Obstrução intestinal

A obstrução intestinal é uma patologia grave que consiste na interrupção completa da passagem do conteúdo intestinal. Os sintomas de obstrução intestinal incluem dor espástica, vômitos, distensão abdominal e atraso na passagem de gases. O diagnóstico é clínico, confirmado por radiografia dos órgãos abdominais. O tratamento da obstrução intestinal consiste em terapia de infusão intensiva, aspiração nasogástrica e, na maioria dos casos de obstrução completa, intervenção cirúrgica.

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Causas obstrução intestinal

Localização	Razões
Cólon	Tumores (geralmente na flexura esplênica ou cólon sigmoide), diverticulose (geralmente no cólon sigmoide), volvo do sigmoide ou ceco, copróstase, doença de Hirschsprung
Duodeno
Adultos	Câncer do duodeno ou da cabeça do pâncreas
recém-nascidos	Atresia, volvo, bandas, pâncreas anular
Jejuno e íleo
Adultos	Hérnias, aderências (comuns), tumores, corpo estranho, divertículo de Meckel, doença de Crohn (rara), infestação por lombrigas, volvo intestinal, intussuscepção devido a tumor (rara)
recém-nascidos	Íleo meconial, volvo ou má rotação do intestino, atresia, intussuscepção

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Patogênese

Em geral, as principais causas de obstrução mecânica são aderências abdominais, hérnias e tumores. Outras causas incluem diverticulite, corpos estranhos (incluindo cálculos biliares), volvo (desvio do intestino ao redor do mesentério), intussuscepção (inserção de um intestino em outro) e coprostase. Certas áreas do intestino são afetadas de forma diferente.

De acordo com o mecanismo de ocorrência, a obstrução intestinal é dividida em dois tipos: dinâmica (espástica e paralítica) e mecânica (obstrutiva - quando o lúmen do intestino é bloqueado por um tumor, cálculos fecais ou biliares, e estrangulamento, compressão dos vasos e nervos do mesentério intestinal devido a estrangulamento, volvo, nodulação). Na doença adesiva e na intussuscepção, ocorre obstrução intestinal de tipo misto, pois tanto a obstrução quanto o estrangulamento ocorrem. Por grau - completo e parcial.

Na obstrução mecânica simples, a obstrução ocorre sem um componente vascular. Líquidos e alimentos entram no intestino, secreções digestivas e gases acumulam-se acima da obstrução. O segmento proximal do intestino se expande e o segmento distal colapsa. As funções secretora e absortiva da membrana mucosa diminuem, e a parede intestinal torna-se edemaciada e congestionada. A distensão significativa do intestino progride constantemente, aumentando os distúrbios do peristaltismo e da secreção, aumentando o risco de desidratação e o desenvolvimento de obstrução por estrangulamento.

Íleo estrangulado é uma obstrução com fluxo sanguíneo comprometido; ocorre em até 25% dos pacientes com obstrução do intestino delgado. Geralmente está associado a hérnia, volvo e intussuscepção. O íleo estrangulado pode progredir para infarto e gangrena em menos de 6 horas. O fluxo sanguíneo venoso é inicialmente comprometido, seguido pelo fluxo sanguíneo arterial, levando à isquemia rápida da parede intestinal. O intestino isquêmico torna-se edematoso e embebido em sangue, levando à gangrena e perfuração. O estrangulamento é raro na obstrução do intestino grosso (exceto no volvo).

A perfuração pode ocorrer em uma área isquêmica do intestino (típica do intestino delgado) ou com dilatação significativa. O risco de perfuração é muito alto se o ceco estiver dilatado em diâmetro > 13 cm. A perfuração de um tumor ou divertículo pode ocorrer no local da obstrução.

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Sintomas obstrução intestinal

Os sintomas são polimórficos, dependem do tipo e da altura da lesão intestinal (quanto maior, mais claro o quadro e mais rápida a mudança de estágios), do estágio da doença.

O principal sintoma é a dor: contrações, bastante agudas, aumentando constantemente, inicialmente na área da obstrução intestinal, mas podem não ter uma localização constante, depois por todo o abdômen, tornam-se constantes e surdas, e praticamente desaparecem na fase terminal.

