhante e mais rápida a mudança de estágio), o estágio da doença.

O principal sintoma é a dor: contrações, bastante afiadas, em constante aumento, primeiro na zona de obstrução intestinal, mas pode não ter localização permanente, então, em todo o abdômen, torna-se constante e maçante, praticamente desaparece na fase terminal.

Flatulência (flatulência) é mais pronunciado em forma obstrutiva embora ocorre em todas as formas, que define a assimetria abdómen durante a inspecção: a forma dinâmica do intestino grosso - inchaço uniforme em todo o estômago, intestino delgado - muitas vezes na mesma área abdominal (elevado - em no andar superior, com uma torção - no meio, com invagination - na metade direita). A retenção de fezes e gases no início da doença pode não aparecer, especialmente com obstrução intestinal alta, uma vez que as fezes e os gases deixam as partes distal do intestino, às vezes até sozinhos ou ao fazer enemas. Por outro lado, o vômito é mais característico da obstrução intestinal alta, parece mais rápido e intenso. Vomite inicialmente em conteúdo gástrico com uma mistura de bile, então o conteúdo aparece e, finalmente, o vômito obtém um cheiro de fezes. A aparência de vômitos contínuos, que não traz alívio, é mais típica para a obturação e a forma adesiva.

Peristalsis depende da forma e do estágio. Em obturação e formas misturadas, observa-se primeiro hiperperistencial, às vezes audível à distância e visível ao olho, acompanhado de dor aumentada. Quando o processo é localizado no intestino delgado, ele surge cedo, simultaneamente com a dor, freqüente, curto, na espessura - o peristaltismo se fortalece mais tarde, às vezes no segundo dia, as convulsões são raras, longas ou onduladas. Especialmente claramente o peristaltismo é determinado com a ausculta do abdômen. Gradualmente, o peristaltismo diminui e, com o início da intoxicação, nada é determinado, mesmo com a auscultação. Uma indicação da transição do estágio neuro-reflexo para a intoxicação é a aparência de secura da língua, às vezes com uma tonalidade vermelha brilhante "laca" devido à desidratação e à cloropenia.

Os sintomas da obstrução intestinal aparecem logo após o início da doença: dores espásticos aparecem no umbigo ou região epigástrica, vômitos e, em caso de obstrução completa, inchaço. Pacientes com obstrução parcial podem sofrer diarréia. Dores fortes e constantes pressupõem o desenvolvimento de uma síndrome de estrangulamento. Na ausência de estrangulamento, a síndrome da dor não é expressa em palpação. Peristaltismo característico hiperativo e de alta freqüência com períodos que coincidem com ataques espásticos. Às vezes, os laços intestinais ampliados são palpáveis. Com o desenvolvimento de um ataque cardíaco, o abdômen torna-se doloroso e, quando auscultado, os ruídos peristálticos não são ouvidos ou estão fortemente enfraquecidos. O desenvolvimento de choque e oligúria é um sintoma desfavorável indicativo de obstrução obstrutiva negligenciada ou estrangulamento.

Os sinais de obstrução intestinal do cólon são menos pronunciados e se desenvolvem gradualmente em comparação com a obstrução intestinal. Retenção típica típica das fezes, levando ao atraso total e ao inchaço. Pode haver vômito, mas não é típico (geralmente várias horas após o início de outros sintomas). As dores espásticas no abdômen são reflexas e são causadas pelo acúmulo de massas fecais. Durante um exame físico, determinado abdômen inchado característico com ruído alto é determinado. A morbidade está ausente quando a palpação, e o recto está geralmente vazio. Você pode palpar a educação volumétrica no abdômen, que corresponde à zona de obturação tumoral. Os sintomas gerais são moderadamente expressos e a deficiência de fluidos e eletrólitos é insignificante.

A torção muitas vezes tem um forte início. A dor é contínua, às vezes como um tipo de cólica ondulada.

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Estágios

Na dinâmica, distinguem-se três estágios: o neuro-reflexo, manifestado pela síndrome do "abdômen agudo"; intoxicação, acompanhada de uma violação de água-eletrólito, estados ácido-base, cloropenia, uma violação da microcirculação devido ao espessamento do sangue em maior parte no sistema de fluxo de sangue portal; peritonite.