A flatulência (distensão abdominal) é mais pronunciada na forma obstrutiva, embora ocorra em todos os tipos, determina a assimetria do abdômen durante o exame: na forma dinâmica do intestino grosso - a distensão é uniforme em todo o abdômen, intestino delgado - mais frequentemente em uma área do abdômen (no alto - no andar superior, no caso de volvo - na parte média, na intussuscepção - na metade direita). A retenção de fezes e gases no início da doença pode não se manifestar, especialmente com obstrução intestinal alta, uma vez que as fezes e os gases saem das partes distais do intestino, às vezes até por conta própria ou durante a realização de enemas. Ao contrário, o vômito é mais característico da obstrução intestinal alta, aparece mais rápido e é mais intenso. O vômito inicialmente contém conteúdo gástrico misturado com bile, depois o conteúdo aparece e, finalmente, o vômito adquire um odor fecal. O aparecimento de vômitos contínuos que não trazem alívio é mais característico das formas obstrutiva e adesiva.

O peristaltismo depende da forma e do estágio. Nas formas obstrutiva e mista, observa-se inicialmente hiperperistaltismo, por vezes audível à distância e visível a olho nu, acompanhado de aumento da dor. Quando o processo se localiza no intestino delgado, ocorre precocemente, simultaneamente à dor, frequente e de curta duração, no intestino grosso - o peristaltismo intensifica-se posteriormente, por vezes no segundo dia, com crises raras, prolongadas ou em ondas. O peristaltismo é especialmente evidente pela ausculta abdominal. Gradualmente, o peristaltismo diminui e, com o início da intoxicação, desaparece e não é detectado nem mesmo pela ausculta. Um sinal da transição do estágio neurorreflexo para a intoxicação é o aparecimento de língua seca, por vezes com uma coloração vermelho-vivo "envernizada" devido à desidratação e à cloropenia.

Os sintomas de obstrução intestinal aparecem logo após o início da doença: dor espasmódica na região umbilical ou epigástrica, vômitos e, no caso de obstrução completa, distensão abdominal. Pacientes com obstrução parcial podem apresentar diarreia. Dor intensa e constante sugere o desenvolvimento de síndrome de estrangulamento. Na ausência de estrangulamento, a síndrome dolorosa não é expressa durante a palpação. Peristaltismo hiperativo e de alta frequência é característico, com períodos coincidindo com ataques espasmódicos. Às vezes, alças intestinais dilatadas são palpadas. Com o desenvolvimento do infarto, o abdome torna-se doloroso e os sons peristálticos não são audíveis durante a ausculta ou são fortemente enfraquecidos. O desenvolvimento de choque e oligúria é um sintoma desfavorável que indica obstrução obstrutiva avançada ou estrangulamento.

Os sinais de obstrução intestinal do cólon são menos pronunciados e desenvolvem-se gradualmente em comparação com a obstrução do intestino delgado. A retenção gradual das fezes é característica, levando à sua retenção completa e à distensão abdominal. Vômitos podem ocorrer, mas não são típicos (geralmente várias horas após o início dos outros sintomas). A dor espasmódica na parte inferior do abdômen é reflexa e causada pelo acúmulo de fezes. O exame físico revela um abdômen caracteristicamente distendido com um ronco alto. Não há dor à palpação e o reto geralmente está vazio. Uma formação volumétrica no abdômen pode ser palpada, correspondendo à zona de obstrução pelo tumor. Os sintomas gerais são moderados e o déficit de fluidos e eletrólitos é insignificante.

O volvo geralmente tem início súbito. A dor é contínua, às vezes em cólica e em ondas.

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Estágios

Na dinâmica, distinguem-se três estágios: neuro-reflexivo, manifestado pela síndrome do "abdome agudo"; intoxicação, acompanhada por violação de água e eletrólitos, estados ácido-básicos, cloropenia, distúrbio da microcirculação devido ao espessamento do sangue em maior extensão no sistema de fluxo sanguíneo portal; peritonite.

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Formulários

A obstrução intestinal obstrutiva é dividida em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e obstrução do intestino grosso. A obstrução pode ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% dos casos de obstrução parcial do intestino delgado resolvem-se com medidas conservadoras, enquanto aproximadamente 85% dos casos de obstrução completa do intestino delgado requerem cirurgia.

De acordo com o curso clínico, distinguem-se as formas aguda, subaguda e crônica.

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Diagnósticos obstrução intestinal

A radiografia obrigatória com o paciente em decúbito dorsal e ortostática geralmente permite o diagnóstico de obstrução. No entanto, apenas a laparotomia pode diagnosticar definitivamente o estrangulamento; um exame clínico e laboratorial seriado completo (p. ex., hemograma completo e bioquímica, incluindo níveis de lactato) garante um diagnóstico oportuno.

Sintomas específicos desempenham um papel importante no diagnóstico.

• Sintoma de Matieu-Sklyarov - à palpação, com leve tremor da parede abdominal, detecta-se um ruído, um respingo de líquido acumulado em uma alça intestinal esticada - característico de obstrução intestinal obstrutiva.
• O sintoma de Shiman-Dans é característico da intussuscepção ileocecal: à palpação, a fossa ilíaca direita fica vazia.
• Sintoma de Chugaev - ao deitar de costas com as pernas puxadas para o estômago, uma faixa transversal profunda aparece no estômago - característica da forma de estrangulamento.
• Sintoma de Schlange - à palpação do abdômen, nota-se um aumento acentuado do peristaltismo no estágio inicial das formas obstrutiva e mista.
• Durante a ausculta do abdômen com percussão simultânea, os seguintes sintomas podem ser identificados: Kivul (som metálico), Spasokukotsky (som de uma gota caindo), Wils (som de uma bolha estourando).

Ao examinar o reto, obrigatório em todos os casos de patologia abdominal, é possível detectar um tumor, a presença de líquido na pelve, o sintoma do Hospital Obukhov (a ampola retal está dilatada, o ânus está aberto - típico da forma obstrutiva ou estranguladora), o sintoma de Gold (palpação de uma alça distendida do intestino delgado). Ao realizar enemas, é possível detectar o sintoma de Zege-Manteuffel - com obstrução intestinal do cólon sigmoide, não é possível introduzir mais de 500 ml de água no reto; o sintoma de Babuk é típico da intussuscepção - com o enema primário, não há sangue na água de enxágue; após uma palpação de cinco minutos do abdômen com um enema de sifão repetido, a água de enxágue tem a aparência de "restos de carne".

Se houver suspeita de obstrução intestinal, a condição de todos os orifícios herniários deve ser verificada para excluir estrangulamento. O segundo exame obrigatório, mesmo antes dos enemas, é uma radiografia geral da cavidade abdominal. Patognomônicos para obstrução intestinal são: cálices de Kloiber, arcos, estrias transversais do intestino delgado distendidas por gases (são melhor identificadas na posição supina na forma do sintoma de Casey - um tipo de nervura circular semelhante a um "esqueleto de arenque"). Em casos pouco claros, é realizado um exame radiográfico contrastado do intestino (o paciente recebe 100 ml de suspensão de bário) com estudos repetidos da passagem do contraste a cada 2 horas. Os sinais são: atraso na passagem do contraste no estômago ou intestino delgado por mais de 4 horas. Em caso de obstrução intestinal incompleta, a passagem do contraste é monitorada até que seja removido para o depósito acima do local da obstrução - isso às vezes leva até dois dias. Em caso de obstrução intestinal do intestino grosso, é aconselhável realizar uma colonoscopia. Caso tenha ocorrido obstrução intestinal dinâmica, é necessário identificar a causa que provocou o espasmo ou paresia: apendicite, pancreatite, mesenterite, trombose ou embolia dos vasos mesentéricos e outras patologias abdominais agudas.

Na radiografia simples, uma série de alças intestinais distendidas, assemelhando-se a uma escada, é característica de obstrução do intestino delgado, mas esse padrão também pode ser observado na obstrução colônica direita. Níveis horizontais de fluido nas alças intestinais podem ser observados com o paciente em posição ereta. Achados radiográficos semelhantes, porém menos pronunciados, podem ser observados no íleo paralítico ( paresia intestinal sem obstrução); o diagnóstico diferencial da obstrução intestinal pode ser difícil. Alças intestinais distendidas e níveis de fluido podem estar ausentes na obstrução jejunal alta ou na obstrução por estrangulamento fechado (como pode ocorrer no volvo). O intestino infartado pode produzir uma lesão ocupando espaço na radiografia. Gás na parede intestinal (pneumatose da parede intestinal) indica gangrena.