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Formulários

A obstrução intestinal da obstrução é dividida em uma obturação do intestino delgado (incluindo o duodeno) e a obturação do colônico. A obtutação pode ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% dos casos de obstrução intestinal parcial são resolvidos por medidas conservadoras, enquanto que aproximadamente 85% dos casos de obstrução entérica completa requerem cirurgia.

De acordo com o curso clínico, as formas aguda, subaguda e crônica diferem.

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Diagnósticos obstrução intestinal

A radiografia obrigatória na posição do paciente na parte de trás e na posição vertical geralmente permite diagnosticar uma obturação. No entanto, apenas com laparotomia pode finalmente diagnosticar o estrangulamento; um exame clínico e laboratorial completo (por exemplo, um exame geral de sangue e análise bioquímica, incluindo níveis de lactato) fornece diagnóstico atempado.

No diagnóstico, um grande papel é desempenhado por sintomas específicos.

• O sintoma de Mathieu-Sklyarov é palpável, com uma ligeira quebra da parede abdominal, o ruído é detectado, o respingo de líquido acumulado no esticão esticado é característico da obstrução intestinal obstrução.
• Sintoma Shimana-Dansa - é típico da intussuscepção ileocecal - com palpação, a fossa ilíaca direita fica vazia.
• Sintoma de Chugaev - quando sentado nas costas com as pernas dobradas no abdômen, uma banda transversal profunda é revelada no abdômen - típica da forma de estrangulamento.
• Sintoma Schlange - com palpação do abdome marcou um aumento acentuado no peristaltismo no estágio inicial de obturação e formas misturadas.
• Com a ausculta do abdômen com percussão simultânea, você pode identificar os sintomas: Kivul (som metálico), Spasokukotsky (o ruído de uma gota caindo), Vilasa (o som de uma bolha de explosão).

Quando a investigação reto e que isso necessariamente todos os casos de patologia abdominal, é possível identificar a presença de tumor de líquido na pelve, sintoma hospitalar Obukhovskoy (ampola de reto expandiu gapes ânus - obstrutivas característica ou forma estrangulamento), sintoma (definição palpação do ouro inchado loops do intestino delgado). Ao realizar enemas, é possível identificar o sintoma de Tsege-Manteuffel - na obstrução intestinal do cólon sigmóide, mais de 500 ml de água não podem ser injetados diretamente na linha; Granny sintoma - típico para a intussuscepção - com enema sangue primária nas águas de lavagem tem, depois de uma palpação abdominal cinco minutos após repetidas lavagens sifão enema tem a forma de "slops de carne".

Se se suspeitar de obstrução intestinal, é necessário verificar a condição de todos os portões herniais para evitar infrações. O segundo estudo obrigatório, mesmo antes do enema, é um levantamento da cavidade abdominal. Pathognomonic para obstrução intestinal são: tigelas de Clauber, arcos, estração transversal dos gases inchados do intestino delgado (parece melhor na posição supina na forma do sintoma de Casey - uma espécie de nervura circular que se assemelha ao "esqueleto do arenque"). Em casos vagos, o exame radiográfico de contraste do intestino é realizado (o paciente recebe 100 ml de suspensão de bário) com exames repetidos da passagem de contraste a cada 2 horas. Os sinais são: um atraso no contraste no estômago ou intestino delgado mais de 4 horas. Com obstrução intestinal incompleta, a passagem do contraste é rastreada antes de ser removida para o depósito acima do site do obstáculo - isso às vezes leva até dois dias. Quando a obstrução intestinal do cólon, é desejável realizar uma colonoscopia. Se houve uma obstrução intestinal dinâmica, é necessário identificar a causa que causou espasmo ou paresia: apendicite, pancreatite, mesenterite, trombose ou embolia de vasos mesentéricos e outras patologias abdominais agudas.

Com a radiografia convencional, a exibição de uma série de loops inchados do intestino delgado que se assemelham a uma escada é característica da obstrução do intestino delgado, mas essa imagem também pode ser observada em casos de obstrução do flanco direito do intestino grosso. Os níveis horizontais de fluido nos laços intestinais podem ser detectados com a posição vertical do paciente. Similar, mas menos pronunciado, os sinais radiológicos também podem ser observados com obstrução intestinal paralítica ( paresia intestinal sem obturação); O diagnóstico diferencial da obstrução intestinal pode ser difícil. Loops de intestino inflamados e níveis de líquido podem estar ausentes com alta obturação jejunal ou com obturação de estrangulamento de tipo fechado (o que pode ocorrer ao girar). Um intestino alterado por um ataque cardíaco pode criar um efeito de volume na radiografia. O gás na parede do intestino (pneumatose da parede intestinal) indica gangrena.