Na obstrução intestinal colônica, a radiografia abdominal mostra dilatação do cólon proximal à obstrução. No volvo cecal, uma grande bolha de gás pode ser vista ocupando o abdômen médio ou o quadrante superior esquerdo. No volvo cecal e sigmoide, um enema radiocontrastado pode visualizar a obstrução distorcida como uma torção em "bico de pássaro"; esse procedimento às vezes pode realmente resolver o volvo sigmoide. Se um enema contrastado não for viável, a colonoscopia pode ser usada para descomprimir o volvo sigmoide, mas esse procedimento raramente é eficaz no volvo cecal.

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Tratamento obstrução intestinal

Pacientes com suspeita de obstrução intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal deve ser realizado simultaneamente ao diagnóstico. Um cirurgião deve estar sempre envolvido nesse processo.

A terapia metabólica é obrigatória e semelhante para obstrução do intestino delgado e grosso: aspiração nasogástrica, fluidos intravenosos (solução salina a 0,9% ou solução de Ringer com lactato para restaurar o volume intravascular) e cateterismo vesical para monitorar o débito urinário. A ressuscitação eletrolítica deve ser guiada por exames laboratoriais, embora os níveis séricos de Na e K possam estar baixos em casos de vômitos recorrentes. Se houver suspeita de isquemia ou infarto intestinal, antibióticos devem ser administrados (p. ex., uma cefalosporina de terceira geração, como cefotetana 2 g IV).

Eventos específicos

Em caso de obstrução duodenal em adultos, é realizada a ressecção ou, se a área afetada não puder ser removida, é realizada a gastrojejunostomia paliativa.

Na obstrução completa do intestino delgado, a laparotomia precoce é preferível, embora em casos de desidratação e oligúria, a operação possa ser adiada por 2 ou 3 horas para corrigir o equilíbrio hidroeletrolítico e a diurese. Áreas com lesão intestinal específica devem ser removidas.

Se a causa da obstrução for um cálculo biliar, a colecistectomia pode ser realizada simultaneamente ou posteriormente. Medidas cirúrgicas para prevenir a recorrência da obstrução devem ser realizadas, incluindo reparo de hérnia, remoção de corpos estranhos e remoção de aderências. Em alguns pacientes com sinais de obstrução pós-operatória precoce ou recorrência da obstrução devido a aderências, na ausência de sintomas abdominais, a intubação simples do intestino com uma sonda intestinal longa (muitos consideram a intubação nasogástrica o padrão como o mais eficaz) pode ser realizada em vez da cirurgia.

O câncer abdominal disseminado que oclui o intestino delgado é a principal causa de morte em pacientes adultos com neoplasias gastrointestinais. Anastomoses de bypass e stents cirúrgicos ou endoscópicos podem proporcionar melhora a curto prazo.

Cânceres de cólon obstrutivos são mais frequentemente tratados com ressecção imediata e anastomose primária. Outras opções incluem ileostomia de descarga e anastomose distal. Ocasionalmente, colostomia de descarga com ressecção tardia é necessária.

Se a obstrução for causada por diverticulose, frequentemente ocorre perfuração. A remoção da área afetada pode ser bastante difícil, mas é indicada em casos de perfuração e peritonite generalizada. Ressecção intestinal e colostomia sem anastomose são realizadas.

A copróstase geralmente ocorre no reto e pode ser resolvida por exame digital e enemas. No entanto, a formação de cálculos fecais monocomponentes ou multicomponentes (ou seja, com bário ou antiácidos), causando obstrução completa (geralmente no cólon sigmoide), requer laparotomia.

O tratamento do volvo cecal consiste na ressecção da porção afetada e anastomose ou fixação do ceco em sua posição normal com cecostomia em pacientes debilitados. No volvo de sigmoide, um endoscópio ou um tubo retal longo podem frequentemente descomprimir a alça, e a ressecção e a anastomose podem ser adiadas por vários dias. Sem ressecção, a obstrução intestinal quase inevitavelmente recorre.