Na obstrução intestinal do cólon, a radiografia da cavidade abdominal revela a expansão do cólon proximal à zona de obstrução. Ao girar o cecum, uma grande bolha de gás pode ser identificada que ocupa o meio da cavidade abdominal ou o quadrante superior esquerdo do abdômen. Ao girar o cólon cego e sigmoide usando um enema de contraste de raios X, pode-se visualizar a zona de obturação deformada na forma de um local de torção como "bico de pássaro"; Este procedimento às vezes pode realmente resolver a mudança sigmoide. Se o enema de contraste não for viável, a colonoscopia pode ser usada para descomprimir o cólon sigmóide ao girar, mas este procedimento raramente é efetivo ao girar o ceco.

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Tratamento obstrução intestinal

Pacientes com suspeita de obstrução obstrutiva intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal deve ser realizado simultaneamente com o diagnóstico. O cirurgião deve sempre estar envolvido neste processo.

Terapia metabólica é necessário e é semelhante à de fina- ou obstrutiva obstrução do cólon: aspirado nasogástrica, fluido transfusão intravenosa (0,9% de solução salina ou solução de Ringer com lactato para restaurar o volume intravascular) e cateterização da bexiga para controlar a diurese. A transfusão de eletrólitos deve ser controlada por testes laboratoriais, embora, em casos de sêmen repetido de Na e K, seja susceptível de ser reduzido. Se existe uma suspeita de isquemia intestinal ou enfarte, necessitam de antibióticos (por ex., A cefalosporina 3 Tipo de geração tsefotetan 2 g / em).

Atividades específicas

Quando a obturação do duodeno em adultos, a ressecção é realizada ou, se a lesão não pode ser removida, gastroeurostonomia paliativa.

Com a obturação completa do intestino delgado, a preferência da laparotomia precoce, embora no caso de desidratação e oligúria, a operação pode ser adiada por 2 ou 3 horas para corrigir o equilíbrio água-eletrólito e a diurese. As zonas de lesão intestinal específica devem ser removidas.

Se a causa da obturação fosse cálculos, a colecistectomia pode ser realizada simultaneamente ou mais tarde. Os auxílios cirúrgicos devem ser realizados para prevenir a recorrência da obturação, incluindo hérnia de plástico, remoção de corpos estranhos e remoção de aderências. Alguns doentes com sintomas de obstrução ou obstrução recorrente pós-operatório imediato causado pelo processo de adesão, na ausência de sintomas abdominais, em vez de simples operações intubação intestinal tubo intestinal longo (padrão muitos acreditam pode ser realizada intubação nasogástrica intestino como o mais eficaz).

Os cânceres disseminados da cavidade abdominal, que circunda o intestino delgado, são a principal causa de mortalidade de pacientes adultos com doenças gastrointestinais malignas. As anastomoses de bypass, stent cirúrgico ou endoscópico podem melhorar a curto prazo a doença.

As doenças do câncer em torno do intestino grosso são mais freqüentemente submetidas a uma ressecção em um estágio com a imposição de uma anastomose primária. Outras opções incluem descarga de ileostomia e anastomose distal. Às vezes é necessária uma colostomia de descarga com ressecção tardia.

Se a obturação é causada por uma diverticulose, muitas vezes vem uma perfuração. A remoção da área afetada pode ser bastante difícil, mas é indicada no caso de perfuração e peritonite geral. É realizada ressecção do intestino e colostomia sem anastomose.

A coprostase geralmente se desenvolve no reto e pode ser resolvida por pesquisa de dedos e com a ajuda de enemas. No entanto, a formação de pedras fecais únicas ou multicomponentes (isto é, com bário ou antiácidos) que causam obturação completa (geralmente no cólon sigmóide) requer laparotomia.

O tratamento da cegueira do ceco consiste na ressecção do sítio envolvido e na formação de uma anastomose ou na fixação do ceco na sua posição normal com caecostomia em pacientes enfraquecidos. Ao girar o cólon sigmóide com um endoscópio ou um tubo retal longo, muitas vezes podem causar descompressão do laço e a ressecção e anastomose devem ser realizadas em um período tardio por vários dias. Sem ressecção, a obstrução intestinal quase inevitavelmente se repete.